醫(yī)院感染管理制度70209

醫(yī)院感染管理制度70209醫(yī)院感染管理制度70209醫(yī)院感染管理制度70209資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)院感染管理制度70209版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：醫(yī)院感染管理制度目錄：1、醫(yī)院感染管理制度2醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度3、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度4、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告與控制制度5、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的報(bào)告制度6、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的控制制度7、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度8、消毒隔離制度9醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度10、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度11、一次性醫(yī)用無(wú)菌物品管理制度12、消毒藥械管理制度13、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范14、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范15、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度16、生物安全管理制度17、醫(yī)療廢物管理制度18、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度19、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度20、普通病房醫(yī)院感染管理制度21、治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度22、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理制度23、新生兒病房醫(yī)院感染管理制度24、隔離新生兒室消毒隔離管理制度25、普通手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度26、潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染管理制度27、內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度28、供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度29、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度30、隔離產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度31血液透析室醫(yī)院感染管理制度32、輸血科醫(yī)院感染管理制度33、口腔科醫(yī)院感染管理制度34、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度35、病理科醫(yī)院感染管理制度36、感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度37、門(mén)診部、急診科醫(yī)院感染管理制度38、腸道門(mén)診醫(yī)院感染管理制度39、發(fā)熱門(mén)診醫(yī)院感染管理制度40、放射科醫(yī)院感染管理制度41、皮膚科醫(yī)院感染管理制度42、食堂醫(yī)院感染管理制度43、病區(qū)清潔員醫(yī)院感染管理制度44、救護(hù)車(chē)醫(yī)院感染管理制度45、外來(lái)手術(shù)器械（包括植入物）管理制度46、艾滋病消毒隔離制度47、多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理制度48、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度一、醫(yī)院感染管理制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》及《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)法規(guī)。2、建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室的醫(yī)院感染管理小組三級(jí)監(jiān)控組織。各臨床科室配備兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士形成醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染監(jiān)控工作，并認(rèn)真履行職責(zé)。3、醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，制定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。定期召開(kāi)會(huì)議或根據(jù)緊急情況隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)院內(nèi)感染的現(xiàn)狀并解決存在的問(wèn)題。制定醫(yī)院感染監(jiān)控方法、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)等，定期或不定期進(jìn)行督查。4、醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作：（1）、對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；（2）、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析；（3）、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；（4）、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（5）、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；（6）、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（7）、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（8）、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；（9）、組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作5.、醫(yī)院感染管理為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)各科室及部門(mén)的醫(yī)院感染管理質(zhì)量，進(jìn)行定期考核。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度1.主任委員定期主持召開(kāi)例會(huì)，針對(duì)各部門(mén)反饋的信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和協(xié)調(diào)解決醫(yī)療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染問(wèn)題，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作科學(xué)性、預(yù)見(jiàn)性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.每年召開(kāi)會(huì)議1-2次，遇有緊急情況隨時(shí)召開(kāi)。3.定期研究、協(xié)調(diào)和解決相關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。4.對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。三、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度。1每年均應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染知識(shí)的薄弱環(huán)節(jié)制定培訓(xùn)計(jì)劃。2培訓(xùn)內(nèi)容（1）、醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范；省衛(wèi)生行政管理部門(mén)頒發(fā)的有關(guān)規(guī)范和要求；（2）、醫(yī)院制定的相關(guān)制度、措施等；（3）、醫(yī)院感染及醫(yī)院感染管理的基本理論、基本知識(shí)、基本技能；（4）、國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展。3專(zhuān)職人員的崗位培訓(xùn)，每年每人參加全國(guó)性、全省性的培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會(huì)等不少于2次。4全院性培訓(xùn)（1）醫(yī)院感染管理科對(duì)全院進(jìn)行院感培訓(xùn)每年2次以上。（2）各臨床科室推選一名醫(yī)師、一名護(hù)士擔(dān)任兼職監(jiān)控醫(yī)師及護(hù)士，具體監(jiān)督本科室各項(xiàng)醫(yī)院感染工作。由專(zhuān)職人員對(duì)他們進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及培訓(xùn)，每年集中培訓(xùn)不少于2次。（3）科室監(jiān)控小組對(duì)本科室人員的院感培訓(xùn)每年不少于4次。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告與預(yù)防控制制度1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，醫(yī)院必須對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以及時(shí)掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染預(yù)防控制提供科學(xué)依據(jù)。2、臨床醫(yī)生必須對(duì)每例住院病人實(shí)施住院全過(guò)程感染監(jiān)控，負(fù)責(zé)及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》，掌握各類(lèi)感染環(huán)節(jié)。感染途經(jīng)，做好感染病例的登記。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查找感染源、感染途經(jīng)工作，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)卡”上報(bào)感染管理科。4、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)有關(guān)資料的收集、分析、匯總及統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)資料，結(jié)果及時(shí)通報(bào)，每季度向全院公布，并報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)。5、醫(yī)院感染管理科每月開(kāi)展醫(yī)院感染漏報(bào)率的調(diào)查，還將各科漏報(bào)情況納入醫(yī)院感染質(zhì)控考核。6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。五、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的報(bào)告制度1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門(mén)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院立即啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)；2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時(shí)，發(fā)生以下情形時(shí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生廳醫(yī)政處：(1)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；(2)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；(3)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。3、醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告：(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；(2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；(3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。