最新-多發(fā)性肌炎和皮肌炎課件

多發(fā)性肌炎及皮肌炎多發(fā)性肌炎及皮肌炎概述

多發(fā)性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）是橫紋肌非化膿性炎性肌病。其臨床特點(diǎn)是以肢帶肌、頸肌及咽肌等肌組織出現(xiàn)炎癥、變性改變，導(dǎo)致對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力和一定程度的肌萎縮，并可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官，亦可伴發(fā)腫瘤。PM指無(wú)皮膚損害的肌炎，伴皮疹的肌炎稱(chēng)DM。該病屬自身免疫性疾病，發(fā)病與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān)。我國(guó)PM/DM并不少見(jiàn)，但發(fā)病率不清楚。本病可發(fā)生在任何年齡，呈雙峰型，在兒童5~14歲和成人45~60歲各出現(xiàn)一個(gè)高峰。

1975年分為五類(lèi)：①原發(fā)性多肌炎(PM)；②原發(fā)性皮肌炎(DM);③PM/DM合并腫瘤；④兒童PM或DM;⑤PM或DM；⑤PM或DM伴發(fā)其他結(jié)締組織?。ㄖ丿B綜合癥）。1982年在此基礎(chǔ)上增加了兩類(lèi)，即包涵體肌炎和其他（結(jié)節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎，嗜酸性肌炎，肉芽腫性肌炎和增殖性肌炎）。概述多發(fā)性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）是橫紋肌臨床表現(xiàn)

本病在成人發(fā)病隱匿，兒童發(fā)病較急。急性感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因。早期癥狀為近端肌無(wú)力或皮疹、全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。1.肌肉本病累及橫紋肌，以肢體近端肌群無(wú)力為其臨床特點(diǎn)，常呈對(duì)稱(chēng)性損害，早期可有肌肉腫脹、壓痛，晚期出現(xiàn)肌萎縮。多數(shù)患者無(wú)遠(yuǎn)端肌受累。（1）肌無(wú)力：幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度的肌無(wú)力。肌無(wú)力可突然發(fā)生，并持續(xù)進(jìn)展數(shù)周到數(shù)月以上，受累肌肉的部位不同出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。肩帶肌及上肢近端肌無(wú)力：上肢不能平舉、上舉，不能梳頭、穿衣；骨盆帶肌及大腿肌無(wú)力：抬腿不能或困難，不能上車(chē)、上樓，坐下或下蹲后起立困難；頸屈肌受累：平臥抬頭困難，頭常呈后仰；喉部肌肉無(wú)力造成發(fā)音困難，聲啞等；咽、食管上端橫紋肌受累引起吞咽困難，飲水發(fā)生嗆咳、液體從鼻孔流出；食管下段和小腸蠕動(dòng)減弱與擴(kuò)張可引起返酸、食道炎、咽下困難、上腹脹痛和吸收障礙等，這些癥狀同進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥的消化道受累相似；胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難，并引起急性呼吸功能不全。臨床表現(xiàn)本病在成人發(fā)病隱匿，兒童發(fā)病較急。急性臨床表現(xiàn)——肌肉肌無(wú)力程度的判斷如下：0級(jí)：完全癱瘓；1級(jí)：肌肉能輕微收縮收縮不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)：肢體能做平面移動(dòng)，但不能抬起；3級(jí)：肢體能抬離床面（抗地心引力）；4級(jí)：能抗阻力；5級(jí)：正常肌力。（2）肌痛：在疾病早期可有肌肉腫脹，約25％的患者出現(xiàn)近端肌肉疼痛或壓痛。臨床表現(xiàn)——肌肉肌無(wú)力程度的判斷如下：臨床表現(xiàn)——皮膚DM出有肌肉癥狀外還有皮膚損害，多為微暗的紅斑，皮損稍高出皮面，表面光滑或有鱗屑。皮損?？赏耆耍嗫蓺埩魩Ш稚纳爻林?、萎縮、疤痕或白斑。皮膚鈣化也可發(fā)生，多在兒童中出現(xiàn)。普遍性鈣質(zhì)沉著尤其見(jiàn)于未經(jīng)治療或治療不充分的患者。皮膚病變往往是皮肌炎患者首先注意到的癥狀。臨床表現(xiàn)——皮膚DM出有肌肉癥狀外還有皮膚損害，臨床表現(xiàn)——皮膚（1）向陽(yáng)性紫紅斑：眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見(jiàn)于60％~80％DM患者，它是DM的特異性體征。（2）Gottron征：此征由Gottron首先描述。被認(rèn)為是DM的特異性皮疹。皮疹位于關(guān)節(jié)伸面，多見(jiàn)于肘、掌指、近端之間關(guān)節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。（3）暴露部位皮疹：頸前、上胸部（“V”區(qū)），頸后背上部（披肩狀），在前額、頰部、耳前、上臂伸面和背部等可出現(xiàn)彌漫性紅疹，久后局部皮膚萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著或減退。（4）技工手：部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，同技術(shù)工人的手相似，故稱(chēng)“技工手”。