菌痢幻燈課件

細(xì)菌性痢疾

BacillaryDysentery

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院姜利平細(xì)菌性痢疾

(bacillarydysentery)

細(xì)菌性痢疾,簡(jiǎn)稱菌痢。是由志賀菌屬引起的腸道傳染病，故稱為志賀菌病。其主要病理變化為直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍。其主要臨床表現(xiàn)是腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥狀，嚴(yán)重者可有感染性休克和中毒性腦病。本病急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病人可變成慢性。

病原學(xué)痢疾桿菌的微生物學(xué)特征：屬腸桿菌科、志賀菌屬，革蘭陰性桿菌，有菌毛，無(wú)鞭毛、莢膜及芽胞，無(wú)動(dòng)力，兼性厭氧，普通培養(yǎng)基生長(zhǎng)。致病性：內(nèi)毒素、侵襲力A群痢疾志賀菌能產(chǎn)生外毒素，具有神經(jīng)毒、細(xì)胞毒及腸毒素的作用。痢疾桿菌分型

表一志賀菌屬的分型

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菌名群別

甘露醇

鳥氨酸脫羧酶

血清型

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痢疾志賀A

-

-

1-15福氏志賀B

+

-

1-6(15個(gè)亞型)

鮑氏志賀C+-1-18

宋內(nèi)志賀D

+

+

1

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20世紀(jì)40年代

A群50年代

B群60年代

D群目前，我國(guó)B群2a型D群C群,河南、云南等少數(shù)地區(qū)有A群流行菌株

流行病學(xué)



傳染源：包括急慢性病人和帶菌者；傳播途徑：糞口傳播。還可通過生活接觸傳播。易感性：普遍易感，病后可獲得短暫免疫力，不同菌群之間無(wú)交叉免疫,但有交叉抗藥性。故易復(fù)發(fā)和重復(fù)感染。流行特征：主要集中發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療條件差水源不安全的地區(qū)。全球每年感染1.63億，發(fā)展中國(guó)家占99%。70%的病人和60%的死亡病人均為5歲以下兒童。

通過日常生活接觸傳播檢查菌痢患者居室物品的污染情況發(fā)現(xiàn)：桌椅有14．7％、玩具10．7％、床鋪18．6％、患者手指20．9％、被單31．8％、門把及拉手81％的痢疾桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。說明健康易感者，特別是兒童的手接觸上述污染物品時(shí)，很易被感染。經(jīng)水傳播若糞便處理不當(dāng)，水源保護(hù)不好，被糞水污染的天然水、井水、自來水如未經(jīng)消毒被飲用，常引起暴發(fā)流行。施工、生產(chǎn)、野營(yíng)、居民區(qū)共用污染供水管道，往往引起不同年齡、性別、職業(yè)和同用水源人群間的廣泛傳播。

痢疾桿菌感染人的劑量為10一l00個(gè)，比霍亂和其它腸道病原菌的感染劑量小1萬(wàn)一10萬(wàn)倍。故必須嚴(yán)格講究衛(wèi)生，注意嚴(yán)密消毒，洗凈手，把住不干不凈飲食的入口關(guān)，才能防止痢疾的傳播。

志賀菌釋放的內(nèi)毒素入血后，不但可以引起發(fā)熱和毒血癥，還可以直接作用于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)系統(tǒng)和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放各種血管活性物質(zhì)，引起急性微循環(huán)衰竭，，進(jìn)而引起感染性休克、DIC及重要臟器功能衰竭，臨床表現(xiàn)為中毒性菌痢。發(fā)病機(jī)制

細(xì)菌──內(nèi)毒素──微循環(huán)障礙──感染性休克和重要臟器功能衰竭腦組織病變嚴(yán)重者──腦水腫、腦疝──昏迷、抽搐及呼吸衰竭。細(xì)菌侵入細(xì)胞人體腸上皮細(xì)胞對(duì)志賀氏痢疾桿菌存在著天然的親和作用，當(dāng)痢疾桿菌入侵時(shí)，細(xì)胞對(duì)桿菌具有直接吞噬作用。志賀氏痢疾桿菌致病的先決條件是細(xì)菌必須進(jìn)入腸上皮細(xì)胞。病理解剖病變部位：主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著。急性期是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，滲出物與腸粘膜壞死細(xì)胞融合成灰白色偽膜，脫落后可見粘膜潰瘍，此病變僅限于固有層，故很少引起腸穿孔及出血。病理解剖慢性期：粘膜水腫，腸壁增厚，息肉增生，疤痕形成，腸腔狹窄。中毒型：腸道病變輕，全身病變重，多數(shù)臟器(腦、腎、腎上腺)微血管痙攣及通透性增加。

急性菌痢

1、普通型（典型）起病急、有畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃，伴頭痛、乏力、食欲減退，并出現(xiàn)腹痛、腹瀉，多先為稀水樣便，1-2天后轉(zhuǎn)為粘液便，每日10余次至數(shù)十次，便量少，有時(shí)為膿血便，此時(shí)里急后重明顯。腸鳴音亢進(jìn)，左下腹壓痛。自然病程1-2周，多數(shù)可自行恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。急性菌痢2、輕型（非典型）全身毒血癥狀輕微，可無(wú)發(fā)熱或僅低熱，表現(xiàn)為急性腹瀉，每日便10次以內(nèi)，稀便有粘液無(wú)膿血。有輕微腹痛及左下腹壓痛，里急后重較輕或缺如，易誤診為腸炎，大便培養(yǎng)有志賀菌生長(zhǎng)則可確診。幾天至一周后自愈，少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性。急性菌痢4、中毒性菌?。阂?-7歲兒童多見，成人偶有發(fā)生。起病急驟、突起畏寒、高熱、病勢(shì)兇險(xiǎn)全身中毒癥狀嚴(yán)重，迅速發(fā)生循環(huán)呼吸衰竭。腹瀉可很輕或無(wú)，但發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便。按臨床表現(xiàn)分為三型。中毒性菌痢