4、確診為傳染病醫(yī)院感染時(shí)，按《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。六、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的控制制度1、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理部門(mén)必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：(1)、證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類(lèi)感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)；(2)、查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查；(3)、查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查；(4)、制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?5)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。(6)、分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；(7)、寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。3、分管院長(zhǎng)接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。同時(shí)，采取得力措施，積極救治患者。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。七、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度1、醫(yī)院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)承擔(dān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢(xún)，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息，保證藥品購(gòu)進(jìn)質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)嚴(yán)重、細(xì)菌過(guò)快耐藥、日治療量昂貴的抗菌藥物進(jìn)入臨床。3、各臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的有關(guān)知識(shí)，在堅(jiān)持《合理應(yīng)用抗菌藥物的原則》的基礎(chǔ)上，結(jié)合病情，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果合理用藥，減少經(jīng)驗(yàn)性用藥，必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)負(fù)責(zé)抗菌藥物使用與管理的專(zhuān)家會(huì)診。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細(xì)記錄。4、抗菌藥物使用量所占藥品總使用量比例應(yīng)＜50%。5、抗菌藥物臨床應(yīng)用納入對(duì)醫(yī)務(wù)人員的考核范圍，對(duì)違反規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成嚴(yán)重后果的臨床醫(yī)師要嚴(yán)肅查處，追究處方醫(yī)師責(zé)任。八、消毒隔離制度為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》制定本制度。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確使用防護(hù)用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔離衣等）。執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》，保證洗手和手消毒效果。無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3、醫(yī)院各醫(yī)療區(qū)域執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)隔離和消毒措施。感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，特殊感染病人應(yīng)隔離，并設(shè)有隔離標(biāo)志。高危險(xiǎn)區(qū)域各相關(guān)科室、部門(mén)實(shí)行區(qū)域隔離管理。內(nèi)部布局應(yīng)明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”及“兩緩沖”。4、消毒、滅菌首選物理方法。使用中的消毒、滅菌劑，每月進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。更換消毒劑時(shí)，必須對(duì)容器進(jìn)行消毒滅菌處理。5、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用的無(wú)菌液體需注明日期、時(shí)間、責(zé)任人，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒（無(wú)菌稀釋液等）應(yīng)注明開(kāi)啟日期、時(shí)間、責(zé)任人、用途，盡量使用小包裝，超過(guò)24小時(shí)不得使用。6、無(wú)菌物品每天檢查一次，打開(kāi)后的無(wú)菌包只能使用24小時(shí)，。如果無(wú)菌包被醫(yī)務(wù)人員多次接觸可能存在污染，應(yīng)重新消毒。用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開(kāi)，并有明顯標(biāo)簽。嚴(yán)禁使用過(guò)期無(wú)菌物品。7、一次性使用醫(yī)療用品，必須在有效期內(nèi)使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用。使用后毀型消毒處理，有血液污染的用2000mg/L的含氯消毒劑浸泡，一般的用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡，時(shí)間1小時(shí)以上，未接觸病人血液及體液的不需消毒處理。8、連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸器的管道、早產(chǎn)兒暖箱的消毒器材等，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化瓶中用無(wú)菌水。9、治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑。10、需行手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，手術(shù)單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。對(duì)患有傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護(hù)理和助產(chǎn)。11、病房應(yīng)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。床頭柜、床頭、椅子門(mén)把等，每日濕擦。對(duì)床單元實(shí)行一人一巾一濕掃，一桌一抹布。用后清洗消毒處理。臟被服放于指定位置，不隨地亂丟，不在病房走道清點(diǎn)。12、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位或病房終末消毒。13、傳染病人嘔吐物、分泌物、排泄物、用過(guò)的物品及傳染病人的出院、轉(zhuǎn)科后的終末消毒，應(yīng)當(dāng)按《中華人民共和國(guó)傳染病防治實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定消毒處理。未經(jīng)消毒的物品不得帶出傳染病區(qū)，也不得給他人使用。傳染病人用的被服，應(yīng)消毒后再清洗。14、非傳染病科疑診傳染病時(shí)，患者應(yīng)在隔離室觀察。確診傳染病時(shí)應(yīng)及時(shí)會(huì)診、轉(zhuǎn)科。九、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。2、各科室每月定期召開(kāi)監(jiān)控小組會(huì)議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問(wèn)題。3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生規(guī)范”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每季培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。4、掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，如有流行暴發(fā)傾向及時(shí)報(bào)告。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：(1)醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報(bào)率≤10%。(2)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率＞95%，無(wú)菌物品合格率100%(3)紫外線照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每半年一次，不得低于70uW/cm2。新進(jìn)燈管≥90uW/cm25、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對(duì)不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。6、對(duì)重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒等流程的管理，8、污水污物排放按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求。十、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度為了合理規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作，提高監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、可比性，特作如下規(guī)定及要求：1、各科室對(duì)此項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，按規(guī)定的要求開(kāi)展監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，嚴(yán)格遵守規(guī)定的監(jiān)測(cè)時(shí)限，真實(shí)規(guī)范采樣，完整填寫(xiě)申請(qǐng)單。2、各科室對(duì)每月監(jiān)測(cè)結(jié)果要進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并將資料妥善保管。對(duì)不合格項(xiàng)目要進(jìn)行原因分析并制定改進(jìn)措施，達(dá)到不斷持續(xù)性改進(jìn)的目的。3、各科室對(duì)此項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，要?jiǎng)?wù)真求實(shí)，對(duì)不合格項(xiàng)目應(yīng)如實(shí)上報(bào)。避免單純追求合格率，而虛報(bào)、鬧假、走形式。經(jīng)核實(shí)將按獎(jiǎng)罰條例進(jìn)行重獎(jiǎng)、重罰。4、檢驗(yàn)科保證對(duì)全院各科室監(jiān)測(cè)合格采樣試管、并每月做無(wú)菌試驗(yàn)。按要求做到培養(yǎng)時(shí)限準(zhǔn)確、中和劑添加正確、報(bào)告結(jié)果規(guī)范。5、感染管理科對(duì)全院重點(diǎn)科室（部門(mén)）的消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作負(fù)責(zé)監(jiān)督、并開(kāi)展隨機(jī)抽查采樣監(jiān)測(cè)。各科室應(yīng)積極主動(dòng)配合，對(duì)在隨機(jī)抽查采樣中態(tài)度不端正、找借口、推諉等影響工作正常進(jìn)行的，將按獎(jiǎng)罰條例進(jìn)行扣罰。十一、一次性醫(yī)用無(wú)菌物品管理制度1、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入和使用。2、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；醫(yī)院所購(gòu)其它一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有衛(wèi)生許可批件。