手足口病診治

手足口病診治手足口?。℉and-foot-mouthdisease,HFMD是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。2008年5月2日，手足口病被列為法定丙類傳染病。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒71型（EV71）和A組柯薩奇病毒（CoxA）、?？刹《荆‥cho）的某些血清型一、流行概況全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有流行。1957年在加拿大首次報告，新西蘭Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分離出CoxA16，同時患者血清抗體有四倍增長初步查明CoxA16為本病病原。1959年提出HFMD命名。英國、美國、日本、新加坡、我國臺灣、天津、山東均曾發(fā)生手足口病流行。二、病原學20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。?？刹《?、6、9、11等型。腸道病毒71型（分為A、B、C3個基因型，其中B型和C型又進一步分為B1、B2、B3、B4以及C1、C2、C3、C4亞型）等。以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。耐酸，在PH3.5仍然穩(wěn)定。75%酒精、5%來蘇對腸道病毒沒有作用。對乙醚有抵抗力，20%乙醚、4°C作用18h,仍保留感染性（病毒結(jié)構(gòu)中不含脂質(zhì)）對紫外線及干燥敏感；氧化劑（高錳酸鉀、漂白粉、）甲醛、碘酒能使其滅活。50C可被迅速滅活，病毒在4°?？纱婊?年，在-20C可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。病毒特征屬微小RNA病毒科（picornaviridae）無外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA三、傳染源人是本病的傳染源：患者、隱性感染者；流行期間：患者急性期病人糞便排毒3?5周，咽部排毒1?2周；流行間歇和非流行期：隱性感染者和輕型散發(fā)病例四、傳播途徑糞-口消化道傳播；空氣飛沫傳播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒；日常接觸傳播：唾液、皰疹液、糞便污染的生活用品；醫(yī)源性傳播：門診交叉感染、口腔器械消毒不嚴；經(jīng)水或食物傳播？五、易感人群普遍易感，隱性感染與顯性感染之比為100：1，受感染后可獲得免疫力；成人多通過隱性感染獲得抗體；患者主要為兒童，翌歲年齡組發(fā)病率最高,4歲以內(nèi)占85%?95%六、流行特征地區(qū)分布：極為廣泛，無嚴格地區(qū)性；季節(jié)分布：四季均可發(fā)病，冬季發(fā)病較少見，夏秋季多見；流行方式：暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間托幼機構(gòu)易發(fā)生集體感染七、EV71致病機理EV71病毒主要是通過口腔進入消化道。病毒首先在咽和腸道淋巴組織進行繁殖擴增，然后通過形成病毒血癥進行擴散，進一步在網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞中擴增，最終侵犯腦膜、脊髓和皮膚等靶器官。病毒的潛伏期大約為2?10d，常見為3?7天，但是患者或亞臨床感染者的糞便和含漱液中的排毒期可達數(shù)周。八、臨床表現(xiàn)潛伏期：一般2?7d急性起病，約半數(shù)病人有發(fā)熱，多在38°C左右。初期有輕度上感癥狀手足口表現(xiàn)口腔粘膜疹出現(xiàn)較早，初為粟米樣斑丘疹或水皰周圍有紅暈，舌及兩頰部唇齒側(cè)也常發(fā)生手、足、肛周等遠端部位出現(xiàn)或平或凸的斑丘疹或皰疹，斑丘疹在5d左右由紅變暗，然后消退。皰疹呈圓或橢圓形，扁平凸起內(nèi)有混濁液體長徑與皮紋走向一致手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)皰疹性咽峽炎皮疹呈離心性分布，四肢皮膚多見，軀干較少。皮疹常孤立存在，很少融合。早期為斑丘疹，成熟皮疹介于丘疹和皰疹之間，看起來“四不象”即不像蚊蟲叮咬疹、不像藥物疹、不像口唇皰疹、不像水痘疹皮疹還有“四不”特點，即不痛、不癢、不結(jié)痂、不留疤皮疹顏色接近皮膚或稍紅，有時望診有困難，但觸診很容易。觸摸皮疹是一種實性、有質(zhì)感、稍突出的小皮疹重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹"驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指趾）發(fā)紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。重癥病例早期識別3歲以下持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓或低血壓外周血白細胞計數(shù)明顯增高。高血糖。手足口病的臨床進展及分期第1期（手足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱、口腔潰瘍（舌、頰粘膜、手、足和/或臀部皮疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。絕大多數(shù)病例在此期痊愈，屬于手足口病普通型（輕型）。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染患兒可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1?5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁、肢體抖動、易驚、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查?？梢姰惓?。此期病例屬于手足口病重型。大多數(shù)病例在此期即可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，亦有學者認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。本期患兒表現(xiàn)為心率、呼吸增快，發(fā)紺，出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第4期（心肺功能衰竭期）病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0?3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速，個別患兒心動過緩，呼吸急促，紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期屬于手足口病危重型。病死率較高。第5期（恢復期）體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。關(guān)鍵詞：神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫（neurogenicpulmonaryedemaNPE）：在無原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或炎癥引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導致的急性肺水腫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起顱內(nèi)壓增高，造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，導致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素等）含量顯著增高，全身血管收縮、血流動力學急劇變化；動脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量血液進入肺循環(huán)內(nèi)。