呼吸困難診斷、評估與處理課件

呼吸困難的診斷、評估與處理

專家共識1ppt課件呼吸困難的診斷、評估與處理

專家共識1ppt課件1呼吸困難(dyspnea)非常常見。40歲以上人群者中，呼吸困難比例15％～18％；≥70歲人群中占25％～37％。美國每年因呼吸困難急診就診達(dá)300萬～400萬人次。呼吸困難的病因涉及呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)、血液、精神、中毒等多個(gè)方面，因其在臨床診治中常發(fā)生誤診，鑒別診斷需要系統(tǒng)和科學(xué)的臨床思維方法。提高呼吸困難診斷與處理水平十分重要。2ppt課件呼吸困難(dyspnea)非常常見。40歲以上人群者中，呼吸2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”呼吸困難診斷、評估與處理課件4一、呼吸困難的定義指患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)張口呼吸、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸肌輔助參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。2012年ATS呼吸困難共識中的定義：呼吸困難是指不同強(qiáng)度、不同性質(zhì)的呼吸不適感的主觀體驗(yàn)。呼吸困難定義為：呼吸困難指患者的某種不同強(qiáng)度、不同性質(zhì)的空氣不足、呼吸不暢、呼吸費(fèi)力及窒息等呼吸不適感的主觀體驗(yàn)，伴或不伴呼吸費(fèi)力，如張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、呼吸肌輔助參與呼吸運(yùn)動(dòng)等，也可伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變，患者的精神狀況、生活環(huán)境、文化水平、心理因素及疾病性質(zhì)等對其呼吸困難的描述具有一定的影響。5ppt課件一、呼吸困難的定義指患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸5呼吸困難的分類按病程分：急性呼吸困難與慢性呼吸困難。急性呼吸困難是指病程3周以內(nèi)的呼吸困難。慢性呼吸困難指持續(xù)3周以上的呼吸困難。按病因分：肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難，其中肺源性呼吸困難又分為呼氣性、吸氣性和混合性呼吸困難。6ppt課件呼吸困難的分類按病程分：急性呼吸困難與慢性呼吸困難。按病因分6二、呼吸困難的病理機(jī)制和常見病因腦成像研究證實(shí)，呼吸困難的感受與大腦邊緣系統(tǒng)尤其與大腦島區(qū)有關(guān)。呼吸困難具體病理機(jī)制：來自外周的化學(xué)／迷走神經(jīng)c纖維感受器的傳人信號經(jīng)大腦邊緣系統(tǒng)和感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)的感覺中樞處理，呼吸肌肉的神經(jīng)沖動(dòng)增加。但這種神經(jīng)沖動(dòng)由于呼吸肌力減退、麻痹或機(jī)械負(fù)荷增加而變?yōu)橥猱惓８惺苄盘?。這種異常的通氣感受信號由肺部迷走神經(jīng)受體及呼吸肌的機(jī)械感受器傳人大腦感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，最終產(chǎn)生呼吸困難感受。呼吸困難的病理機(jī)制尚未完全闡明?？赡芘c呼吸系統(tǒng)的機(jī)械負(fù)荷增加、神經(jīng)肌肉功能下降、呼吸驅(qū)動(dòng)異常增加、呼吸反射異常及精神異常等綜合因素有關(guān)。目前認(rèn)為，呼吸肌力減退在呼吸困難的感受中并非必要因素，反射化學(xué)感受器刺激增加可誘發(fā)呼吸困難，肺部的迷走神經(jīng)c纖維參與呼吸困難感受的產(chǎn)生過程。