進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》有關(guān)內(nèi)容。3、每次購(gòu)置，采購(gòu)部門(mén)必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期與失效期等中文標(biāo)識(shí)。4、醫(yī)院采購(gòu)供應(yīng)部門(mén)應(yīng)建立出入庫(kù)登記制度專(zhuān)人負(fù)責(zé)登記賬冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期，失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物品架上，距地面≥20cm,距墻壁≥5cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放使用科室。6、臨床科室使用前檢查小包裝有無(wú)破損、失效，產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等情況，發(fā)現(xiàn)其中之一情況，不得使用。7、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄（發(fā)生時(shí)間、種類(lèi)、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果等），報(bào)告相關(guān)部門(mén)及時(shí)處理。8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告有關(guān)監(jiān)督部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。9、使用后的一次性醫(yī)療用品，用后按國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。10、醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對(duì)一次性使用醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和用后處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。醫(yī)院采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理科備案（三證：《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》）11、對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄，記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品有可追溯性，器械的條形碼應(yīng)貼在病歷上。十二、消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。2、感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并提出改進(jìn)措施。3、采購(gòu)部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購(gòu)的審定意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，有相關(guān)制度及專(zhuān)人負(fù)責(zé)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。4、本院禁止自配消毒藥劑。5、使用部門(mén)應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，消毒對(duì)象，更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。6、禁止使用過(guò)期、淘汰和無(wú)合格證的消毒、滅菌藥械。十三、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡(jiǎn)單的方法之一。為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，特制定本規(guī)范。1、醫(yī)務(wù)人員須增強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，掌握洗手方法及手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，保證洗手與手消毒效果；2、手衛(wèi)生設(shè)施：2.1、采用流動(dòng)水洗手，醫(yī)院的手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、母嬰室等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)；2.2、用于洗手皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒；2.3、配備洗手后的干手物品或者設(shè)施，干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。3、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或使用快速手消：3.1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；3.2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；3.3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；3.4、進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；3.5、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后。4、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：4.1、檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；4.2、出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)前后；4.3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；4.4、雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后。5、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。6、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。7、外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循以下方法：7.1、清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：A、洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；B、取適量皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，清潔雙手時(shí)，應(yīng)清潔指甲下的污垢；C、流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；D、使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。7.2、進(jìn)行外科手消毒時(shí)，應(yīng)將適量的手消毒劑認(rèn)真揉搓至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分鐘，用潔凈流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無(wú)菌巾徹底擦干；如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。8、醫(yī)院感染管理科定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求：8.1、Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm2。Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等。8.2、Ⅲ類(lèi)區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm2。Ⅲ類(lèi)區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室及各類(lèi)普通病房等。8.3、Ⅳ類(lèi)區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤15cfu/cm2。Ⅳ類(lèi)區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。8.4、各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物。十四、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范1、各類(lèi)物品必須嚴(yán)格按無(wú)菌、清潔、污染定點(diǎn)放置。無(wú)菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒日期。2、凡進(jìn)入病員屏障結(jié)構(gòu)的一切診療操作時(shí)，要盡量減少人員流動(dòng)，嚴(yán)禁作引起灰塵飛揚(yáng)的活動(dòng)。3、無(wú)菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩，備齊用物。洗手，戴消毒手套。操作時(shí)手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無(wú)菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向無(wú)菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4、持無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)手托其底部。不觸及容器口邊緣及內(nèi)面，取用無(wú)菌物品要用無(wú)菌鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時(shí)包好或蓋好。并注明開(kāi)包時(shí)間，超過(guò)24小時(shí)應(yīng)重新滅菌處理，取出或用剩的無(wú)菌物品不得放回。5、為病人手術(shù)、治療換藥時(shí)，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，切不可與消毒物品放在同一器皿內(nèi)，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。6、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對(duì)污染敷料應(yīng)放入避污桶內(nèi)。十五、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1）、嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣的措施。（2）、有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。（3）、對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程。（4）、重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。（5）、聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去，并有制度保證。（6）、定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。（7）、有完整的操作與觀察處置記錄。（8）、有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。2、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染（1）、嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。（2）、有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周?chē)鷦?dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。（3）、應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，能及時(shí)更換。（4）、三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，能及時(shí)更換。（5）、定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。（6）、有完整的操作與觀察處置記錄。（7）、有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。3、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（1）、嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。（2）、有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。