尤其在抗Jo-1抗體陽(yáng)性的PM/DM患者中多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)——皮膚（1）向陽(yáng)性紫紅斑：眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見(jiàn)臨床表現(xiàn)——皮膚（5）其他一些皮膚病變雖非特有，但亦時(shí)而出現(xiàn)，包括：指甲兩側(cè)呈暗紫色充血皮疹，肢端潰瘍、壞死，甲緣梗塞灶，雷諾現(xiàn)象，網(wǎng)狀青斑，多形性紅斑等。慢性患者有時(shí)出現(xiàn)多發(fā)角化性小丘疹，斑點(diǎn)狀色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、輕度皮膚萎縮和色素脫失，稱(chēng)為血管萎縮性異色病性DM。皮損程度與肌肉病變程度可不平行，少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無(wú)力之前。約7％患者有典型皮疹，但始終沒(méi)有肌無(wú)力、肌病，肌酶譜正常，稱(chēng)為“無(wú)肌病的皮肌炎”。臨床表現(xiàn)——皮膚（5）其他一些皮膚病變雖非特有，但亦時(shí)而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎見(jiàn)于約15％的患者，為非對(duì)稱(chēng)性，常波及手指關(guān)節(jié)，由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形，但X線相無(wú)骨關(guān)節(jié)破壞。4.消化道10％~30％患者出現(xiàn)吞咽困難、食物返流，為食道上部及咽部肌肉受累所致、造成胃返流性食管炎。X線檢查吞鋇造影可見(jiàn)食道梨狀窩鋇劑潴留，甚至胃的蠕動(dòng)減慢，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎見(jiàn)于約15％的患者，為非對(duì)臨床表現(xiàn)5.肺約30％患者有肺間質(zhì)改變。急性間質(zhì)性肺炎、急性肺間質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺、可聞及肺部細(xì)濕啰音，X線檢查在急性期可見(jiàn)毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)狀陰影。在晚期X線檢查可見(jiàn)蜂窩狀或輪狀陰影，表現(xiàn)為彌漫性肺纖維化。部分患者為慢性過(guò)程，臨床表現(xiàn)隱匿，緩慢出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難伴干咳。少數(shù)患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，其病理基礎(chǔ)為肺小動(dòng)脈壁增厚和管腔狹窄。肺功能測(cè)定為限制性通氣功能及彌散功能障礙。肺纖維化發(fā)展迅速是本病死亡的重要原因之一。6.心臟僅1/3患者病程中有心肌受累，心肌內(nèi)有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫和變性，局灶性壞死，心室肥厚，出現(xiàn)心律紊亂，充血性心力衰竭，亦可出現(xiàn)心包炎。心電圖和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)約30％出現(xiàn)異常，其中以ST段和T波異常最為常見(jiàn)，其次為心傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、期前收縮、少到中量的心包積液。臨床表現(xiàn)5.肺約30％患者有肺間質(zhì)改變。急性間質(zhì)性肺炎臨床表現(xiàn)7.腎臟腎臟病變很少見(jiàn)，極少數(shù)暴發(fā)性起病者，因橫紋肌溶解，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭。少數(shù)PM/DM患者可有局灶性增殖性腎小球腎炎，但大多數(shù)患者腎功能正常。8.鈣質(zhì)沉著多見(jiàn)于慢性皮肌炎患者，尤其是兒童。沿深筋膜鈣化多見(jiàn)，鈣化使局部軟組織出現(xiàn)發(fā)木或發(fā)硬的浸潤(rùn)感，嚴(yán)重者影響該肢體的活動(dòng)。鈣質(zhì)在軟組織內(nèi)沉積，X線示鈣化點(diǎn)或鈣化塊。若鈣質(zhì)沉積在皮下，則在沉著處潰爛可有石灰樣物流出，并可繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)7.腎臟腎臟病變很少見(jiàn)，極少數(shù)暴發(fā)性起病者，因橫臨床表現(xiàn)9.與惡性腫瘤約有1/4的患者，特別是50歲以上的患者，可發(fā)生惡性腫瘤，男性多見(jiàn)。DM發(fā)生腫瘤的多于PM，肌炎可先于惡性腫瘤2年左右，或同時(shí)或后于腫瘤出現(xiàn)。所患腫瘤多為實(shí)體瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出現(xiàn)血液系統(tǒng)腫瘤，如淋巴瘤等。腫瘤切除后肌炎癥狀可改善。10.與其他結(jié)締組織病約20％患者可伴有結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等，PM和DM與其他結(jié)締組織病并存，符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱(chēng)為重疊綜合征。少數(shù)患者和慢性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、炎性腸病和白塞病相重疊。