7ppt課件二、呼吸困難的病理機(jī)制和常見病因腦成像研究證實(shí)，呼吸困難的感7二、呼吸困難的病理機(jī)制和常見病因呼吸困難的性質(zhì)可能與特定的病理機(jī)制相關(guān)，如勞力性呼吸困難可能與氣流受限、呼吸肌力減退有關(guān)；胸部發(fā)緊感可能與支氣管收縮、氣道感受器刺激增加有關(guān)；空氣渴求感／吸氣不足感可能與呼吸驅(qū)動(dòng)增加有關(guān)。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，呼吸困難的感受可能僅與個(gè)人的感受經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，并與患者的精神狀況及所處環(huán)境有密切聯(lián)系，同時(shí)也與患者的表述方式有關(guān)，可能是社會(huì)、文化心理及各種環(huán)境因素的綜合作用結(jié)果。呼吸困難的常見病因：(1)通氣功能障礙：①腹部或胸部巨大腫塊；②支氣管哮喘、肺氣腫、支氣管炎；③氣管內(nèi)腫瘤；④肺間質(zhì)纖維化；⑤脊柱后凸及側(cè)彎；⑥淋巴管性腫瘤；⑦肥胖；⑧中樞及外周氣流受限；⑨胸膜肥厚；⑩胸壁及膈肌擴(kuò)展受限或膈肌麻痹；⑩肺擴(kuò)張受限；⑾胸壁燒傷后焦痂形成；⑿氣管或喉頭水腫或狹窄。(2)呼吸泵功能減退：①重度過度充氣；②神經(jīng)肌肉疾病；③肥胖；④胸腔積液；⑤氣胸；⑥脊髓灰質(zhì)炎。(3)呼吸驅(qū)動(dòng)增加：①心輸出量減少；②有效Hb減少，如中毒等；③低氧血癥；④腎臟疾??；⑤肺內(nèi)呼吸感受器興奮增加。(4)無效通氣：①肺毛細(xì)血管毀損；②肺大血管阻塞。(5)心理異常因素：①焦慮；②軀體化障礙；③抑郁；④詐病等。8ppt課件二、呼吸困難的病理機(jī)制和常見病因呼吸困難的性質(zhì)可能與特定的病8三、呼吸困難的語言表述呼吸困難主要依靠患者的自我描述進(jìn)行判定?；颊邔粑щy的描述可能對呼吸困難的病因診斷有一定的提示。呼吸困難的具體表述患者間存在差異，常見的表述呼吸困難的英文用語有“urgetobreathe”、“unsatisfiedinspiration”、“l(fā)ikebreathhold”、“feelingofsuffocation”、“starvedforair”、“needformoreair”、“hungerforair”、“breathdoesnotgoinalltheway”、“breathsfelttoosmall”、“cannotgetenoughair”等。中文對呼吸困難表述的常用詞語有“胸悶”、“喘息”、“氣短”、“氣促”、“氣急”、“憋氣”、“氣不夠用”、“胸部緊縮感”、“呼吸力”、“呼吸壓迫感”、“窒息感”。患者講述呼吸困難為勞力性，常提示有心肺疾病，最常見于心功能不全、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和影響呼吸肌肉的疾病，常因限制患者活動(dòng)而表現(xiàn)得非常明顯。9ppt課件三、呼吸困難的語言表述呼吸困難主要依靠患者的自我描述進(jìn)行判定9三、呼吸困難的語言表述有胸部發(fā)緊感的呼吸困難，常為支氣管收縮時(shí)的感受。研究顯示，胸部發(fā)緊感是早期哮喘的主要癥狀，隨著氣道狹窄加重，患者常伴隨勞力性呼吸困難和空氣渴求感／吸氣不足感。胸部發(fā)緊感多與刺激氣道感受器相關(guān)，即胸部發(fā)緊感是來自肺部對刺激感覺傳人，并非是一種與勞力相關(guān)的感受?？諝饪是蟾校鼩獠蛔愀惺且环N感覺空氣不足(不夠用)，常常也有患者表述為空氣饑餓感、吸氣不滿意或是一種令人不適的急促呼吸感。這種呼吸困難表示患者肺通氣與呼吸驅(qū)動(dòng)不匹配，通過增加呼吸驅(qū)動(dòng)而誘發(fā)出來?；颊呶鼩庀嗖贿m感多于呼氣相，但僅有很少數(shù)患者主動(dòng)用此類語言來描述呼吸困難，患者的這種呼吸困難描述多由醫(yī)生提示或問診而獲得，研究顯示，具有空氣渴求感／吸氣不足感的呼吸困難并無疾病特異性。10ppt課件三、呼吸困難的語言表述有胸部發(fā)緊感的呼吸困難，常為支氣管收縮10四、呼吸困難的評估方法目前尚無通用的呼吸困難評估方法。呼吸困難的評估包括臨床感知情況評估、呼吸困難感受嚴(yán)重程度評估及呼吸困難癥狀的影響和負(fù)擔(dān)等三方面。呼吸困難的嚴(yán)重程度與導(dǎo)致呼吸困難疾病的嚴(yán)重程度常不一致，呼吸困難嚴(yán)重程度評估不能代替不同疾病的嚴(yán)重程度的評估。