（3）、插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。（4）、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。（5）、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。（6）、保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。（7）、定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。（8）、有完整的操作、觀察與處置記錄。（9）、有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。4、手術(shù)部位感染（1）、擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，I切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。（2）、如無(wú)指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。(3)、避免不必要的術(shù)前備皮。或在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。(4)、嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。(5)、有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。(6)、按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度（NNIS）分級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。十六、生物安全管理制度1、微生物實(shí)驗(yàn)室主任為該實(shí)驗(yàn)室生物安全的第一責(zé)任人。2、我院微生物實(shí)驗(yàn)室不得從事高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)。3、新建、改建或者擴(kuò)建實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)當(dāng)向市衛(wèi)生主管部門(mén)備案。4、微生物實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)必須嚴(yán)格遵守有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。實(shí)驗(yàn)室主任須指定專(zhuān)人監(jiān)督檢查實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程的落實(shí)情況。5、微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立實(shí)驗(yàn)檔案，記錄實(shí)驗(yàn)室使用情況和安全監(jiān)督情況。6、必須依照國(guó)家有關(guān)部門(mén)的規(guī)定，對(duì)廢水、廢氣以及其他廢棄物進(jìn)行處置，并制定相應(yīng)的環(huán)境保護(hù)措施。7、微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員每年定期接受培訓(xùn)，保證其掌握實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護(hù)知識(shí)和實(shí)際操作技能，并進(jìn)行考核。工作人員經(jīng)考核合格的，方可上崗。8、微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)生高致病性病原微生物泄露時(shí)，實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)當(dāng)立即采取控制措施，立即報(bào)告實(shí)驗(yàn)室主任，并同時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。9、發(fā)生實(shí)驗(yàn)室感染或者高致病性病原微生物泄露實(shí)驗(yàn)室工作人員出現(xiàn)與本實(shí)驗(yàn)室從事的高致病性病原微生物相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)有關(guān)的感染臨床癥狀或者體征時(shí)，實(shí)驗(yàn)室主任應(yīng)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告，同時(shí)派專(zhuān)人陪同及時(shí)就診。10、醫(yī)院感染管理科定期檢查微生物實(shí)驗(yàn)室的生物安全防護(hù)、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用、安全操作、實(shí)驗(yàn)室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度的實(shí)施情況。11、醫(yī)院感染管理的監(jiān)控人員應(yīng)當(dāng)具有與該實(shí)驗(yàn)室中的病原微生物有關(guān)的傳染病防治知識(shí)，定期調(diào)查、了解實(shí)驗(yàn)室工作人員的健康狀況。12、醫(yī)院感染管理科監(jiān)控人員接到實(shí)驗(yàn)室發(fā)生高致病性病原微生物泄露或?qū)嶒?yàn)室感染報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)實(shí)驗(yàn)室感染應(yīng)急處置預(yù)案，并組織人員對(duì)該實(shí)驗(yàn)室生物安全狀況等情況進(jìn)行調(diào)查：確認(rèn)發(fā)生實(shí)驗(yàn)室感染或者高致病性病原微生物泄露后，于2小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行報(bào)告，并同時(shí)采取控制措施，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察或者隔離治療，封閉實(shí)驗(yàn)室，防止擴(kuò)散。13、醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)由于實(shí)驗(yàn)室感染而引起的與高治病性病原微生物相關(guān)的傳染病病人或疑似傳染病病人，就診的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)。十七、醫(yī)療廢物管理制度依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》制定本制度。1、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按醫(yī)療廢物分類(lèi)要求進(jìn)行收集，由物業(yè)管理部門(mén)專(zhuān)人按規(guī)定的時(shí)間、指定的路線進(jìn)行收集、運(yùn)送。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放。2、盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋及容器應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和警示說(shuō)明，當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋或容器的3/4時(shí)，即可封口并貼附標(biāo)簽。封口須嚴(yán)實(shí)，嚴(yán)禁撒漏。3、銳器應(yīng)直接放入防滲漏、耐穿刺的利器盒中，密封后處置。利器盒嚴(yán)禁重復(fù)使用。4、感染病科醫(yī)療廢物和具有傳染性疾病病人的醫(yī)療廢物須用雙層黃色塑料袋盛裝。該類(lèi)病人產(chǎn)生的生活垃圾均按醫(yī)療廢物處置。5、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，在交集中處置前須就地消毒處理。6、醫(yī)療廢物實(shí)行雙交接制度，即病房與收集人員交接，收集人員與醫(yī)療廢物集中處置單位交接。交接登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、交接人簽名等。登記資料至少保存3年。7、醫(yī)療廢物暫貯地須符合衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過(guò)2天。醫(yī)療廢物移交后須及時(shí)對(duì)暫貯地進(jìn)行清潔、消毒。8、醫(yī)院內(nèi)各醫(yī)療廢物產(chǎn)生的部門(mén)及負(fù)責(zé)收集轉(zhuǎn)運(yùn)的物業(yè)公司應(yīng)確保醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不流失、撒漏。嚴(yán)禁轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物。若因上述情況造成相應(yīng)后果的，依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行處罰。9、污水處理符合國(guó)家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，按規(guī)定自行檢測(cè)，并有記錄。10、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存及污水處理等相關(guān)工作人員應(yīng)接受崗前培訓(xùn)，配備必需的防護(hù)用品。11、醫(yī)院法人代表為醫(yī)療廢物管理的第一責(zé)任人；醫(yī)院總務(wù)部門(mén)為落實(shí)制度的主要責(zé)任人；各科室主任及護(hù)士長(zhǎng)為本科室的主要負(fù)責(zé)人；醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療廢物處置進(jìn)行監(jiān)督管理。十八、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。2、在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。6、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。7、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。8、當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時(shí)，應(yīng)遵循暴露后的處理原則，立即對(duì)傷口進(jìn)行沖洗后，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，并按要求進(jìn)行報(bào)告、登記、評(píng)估、預(yù)防性治療和定期隨訪。附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施及全身處理措施。（一）、局部處理措施：1、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口：被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。（二）、全身處理措施：醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后（1）HIV根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平，選擇實(shí)施預(yù)防性用藥方案（2）乙肝病毒暴露后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白。同時(shí)進(jìn)行血液，乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。十九、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度1.建立健全醫(yī)院與科室醫(yī)院感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，并要求落實(shí)到位。2.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)的全員教育，實(shí)行院科二級(jí)教育，將集中培訓(xùn)和日常學(xué)習(xí)相結(jié)合。定期不定期進(jìn)行筆試和口試，使醫(yī)務(wù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染的技能和自覺(jué)性不斷提高。3.臨床科室醫(yī)院感染管理小組每月進(jìn)行一次院感工作質(zhì)量自查和各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并有記錄4.制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染管理科每季度進(jìn)行一次全面的院感工作質(zhì)量檢查，內(nèi)容有科室醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)情況、消毒隔離制度的落實(shí)、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)上報(bào)、抗菌藥物的合理使用、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢棄物的正確處置等。