手足口病重癥患兒

手足口病重癥患兒早期識(shí)別及處置第1頁(yè)，共36頁(yè)。手足口病診療依據(jù)《衛(wèi)生部手足口病診療指南（2010年版）》《湖北省小兒手足口病重癥病例臨床救治指導(dǎo)意見(jiàn)（2011年版）》《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》《腸道病毒71型（EV71）感染處置流程圖（2011年版）》第2頁(yè)，共36頁(yè)。手足口病診療依據(jù)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方案（2011年版）》《湖北省手足口病防控工作實(shí)施方案（2012年版）》《湖北省手足口病社區(qū)排查方案》《湖北省3歲及以下發(fā)熱或皮疹病例管理方案（試行）》第3頁(yè)，共36頁(yè)。2008—2012指南比較2008《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）（我院于4月29日首例報(bào)告）將臨床表現(xiàn)分為普通病例和重癥病例，危重病例歸納為8條（一）年齡小于3歲；

（二）持續(xù)高熱不退；

（三）末梢循環(huán)不良；

（四）呼吸、心率明顯增快；

（五）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力；

（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；

（七）高血糖；

（八）高血壓或低血壓。第4頁(yè)，共36頁(yè)。2008—2012指南比較2010年《手足口病診療指南（2010年版）》病原學(xué)為腸道病毒[coxA16,EV71],臨床也分為普通和重癥病例，但在重癥病例中分為重型和危重型(1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。2008—2012指南比較第5頁(yè)，共36頁(yè)。2008—2012指南比較2011《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》指出重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高。將臨床表現(xiàn)分為五期，指出了重病例時(shí)期識(shí)別的6個(gè)要點(diǎn)1持續(xù)高熱2神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)3呼吸異常4循環(huán)功能障礙5外周WBC↑6血糖升高（＞8.3mmol/L)第6頁(yè)，共36頁(yè)。手足口病的概念及概況手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道病毒71型均為手足口病較常見(jiàn)的病原體，其中以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見(jiàn)。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高。第7頁(yè)，共36頁(yè)。手足口病病毒第8頁(yè)，共36頁(yè)。傳染源和傳染途徑傳染源為病人和隱性感染者傳染途徑主要是通過(guò)密切接觸感染者的糞便、口腔分泌物、皮膚皰疹液中的病毒，經(jīng)糞－口途徑或呼吸道（主要是口腔粘膜和鼻腔粘膜）傳播。（接觸傳播、空氣中飛沫被污染水經(jīng)口傳播、門(mén)診交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)造成的傳播）潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。第9頁(yè)，共36頁(yè)。普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)捎醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。（相當(dāng)于手足口出疹期）第10頁(yè)，共36頁(yè)。手足口病臨床表現(xiàn)第11頁(yè)，共36頁(yè)。臨床分期第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹（早期皮疹不明顯）。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第12頁(yè)，共36頁(yè)。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見(jiàn)異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。第13頁(yè)，共36頁(yè)。第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵第14頁(yè)，共36頁(yè)。第4期（心肺功能衰竭期）病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第15頁(yè)，共36頁(yè)。第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。第16頁(yè)，共36頁(yè)。二、重癥病例早期識(shí)別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：現(xiàn)精神出萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。第17頁(yè)，共36頁(yè)。二、重癥病例早期識(shí)別（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）。（五）外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過(guò)15×109/L，除外其他感染因素。第18頁(yè)，共36頁(yè)。二、重癥病例早期識(shí)別（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。第19頁(yè)，共36頁(yè)。三、早期識(shí)別的關(guān)鍵點(diǎn)EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄。EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。出現(xiàn)第4期存活困難。EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過(guò)程，采取相應(yīng)救治措施。第20頁(yè)，共36頁(yè)。四、治療要點(diǎn)第1期：以對(duì)癥治療為主，密切觀察病情變化，向家長(zhǎng)交代病情，做好住院的準(zhǔn)備。第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第21頁(yè)，共36頁(yè)。