臨床表現(xiàn)9.與惡性腫瘤約有1/4的患者，特別是50歲以上臨床表現(xiàn)11.兒童PM/DM兒童DM多于PM，約為10~20倍，起病急，肌肉水腫、疼痛明顯，可有視網(wǎng)膜血管炎，并常伴有胃腸出血、黏膜壞死，出現(xiàn)嘔血或黑便，甚至穿孔而需外科手術(shù)。疾病后期，皮下、肌肉鈣質(zhì)沉著，肌萎縮。12.包涵體肌炎本病多見(jiàn)于50歲以上的男性，起病隱匿，病變累及四肢近端肌群外，尚可累及遠(yuǎn)端肌群。與PM不同的是肌無(wú)力和肌萎縮對(duì)稱(chēng)性差，指屈肌受累和足下垂常見(jiàn)，肌痛和肌肉壓痛罕見(jiàn)。肌酶正常，對(duì)激素治療反應(yīng)差。病理特點(diǎn)為肌細(xì)胞的胞漿和胞核內(nèi)查到嗜酸性包涵體，電子顯微鏡顯示胞漿和胞核內(nèi)有小管狀等絲狀體。臨床表現(xiàn)11.兒童PM/DM兒童DM多于PM，約為10診斷要點(diǎn)——癥狀、體征對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌無(wú)力以及頸肌、咽肌、呼吸機(jī)無(wú)力，逐漸加重，可伴肌痛。典型的皮疹。一些患者在發(fā)病初皮疹僅出現(xiàn)在眼內(nèi)眥及鼻梁兩側(cè)，或有典型皮疹而無(wú)肌無(wú)力者應(yīng)引起注意。PM/DM患者發(fā)熱并不少見(jiàn)，特別是并發(fā)肺部損害者。診斷要點(diǎn)——癥狀、體征對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌無(wú)力以及頸肌、咽肌、呼診斷要點(diǎn)——輔助檢查1.血清肌酶：絕大多數(shù)患者在病程某一階段可出現(xiàn)肌酶活性增高，是診斷本病的重要血清指標(biāo)之一。肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛縮酶（ALD）、乳酸脫氫酶（LDH）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、碳酸肝酶Ⅲ等，其中以CK最敏感。CK有3種同工酶：CK-MM（大部分來(lái)源于橫紋肌、小部分來(lái)自心?。籆K-MB（主要來(lái)源心肌，極少來(lái)源橫紋?。?；CK-BB（主要來(lái)源腦和平滑?。Ｆ渲蠧K-MM活性占CK總活性的95%~98%。PM/DM主要以CK-MM的改變?yōu)橹?。肌酶活性的增高表明肌肉有新近損傷，肌細(xì)胞膜通透性增加，因此肌酶的高低與肌炎的病情變化呈平行關(guān)系。可作為診斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。肌酶的升高常早于臨床表現(xiàn)數(shù)周，晚期肌萎縮肌酶不再釋放，肌酶可正常。在一些慢性肌炎和廣泛肌肉萎縮的患者，即使處于活動(dòng)期，其肌酶水平也可正常。診斷要點(diǎn)——輔助檢查1.血清肌酶：絕大多數(shù)患者在病程某一階段診斷要點(diǎn)——輔助檢查2.肌紅蛋白測(cè)定：肌紅蛋白僅存于心肌與橫紋肌，當(dāng)肌肉出現(xiàn)損傷、炎癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)肌紅蛋白均可升高。多數(shù)肌炎患者的血清中肌紅蛋白增高，且與病情呈平行關(guān)系，有時(shí)先于CK升高。

3.自身抗體：抗核抗體（ANA）：PM/DM中ANA陽(yáng)性率為20%~30%，對(duì)肌炎診斷不具特異性抗Jo-1抗體：是診斷PM/DM的標(biāo)記性抗體，陽(yáng)性率為25%，在合并有肺間質(zhì)病變的患者中其陽(yáng)性率可達(dá)60%?？笿o-1陽(yáng)性的PM/DM患者，臨床上常表現(xiàn)為抗合成酶抗體綜合征：肌無(wú)力、發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾征和“技工手”。 診斷要點(diǎn)——輔助檢查2.肌紅蛋白測(cè)定：肌紅蛋白僅存于心肌與橫診斷要點(diǎn)——輔助檢查（3）自身抗體——肌電圖：幾乎所有患者出現(xiàn)肌電圖異常，表現(xiàn)為肌源性損害，即在肌肉松弛時(shí)出現(xiàn)纖顫波、正銳波、插入激惹及高頻放電；在肌肉輕微收縮時(shí)出現(xiàn)短時(shí)限低電壓多相運(yùn)動(dòng)典韋；最大收縮時(shí)出現(xiàn)干擾相。診斷要點(diǎn)——輔助檢查（3）自身抗體——肌電圖：幾乎所有患者出診斷要點(diǎn)——輔助檢查（3）自身抗體——肌活檢：取受損肢體近端肌肉如三角肌、股四頭肌及有壓痛和中等無(wú)力的肌肉送檢為好，應(yīng)避免在肌電圖插入處取材。因肌炎常呈灶性分布，必要時(shí)需多部位取材，提高陽(yáng)性率。肌肉病理改變：①肌纖維間質(zhì)、血管周?chē)醒仔约?xì)胞（以淋巴細(xì)胞為主，其他有組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、多形核白細(xì)胞）浸潤(rùn)。②肌纖維破壞變形、壞死、萎縮、肌橫紋不清③肌束間有纖維化，肌細(xì)胞可有再生，再生肌纖維嗜堿性，核大呈空泡，核仁明顯。④血管內(nèi)膜增生。皮膚病理改變無(wú)特異性。診斷要點(diǎn)——輔助檢查（3）自身抗體——肌活檢：取受損肢體近端診斷要點(diǎn)3.PM/DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無(wú)力；血清肌酶升高，特別是CK升高；肌電圖異常；肌活檢異常；特征性的皮膚損害。具備上述①②③④者可確診PM，具備上述①~④項(xiàng)中的三項(xiàng)可能為PM，只具備二項(xiàng)為疑診PM。具備第⑤項(xiàng)，再加三項(xiàng)或四項(xiàng)可確診為DM。第⑤條，加上二項(xiàng)可能為DM。第⑤項(xiàng)，加上一項(xiàng)為可疑DM。診斷要點(diǎn)3.PM/DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷要點(diǎn)——鑒別診斷