5.對(duì)院感重要部門(mén)如：器械設(shè)備科、內(nèi)鏡、手術(shù)室、口腔科、醫(yī)療廢物暫存室等單獨(dú)立項(xiàng)檢查。6.考評(píng)方法以現(xiàn)場(chǎng)檢查，查看文字資料、記錄，檢查病歷為主7.每季度將檢查結(jié)果匯總，上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，以及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科等相關(guān)部門(mén)，對(duì)檢查存在問(wèn)題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)，以書(shū)面或現(xiàn)場(chǎng)的形式反饋科室?？剖腋鶕?jù)本科情況提出整改措施，醫(yī)院感染管理科定期回訪，了解整改情況，督促落實(shí)。8．院感科參與分管院長(zhǎng)對(duì)臨床科室進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。9．醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì),分析原因,提出改進(jìn)意見(jiàn),反饋科室,指導(dǎo)改進(jìn)。10．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，按相關(guān)制度采取有效措施，控制醫(yī)院感染爆發(fā)11.醫(yī)院感染管理科將每季度考核結(jié)果，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，實(shí)施獎(jiǎng)懲，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。二十、普通病房醫(yī)院感染管理制度1.遵守醫(yī)院感染管理的無(wú)菌操作、消毒隔離、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物等各項(xiàng)規(guī)章制度。2.做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。3.對(duì)所有住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染控制相關(guān)的健康教育。4.醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則；接觸病人從事醫(yī)療活動(dòng)前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行正確洗手或消毒。5.住院病人的安置應(yīng)采取感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置的原則。6.氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，使用中必須定期消毒，用畢進(jìn)行終末消毒，干燥保存。7.加強(qiáng)各類(lèi)監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備及衛(wèi)生材料等的清潔消毒管理。8.病床應(yīng)濕式清掃每天1次，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均須消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。9.病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，遇有血液、體液污染等特殊情況，應(yīng)及時(shí)更換。10.病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日2次，定期進(jìn)行空氣消毒。11.地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)先用消毒劑處理后再清潔。治療室、辦公室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用拖把、抹布，標(biāo)記明確；分開(kāi)清洗、消毒后懸掛晾干備用，不得交叉使用。12.凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚黏膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器等一人一用一消毒，不得交叉使用。13.垃圾應(yīng)置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送；醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開(kāi)；醫(yī)療廢物按照《華坪縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行無(wú)害化處理。14.對(duì)特殊感染病人或高度耐藥菌感染病人應(yīng)采取嚴(yán)格隔離措施。對(duì)其產(chǎn)生的感染性引流液、體液等標(biāo)本應(yīng)先嚴(yán)格消毒后在按感染性醫(yī)療廢物處置。二十一、治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度1.布局合理,明確分設(shè)清潔區(qū)、污染區(qū)，分區(qū)標(biāo)志清楚；設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施。2.無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放，物品定位放置；無(wú)菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，過(guò)期滅菌物品必須重新滅菌；使用時(shí)必須做到一人一用一滅菌。3.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。4.抽出的藥液、開(kāi)啟的無(wú)菌溶液需注明配置時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得再使用；各種溶媒最好采用小包裝，啟封抽吸后超過(guò)24小時(shí)不得再使用。5.碘酒、酒精應(yīng)密封、避光保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。6.常用無(wú)菌敷料應(yīng)每天更換并滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)。提倡使用小包裝。7.必須用滅菌持物鉗取用無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品。8.治療車(chē)、換藥車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病房的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有速干手消毒劑。9.各種治療、護(hù)理、換藥操作按照清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行；操作前，操作者必須洗手、戴口罩、戴帽子；特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范》要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱(chēng)，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。污物敷料置入雙層垃圾袋密封處理。10.室內(nèi)環(huán)境包括地臺(tái)面和空氣每天濕式清潔、消毒2次。11.藥用冰箱不得放置私人物品；靜脈注射止血帶一人一帶，用后浸泡消毒；注射采用一人一針一管，用后分別放入利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收處理。12.醫(yī)療廢物按照《華坪縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行無(wú)害化處理。二十二、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理1.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出ICU，需更換工作衣、褲、鞋，戴工作帽，不戴手飾，外出時(shí)必須穿外出工作服，更換外出鞋。2.醫(yī)護(hù)人員患有傳染性或感染性疾病時(shí)應(yīng)暫停在室內(nèi)工作。3.嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。4.嚴(yán)格洗手制度，特別強(qiáng)調(diào)手的清洗與消毒，在預(yù)防病人醫(yī)院內(nèi)感染尤其是同一病人多部位感染或同一病原體多部位感染中有積極意義，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種檢查、治療，病人與病人之間、部位與部位之間的護(hù)理前后，均要認(rèn)真洗手或衛(wèi)生手消毒。（二）環(huán)境管理l.ICU應(yīng)保持整潔，定時(shí)通風(fēng)換氣，確保無(wú)塵、無(wú)蟲(chóng)蠅。2.ICU布局合理，明確劃分監(jiān)護(hù)區(qū)、治療區(qū)及污物處置區(qū)，治療區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施；監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，并配備足夠的非接觸式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。根據(jù)需要應(yīng)配備空氣凈化裝置，每日進(jìn)行動(dòng)態(tài)消毒，每月進(jìn)行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)一次。3.每日用消毒液擦拭門(mén)、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次，每周進(jìn)行一次大掃除。（三）消毒隔離制度l.病人的安置應(yīng)將感染病人與非感染病人分開(kāi)，特殊感染病人單獨(dú)安置，診療護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染，特殊感染病人要有隔離警示標(biāo)識(shí)，“粉色”為飛沫傳播的隔離、“藍(lán)色”為接觸傳播的隔離、“黃色”為空氣傳播的隔離。2.各種設(shè)備、儀器的表面，定時(shí)用75%酒精擦拭消毒，經(jīng)常保持其清潔。3.患者轉(zhuǎn)出后，床單位物品須更換和用消毒液擦拭，按病房消毒隔離制度執(zhí)行。4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要時(shí)戴手套。5.呼吸機(jī)輸入及輸出管道、氧氣濕化瓶、霧化吸入器的噴霧面罩管道和裝藥液的容器每個(gè)患者使用后，送供應(yīng)室清洗消毒。6.加強(qiáng)病人各種留置導(dǎo)管的護(hù)理與觀察，應(yīng)定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換時(shí)間為：無(wú)菌紗布為2天，專(zhuān)用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。7.加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，對(duì)住院較久病人，應(yīng)定期進(jìn)行尿、痰、傷口分泌物及糞的細(xì)菌培養(yǎng)，當(dāng)有感染流行時(shí)，應(yīng)對(duì)ICU病人、接觸者和環(huán)境進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，以便及時(shí)控制感染。8.加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，正確選擇抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，盡量防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，有特殊流行病學(xué)意義的多重耐藥菌株感染，要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。9.加強(qiáng)對(duì)各種侵入性診療器械設(shè)備污染現(xiàn)狀及消毒效果的監(jiān)測(cè)，包括對(duì)使用中消毒滅菌物品及敷料污染現(xiàn)狀的監(jiān)測(cè)與管理。10.一次性醫(yī)療用品使用后，必須進(jìn)行消毒毀形等無(wú)害化處理，由專(zhuān)人進(jìn)行回收處置。二十三、新生兒病房醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理1.工作人員入室須更換室內(nèi)專(zhuān)用的衣褲、鞋，戴口罩、帽子，并用肥皂液洗手，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。2.非本室工作人員未經(jīng)科室負(fù)責(zé)人允許不得隨意進(jìn)入，嚴(yán)格控制室內(nèi)人數(shù)，限制不必要的探視，確需探視時(shí)，護(hù)士將患兒推出病房，家屬隔窗探視。3.工作人員凡患有傳染性疾病、急性呼吸道感染、非特異性發(fā)熱疾病、胃腸炎或皮膚感染應(yīng)調(diào)離新生兒室，防止交叉感染。4.工作人員進(jìn)行各項(xiàng)操作前后嚴(yán)格洗手，并用消毒液消毒雙手。