慢性腎衰竭患者的病情觀察要點(diǎn)和指引

慢性腎衰竭患者的病情觀察及應(yīng)急處理指引一、慢性腎衰竭的概念：慢性腎衰竭見于各種慢性腎臟疾病的晚期，為各種原發(fā)病和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。因腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。按腎功能損害程度分為：（1）腎的儲(chǔ)備能力下降期（2）氮質(zhì)血癥期（3）腎衰竭期4）尿毒癥期。二、慢性腎衰竭患者的病情觀察內(nèi)容：（一）常見癥狀體征的觀察心血管系統(tǒng)常見癥狀體征：高血壓，大部分病人存在不同程度的高血壓，少數(shù)發(fā)生惡性高血壓，高血壓主要是由水鈉潴留引起的，也與腎素活性增高和使用EPO及環(huán)孢素等有關(guān)，高血壓可引起左心室擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化以及加重腎損害。心力衰竭，是常見死亡原因之一。其原因大多與水鈉潴留及高血壓有關(guān)，部分病人與尿毒癥性心肌病有關(guān)，尿毒癥性心肌病的病因可能與代謝廢物的潴留和貧血等有關(guān)。心包炎，主要見于透析不充分者（透析相關(guān)性心包炎），臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)，嚴(yán)重者有心包填塞。動(dòng)脈粥樣硬化，常有高甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速，冠心病是主要的死亡原因之一。（1）胃腸道表現(xiàn)：食欲減退是常見的最早期表現(xiàn)，病人口氣常有尿味，惡心嘔吐，腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍。上消化出血在尿毒癥病人中也是很常見，主要與胃粘膜糜爛和消化性潰瘍有關(guān)，慢性腎衰竭病人的消化性潰瘍發(fā)生率姣正常人高。血液系統(tǒng)常見癥狀體征：貧血，常有貧血，為正常色素性正細(xì)胞性貧血，主要原因：①腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素減少，②鐵攝入不足③失血④紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短⑤體內(nèi)葉酸、蛋白質(zhì)缺乏⑥血中有抑制細(xì)胞生成的物質(zhì)出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血，鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血，消化道出血等，出血傾向與外周血小板破壞增多，出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板聚集和粘附能力有關(guān)，透析能迅速糾正出血傾向。皮膚癥狀：常見瘙癢，面色較深而萎黃，輕度水腫，呈尿毒癥面容，與貧血、尿毒霜的沉積有關(guān)。呼吸系統(tǒng)：酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)，體液過多時(shí)可引起肺水腫，可出現(xiàn)尿毒癥性支氣管炎，肺炎、胸膜炎等。（二）輔助檢查血常規(guī)紅細(xì)胞數(shù)量下降，血紅蛋白含量降低、白細(xì)胞可升高或降低。尿液檢查夜尿增多，尿滲透壓下降，尿沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、蠟樣管型等。腎功能檢查內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐升高，血清電解質(zhì)增高或降低，有代謝性酸中毒。B超或乂線平片雙腎縮小。（三）用藥護(hù)理積極糾正病人的貧血，遵醫(yī)囑用紅細(xì)胞生成激素，觀察用藥后的反應(yīng)，如頭痛，高血壓、癲癇發(fā)作等，定期查血紅蛋白和血細(xì)胞比容，遵醫(yī)囑使用降壓藥和強(qiáng)心藥。（四）并發(fā)癥的觀察及應(yīng)急處理慢性腎衰竭出現(xiàn)后，患者的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，但出現(xiàn)水鈉平衡失調(diào)時(shí)，一般失水可以通過口服補(bǔ)充，重度失水者可靜脈滴注5%葡萄糖液。水過多時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制攝入水量，有條件時(shí)最好用透析療法。低鈉血癥出現(xiàn)驚厥、昏迷等精神癥狀時(shí)，可用5%氯化鈉溶液靜脈滴注，鈉過多時(shí)常伴有水腫，應(yīng)限制水，鈉的攝入，使用利尿劑。出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，一般口服碳酸氫鈉，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)堿。透析療法糾正各種水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，一旦出現(xiàn)高血鉀，應(yīng)積極處理，因?yàn)楦哐浿饕种菩募〖?xì)胞，致嚴(yán)重的心律失常，心室顫動(dòng)或心臟驟停，是主要死亡原因之一，應(yīng)早期透析治療可以預(yù)防。

高血鉀的搶救護(hù)理流程〈評(píng)估評(píng)價(jià)>出現(xiàn)有惡心，嘔吐、出冷汗、繼而面色蒼白，呼吸困難脈搏細(xì)速，肌肉乏力，麻木軟癱，嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫，意識(shí)障礙，或患者主訴胸悶氣急，頭暈眼〈評(píng)估評(píng)價(jià)>取平臥位，頭偏向一側(cè)，呼叫醫(yī)生，同時(shí)取急救車和除顫儀。醫(yī)生不在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)立即電話聯(lián)系，呼叫其它科醫(yī)生搶救。按醫(yī)囑吸氧。立即給予10%葡萄糖酸鈣20—30ml加等量5%葡萄糖溶液緩慢滴入，以鈣離子對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的抑制作用。呼吸困難時(shí)可取半臥位或坐位，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予高流量吸氧并給予20%—30%乙醇濕化吸氧。上心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征。按醫(yī)囑進(jìn)行血液透析治療，排除體內(nèi)細(xì)胞內(nèi)多余蓄積的鉀離子。及時(shí)通知、安慰家屬，做好必要的解釋工作。告知患者及家屬停止一切含鉀高的藥物和食物的攝入。評(píng)估、處理及時(shí)準(zhǔn)確。掌握病情，能根據(jù)病情采取正確措施。保持鎮(zhèn)靜，動(dòng)作