肺毛細血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，形成肺水腫；同時血流沖擊造成血管內(nèi)皮細胞損傷，體內(nèi)血管活性物質(zhì)（如組織胺和緩激肽等）大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導致急性肺水腫進一步加重。NPE起病急，治療困難，病死率高（60%?100%），其臨床過程和表現(xiàn)類似于急性呼吸窘迫綜合征。區(qū)分3、4期非常重要3期是4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發(fā)展到4期一般需要數(shù)小時，這數(shù)小時是救治的黃金時期。不能及時發(fā)現(xiàn)3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題。重癥EV71感染病例的早期識別持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39°C，常規(guī)退熱效果不佳，持續(xù)時間超過3天。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。3.呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30?40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。4.循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花，心率增快＞140?150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（＞2秒）。5.外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15X109/L，除外其他感染因素。6.血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3mmo/L。可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的患兒應及早進行腦脊液檢查。特別提醒的是，重癥EV71感染甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、皮膚循環(huán)以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。實驗室檢查血常規(guī)：普通病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例明顯升高，中性比例一般正常生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖升高腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常病原學檢查：CSF、皰疹液特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒血清學檢查：特異性IgM抗體檢測陽性，IgG抗體4倍升高物理學檢查胸片：重癥病例表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波九、診斷（一）臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。（二）實驗室診斷病例：臨床診斷病例符合下列條件之一，即為實驗室診斷病例病毒分離：自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液、以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標本中分離到腸道病毒血清學檢驗：病人血清中特異性IgM抗體陽性，或急性期與恢復期血清IgG抗體有4倍以上的升高。核酸檢驗：自病人血清、腦脊液、咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標本等標本中檢測到病原核酸十、診斷分類普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄;頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。鑒別診斷口蹄疫主要侵犯豬、牛、馬等家畜，對人雖然可致病，但不敏感2.—般發(fā)生于畜牧區(qū)，成人牧民多見，四季均有；3.口腔粘膜疹易融合成較大潰瘍，手背及指、趾間有疹子，有癢痛感。尊麻疹1、皮疹為發(fā)作性的皮膚黏膜潮紅或風團，風團形狀不一、大小不等顏色蒼白或鮮紅，時起時消，單個風團常持續(xù)不超過24?36小時，消退后不留痕跡。2、自覺瘙癢劇烈，少數(shù)伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸悶、氣憋、呼吸困難、心悸等全身癥狀。風疹1.多見于冬春季，有與風疹病人接觸史；2.皮疹1日內(nèi)布滿軀干和四肢，但手掌、足底多無疹；3.耳后、枕部、頸后淋巴結(jié)腫大明顯；4.血清學檢查。水痘1.皰疹壁薄，皰液透明，伴瘙癢；2.皮疹呈向心性分布，手掌、足底皮疹少，結(jié)痂。救治重癥手足口病的前提：監(jiān)測（早發(fā)現(xiàn)，即把重癥病例從普通病例中挑選出來）重癥手足口病病情發(fā)展快，少數(shù)患者預后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循通過嚴密監(jiān)測可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時調(diào)整治療，阻斷病情進展（一）為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表本病多見于小兒，多數(shù)無法準確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測的意義尤其重大。每位患者的病情不同，需要監(jiān)測的指標及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表。入院早期，病情較輕的患者可以8小時監(jiān)測一次，嚴重者可以每6小時、4小時甚至2小時監(jiān)測一次。確定患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后停止監(jiān)測（二）監(jiān)測指標血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環(huán)（重癥患者的循環(huán)衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開始，及時觀察到腳趾手指發(fā)涼是阻斷病情進展的關(guān)鍵；）體溫、精神狀態(tài)、進食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動或無力、抽搐、紫紺、肺部啰音；血象、胸片、血氣及時的監(jiān)測與正確處理為患者病情的改善提供了機會各期治療要點重癥EV71感染從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應根據(jù)臨床各期不同的病理生理過程，采取相應的救治措施。第1期：以對癥治療為主，無須住院治療。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥的早期表現(xiàn)，應立即就診。第2期：降低顱內(nèi)高壓為治療關(guān)鍵，可用甘露醇等脫水利尿劑；適當控制液體入量。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第3期：應及時收住ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，治療的關(guān)鍵是及時應用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預防性應用抗菌藥物。第4期：及時應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血患兒，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。積極糾正低血壓，可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭患兒，可考慮體外膜氧合治療。