（二）消毒隔離1.新生兒病房包括新生兒室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離病房、配奶間、沐浴間、治療室應(yīng)布局合理，分別設(shè)置。2.新生兒病房入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室。工作人員進(jìn)入病房前應(yīng)先進(jìn)行手部清潔和消毒，然后更換新生兒病房專(zhuān)用衣褲及鞋。3.每張床占地面積不少于3平方米，床間距不少于90厘米。NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。4.發(fā)現(xiàn)特殊感染（如氣性壞疽、阮病毒、多重耐藥菌株等）或傳染病的新生兒，要按傳染病的有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離、專(zhuān)人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施，同類(lèi)病人可相對(duì)集中。所用物品必須專(zhuān)人專(zhuān)用專(zhuān)消毒，不得交叉使用，出院后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。5.醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療、護(hù)理過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。在接觸每個(gè)新生兒前后均應(yīng)認(rèn)真洗手或使用快速手消毒液，患有感染性疾病工作人員應(yīng)調(diào)離新生兒室，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。6.新生兒病室溫度應(yīng)保持在22～24℃7.桌面、床、輸液架、治療車(chē)，每天用500㎎/L含氯消毒液擦拭，抹布專(zhuān)用，每日清潔拖地2次，拖把專(zhuān)室專(zhuān)用，如疑似污染用500㎎/L含氯消毒液擦拭。每周徹底擦墻、刷地。8.每日各項(xiàng)操作先由早產(chǎn)兒開(kāi)始，隔離患兒最后接受治療。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時(shí)應(yīng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)立即脫掉手套并洗手。9.患兒每日應(yīng)采用溫度適宜的流動(dòng)水洗澡一次，洗澡時(shí)用塑料袋套在澡盆上逐個(gè)進(jìn)行，洗完一個(gè)嬰兒更換一個(gè)袋子，或澡盆經(jīng)高壓滅菌后一人一用一消毒，不得一池混洗，避免交叉感染。10.配奶時(shí)應(yīng)執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，配奶員應(yīng)穿工作服，戴口罩、帽子，其手部不得直接接觸奶瓶口和奶嘴，奶瓶嚴(yán)格執(zhí)行一洗、二刷、三沖、四消毒、五保潔工作程序，奶瓶奶嘴均采用壓力蒸汽滅菌方法進(jìn)行消毒并統(tǒng)一保管，做好記錄。11.治療室、配奶間每天進(jìn)行紫外線空氣消毒一次，每次60分鐘。12.接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)一嬰一份一用一消毒，如治療用品霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、聽(tīng)診器、壓舌板、眼藥水，洗浴用具浴巾、浴墊、粉撲、油膏等。呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶每日更換清洗消毒；吸痰管使用一次性。13.新生兒使用的毛巾、衣物、被服等每天一換，清洗干燥后壓力蒸汽滅菌備用。14.新生兒暖箱、藍(lán)光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及時(shí)清潔；暖箱的濕化液每日更換，用畢終末消毒。15.患兒出院后，對(duì)使用過(guò)的保暖箱、床等用具應(yīng)用500㎎/L含氯消毒液擦拭消毒，使用含氯消毒液擦拭消毒半小時(shí)后用清水擦拭干凈；棉被、枕芯、床墊用紫外線消毒1小時(shí)，有條件者床單元消毒最好使用床單位臭氧消毒機(jī)。16.消毒物品、污染物品分開(kāi)放置，污染的布類(lèi)及時(shí)放入專(zhuān)用污物袋，避免污染外環(huán)境。17.每月對(duì)室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手、呼吸機(jī)管道、奶庫(kù)內(nèi)物品進(jìn)行細(xì)菌污染情況監(jiān)測(cè)。18.若發(fā)生三例或三例以上出現(xiàn)相同癥狀（如發(fā)熱、腹瀉）的患兒時(shí)應(yīng)立即報(bào)告院感染管理科，并配合院感染管理科做好調(diào)查處置等相關(guān)工作。19.新生兒病室的醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行分類(lèi)、處理。二十四、隔離新生兒室消毒隔離管理制度1.根據(jù)感染種類(lèi)和醫(yī)院隔離規(guī)定，進(jìn)行室內(nèi)的清潔和消毒。2.可能需要觀察或隔離的嬰兒不要放入正常新生兒室，而從分娩室直接入新生兒隔離室。3.如條件允許產(chǎn)婦獨(dú)處，可在單人病房?jī)?nèi)母嬰同居。4.個(gè)別具有潛在感染的新生兒，可以轉(zhuǎn)到新生兒隔離病房，或與母親一起出院，或持續(xù)母嬰單室同居。5.感染流行時(shí)，新生兒按出生時(shí)間分組護(hù)理。6.在感染流行時(shí)，只有經(jīng)產(chǎn)科主任，新生兒科主任、醫(yī)院感染科及醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)同意時(shí)，才可以關(guān)閉嬰兒室。7.發(fā)現(xiàn)新生兒大便異常，立即送大便培養(yǎng)，并報(bào)告醫(yī)生做好床旁隔離，接觸患兒前后徹底洗手，嚴(yán)密觀察，直到醫(yī)生為患兒作出進(jìn)一步診斷和治療為止；已明確診斷為感染性腹瀉者，將母嬰單獨(dú)隔離在一間房，在母嬰之間還需床旁隔離。8.發(fā)現(xiàn)任何皮膚病灶，均應(yīng)報(bào)告并交班，在病歷上做好記錄或標(biāo)記，接觸經(jīng)疑有或有皮膚炎性感染病灶的嬰兒，按規(guī)定穿隔離衣，并徹底洗手，直到醫(yī)生檢查嬰兒明確診斷及制訂處理方案為止。9.患有嚴(yán)重化膿性感染的嬰兒，必須轉(zhuǎn)到新生兒隔離病室。10.患有鵝口瘡，膿皰瘡的嬰兒可留在嬰兒室，但布類(lèi)及用品應(yīng)隔離。11.產(chǎn)婦患有某種可能影響嬰兒的感染性疾病，產(chǎn)科醫(yī)生必須通知新生兒室醫(yī)生，采取隔離措施。12.室內(nèi)物品每天用1000㎎/L含氯消毒液擦拭消毒，一次性物品用后毀型消毒處理，按照《醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行分類(lèi)、處理。密封后作焚燒處理。13.常規(guī)每天空氣消毒一次，必要時(shí)隨時(shí)消毒，有記錄，每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時(shí)，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。14.工作人員進(jìn)入隔離新生兒室，必須穿隔離衣、戴帽子、口罩，一切護(hù)理操作均應(yīng)按隔離要求，在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。15.隔離新生兒離室后，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。16.隔離病房應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。“黃色”為空氣傳播的隔離，“粉色”為飛沫傳播的隔離，“藍(lán)色”為接觸傳播的隔離。不同種類(lèi)傳染病應(yīng)分室安置，疑似患者應(yīng)單獨(dú)安置，如條件限制，同類(lèi)疾病患者可安置于一室，兩病床之間距離不少于1.1米。二十五、普通手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度（一）人員要求1.凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換手術(shù)室的衣褲、鞋、帽和戴口罩，必須蓋住頭發(fā)，方準(zhǔn)入內(nèi)；外出必須穿外出衣、鞋，手術(shù)完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點(diǎn)。手術(shù)人員嚴(yán)禁戴首飾、涂染手指甲和留長(zhǎng)指甲；嚴(yán)格執(zhí)行外科洗手和無(wú)菌操作技術(shù)；不可穿有纖維脫落的衣服進(jìn)手術(shù)室。2.嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，除參加手術(shù)的有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)，參觀手術(shù)需經(jīng)手術(shù)室主任、護(hù)士長(zhǎng)同意批準(zhǔn)，其人數(shù)不能超過(guò)手術(shù)間規(guī)定之?dāng)?shù)字。3.工作人員面部、頸部、手部皮膚感染者不得進(jìn)入手術(shù)室；上呼吸道感染者，如必須進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，應(yīng)戴雙層口罩。（二）環(huán)境要求1.手術(shù)室布局合理,符合功能流程和潔污分開(kāi)的要求；分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。2.手術(shù)間應(yīng)保持清潔，墻壁、天花板、地面表面光滑無(wú)裂隙，排水系統(tǒng)通暢，便于清洗和消毒。3.每日各手術(shù)間徹底打掃一次，手術(shù)完畢用清水潔凈抹布擦拭器械車(chē)、升降臺(tái)、麻醉桌、無(wú)影燈、窗臺(tái)等，如被血液，體液對(duì)污染，及時(shí)用2000㎎/L的有效含氯消毒液擦拭消毒，保持地面、桌面、墻面及手術(shù)間各種物品清潔、無(wú)塵、無(wú)血跡。4.吸引瓶、污物桶每次用后洗刷干凈，并以消毒液浸泡后方可使用。5.洗滌間須保持清潔和下水道通暢，洗手護(hù)士勿將刀、針、線丟人水池，以防堵塞。6.洗手間定期清潔打掃，及時(shí)沖洗水池積垢每周擦拭以保持水池通暢。7.更衣室保持清潔，地面、便池要求清潔無(wú)臭味。8.辦公室每日須擦拭桌面并清掃拖地，隨時(shí)保持清潔整齊，每月大掃除一次。9.普通手術(shù)室每日在手術(shù)前、后用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)或紫外線照射消毒空氣1次，每次1小時(shí)，并記錄。10.每月對(duì)手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施，再次復(fù)查。（三）消毒隔離制度1.無(wú)菌與有菌物品分開(kāi)放置，無(wú)菌物品專(zhuān)室或?qū)９癖４?，并有明顯滅菌標(biāo)識(shí)及滅菌日期；無(wú)菌物品一經(jīng)開(kāi)封不得超過(guò)24小時(shí)；干式無(wú)菌持物鉗采用壓力蒸汽滅菌，每臺(tái)手術(shù)用一套，有效時(shí)間為4小時(shí)，并注明開(kāi)封時(shí)間，如手術(shù)超過(guò)4小時(shí)，應(yīng)重新更換。2.手術(shù)間使用原則為先做無(wú)菌手術(shù)，后污染手術(shù)，特殊感染手術(shù)應(yīng)在專(zhuān)用手術(shù)間進(jìn)行；手術(shù)開(kāi)始后，各手術(shù)臺(tái)一切物品不得交叉使用；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，操作時(shí)防止跨越無(wú)菌區(qū)。3.手術(shù)臺(tái)上的各種物品必須一用一滅菌，使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期和滅菌標(biāo)識(shí)。4.手術(shù)室內(nèi)、外平車(chē)不得交叉使用。5.手術(shù)包用化學(xué)指示劑檢測(cè)滅菌效果，無(wú)菌包內(nèi)必須放有化學(xué)指示卡，包外帖3M膠帶，每月做一次生物指示劑檢測(cè)。6.手術(shù)室應(yīng)設(shè)置消毒物品貯藏間，各種無(wú)菌包經(jīng)高壓滅菌有效期為7天；外包布潮濕的嚴(yán)禁使用。7.已打開(kāi)的無(wú)菌包，必須用無(wú)菌單嚴(yán)密遮蓋，不得超過(guò)4小時(shí)；8.高壓滅菌物品、手術(shù)間空氣、手術(shù)者手、消毒液、操作臺(tái)，每月細(xì)菌檢測(cè)培養(yǎng)一次；9.手術(shù)者戴好手套后，不得任意行走及離開(kāi)手術(shù)室。10.任何人發(fā)現(xiàn)或被指出違反無(wú)菌操作時(shí)，必須立即糾正，術(shù)者臍平面以下區(qū)域均視為有菌區(qū)，如器械等無(wú)菌物品掉至平面以下，必須重新滅菌后才能使用；11.器械護(hù)士不可從術(shù)者身后傳遞器械，傳遞器械不能低于臺(tái)面；12.已取出的無(wú)菌物品，雖然未污染，但也不能放回原容器中，必須重新滅菌后再用；13.手套破損，立即更換，凡疑有物品污染，必須重新滅菌后再用；14.術(shù)中被污染的器械，如切開(kāi)消化道的剪刀，均須另放于彎盆內(nèi)，不能重新使用。15.接臺(tái)手術(shù)之間應(yīng)保證該手術(shù)間清潔時(shí)間不低于30分鐘。