對急性呼吸困難主要進(jìn)行臨床感受評估和嚴(yán)重程度評估，主要通過病史、臨床表現(xiàn)與體征及癥狀問卷等方法；對急性呼吸困難者應(yīng)首先評估其生命體征是否平穩(wěn)，是否進(jìn)行性加重，迅速判斷氣道、呼吸和循環(huán)情況，以便進(jìn)一步臨床處理；對慢性呼吸困難，應(yīng)側(cè)重于呼吸困難癥狀的影響和負(fù)擔(dān)，以便進(jìn)行長期治療與管理，主要通過綜合問卷或疾病特異性問卷等方法評估。臨床評估呼吸困難時(shí)，詳細(xì)詢問病史、患者癥狀感受并結(jié)合診斷性檢查是診斷呼吸困難的重要基礎(chǔ)，有助于確定大部分心臟疾病、肺部疾病和神經(jīng)肌肉疾病患者的呼吸困難病因。一般而言，如果病因判斷正確和處理得當(dāng)，呼吸困難會(huì)有所減輕，并可提高活動(dòng)耐力。對不明原因的呼吸困難者，應(yīng)行呼吸病學(xué)、心臟病學(xué)等專家多學(xué)科會(huì)診，有助于發(fā)現(xiàn)潛在的呼吸困難原因。11ppt課件四、呼吸困難的評估方法目前尚無通用的呼吸困難評估方法。呼吸困11四、呼吸困難的評估方法對呼吸困難嚴(yán)重程度的評估常用一些測量工具，較常用的有：英國醫(yī)學(xué)研究協(xié)會(huì)的呼吸困難量表(mMRC)、Borg量表、可視Analog問卷(VAS)、WHO呼吸困難問卷、ATS呼吸困難評分、基線呼吸困難指數(shù)(BDI)、變化期呼吸困難指數(shù)(TDI)等。評估呼吸困難癥狀的影響與負(fù)擔(dān)的常用測量工具有：慢性呼吸系統(tǒng)疾病呼吸困難因素問卷(CRQ)、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)、肺功能狀況評分(PFSS)、計(jì)算機(jī)自適應(yīng)BDI／TDI、計(jì)算機(jī)自適應(yīng)CRQ等。目前雖有很多呼吸困難嚴(yán)重程度的評估方法，但各種方法所得結(jié)果間可比性差，導(dǎo)致對療效的比較與評價(jià)十分困難。對特定疾病的呼吸困難評估具有特定的臨床意義，如目前對慢性阻塞性肺疾病的呼吸困難評估推薦用mMRC評估，mMRC與慢性阻塞性肺疾病預(yù)后有明確相關(guān)性。12ppt課件四、呼吸困難的評估方法對呼吸困難嚴(yán)重程度的評估常用一些測量工12四、呼吸困難的評估方法

在處理原因暫未明確的急性呼吸困難時(shí)，應(yīng)首先評估患者是否存在緊急癥狀及生命體征是否平穩(wěn)，不同的疾病有不同的緊急癥狀表現(xiàn)，應(yīng)予迅速判斷評估，尤其應(yīng)注意甄別隱匿和不典型的潛在致命性緊急癥狀。下述情況應(yīng)視為患者癥狀緊急，應(yīng)立即給予相應(yīng)處理：心力衰竭患者靜息或輕微活動(dòng)時(shí)即有呼吸困難等；冠心病患者出現(xiàn)急性胸痛、多汗、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、出現(xiàn)高血壓或低血壓及暈厥等：肺栓塞患者靜息時(shí)即有呼吸困難、發(fā)熱、低氧血癥、心動(dòng)過速及出現(xiàn)高血壓等；肺炎患者出現(xiàn)氧飽和度降低、感覺虛弱氣短、呼吸頻率過快(>30次／min)、心動(dòng)過速、血壓降低、高／中的肺炎嚴(yán)重度評分等；氣胸患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安；慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者呼氣峰流量(PEF)值占預(yù)計(jì)值百分比<80％，出現(xiàn)三凹征、奇脈、寂靜肺等；急性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷如胸腹部外傷、截肢、巨大創(chuàng)面及骨折的呼吸困難患者，出現(xiàn)呼吸頻率>20次／min、進(jìn)行性發(fā)紺、煩躁不安等。13ppt課件四、呼吸困難的評估方法在處理原因暫未明確的急性呼吸困難時(shí)，13五、呼吸困難的鑒別診斷呼吸困難最常見于心血管、呼吸和神經(jīng)肌肉疾病。呼吸困難的鑒別診斷需要醫(yī)生綜合判斷能力。