第5期：給予支持療法，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個別病人需長期機械通氣治療以維持生命。治療措施（一）一般治療注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；藥物及物理降溫退熱;驚厥患兒使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。（二）液體療法重癥EV71感染可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入，給予生理需要量60?80ml/（kg?d）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5?3.3ml/（kg?h）;注意維持血壓穩(wěn)定，專家建議液體不超過50ml/（kg?d）。第4期：休克患者在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10?20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)院可測定中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液。（三）脫水藥物的應用應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。1.高滲脫水劑：①20%廿露醇0.5?1.0g/（kg-次），q4?8h，20?30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3?6h。嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5?2g/（kg?次），2?4h—次。②10%廿油果糖0.5?1.0g/（kg?次），q4?8h，快速靜脈滴注，注射10?30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3?4h使用一次。（三）脫水藥物應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物。處于病程第3期的患者，使用高滲脫水藥物要非常慎重，廿露醇可以在極短時間內(nèi)擴充血容量，促進肺水腫的發(fā)生。1.高滲脫水劑：①20%廿露醇0.5?1.0g/（kg-次），q4?8h，20?30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3?6h。嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5?2g/（kg?次），2?4h—次。②10%廿油果糖0.5?1.0g/（kg?次），q4?8h，快速靜脈滴注，注射10?30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3?4h使用一次。利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1?2mg/kg,進行評估后再確定使用脫水藥物和其它救治措施（如氣管插管使用呼吸機）人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，維持時間較長。用法：0.4g/（Kg?次），常與利尿劑合用。（四）血管活性藥物的使用第3期：此期血流動力學常是高動力高阻力，表現(xiàn)為四肢涼、皮膚發(fā)花，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液:負荷量50?75pg/kg，維持量0.25?0.75pg/（kg?min），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1?20pg/（kg?min），或硝普鈉0.5?5pg/（kg?min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。第4期：如血壓下降，低于同年齡正常下限，應使用正性肌力及升壓藥物亭用血管擴張劑?？山o予多巴胺（5?15pg/kg*min）、多巴酚丁胺（2?20pg/kg*min）、腎上腺素（0.05?2pg/kg?min）、去甲腎上腺素（0.05?2pg/kg?min）等。兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦、血管加壓素等。兒童嚴重高血壓的定義新生兒＜7天：收縮壓＞106mmHg；8至30天：收縮壓＞110mmHg；嬰幼兒（＜2歲）：收縮壓＞118mmHg舒張壓＞82mmHg；3至5歲：收縮壓＞118mmHg舒張壓＞84mmHg。不同年齡兒童正常血壓標準：新生兒：60-90/20-60mmHg；嬰兒（6個月）：87-105/53-66mmHg；幼兒（2歲）：95-105/53-66mmHg；2至7歲：97-112/57-71mmHg。米力農(nóng)強心、擴血管：首劑25pg?50pg/kg，10分鐘后按0.375-0.75pg/kg/min，持續(xù)靜脈泵入。將1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml,10Kg體重的兒童，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當于50pg/kg），此后以3ml/h（相當于0.51pg/kg/min）的速度泵入。根據(jù)體重按比例增減。效果不好可以增加劑量。手足循環(huán)差，血壓升高的患者，可以使用酚妥拉明泵入。酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml，10Kg體重的兒童，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當于100pg/kg），此后以3ml/h（相當于1pg/kg/min）的速度泵入。根據(jù)微循環(huán)改善情況酚妥拉明使用劑量可以成倍增加劑量范圍1pg/kg/mir?20pg/kg/min）。（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）基于文獻報道和多數(shù)臨床專家的經(jīng)驗，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的患兒可考慮使用第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30?40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花，心率增根140?150次/分（按年齡）。可按照1.0g/（kg?d）（連續(xù)應用2天）應用。第4期使用IVIG的療效有限。目前，已有國內(nèi)廠家生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG,尚未應用于臨床。（六）糖皮質(zhì)激素的應用糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應。多數(shù)專家認為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕重癥EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分的循證醫(yī)學證據(jù)支持。第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1?2mg/（kg?d），氫化可的松3?5mg/（kg?d），地塞米松0.2?0.5mg/（kg-d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。（七）抗病毒藥物的應用：目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10?15mg/（kg?d），療程3?5天。（八）機械通氣的應用機械通氣時機早期氣管插管應用機械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽合度非常關(guān)鍵。機械通氣指征為：①呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；②氣道分泌物呈淡紅色或血性；③短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