對(duì)典型病例診斷不難，對(duì)不典型病例需要與其他原因引起的肌病，例如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無(wú)力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、風(fēng)濕性多肌痛等疾病鑒別。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病：肌無(wú)力從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，進(jìn)行性肌萎縮，無(wú)肌痛，肌電圖為神經(jīng)源性損害。重癥肌無(wú)力：為全身彌漫性肌無(wú)力，在進(jìn)行性持久或反復(fù)運(yùn)動(dòng)后肌力明顯下降，血清肌酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽堿受體（AchR）抗體陽(yáng)性，新斯的明試驗(yàn)有助診斷。肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：肌無(wú)力從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，無(wú)肌壓痛，有遺傳家族史。風(fēng)濕性多肌痛：發(fā)病年齡多大于50歲，表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌電圖及肌肉活檢正常，中小劑量糖皮質(zhì)激素治療有顯著療效。診斷要點(diǎn)——鑒別診斷對(duì)典型病例診斷不難，對(duì)不典型診斷要點(diǎn)——鑒別診斷感染性肌?。杭〔∨c病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)感染相關(guān)，表現(xiàn)為感染后出現(xiàn)肌痛、肌無(wú)力。內(nèi)分泌異常所致肌?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)引起的周期性癱瘓，以雙下肢乏力多見(jiàn)，為對(duì)稱(chēng)性，伴肌痛，活動(dòng)后加重，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)低血鉀，補(bǔ)鉀后肌肉癥狀緩解；甲狀腺功能減退所致肌病，主要表現(xiàn)為肌無(wú)力，也可出現(xiàn)進(jìn)行性肌萎縮，常見(jiàn)為咀嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手的肌肉，肌肉收縮后馳緩延長(zhǎng)，握拳后放松緩慢。代謝性肌?。篜M應(yīng)與線粒體病、嘌呤代謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌病相鑒別。其他：應(yīng)與藥物所致肌病鑒別，如長(zhǎng)期使用大劑量激素所致肌病，長(zhǎng)期使用青霉胺引起的重癥肌無(wú)力；乙醇、氯喹（羥氯喹）、可卡因、秋水仙堿等均可引起中毒性肌病。診斷要點(diǎn)——鑒別診斷感染性肌病：肌病與病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)感染治療方案及原則

一般治療：急性期臥床休息，并適當(dāng)進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防肌肉萎縮，癥狀控制后適當(dāng)鍛煉。給以高熱量、高蛋白飲食，避免感染。治療方案及原則一般治療：急性期臥床休息，并適當(dāng)進(jìn)治療方案及原則——藥物治療糖皮質(zhì)激素：是本病的首選藥物，通常劑量為潑尼松1.5~5mg/（kg·d），晨起一次口服，重癥者可分次口服，大多數(shù)患者于治療后6~12周內(nèi)肌酶下降，接近正常。待肌力明顯恢復(fù)，肌酶趨于正常則開(kāi)始減量，減量應(yīng)緩慢（一般1年左右），減至維持量5~10mg/d后繼續(xù)用藥2年以上，在減量過(guò)程中如病情反復(fù)應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑，對(duì)病情發(fā)展迅速或有呼吸肌無(wú)力、呼吸困難、吞咽困難者，可用甲潑尼龍0.5~1g/d靜脈沖擊治療，連用3天，之后改為60mg/d口服，再根據(jù)癥狀及肌酶水平逐漸減量。應(yīng)該指出：在服用激素過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察感染情況，必要時(shí)加用抗感染藥物。治療方案及原則——藥物治療糖皮質(zhì)激素：是本病的首選藥物，通常治療方案及原則——藥物治療免疫抑制劑：對(duì)病情反復(fù)及重癥患者應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑。激素與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可提高療效、減少激素用量，及時(shí)避免不良反應(yīng)。