應(yīng)首先區(qū)分急性、慢性和發(fā)作性呼吸困難，如急性呼吸困難可見于急性左心衰竭、肺血栓栓塞等；慢性呼吸困難可見于慢性阻塞性肺疾病，特別是慢性阻塞性肺疾病急性加重；發(fā)作性呼吸困難可見于支氣管哮喘發(fā)作等；這關(guān)系到呼吸困難處理的輕重緩急。其次應(yīng)區(qū)分兩類呼吸困難：一類為病因尚未明確的新發(fā)呼吸困難；另一類為已有心肺及神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病的呼吸困難加重。對前一類，鑒別診斷的目標(biāo)為盡快明確潛在的疾病，而對后一類，鑒別診斷的目標(biāo)為分清是否為原有疾病的惡化及其引起惡化的原因或是否合并新的疾病。許多疾病可以引起呼吸困難，如心血管疾病常見于各種原因所致的左心／右心功能不全、心臟填塞及心包縮窄、心肌病變等；肺部疾病常見于慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺栓塞和肺炎等。因此應(yīng)全面系統(tǒng)了解患者病情的基礎(chǔ)，并遵循“系統(tǒng)、有序、快捷、準(zhǔn)確”的原則進(jìn)行呼吸困難的鑒別診斷。14ppt課件五、呼吸困難的鑒別診斷呼吸困難最常見于心血管、呼吸和神經(jīng)肌肉14五、呼吸困難的鑒別診斷“系統(tǒng)”原則，即呼吸困難不僅涉及呼吸系統(tǒng)疾病，應(yīng)擴(kuò)大鑒別思路，包括肺外疾病，如心血管系統(tǒng)(心功能不全)、神經(jīng)系統(tǒng)(神經(jīng)病變)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(肌肉疾病)和血液系統(tǒng)疾病等。“有序”原則，即在呼吸困難鑒別診斷中應(yīng)注意疾病的輕重緩急，依照一定的原則順序進(jìn)行，如先注意排除對生命威脅較大的急癥和重癥，如心臟疾病(急性心功能不全、心肌梗死及心包填塞等)、氣道內(nèi)異物、自發(fā)性氣胸、肺栓塞等，再進(jìn)行其他慢性疾病的鑒別診斷。“快捷”原則，即應(yīng)盡快判斷是否為危及患者生命的急癥、重癥，以減少呼吸困難鑒別過程中存在的危險(xiǎn)性?！皽?zhǔn)確”原則．即應(yīng)在系統(tǒng)檢查基礎(chǔ)上，力求準(zhǔn)確判斷呼吸困難的性質(zhì)和程度，盡早針對呼吸困難的病因進(jìn)行有效治療。15ppt課件五、呼吸困難的鑒別診斷“系統(tǒng)”原則，即呼吸困難不僅涉及呼吸系15五、呼吸困難的鑒別診斷鑒別呼吸困難原因的步驟可依據(jù)呼吸困難的特征進(jìn)行，包括起病方式、誘因、伴隨癥狀、體征，推測可能的病因，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行有針對性的檢查，根據(jù)檢查結(jié)果確定或除外某種疾病。如鑒別急／慢性心功能不全，應(yīng)在全面了解患者病史、體征等的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)行超聲心動(dòng)圖、腦鈉肽等檢查，著重注意排除肺栓塞、急性心肌梗死、心包填塞等疾病。呼吸系統(tǒng)所致呼吸困難疾病中，首先應(yīng)區(qū)分上／下氣道疾病，還應(yīng)注意急癥情況，如自發(fā)性氣胸、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等；此外還需注意除外傳染性疾病，如活動(dòng)性肺結(jié)核、重癥肺炎及肺部惡性腫瘤如肺泡癌等。16ppt課件五、呼吸困難的鑒別診斷鑒別呼吸困難原因的步驟可依據(jù)呼吸困難的16五、呼吸困難的鑒別診斷肺栓塞患者常有發(fā)熱、胸膜性胸痛、突發(fā)性氣短和暈厥，體檢聽診可聞及肺部哮鳴音、胸膜摩擦音及下肢腫脹等。慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者常伴有咳嗽、氣短或喘息，應(yīng)用支氣管舒張劑后呼吸困難可不同程度緩解等；肺炎患者常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和氣短，體檢可有體溫升高、聽診可聞及濕噦音等。呼吸困難的伴隨癥狀和體征也有助于病因的鑒別診斷。