1、休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：較為常見，主要表現(xiàn)為感染性休克，面色蒼白、皮膚花斑、肢端厥冷及紫紺、心率加快、脈細(xì)數(shù)甚至不能觸及，血壓逐漸下降甚至測(cè)不出，可出現(xiàn)心、腎功能不全及意識(shí)障礙等癥狀。重型病人不易逆轉(zhuǎn)，可致多臟器功能損傷與衰竭，危及生命。中毒性菌痢

3、混合型：此型兼有上兩型的表現(xiàn)，病情最為兇險(xiǎn)，病死率最高（90%以上）。該型實(shí)質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭。慢性菌痢

菌痢病程反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達(dá)２個(gè)月以上者，即為慢性菌痢。菌痢慢性化的原因包括兩個(gè)方面：人體因素：有營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道慢性疾病、腸道分泌IgA減少導(dǎo)致的抵抗力下降，或急性期未獲得治療。細(xì)菌因素：福氏志賀菌易致慢性，耐藥菌株感染。臨床分3型。

慢性菌痢1、慢性遷延型：急性菌痢發(fā)作后，遷延不愈，時(shí)輕時(shí)重。長(zhǎng)期腹瀉可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、乏力等。大便間歇排菌。慢性菌痢3、慢性隱匿型：有急性菌痢病史，又無(wú)明顯臨床癥狀但大便培養(yǎng)可檢出志賀菌，結(jié)腸鏡檢可發(fā)現(xiàn)粘膜炎癥及潰瘍等病變。

實(shí)驗(yàn)室檢查１、血常規(guī)

：急性期WBC可輕到中度升高。慢性期可有貧血。２、大便常規(guī)：糞便外觀粘液膿血便，鏡檢：可見白細(xì)胞（大于等于15個(gè)/高倍視野）、膿細(xì)胞和少數(shù)紅白細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞有助診斷。3、便培養(yǎng)：糞培養(yǎng)出痢疾桿菌可以確珍。并發(fā)癥及后遺癥

并發(fā)癥與后遺癥都少見，并發(fā)癥包括菌血癥、溶血性尿毒綜合征、關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征等。后遺癥主要是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，可產(chǎn)生耳聾、失語(yǔ)及肢體癱瘓等癥狀。

急性菌痢慢性菌痢中毒型菌痢急性阿米巴痢疾（表）結(jié)腸/直腸癌敗血癥其它細(xì)菌致腸道感染潰瘍性結(jié)腸炎流腦胃腸型食物中毒慢性血吸蟲病流行性乙腦鑒別診斷



鑒別診斷：急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別要點(diǎn)

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鑒別要點(diǎn)急性菌痢急性阿米巴痢疾

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病原痢疾桿菌阿米巴原蟲

全身癥狀常有常無(wú)

腹痛，里急后重有無(wú)

腹瀉每日10數(shù)次，量少每日數(shù)次，量多

腹部壓痛左下腹右下腹

便常規(guī)

外觀粘液膿血便果醬樣大便

鏡檢多數(shù)WBC及RBC，RBC多，白細(xì)胞少，

可見巨噬細(xì)胞夏－雷晶體

阿米巴滋養(yǎng)體

培養(yǎng)痢疾桿菌

腸鏡

腸粘膜炎癥，水腫大多正常

潰瘍表淺散在、邊緣深切、

周邊有紅暈

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治

療（一）急性菌痢1、一般治療：消化道隔離至臨床癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。毒血癥狀重者須臥床休息。飲食以流食為主，忌食生冷、油膩及刺激性食物。

治療2、抗菌治療：輕型菌痢患者在充分休息、對(duì)癥治療和醫(yī)學(xué)觀察的條件下可不用抗生素，嚴(yán)重病例則需應(yīng)用抗生素。可縮短病程、減少帶菌時(shí)間。根據(jù)流行菌株藥敏試驗(yàn)或大便培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行選擇。抗生素治療的療程一般為3-5天。

治

療常用藥物包括以下幾種：一線用藥：（1）喹諾酮類：抗菌譜廣，副作用小，耐藥菌株相對(duì)少，可作為首選藥物。首選環(huán)丙沙星，其他如左旋氧氟沙星、加替沙星等?？煽诜?，不能口服的可靜脈注射。有影響骨骼發(fā)育，兒童、孕婦不宜使用。治

療二線用藥：（2）其他：匹美西林和頭孢曲松可用于任何年齡組，同時(shí)對(duì)多重耐藥菌株有效。阿奇霉素也可以用于成年人的治療。（3）黃連素：有減少腸道分泌的作用，在使用抗生素時(shí)可同時(shí)使用。治

療3、對(duì)癥治療：只要有水和電解質(zhì)丟失，無(wú)論有無(wú)脫水，均應(yīng)口服補(bǔ)液鹽（ORS）高熱以物理降溫為主，必要時(shí)使用藥物退熱。毒血癥狀嚴(yán)重時(shí)，在強(qiáng)有力抗菌治療的基礎(chǔ)上，可給小劑量腎上腺皮質(zhì)激素，腹痛劇烈可用顛茄片或阿托品。治療（二）、慢性菌痢

1、一般治療：注意生活規(guī)律，進(jìn)食易消化、吸收的食物，忌食生冷、油膩及刺激性的食物，積極治療并存的慢性消化道疾病或腸道寄生蟲病。

2、病原治療：根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果選用有效的抗生素，聯(lián)用2種不同類型藥物，療程適當(dāng)延長(zhǎng)，必要時(shí)給予多個(gè)療程。灌腸治療。治