1）甲氨蝶呤（MTX）：常用劑量為10~15mg/w，口服或加生理鹽水20ml，靜脈緩慢推注，若無(wú)不良反應(yīng)，可根據(jù)病情酌情加重（30mg/w）待病情穩(wěn)定后逐漸減量，維持治療數(shù)月或數(shù)年。有的患者為控制該病持續(xù)小劑量服用MTX五年以上，并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。MTX的不良反應(yīng)主要有肝酶增高、骨髓抑制、血細(xì)胞減少、口腔炎等。用藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝腎功能。治療方案及原則——藥物治療免疫抑制劑：對(duì)病情反復(fù)及重癥患者應(yīng)治療方案及原則——藥物治療2）硫唑嘌呤（AZA）：常用劑量為2~3mg/（kg·d），口服，初始劑量可從50mg/d開(kāi)始，逐漸增加至150mg/d，待病情控制后逐漸減量，維持量為50mg/d。不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、血細(xì)胞減少、肝酶增高等。用藥開(kāi)始時(shí)需每1~2周查血常規(guī)一次，以后沒(méi)1~3月查血常規(guī)和肝功能一次。3）環(huán)磷酰胺（CYC）：對(duì)MTX不能耐受或不滿意可用CYC50~100mg/d口服，對(duì)重癥者，可0.8~1g加生理鹽水200ml，靜脈沖擊治療。不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、血細(xì)胞減少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、誘發(fā)惡性腫瘤等。用藥期間，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)，肝腎功能。治療方案及原則——藥物治療2）硫唑嘌呤（AZA）：常用劑量為治療方案及原則合并惡性腫瘤的患者，在切除腫瘤后，肌炎癥狀可自然緩解。若早期診斷，合理治療，本病可獲得滿意的長(zhǎng)時(shí)間緩解，可同正常人一樣從事正常的工作、學(xué)習(xí)。成人患者可死于嚴(yán)重的進(jìn)行性肌無(wú)力、吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)不良以及吸入性肺炎或反復(fù)肺部感染所致的呼吸衰竭。對(duì)并發(fā)心、肺病變者，病情往往嚴(yán)重，且治療效果差。兒童患者通常死于腸道血管炎和感染。合并惡性腫瘤的肌炎患者，其預(yù)后一般取決于惡性腫瘤的預(yù)后。治療方案及原則合并惡性腫瘤的患者，在切除腫瘤后，肌炎癥狀可自多發(fā)性肌炎及皮肌炎多發(fā)性肌炎及皮肌炎概述

多發(fā)性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）是橫紋肌非化膿性炎性肌病。其臨床特點(diǎn)是以肢帶肌、頸肌及咽肌等肌組織出現(xiàn)炎癥、變性改變，導(dǎo)致對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力和一定程度的肌萎縮，并可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官，亦可伴發(fā)腫瘤。PM指無(wú)皮膚損害的肌炎，伴皮疹的肌炎稱(chēng)DM。該病屬自身免疫性疾病，發(fā)病與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān)。我國(guó)PM/DM并不少見(jiàn)，但發(fā)病率不清楚。本病可發(fā)生在任何年齡，呈雙峰型，在兒童5~14歲和成人45~60歲各出現(xiàn)一個(gè)高峰。

1975年分為五類(lèi)：①原發(fā)性多肌炎(PM)；②原發(fā)性皮肌炎(DM);③PM/DM合并腫瘤；④兒童PM或DM;⑤PM或DM；⑤PM或DM伴發(fā)其他結(jié)締組織病（重疊綜合癥）。1982年在此基礎(chǔ)上增加了兩類(lèi)，即包涵體肌炎和其他（結(jié)節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎，嗜酸性肌炎，肉芽腫性肌炎和增殖性肌炎）。概述多發(fā)性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）是橫紋肌臨床表現(xiàn)

本病在成人發(fā)病隱匿，兒童發(fā)病較急。急性感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因。早期癥狀為近端肌無(wú)力或皮疹、全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。1.肌肉本病累及橫紋肌，以肢體近端肌群無(wú)力為其臨床特點(diǎn)，常呈對(duì)稱(chēng)性損害，早期可有肌肉腫脹、壓痛，晚期出現(xiàn)肌萎縮。多數(shù)患者無(wú)遠(yuǎn)端肌受累。（1）肌無(wú)力：幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度的肌無(wú)力。肌無(wú)力可突然發(fā)生，并持續(xù)進(jìn)展數(shù)周到數(shù)月以上，受累肌肉的部位不同出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。肩帶肌及上肢近端肌無(wú)力：上肢不能平舉、上舉，不能梳頭、穿衣；骨盆帶肌及大腿肌無(wú)力：抬腿不能或困難，不能上車(chē)、上樓，坐下或下蹲后起立困難；頸屈肌受累：平臥抬頭困難，頭常呈后仰；喉部肌肉無(wú)力造成發(fā)音困難，聲啞等；咽、食管上端橫紋肌受累引起吞咽困難，飲水發(fā)生嗆咳、液體從鼻孔流出；食管下段和小腸蠕動(dòng)減弱與擴(kuò)張可引起返酸、食道炎、咽下困難、上腹脹痛和吸收障礙等，這些癥狀同進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥的消化道受累相似；胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難，并引起急性呼吸功能不全。