心功能不全呼吸困難者常有勞力性、夜間突發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等，體檢可見高血壓、頸靜脈怒張、心臟雜音、聽診可聞及第3心音或舒張期奔馬律、肺部噦音、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。急性心肌梗死者常有放射性胸部壓迫感、出汗和氣短感，體檢可發(fā)現(xiàn)心律失常及心力衰竭表現(xiàn)。氣胸患者常有突發(fā)胸膜性胸痛、氣短，吸氧不易緩解，體檢可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸音消失、叩診過清音或鼓音、頸靜脈怒張和氣管移位等；精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸淺快、常伴嘆息樣呼吸、口唇及手足麻木，體檢無陽性體征表現(xiàn)等。17ppt課件五、呼吸困難的鑒別診斷肺栓塞患者常有發(fā)熱、胸膜性胸痛、突發(fā)性17五、呼吸困難的鑒別診斷急性呼吸困難的常見病因及診斷要點(diǎn)見表1。18ppt課件五、呼吸困難的鑒別診斷急性呼吸困難的常見病因及診斷要點(diǎn)見表118五、呼吸困難的鑒別診斷對呼吸困難的鑒別診斷主要依靠患者的病史與體檢，正確運(yùn)用、理解、判斷相關(guān)輔助檢查的臨床意義，對鑒別呼吸困難的原因十分重要。常見的普通檢查如血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛎}搏血氧飽和度、X線胸片、心電圖、心臟超聲、肺功能等可以幫助縮小鑒別診斷范圍，甚至可明確病因，如肺通氣功能和肺容積檢查可用于區(qū)分氣流阻塞性疾病，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)有助于氣流可逆性診斷，測定彌散功能和脈搏血氧飽和度有助于發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病和肺氣腫。常規(guī)胸部x線檢查有助于發(fā)現(xiàn)氣胸、肺炎、胸腔積液、心臟疾病等。多種疾病可以同時(shí)存在，需除外器質(zhì)性疾病后方可考慮精神性呼吸困難，合并有精神因素如焦慮、抑郁等可加重癥狀，可同時(shí)進(jìn)行焦慮和抑郁狀態(tài)評估。19ppt課件五、呼吸困難的鑒別診斷對呼吸困難的鑒別診斷主要依靠患者的病史19五、呼吸困難的鑒別診斷心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能有助于病因未明或復(fù)合病因的患者，并對判斷非呼吸系統(tǒng)疾病所致的活動(dòng)能力下降十分重要，因?yàn)榇祟惢颊叱０殡S呼吸困難。在初步診斷中，少數(shù)血液檢查有參考價(jià)值，如紅細(xì)胞壓積或Hb檢查有助于明確貧血所致呼吸困難；脈搏血氧飽和度監(jiān)測及動(dòng)脈血?dú)夥治鰧χ囟?、有心肺疾病的患者更有參考價(jià)值，但在患者呼吸困難病情穩(wěn)定期的參考價(jià)值有限；D-二聚體檢查有助于快速鑒別肺血栓栓塞低度可能者，但對非血栓性肺栓塞無鑒別意義?，F(xiàn)有研究表明，對住院患者尤其是已住院數(shù)周的患者或年齡>60歲的住院患者，D-二聚體的陰性預(yù)測值仍然較低。腦鈉肽或其氨基末端B型腦鈉肽前體(NT—proBNP)的敏感性大大高于其特異性，在有低至中度可能的心力衰竭患者中，有助于除外心力衰竭所致的急性呼吸困難，但并不推薦用于所有急性呼吸困難者。20ppt課件五、呼吸困難的鑒別診斷心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能有助于病因未明或復(fù)合病20六、呼吸困難的處理呼吸困難的處理分為一般性處理、緊急處理和對癥處理、病因處理或特殊處理等。由于引起呼吸困難的病因不同，很難有適用于所有呼吸困難的共同的處理模式。對任何原因引起的呼吸困難，最根本的處理措施為針對患者原發(fā)病的治療即病因治療。吸氧對緩解呼吸困難尚有爭議，對靜息時(shí)或輕微活動(dòng)即呼吸困難者給予吸氧治療或許有益。對常規(guī)治療無明顯果的晚期心肺疾病者，可試用霧化吸人阿片類藥物治療；目前尚無證據(jù)表明抗焦慮藥、抗抑郁藥、酚噻嗪類藥物、吲哚美辛、表面麻醉藥物、吸人一氧化氮、碳酸氫鈉等藥物對呼吸困難有效；肺康復(fù)治療可減輕部分慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸困難。