四、治療要點(diǎn)第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第22頁(yè)，共36頁(yè)。四、治療要點(diǎn)第5期：給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以維持生命。第23頁(yè)，共36頁(yè)。五、處理措施（一）一般治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。第24頁(yè)，共36頁(yè)。五、處理措施2、傳染病報(bào)卡并做病原學(xué)監(jiān)測(cè)取樣（咽拭子）。手足口病病原學(xué)核酸檢測(cè)具備核酸檢測(cè)資質(zhì)的醫(yī)院，可以開(kāi)展疑似病例的核酸檢測(cè)，包括腸道病毒、EV71、CA16病毒的檢測(cè)；具體操作方法按照檢測(cè)試劑盒使用說(shuō)明書(shū)、實(shí)驗(yàn)室操作SOP進(jìn)行，一般醫(yī)院均應(yīng)開(kāi)展血清抗EV71IgM抗體金快速法檢測(cè)（方法包括ELISA法和金標(biāo)快速法）（新增）3、有選擇的送檢以下實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、CRP、血糖、血電解質(zhì)、肌鈣蛋白、凝血像、尿分析、大便常規(guī)、血?dú)夥治?。血常?guī)、血電解質(zhì)前三天每天檢查一次。血生化（肝腎功能、心肌酶譜）頭三天隔天一次。監(jiān)測(cè)血糖Q12h（根據(jù)血糖變化調(diào)整監(jiān)測(cè)時(shí)間）。第25頁(yè)，共36頁(yè)。五、處理措施4、胸部X線檢查：一旦出現(xiàn)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，應(yīng)連續(xù)三日胸片檢查。5、腦脊液檢查（腰穿刺操作前10分鐘使用甘露醇靜注）。6、神經(jīng)系統(tǒng)受累病例做脊髓MRI和頭顱CT、腦電圖。7、心電圖檢查。8、心電監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度。第26頁(yè)，共36頁(yè)。五、處理措施9、吸氧（鼻導(dǎo)管）。10、開(kāi)辟兩條靜脈通道。11、降溫處理（物理降溫，持續(xù)高熱應(yīng)用冰帽、冰枕、冰床降溫。藥物退熱應(yīng)用布洛芬等，禁用安乃靜、阿司匹林類）。12、危重型病例應(yīng)頭肩抬高15-30度，保持中立位，留置導(dǎo)尿管、胃管。第27頁(yè)，共36頁(yè)。五、處理措施13、凡危重型病例，及重型病例有向危重型發(fā)展征象（臨床有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并出現(xiàn)呼吸或循環(huán)系統(tǒng)受累）應(yīng)立即氣管插管。危重型病例出現(xiàn)呼吸困難、節(jié)律異常（呼吸暫停，呼吸次數(shù)明顯減少，雙吸氣、嘆息樣吸氣）以及以下情況，不必等待血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果即應(yīng)氣管插管機(jī)械通氣。［（1）安靜時(shí)與體溫?zé)o關(guān)的呼吸頻率增快（嬰兒大于60次/分，幼兒大于50次/分）（2）短時(shí)間內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音或胸片肺部滲出性改變（3）頻繁抽搐、深度昏迷（4）面色蒼白、蒼灰、紫紺、血壓下降］第28頁(yè)，共36頁(yè)。五、處理措施14、危重型病例應(yīng)用大劑量短療程糖皮質(zhì)激素，如：甲基強(qiáng)的松龍，20mg/kg/d,連用2-3天（注意靜脈輸注時(shí)間不少于2小時(shí)，單次最大劑量不大于1g）15、危重型病例或3歲以下有向危重型發(fā)展征象的重型病例，應(yīng)用免疫球蛋白總量2g/kg,一次給予。第29頁(yè)，共36頁(yè)。五、處理措施16、危重型病例，應(yīng)根據(jù)血壓及循環(huán)情況，有選擇地應(yīng)用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥。17、在維持血壓穩(wěn)定情況下，控制輸液量60-80ml/kg/d，全程微泵輸注。降低顱內(nèi)壓，應(yīng)用20%甘露醇0.5-1g/kg，q4-8h，20-30分鐘靜脈輸注。根據(jù)病情變化調(diào)整甘露醇劑量及延長(zhǎng)用藥時(shí)間。必要時(shí)加用呋塞米1mg/kg/次。第30頁(yè)，共36頁(yè)。五、處理措施18、頻繁抽搐或煩躁不安時(shí)應(yīng)予鎮(zhèn)靜、止痙苯。（苯巴比妥鈉、安定）19、監(jiān)測(cè)血糖變化，連續(xù)2天血糖增高可應(yīng)用胰島素治療，血糖高于16mmol/l采用胰島素0.1u/kg/h，血糖高于12mmol/l胰島素劑量0.05u/kg/h，加生理鹽水靜脈泵入。20、抑制胃酸分泌可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑和抑酸劑洛賽克0.7mg/kg/d。第31頁(yè)，共36頁(yè)。五、處理措施21、抗病毒治療采用靜脈滴注病毒唑10-15mg/kg或霧化吸入。22、繼發(fā)感染給予抗生素治療。第32頁(yè)，共36頁(yè)。典型病例介紹患兒徐俊哲，男，3歲月個(gè)月。于2010年5月以發(fā)熱二天、手、足、口腔皰疹入院，入院T38.8度,神清,精神尚可,心肺末聞及異常,入院后給予退熱、抗炎抗病毒治療。入院第二天上午8時(shí)查房時(shí)見(jiàn)患兒精神萎靡，肢冷汗出，肢體抖動(dòng)，皮膚花紋，腦膜刺激征（+），立即查EKG提示HR147次/分，WBC13.4*109/L,GLU6.65mmol/L,心肌酶譜增高,考慮手足口病重癥,經(jīng)廣水市專家會(huì)診后專人專車(chē)送入隨州中心醫(yī)院,于第二天凌晨死亡。患兒黃自立，男，5個(gè)月，于2010年7月9日入院，入院第三天出現(xiàn)病情第33頁(yè)，共36頁(yè)。手足口病的困惑沒(méi)有預(yù)防性疫苗發(fā)病機(jī)理尚不清楚，免疫損傷？重癥患兒病情變化快，第三欺進(jìn)展第四期快，死亡率高，故早期識(shí)別重癥患兒尤為重要。第34頁(yè)，共36頁(yè)。謝謝!第35頁(yè)，共36頁(yè)。內(nèi)容梗概手足口病重癥患兒早期識(shí)別及處置。（接觸傳播、空氣中飛沫被污染水經(jīng)口傳播、門(mén)診交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)造成的傳播）。潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹（早期皮疹不明顯）。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。第4期（心肺功能衰竭期