臨床表現(xiàn)本病在成人發(fā)病隱匿，兒童發(fā)病較急。急性臨床表現(xiàn)——肌肉肌無(wú)力程度的判斷如下：0級(jí)：完全癱瘓；1級(jí)：肌肉能輕微收縮收縮不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)：肢體能做平面移動(dòng)，但不能抬起；3級(jí)：肢體能抬離床面（抗地心引力）；4級(jí)：能抗阻力；5級(jí)：正常肌力。（2）肌痛：在疾病早期可有肌肉腫脹，約25％的患者出現(xiàn)近端肌肉疼痛或壓痛。臨床表現(xiàn)——肌肉肌無(wú)力程度的判斷如下：臨床表現(xiàn)——皮膚DM出有肌肉癥狀外還有皮膚損害，多為微暗的紅斑，皮損稍高出皮面，表面光滑或有鱗屑。皮損?？赏耆?，但亦可殘留帶褐色的色素沉著、萎縮、疤痕或白斑。皮膚鈣化也可發(fā)生，多在兒童中出現(xiàn)。普遍性鈣質(zhì)沉著尤其見(jiàn)于未經(jīng)治療或治療不充分的患者。皮膚病變往往是皮肌炎患者首先注意到的癥狀。臨床表現(xiàn)——皮膚DM出有肌肉癥狀外還有皮膚損害，臨床表現(xiàn)——皮膚（1）向陽(yáng)性紫紅斑：眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見(jiàn)于60％~80％DM患者，它是DM的特異性體征。（2）Gottron征：此征由Gottron首先描述。被認(rèn)為是DM的特異性皮疹。皮疹位于關(guān)節(jié)伸面，多見(jiàn)于肘、掌指、近端之間關(guān)節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。（3）暴露部位皮疹：頸前、上胸部（“V”區(qū)），頸后背上部（披肩狀），在前額、頰部、耳前、上臂伸面和背部等可出現(xiàn)彌漫性紅疹，久后局部皮膚萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著或減退。（4）技工手：部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，同技術(shù)工人的手相似，故稱(chēng)“技工手”。尤其在抗Jo-1抗體陽(yáng)性的PM/DM患者中多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)——皮膚（1）向陽(yáng)性紫紅斑：眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見(jiàn)臨床表現(xiàn)——皮膚（5）其他一些皮膚病變雖非特有，但亦時(shí)而出現(xiàn)，包括：指甲兩側(cè)呈暗紫色充血皮疹，肢端潰瘍、壞死，甲緣梗塞灶，雷諾現(xiàn)象，網(wǎng)狀青斑，多形性紅斑等。慢性患者有時(shí)出現(xiàn)多發(fā)角化性小丘疹，斑點(diǎn)狀色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、輕度皮膚萎縮和色素脫失，稱(chēng)為血管萎縮性異色病性DM。皮損程度與肌肉病變程度可不平行，少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無(wú)力之前。約7％患者有典型皮疹，但始終沒(méi)有肌無(wú)力、肌病，肌酶譜正常，稱(chēng)為“無(wú)肌病的皮肌炎”。臨床表現(xiàn)——皮膚（5）其他一些皮膚病變雖非特有，但亦時(shí)而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎見(jiàn)于約15％的患者，為非對(duì)稱(chēng)性，常波及手指關(guān)節(jié)，由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形，但X線相無(wú)骨關(guān)節(jié)破壞。4.消化道10％~30％患者出現(xiàn)吞咽困難、食物返流，為食道上部及咽部肌肉受累所致、造成胃返流性食管炎。X線檢查吞鋇造影可見(jiàn)食道梨狀窩鋇劑潴留，甚至胃的蠕動(dòng)減慢，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎見(jiàn)于約15％的患者，為非對(duì)臨床表現(xiàn)5.肺約30％患者有肺間質(zhì)改變。急性間質(zhì)性肺炎、急性肺間質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺、可聞及肺部細(xì)濕啰音，X線檢查在急性期可見(jiàn)毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)狀陰影。在晚期X線檢查可見(jiàn)蜂窩狀或輪狀陰影，表現(xiàn)為彌漫性肺纖維化。部分患者為慢性過(guò)程，臨床表現(xiàn)隱匿，緩慢出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難伴干咳。少數(shù)患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，其病理基礎(chǔ)為肺小動(dòng)脈壁增厚和管腔狹窄。肺功能測(cè)定為限制性通氣功能及彌散功能障礙。肺纖維化發(fā)展迅速是本病死亡的重要原因之一。6.心臟僅1/3患者病程中有心肌受累，心肌內(nèi)有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫和變性，局灶性壞死，心室肥厚，出現(xiàn)心律紊亂，充血性心力衰竭，亦可出現(xiàn)心包炎。