16.凡污染敷料、放棄組織等應(yīng)放置在黃色防滲漏垃圾袋內(nèi)，按照《醫(yī)療廢物管理制度》處理。四、感染手術(shù)預(yù)防控制措施感染手術(shù)后必須消毒處理，其目的以防止因空氣的傳播或感染器械的再使用以致交叉感染，根據(jù)感染程度，細(xì)菌種類(lèi)不同而分四類(lèi)方法處理。1.一般感染手術(shù)（如膿腫切除）（1）術(shù)中所用一次性器械及敷料，以醫(yī)用污染垃圾作焚燒處理，非一次性物品另行消毒滅菌處理；（2）更換手術(shù)臺(tái)及推車(chē)上的床單、被套等另行消毒處理；（3）手術(shù)間按常規(guī)清掃并消毒。2.感染范圍廣泛手術(shù)（如急性膿瘍、大面積燒傷等）（1）護(hù)士在術(shù)前根據(jù)手術(shù)的需要盡可能將物品準(zhǔn)備齊全，以免外出而以引起交叉感染；（2）術(shù)中所用一次性器械及敷料，醫(yī)用污染垃圾作焚燒處理，非一次性物品另行消毒滅菌處理；（3）消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空氣凈化處置。3.烈性感染手術(shù)（如阮毒體、氣性壞疽、破傷風(fēng)及不明原因的傳染病病原體）此類(lèi)手術(shù)盡量在就地病區(qū)做，若送手術(shù)室，各科室應(yīng)提前與手術(shù)室聯(lián)系，并在手術(shù)通知單上注明感染名稱(chēng)，嚴(yán)密隔離，合理安排手術(shù)。（1）手術(shù)間掛隔離標(biāo)識(shí)，門(mén)口備隔離鞋套；嚴(yán)禁參觀手術(shù)。（2）手術(shù)人員要穿手術(shù)鞋套（必要時(shí)穿一次性手術(shù)衣，戴雙層手套），不得隨意出入手術(shù)間。（3）術(shù)前準(zhǔn)備用物，力求簡(jiǎn)單并選較差的器械為宜，盡量少用布類(lèi)（用以一次性為佳），含有膿血的物品則盡量控制在手術(shù)臺(tái)上，勿隨意放置。（4）術(shù)前盡量將不需用的物品放到室外，配備2名護(hù)士，室內(nèi)、外各一個(gè)，所需物品均由室外巡回護(hù)士傳遞。（5）術(shù)后物品的處理原則：術(shù)中用過(guò)的一次性物品全部焚燒，非一次性物品必須選用敏感的消毒液，先消毒，后清洗、滅菌；被服和布料類(lèi)放入雙層黃色垃圾袋，扎緊袋口，明顯標(biāo)識(shí)，送洗衣房單獨(dú)消、洗、滅菌；吸引器瓶用2000㎎/L的有效含氯消毒液浸泡30分鐘后清洗；醫(yī)療廢物放入雙層黃色垃圾袋中，標(biāo)識(shí)感染名稱(chēng)，統(tǒng)一回收處理；手術(shù)間地面、桌椅、器械臺(tái)、手術(shù)床等用消毒液擦拭；動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)或紫外線空氣消毒60分鐘；術(shù)后器械按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心技術(shù)操作規(guī)范》要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱(chēng)，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理；手術(shù)完畢房間清理、消毒密閉12小時(shí)后方可開(kāi)放。4.乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性術(shù)后處理（1）手術(shù)通知單上注明陽(yáng)性，即做好術(shù)前準(zhǔn)備；（2）術(shù)中用過(guò)的一次性物品全部焚燒，非一次性物品必須另行消毒滅菌處理；（3）凡術(shù)中未用過(guò)的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標(biāo)簽后，行高壓滅菌后再按常規(guī)處理；（4）手術(shù)間按常規(guī)消毒處理。二十六、潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染管理制度1.嚴(yán)格遵守本章“普通手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度”。2.做好分區(qū)、物流的管理，保證手術(shù)間的層流效果。3.根據(jù)手術(shù)間的凈化級(jí)別分配使用手術(shù)間。4.手術(shù)間的清潔應(yīng)采用濕式擦拭，并在凈化空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行中進(jìn)行；每天早晨及每個(gè)手術(shù)結(jié)束后用500-1000㎎/L的有效含氯消毒液擦拭手術(shù)間內(nèi)物品；每周徹底大掃除1次；不同區(qū)域的清掃工具不能混用，應(yīng)嚴(yán)格分區(qū)，使用后的清掃工具需在有效含氯消毒液浸泡30分鐘消毒后清洗晾干備用；清潔工作完成后，手術(shù)室凈化系統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行一般不少于30分鐘。5.做好潔凈手術(shù)室的監(jiān)測(cè)：每月對(duì)潔凈手術(shù)室空氣、物體表面、手術(shù)人員手做衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果備案。6.手術(shù)床放置在層流天花網(wǎng)對(duì)應(yīng)處，一切操作盡量在層流天花網(wǎng)對(duì)應(yīng)處進(jìn)行；避免在回風(fēng)口開(kāi)啟無(wú)菌包；層流手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)在術(shù)前40分鐘至1小時(shí)開(kāi)機(jī)，手術(shù)結(jié)束待所有人員離開(kāi)手術(shù)間后層流凈化設(shè)備持續(xù)運(yùn)行30分鐘后才能關(guān)閉，長(zhǎng)時(shí)間不用的手術(shù)間應(yīng)提前3小時(shí)開(kāi)機(jī)，以提高空氣凈化度，保證手術(shù)質(zhì)量；接臺(tái)手術(shù)按照規(guī)定自?xún)魰r(shí)間（百級(jí)手術(shù)室15分鐘，千級(jí)25分鐘，十萬(wàn)級(jí)30分鐘，三十萬(wàn)級(jí)40分鐘）全封閉凈化方可使用。7.凈化系統(tǒng)設(shè)專(zhuān)職人員維修保養(yǎng)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)更換過(guò)濾器。初效過(guò)濾器應(yīng)每1-2周更換或清理一次，中效過(guò)濾器每1-2月更換或清理一次，高效過(guò)濾器濾材1-2年更換一次，回風(fēng)口每日清潔表面，過(guò)濾網(wǎng)每周沖洗1-2次，并有記錄。8.手術(shù)室設(shè)自動(dòng)控制感應(yīng)門(mén)，保持手術(shù)室正壓和相對(duì)的“密閉狀態(tài)”。除非手術(shù)人員、病人和器械通過(guò)時(shí)，手術(shù)室所有的門(mén)都應(yīng)關(guān)閉。不得長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)門(mén)做手術(shù)。9.大件物品、儀器設(shè)備在半限制區(qū)內(nèi)先進(jìn)行清潔后才能進(jìn)入潔凈區(qū)。一次性及小件物品先除外包裝后進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)室凈化系統(tǒng)停止運(yùn)行期間，不允許把大件物品、儀器搬入手術(shù)室。10.手術(shù)室應(yīng)保持適宜的溫度和濕度，溫度24-26℃，相對(duì)濕度以50%左右為宜。手術(shù)室根據(jù)病人與醫(yī)生需要溫度的差距，在手術(shù)開(kāi)始之前將室溫調(diào)至24-26℃，手術(shù)開(kāi)始后將室溫調(diào)至21-2311.實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)凈化空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)各手術(shù)間壓力、溫度、風(fēng)速、噪音、照明。12.為避免揚(yáng)塵和產(chǎn)生有害氣溶膠，手術(shù)進(jìn)行中嚴(yán)格限制室內(nèi)人員活動(dòng)，特別是快速移動(dòng)和高聲喧嘩。13.禁止有嚴(yán)重感染性疾病人員進(jìn)入手術(shù)間。14.醫(yī)務(wù)人員送病人回科后或離開(kāi)外出，當(dāng)再次進(jìn)入潔凈手術(shù)部時(shí)應(yīng)重新更衣。二十七、內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度（一）人員環(huán)境管理1.工作人員進(jìn)入內(nèi)窺鏡室操作時(shí)須穿工作服，戴口罩、帽子及手套；進(jìn)行操作前后要認(rèn)真洗手。2.內(nèi)鏡室布局合理，設(shè)立病人候診室、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等，內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開(kāi)進(jìn)行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。3.不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行，上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開(kāi)。4.滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。5.檢查室的桌、椅、門(mén)、窗及地面每日檢查結(jié)束用消毒液擦拭一次，每周一大掃；檢查室內(nèi)應(yīng)清潔整齊，空氣新鮮，每次使用前后用紫外線照射消毒30分鐘。（二）消毒隔離制度1.使用的消毒劑、自動(dòng)清洗消毒器械和其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。2.內(nèi)窺鏡及附件的清洗、消毒與滅菌必須遵循以下原則：（1）凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織器官或經(jīng)外科切口進(jìn)入無(wú)菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如胸腔鏡、腹腔鏡、膽道鏡、宮腔鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡等內(nèi)窺鏡及附件必須一用一滅菌。凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如胃鏡、腸鏡、氣管鏡、支氣管鏡、乙狀結(jié)腸鏡、喉鏡、直腸鏡、陰道鏡等當(dāng)達(dá)到高水平消毒，做到一人一用一消毒，彎盤(pán)一人一用一消毒。（2）內(nèi)窺鏡及附件使用后應(yīng)及時(shí)清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，清洗干凈后，先瀝干再消毒或滅菌；進(jìn)行每一項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。（3）經(jīng)化學(xué)消毒劑處理的內(nèi)窺鏡及附件，使用前應(yīng)用滅菌蒸餾水進(jìn)行沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存；儲(chǔ)鏡柜內(nèi)表面或鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。（4）沖洗內(nèi)窺鏡及附件的容器、用品每天都必須清洗消毒。3.特殊（感染）病人的內(nèi)窺鏡疹療（1）結(jié)核、肝炎和艾滋病及病毒攜帶者、非特異結(jié)腸炎或已知的特殊感染者，應(yīng)用專(zhuān)用內(nèi)窺鏡、或安排在當(dāng)日最后檢查；檢查完畢后，對(duì)所用內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)先消毒再進(jìn)行常規(guī)清洗、消毒滅菌備用。（2）腫瘤病人使用后的內(nèi)窺鏡經(jīng)常規(guī)清洗消毒，應(yīng)用毛刷刷洗后再消毒滅菌。4.診治病人和清洗消毒時(shí)應(yīng)穿工作服或防滲透工作服，戴口罩、帽子、一次性手套或橡膠手套，必要時(shí)戴護(hù)目鏡或面罩。診治完畢每一個(gè)病人后應(yīng)洗手或更換一次性手套。5.病人進(jìn)行內(nèi)窺鏡診治前應(yīng)進(jìn)行乙肝表面抗原（HBsAg）或肝炎全套、HIV、抗—HCV、血常規(guī)等篩檢；胃鏡室還需做幽門(mén)螺桿菌（HP）篩檢。6.每日定時(shí)監(jiān)測(cè)所使用的消毒劑的有效濃度并記錄，及時(shí)更換不合格的消毒劑。內(nèi)窺鏡及其附件用后清洗消毒程序按照衛(wèi)生部制度的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》要求執(zhí)行。7.消毒后的內(nèi)窺鏡，儲(chǔ)存前先干燥處理，再懸掛保存于無(wú)菌柜內(nèi)。8.每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類(lèi)內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。如采用2%戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。9.