21ppt課件六、呼吸困難的處理呼吸困難的處理分為一般性處理、緊急處理和對21六、呼吸困難的處理對病因暫時(shí)未明的急性呼吸困難者，首先應(yīng)迅速對其氣道、呼吸和循環(huán)狀況進(jìn)行評估判斷，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)病史收集和有重點(diǎn)的體檢。根據(jù)初步檢查和生命體征判斷結(jié)果以決定患者是否住院診治。急性呼吸困難者中，癥狀緊急、生命體征不平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)立即監(jiān)測生命體征、建立靜脈輸液通路并吸氧，同時(shí)針對可能病因進(jìn)行初步治療后收入院進(jìn)一步診治；對癥狀緊急、生命體征尚平穩(wěn)者，需立即給予生命體征監(jiān)測，同時(shí)針對可能病因進(jìn)行初步治療，初步治療后如患者癥狀或生命體征惡化，應(yīng)建立靜脈輸液通路并吸氧，同時(shí)收入院治療，而對癥狀減輕者可于門診進(jìn)一步診治；對癥狀緩和、生命體征平穩(wěn)者，可于門診進(jìn)行診治，詳細(xì)采集病史和體檢，進(jìn)行藥物治療與調(diào)整，如患者癥狀或生命體征惡化，則應(yīng)收入院診治；處理流程見圖1。22ppt課件六、呼吸困難的處理對病因暫時(shí)未明的急性呼吸困難者，首先應(yīng)迅速2223ppt課件23ppt課件23七、展望呼吸困難是一種常見的臨床表現(xiàn)，目前對呼吸困難的定義、發(fā)病機(jī)制、性質(zhì)描述、嚴(yán)重程度的評估、鑒別診斷及治療等方面的研究仍需深入完善。我國地域廣闊，文化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，不同地域和文化背景的患者及醫(yī)生對呼吸困難的表述和理解存在明顯差異。今后應(yīng)結(jié)合我國國情，開展國內(nèi)不同地域、民族、文化水平、經(jīng)濟(jì)水平的人群對呼吸困難的感知和表述情況的研究，這將有助于明確呼吸困難發(fā)病機(jī)制，從而大大提高呼吸困難的診斷與治療的準(zhǔn)確性。其次，還需開展針對呼吸困難病因構(gòu)成的國內(nèi)大樣本臨床研究，以進(jìn)一步明確呼吸困難的病因譜，將有助于提高呼吸困難病因治療的有效性。此外，應(yīng)進(jìn)一步研究建立科學(xué)可行的呼吸困難病因診療流程，從而進(jìn)一步提高呼吸困難的診治水平。24ppt課件七、展望呼吸困難是一種常見的臨床表現(xiàn)，目前對呼吸困難的定義、24謝謝25ppt課件謝謝25ppt課件25呼吸困難的診斷、評估與處理

專家共識26ppt課件呼吸困難的診斷、評估與處理

專家共識1ppt課件26呼吸困難(dyspnea)非常常見。40歲以上人群者中，呼吸困難比例15％～18％；≥70歲人群中占25％～37％。美國每年因呼吸困難急診就診達(dá)300萬～400萬人次。呼吸困難的病因涉及呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)、血液、精神、中毒等多個(gè)方面，因其在臨床診治中常發(fā)生誤診，鑒別診斷需要系統(tǒng)和科學(xué)的臨床思維方法。提高呼吸困難診斷與處理水平十分重要。27ppt課件呼吸困難(dyspnea)非常常見。40歲以上人群者中，呼吸27精品資料精品資料28你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”呼吸困難診斷、評估與處理課件29一、呼吸困難的定義指患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)張口呼吸、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸肌輔助參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。2012年ATS呼吸困難共識中的定義：呼吸困難是指不同強(qiáng)度、不同性質(zhì)的呼吸不適感的主觀體驗(yàn)。