心電圖和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)約30％出現(xiàn)異常，其中以ST段和T波異常最為常見(jiàn)，其次為心傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、期前收縮、少到中量的心包積液。臨床表現(xiàn)5.肺約30％患者有肺間質(zhì)改變。急性間質(zhì)性肺炎臨床表現(xiàn)7.腎臟腎臟病變很少見(jiàn)，極少數(shù)暴發(fā)性起病者，因橫紋肌溶解，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭。少數(shù)PM/DM患者可有局灶性增殖性腎小球腎炎，但大多數(shù)患者腎功能正常。8.鈣質(zhì)沉著多見(jiàn)于慢性皮肌炎患者，尤其是兒童。沿深筋膜鈣化多見(jiàn)，鈣化使局部軟組織出現(xiàn)發(fā)木或發(fā)硬的浸潤(rùn)感，嚴(yán)重者影響該肢體的活動(dòng)。鈣質(zhì)在軟組織內(nèi)沉積，X線示鈣化點(diǎn)或鈣化塊。若鈣質(zhì)沉積在皮下，則在沉著處潰爛可有石灰樣物流出，并可繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)7.腎臟腎臟病變很少見(jiàn)，極少數(shù)暴發(fā)性起病者，因橫臨床表現(xiàn)9.與惡性腫瘤約有1/4的患者，特別是50歲以上的患者，可發(fā)生惡性腫瘤，男性多見(jiàn)。DM發(fā)生腫瘤的多于PM，肌炎可先于惡性腫瘤2年左右，或同時(shí)或后于腫瘤出現(xiàn)。所患腫瘤多為實(shí)體瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出現(xiàn)血液系統(tǒng)腫瘤，如淋巴瘤等。腫瘤切除后肌炎癥狀可改善。10.與其他結(jié)締組織病約20％患者可伴有結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等，PM和DM與其他結(jié)締組織病并存，符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱(chēng)為重疊綜合征。少數(shù)患者和慢性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、炎性腸病和白塞病相重疊。臨床表現(xiàn)9.與惡性腫瘤約有1/4的患者，特別是50歲以上臨床表現(xiàn)11.兒童PM/DM兒童DM多于PM，約為10~20倍，起病急，肌肉水腫、疼痛明顯，可有視網(wǎng)膜血管炎，并常伴有胃腸出血、黏膜壞死，出現(xiàn)嘔血或黑便，甚至穿孔而需外科手術(shù)。疾病后期，皮下、肌肉鈣質(zhì)沉著，肌萎縮。12.包涵體肌炎本病多見(jiàn)于50歲以上的男性，起病隱匿，病變累及四肢近端肌群外，尚可累及遠(yuǎn)端肌群。與PM不同的是肌無(wú)力和肌萎縮對(duì)稱(chēng)性差，指屈肌受累和足下垂常見(jiàn)，肌痛和肌肉壓痛罕見(jiàn)。肌酶正常，對(duì)激素治療反應(yīng)差。病理特點(diǎn)為肌細(xì)胞的胞漿和胞核內(nèi)查到嗜酸性包涵體，電子顯微鏡顯示胞漿和胞核內(nèi)有小管狀等絲狀體。臨床表現(xiàn)11.兒童PM/DM兒童DM多于PM，約為10診斷要點(diǎn)——癥狀、體征對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌無(wú)力以及頸肌、咽肌、呼吸機(jī)無(wú)力，逐漸加重，可伴肌痛。典型的皮疹。一些患者在發(fā)病初皮疹僅出現(xiàn)在眼內(nèi)眥及鼻梁兩側(cè)，或有典型皮疹而無(wú)肌無(wú)力者應(yīng)引起注意。PM/DM患者發(fā)熱并不少見(jiàn)，特別是并發(fā)肺部損害者。診斷要點(diǎn)——癥狀、體征對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌無(wú)力以及頸肌、咽肌、呼診斷要點(diǎn)——輔助檢查1.血清肌酶：絕大多數(shù)患者在病程某一階段可出現(xiàn)肌酶活性增高，是診斷本病的重要血清指標(biāo)之一。肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛縮酶（ALD）、乳酸脫氫酶（LDH）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、碳酸肝酶Ⅲ等，其中以CK最敏感。CK有3種同工酶：CK-MM（大部分來(lái)源于橫紋肌、小部分來(lái)自心肌）；CK-MB（主要來(lái)源心肌，極少來(lái)源橫紋?。?；CK-BB（主要來(lái)源腦和平滑?。?。其中CK-MM活性占CK總活性的95%~98%。PM/DM主要以CK-MM的改變?yōu)橹?。肌酶活性的增高表明肌肉有新近損傷，肌細(xì)胞膜通透性增加，因此肌酶的高低與肌炎的病情變化呈平行關(guān)系。可作為診斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。肌酶的升高常早于臨床表現(xiàn)數(shù)周，晚期肌萎縮肌酶不再釋放，肌酶可正常。在一些慢性肌炎和廣泛肌肉萎縮的患者，即使處于活動(dòng)期，其肌酶水平也可正常。診斷要點(diǎn)——輔助檢查1.血清肌酶：絕大多數(shù)患者在病程某一階段診斷要點(diǎn)——輔助檢查2.肌紅蛋白測(cè)定：肌紅蛋白僅存于心肌與橫紋肌，當(dāng)肌肉出現(xiàn)損傷、炎癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)肌紅蛋白均可升高。多數(shù)肌炎患者的血清中肌紅蛋白增高，且與病情呈平行關(guān)系，有時(shí)先于CK升高。