每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒，吸引瓶、吸引管用500㎎/L的有效含氯消毒液浸泡30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分刷洗后，用500㎎/L的有效含氯消毒劑擦拭；消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗；工作臺(tái)、地面每日用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒。10.無(wú)菌鑷、棉球罐、紗布罐、治療碗、彎盤(pán)及器械每周高壓蒸氣滅菌。11.治療床上的床單、枕套，每周換洗二次，如檢查過(guò)乙肝表面抗原陽(yáng)性患者或被嘔吐物、分泌物污染必須及時(shí)更換。12.消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并記錄；活檢鉗及滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并記錄。二十八、供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理1.工作人員上班時(shí)應(yīng)衣、帽整潔，不得穿工作衣進(jìn)會(huì)議室食堂或離院外出。2.工作人員操作前后認(rèn)真洗手。3.護(hù)理人員熟練掌握各類(lèi)物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質(zhì)量要求，以及各類(lèi)物品的性能、保養(yǎng)方法和使用范圍。4.供應(yīng)室人員須培訓(xùn)后方可上崗，消毒員應(yīng)持有上崗證。5.供應(yīng)室周?chē)h(huán)境應(yīng)整潔，無(wú)污染源。（二）環(huán)境管理1.保持清潔、整齊，墻上無(wú)灰塵、霉點(diǎn)、裂縫、蜘蛛網(wǎng)，每天用消毒液擦拭各個(gè)工作室內(nèi)物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大掃。2.嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間設(shè)置實(shí)際屏障，路線采用強(qiáng)制通過(guò)的方式，不準(zhǔn)逆行。嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行，消毒與未消毒物品須嚴(yán)格分開(kāi)放置，并有明顯標(biāo)志，各個(gè)區(qū)域有專(zhuān)用抹布和拖把，不得交叉使用。（三）消毒隔離1.無(wú)菌物品收發(fā)、污染物品的接收，均應(yīng)有單獨(dú)窗口和專(zhuān)職人員。2.送回供應(yīng)室的醫(yī)療器械、物品等的清洗，應(yīng)包括分類(lèi)、清潔劑（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗與干燥；傳染病病人用過(guò)的物品經(jīng)初洗后，浸泡于500㎎/L的有效含氯消毒劑30分鐘消毒后，再分類(lèi)、清潔劑（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗與干燥，經(jīng)壓力蒸汽滅菌后備用。3.無(wú)菌物品的包裝必須符合衛(wèi)生部規(guī)范要求。如包裝材料：包括硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無(wú)紡布應(yīng)符合GB/T19633的要求。紡織品還應(yīng)符合以下要求：為非漂白物；包布除四邊外不應(yīng)有縫線，不應(yīng)縫補(bǔ)；初次使用前應(yīng)高溫洗滌，脫脂去漿、去色；應(yīng)有使用次數(shù)記錄。4.下收下送配有專(zhuān)人分別負(fù)責(zé)無(wú)菌物品的發(fā)送、污染物品的接收，無(wú)菌車(chē)和污染車(chē)有明顯標(biāo)志，不得混用；每次收發(fā)回來(lái)應(yīng)用消毒液擦拭下送車(chē)，每周徹底清潔和擦拭。5.供應(yīng)室不同區(qū)域人員按人員防護(hù)著裝規(guī)定要求做好人員的個(gè)人防護(hù)；特別是去污區(qū)手工清洗器械和用具的人員，必須戴圓帽、口罩、穿隔離衣/防水圍裙、專(zhuān)用鞋、戴手套、護(hù)目鏡/面罩；避免職業(yè)暴露的發(fā)生。6.符合質(zhì)量要求（有工藝、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)）預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)，排氣系統(tǒng)正常方可使用。每周必須做每個(gè)壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測(cè)。植入物滅菌后生物監(jiān)測(cè)合格方能發(fā)放科室。7.各種包布一用一洗一更換，保證無(wú)破損、無(wú)污漬。8.非醫(yī)院認(rèn)可的消毒滅菌方法不得擅自用于醫(yī)療物品的消毒滅菌。9.必須做到每包消毒物品有完善的消毒滅菌記錄、消毒滅菌監(jiān)測(cè)記錄、收送發(fā)放記錄和操作人員記錄。（四）無(wú)菌室管理1.無(wú)菌室干燥通風(fēng)，室內(nèi)、柜內(nèi)清潔，無(wú)積灰，拖把、抹布專(zhuān)用，用消毒液擦拭每日1-2次，物體表面細(xì)菌培養(yǎng)每月一次。2.進(jìn)入無(wú)菌室前要洗手、戴口罩、更衣?lián)Q鞋，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。3.無(wú)菌物品接收時(shí)，應(yīng)檢查無(wú)菌包標(biāo)記是否完整、包布是否清潔干燥，包外指示膠帶是否達(dá)到滅菌效果。4.每日檢查無(wú)菌物品不得有過(guò)期物品，一般有效期7天，過(guò)期或有污染可疑者重新消毒滅菌，無(wú)菌包每月細(xì)菌培養(yǎng)一次。5.無(wú)菌室每天紫外線照射消毒60分鐘，并有記錄，每月一次空氣細(xì)菌培養(yǎng)。二十九、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理l.凡進(jìn)入分娩室的工作人員須更換衣褲及鞋、戴好口罩、帽子。2.接觸病人前后，醫(yī)務(wù)人員須洗手或衛(wèi)生手消毒。3.工作人員離開(kāi)產(chǎn)房時(shí)，應(yīng)脫去產(chǎn)房專(zhuān)用衣服或穿外出衣。4.產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室應(yīng)更換衣褲及鞋外，個(gè)人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)。5.診療過(guò)程中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，有體液暴露危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)戴防護(hù)面罩、穿防水圍裙和防護(hù)鞋。（二）環(huán)境管理1.產(chǎn)房布局合理，嚴(yán)格劃分非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，標(biāo)識(shí)明確。非限制區(qū)應(yīng)設(shè)在最外側(cè)，包括更衣室、產(chǎn)婦接診室、污物間等。半限制區(qū)包括辦公室、待產(chǎn)室、刷手間。限制區(qū)在內(nèi)側(cè)，主要包括正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間。2.產(chǎn)房應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，周?chē)h(huán)境清潔、無(wú)污染源，并與母嬰同室病房、新生兒室相鄰近，便于管理。3.每日用消毒液擦拭待產(chǎn)室、分娩室的門(mén)面、桌、椅等，每班用消毒液擦拭地面。4.分娩室每日通風(fēng)、消毒，每月空氣培養(yǎng)1次，分娩室和待產(chǎn)室每周進(jìn)行一次大掃除，并對(duì)室內(nèi)空氣和家具物體表面徹底消毒一次。（三）消毒隔離制度1.刷手間應(yīng)臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動(dòng)水等手衛(wèi)生設(shè)施，接生前助產(chǎn)人員進(jìn)行外科手消毒，毛巾一人一用一消毒。2.接生時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行各種無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，處理新生兒按無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行。3.接生后，及時(shí)清潔地面、臺(tái)面和儀器表面等，遇有血液、體液污染，必須立即消毒；所有物品送洗、更換產(chǎn)床被服及產(chǎn)墊。4.產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用500㎎/L的有效含氯消毒液擦拭后再使用。5.須在更換待產(chǎn)床上的全部被服后，才能接受新的待產(chǎn)者。6.對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)收入隔離待產(chǎn)室待產(chǎn)，在隔離分娩室分娩。并按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所用過(guò)的布類(lèi)和物品均應(yīng)在待產(chǎn)室和分娩室先經(jīng)消毒處理后，再送出清洗滅菌，盡可能使用一次性物品。待產(chǎn)室和分娩室內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒處理。7.無(wú)菌持物鉗一用一滅菌、無(wú)菌容器、碘酒、酒精瓶應(yīng)每周更換消毒二次。8.無(wú)菌物品專(zhuān)柜放置，按消毒日期順序排放，無(wú)菌包上注明科室、名稱(chēng)、消毒日期、有效期及責(zé)任人，有效期7天，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每天檢查無(wú)過(guò)期物品。9.保持工作拖鞋清潔，每天清洗一次。10.待產(chǎn)室和分娩室等的衛(wèi)生用具(拖把、抹布等)分室專(zhuān)用，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。11.醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開(kāi)裝袋，封閉運(yùn)送，一次性使用醫(yī)療用品用后進(jìn)行消毒毀形送固定地點(diǎn)無(wú)害化處理。12.新生兒使用的吸痰管，應(yīng)使用一次性。三十、隔離產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度1.按照醫(yī)院感染隔離要求，安排到有隔離措施的待產(chǎn)室或待產(chǎn)床。2.如果在待產(chǎn)室接產(chǎn)不合適，可以將病人轉(zhuǎn)移到隔離分娩室或分娩床。3.按照污染手術(shù)規(guī)定，剖宮產(chǎn)要安排在指定的手術(shù)間。4.根據(jù)感染種類(lèi)和醫(yī)院隔離相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行產(chǎn)后的物品與環(huán)境的清潔和消毒。5.根據(jù)醫(yī)院條件，產(chǎn)后將病人轉(zhuǎn)入原待產(chǎn)室或隔離病房，并采取適當(dāng)?shù)母綦x措施。6.產(chǎn)婦的一切物品單獨(dú)使用，分娩后所有物品用消毒液浸泡單獨(dú)處理，一次性物品作焚燒處理。7.產(chǎn)婦分娩離開(kāi)產(chǎn)房后，用500㎎/L的有效含氯消毒液擦拭分娩室物品表面，徹底終末消毒處理。8.助產(chǎn)時(shí)按規(guī)定操作，胎兒娩出后，必須更換手套再處理新生兒，新生兒用無(wú)菌巾保護(hù)直接送隔離新生兒室（隔離床）。9.已患或疑患感染的產(chǎn)婦，在產(chǎn)科室內(nèi)進(jìn)行隔離或送傳染病室隔離。10.患有其他流行性傳染病，如麻疹、流行性腮腺炎和肝炎等，應(yīng)單病房隔離或在感染性疾病科隔離，母嬰應(yīng)隔離。11.發(fā)熱待查的產(chǎn)婦，應(yīng)酌情隔離，母嬰不必隔離。12.常規(guī)每天空氣消毒一次，必要時(shí)隨時(shí)消毒，有記錄，每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時(shí)，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。13.病嬰離開(kāi)后，一切物品進(jìn)行終末消毒后方能啟用。14.衛(wèi)生用具不得與普通新生兒室用具相混。15.需保護(hù)性隔離者，所用的衣物、尿布、食具需滅菌后使用，集體護(hù)理操作時(shí)，先護(hù)理保護(hù)性隔離的患兒，再護(hù)理其他患兒，一切操作按隔離制度施行。16.HBsAg陽(yáng)性母親患兒的隔離要求。（1）一律按血液、體液隔離要求，每護(hù)理完一個(gè)患兒后必須洗手，床頭要有隔離標(biāo)志。（2）先護(hù)理正常嬰兒，后護(hù)理患兒。（3）一律禁用母乳喂養(yǎng)。（4）常規(guī)注射乙肝疫苗。17.由于尿道感染、靜脈炎、子宮內(nèi)膜炎和奶脹所致的發(fā)熱，不需要隔離。18.隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員出入?！包S色”為空氣傳播的隔離，“粉色”為飛沫傳播的隔離，“藍(lán)色”為接觸傳播的隔離。三十一、血液透析室醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理1.工作人員身體健康