呼吸困難定義為：呼吸困難指患者的某種不同強(qiáng)度、不同性質(zhì)的空氣不足、呼吸不暢、呼吸費(fèi)力及窒息等呼吸不適感的主觀體驗(yàn)，伴或不伴呼吸費(fèi)力，如張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、呼吸肌輔助參與呼吸運(yùn)動(dòng)等，也可伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變，患者的精神狀況、生活環(huán)境、文化水平、心理因素及疾病性質(zhì)等對其呼吸困難的描述具有一定的影響。30ppt課件一、呼吸困難的定義指患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸30呼吸困難的分類按病程分：急性呼吸困難與慢性呼吸困難。急性呼吸困難是指病程3周以內(nèi)的呼吸困難。慢性呼吸困難指持續(xù)3周以上的呼吸困難。按病因分：肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難，其中肺源性呼吸困難又分為呼氣性、吸氣性和混合性呼吸困難。31ppt課件呼吸困難的分類按病程分：急性呼吸困難與慢性呼吸困難。按病因分31二、呼吸困難的病理機(jī)制和常見病因腦成像研究證實(shí)，呼吸困難的感受與大腦邊緣系統(tǒng)尤其與大腦島區(qū)有關(guān)。呼吸困難具體病理機(jī)制：來自外周的化學(xué)／迷走神經(jīng)c纖維感受器的傳人信號經(jīng)大腦邊緣系統(tǒng)和感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)的感覺中樞處理，呼吸肌肉的神經(jīng)沖動(dòng)增加。但這種神經(jīng)沖動(dòng)由于呼吸肌力減退、麻痹或機(jī)械負(fù)荷增加而變?yōu)橥猱惓８惺苄盘?。這種異常的通氣感受信號由肺部迷走神經(jīng)受體及呼吸肌的機(jī)械感受器傳人大腦感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，最終產(chǎn)生呼吸困難感受。呼吸困難的病理機(jī)制尚未完全闡明。可能與呼吸系統(tǒng)的機(jī)械負(fù)荷增加、神經(jīng)肌肉功能下降、呼吸驅(qū)動(dòng)異常增加、呼吸反射異常及精神異常等綜合因素有關(guān)。目前認(rèn)為，呼吸肌力減退在呼吸困難的感受中并非必要因素，反射化學(xué)感受器刺激增加可誘發(fā)呼吸困難，肺部的迷走神經(jīng)c纖維參與呼吸困難感受的產(chǎn)生過程。32ppt課件二、呼吸困難的病理機(jī)制和常見病因腦成像研究證實(shí)，呼吸困難的感32二、呼吸困難的病理機(jī)制和常見病因呼吸困難的性質(zhì)可能與特定的病理機(jī)制相關(guān)，如勞力性呼吸困難可能與氣流受限、呼吸肌力減退有關(guān)；胸部發(fā)緊感可能與支氣管收縮、氣道感受器刺激增加有關(guān)；空氣渴求感／吸氣不足感可能與呼吸驅(qū)動(dòng)增加有關(guān)。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，呼吸困難的感受可能僅與個(gè)人的感受經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，并與患者的精神狀況及所處環(huán)境有密切聯(lián)系，同時(shí)也與患者的表述方式有關(guān)，可能是社會(huì)、文化心理及各種環(huán)境因素的綜合作用結(jié)果。呼吸困難的常見病因：(1)通氣功能障礙：①腹部或胸部巨大腫塊；②支氣管哮喘、肺氣腫、支氣管炎；③氣管內(nèi)腫瘤；④肺間質(zhì)纖維化；⑤脊柱后凸及側(cè)彎；⑥淋巴管性腫瘤；⑦肥胖；⑧中樞及外周氣流受限；⑨胸膜肥厚；⑩胸壁及膈肌擴(kuò)展受限或膈肌麻痹；⑩肺擴(kuò)張受限；⑾胸壁燒傷后焦痂形成；⑿氣管或喉頭水腫或狹窄。(2)呼吸泵功能減退：①重度過度充氣；②神經(jīng)肌肉疾病；③肥胖；④胸腔積液；⑤氣胸；⑥脊髓灰質(zhì)炎。(3)呼吸驅(qū)動(dòng)增加：①心輸出量減少；②有效Hb減少，如中毒等；③低氧血癥；④腎臟疾?。虎莘蝺?nèi)呼吸感受器興奮增加。(4)無效通氣：①肺毛細(xì)血管毀損；②肺大血管阻塞。(5)心理異常因素：①焦慮；②軀體化障礙；③抑郁；④詐病等。