3.自身抗體：抗核抗體（ANA）：PM/DM中ANA陽(yáng)性率為20%~30%，對(duì)肌炎診斷不具特異性抗Jo-1抗體：是診斷PM/DM的標(biāo)記性抗體，陽(yáng)性率為25%，在合并有肺間質(zhì)病變的患者中其陽(yáng)性率可達(dá)60%?？笿o-1陽(yáng)性的PM/DM患者，臨床上常表現(xiàn)為抗合成酶抗體綜合征：肌無(wú)力、發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾征和“技工手”。 診斷要點(diǎn)——輔助檢查2.肌紅蛋白測(cè)定：肌紅蛋白僅存于心肌與橫診斷要點(diǎn)——輔助檢查（3）自身抗體——肌電圖：幾乎所有患者出現(xiàn)肌電圖異常，表現(xiàn)為肌源性損害，即在肌肉松弛時(shí)出現(xiàn)纖顫波、正銳波、插入激惹及高頻放電；在肌肉輕微收縮時(shí)出現(xiàn)短時(shí)限低電壓多相運(yùn)動(dòng)典韋；最大收縮時(shí)出現(xiàn)干擾相。診斷要點(diǎn)——輔助檢查（3）自身抗體——肌電圖：幾乎所有患者出診斷要點(diǎn)——輔助檢查（3）自身抗體——肌活檢：取受損肢體近端肌肉如三角肌、股四頭肌及有壓痛和中等無(wú)力的肌肉送檢為好，應(yīng)避免在肌電圖插入處取材。因肌炎常呈灶性分布，必要時(shí)需多部位取材，提高陽(yáng)性率。肌肉病理改變：①肌纖維間質(zhì)、血管周?chē)醒仔约?xì)胞（以淋巴細(xì)胞為主，其他有組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、多形核白細(xì)胞）浸潤(rùn)。②肌纖維破壞變形、壞死、萎縮、肌橫紋不清③肌束間有纖維化，肌細(xì)胞可有再生，再生肌纖維嗜堿性，核大呈空泡，核仁明顯。④血管內(nèi)膜增生。皮膚病理改變無(wú)特異性。診斷要點(diǎn)——輔助檢查（3）自身抗體——肌活檢：取受損肢體近端診斷要點(diǎn)3.PM/DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無(wú)力；血清肌酶升高，特別是CK升高；肌電圖異常；肌活檢異常；特征性的皮膚損害。具備上述①②③④者可確診PM，具備上述①~④項(xiàng)中的三項(xiàng)可能為PM，只具備二項(xiàng)為疑診PM。具備第⑤項(xiàng)，再加三項(xiàng)或四項(xiàng)可確診為DM。第⑤條，加上二項(xiàng)可能為DM。第⑤項(xiàng)，加上一項(xiàng)為可疑DM。診斷要點(diǎn)3.PM/DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷要點(diǎn)——鑒別診斷

對(duì)典型病例診斷不難，對(duì)不典型病例需要與其他原因引起的肌病，例如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無(wú)力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、風(fēng)濕性多肌痛等疾病鑒別。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。杭o(wú)力從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，進(jìn)行性肌萎縮，無(wú)肌痛，肌電圖為神經(jīng)源性損害。重癥肌無(wú)力：為全身彌漫性肌無(wú)力，在進(jìn)行性持久或反復(fù)運(yùn)動(dòng)后肌力明顯下降，血清肌酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽堿受體（AchR）抗體陽(yáng)性，新斯的明試驗(yàn)有助診斷。肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：肌無(wú)力從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，無(wú)肌壓痛，有遺傳家族史。風(fēng)濕性多肌痛：發(fā)病年齡多大于50歲，表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌電圖及肌肉活檢正常，中小劑量糖皮質(zhì)激素治療有顯著療效。診斷要點(diǎn)——鑒別診斷對(duì)典型病例診斷不難，對(duì)不典型診斷要點(diǎn)——鑒別診斷感染性肌?。杭〔∨c病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)感染相關(guān)，表現(xiàn)為感染后出現(xiàn)肌痛、肌無(wú)力。內(nèi)分泌異常所致肌?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)引起的周期性癱瘓，以雙下肢乏力多見(jiàn)，為對(duì)稱(chēng)性，伴肌痛，活動(dòng)后加重，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)低血鉀，補(bǔ)鉀后肌肉癥狀緩解；甲狀腺功能減退所致肌病，主要表現(xiàn)為肌無(wú)力，也可出現(xiàn)進(jìn)行性肌萎縮，常見(jiàn)為咀嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手的肌肉，肌肉收縮后馳緩延長(zhǎng)，握拳后放松緩慢。代謝性肌?。篜M應(yīng)與線粒體病、嘌呤代謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌病相鑒別。其他：應(yīng)與藥物所致肌病鑒別，如長(zhǎng)