33ppt課件二、呼吸困難的病理機(jī)制和常見病因呼吸困難的性質(zhì)可能與特定的病33三、呼吸困難的語言表述呼吸困難主要依靠患者的自我描述進(jìn)行判定?；颊邔粑щy的描述可能對呼吸困難的病因診斷有一定的提示。呼吸困難的具體表述患者間存在差異，常見的表述呼吸困難的英文用語有“urgetobreathe”、“unsatisfiedinspiration”、“l(fā)ikebreathhold”、“feelingofsuffocation”、“starvedforair”、“needformoreair”、“hungerforair”、“breathdoesnotgoinalltheway”、“breathsfelttoosmall”、“cannotgetenoughair”等。中文對呼吸困難表述的常用詞語有“胸悶”、“喘息”、“氣短”、“氣促”、“氣急”、“憋氣”、“氣不夠用”、“胸部緊縮感”、“呼吸力”、“呼吸壓迫感”、“窒息感”?；颊咧v述呼吸困難為勞力性，常提示有心肺疾病，最常見于心功能不全、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和影響呼吸肌肉的疾病，常因限制患者活動(dòng)而表現(xiàn)得非常明顯。34ppt課件三、呼吸困難的語言表述呼吸困難主要依靠患者的自我描述進(jìn)行判定34三、呼吸困難的語言表述有胸部發(fā)緊感的呼吸困難，常為支氣管收縮時(shí)的感受。研究顯示，胸部發(fā)緊感是早期哮喘的主要癥狀，隨著氣道狹窄加重，患者常伴隨勞力性呼吸困難和空氣渴求感／吸氣不足感。胸部發(fā)緊感多與刺激氣道感受器相關(guān)，即胸部發(fā)緊感是來自肺部對刺激感覺傳人，并非是一種與勞力相關(guān)的感受。空氣渴求感／吸氣不足感是一種感覺空氣不足(不夠用)，常常也有患者表述為空氣饑餓感、吸氣不滿意或是一種令人不適的急促呼吸感。這種呼吸困難表示患者肺通氣與呼吸驅(qū)動(dòng)不匹配，通過增加呼吸驅(qū)動(dòng)而誘發(fā)出來。患者吸氣相不適感多于呼氣相，但僅有很少數(shù)患者主動(dòng)用此類語言來描述呼吸困難，患者的這種呼吸困難描述多由醫(yī)生提示或問診而獲得，研究顯示，具有空氣渴求感／吸氣不足感的呼吸困難并無疾病特異性。35ppt課件三、呼吸困難的語言表述有胸部發(fā)緊感的呼吸困難，常為支氣管收縮35四、呼吸困難的評估方法目前尚無通用的呼吸困難評估方法。呼吸困難的評估包括臨床感知情況評估、呼吸困難感受嚴(yán)重程度評估及呼吸困難癥狀的影響和負(fù)擔(dān)等三方面。呼吸困難的嚴(yán)重程度與導(dǎo)致呼吸困難疾病的嚴(yán)重程度常不一致，呼吸困難嚴(yán)重程度評估不能代替不同疾病的嚴(yán)重程度的評估。對急性呼吸困難主要進(jìn)行臨床感受評估和嚴(yán)重程度評估，主要通過病史、臨床表現(xiàn)與體征及癥狀問卷等方法；對急性呼吸困難者應(yīng)首先評估其生命體征是否平穩(wěn)，是否進(jìn)行性加重，迅速判斷氣道、呼吸和循環(huán)情況，以便進(jìn)一步臨床處理；對慢性呼吸困難，應(yīng)側(cè)重于呼吸困難癥狀的影響和負(fù)擔(dān)，以便進(jìn)行長期治療與管理，主要通過綜合問卷或疾病特異性問卷等方法評估。臨床評估呼吸困難時(shí)，詳細(xì)詢問病史、患者癥狀感受并結(jié)合診斷性檢查是診斷呼吸困難的重要基礎(chǔ)，有助于確定大部分心臟疾病、肺部疾病和神經(jīng)肌肉疾病患者的呼吸困難病因。一般而言，如果病因判斷正確和處理得當(dāng)，呼吸困難會(huì)有所減輕，并可提高活動(dòng)耐力。對不明原因的呼吸困難者，應(yīng)行呼吸病學(xué)、心臟病學(xué)等專家多學(xué)科會(huì)診，有助于發(fā)現(xiàn)潛在的呼吸困難原因。36ppt課件四、呼吸困難的評估方法目前尚無通用的呼吸困難評估方法。呼吸困36四、呼吸困難的評估方法對呼吸困難嚴(yán)重程度的評估常用一些測量工具，較常用的有：英國醫(yī)學(xué)研究協(xié)會(huì)的呼吸困難量表(mMRC)、Borg量表、可視Analog問卷(VAS)、WHO呼吸困難問卷、ATS呼吸困難評分、基線呼吸困難指數(shù)(BDI)、變化期呼吸困難指數(shù)(TDI)等。評估呼吸困難癥狀的影響與負(fù)擔(dān)的常用測量工具有：慢性呼吸系統(tǒng)疾病呼吸困難因素問卷(CRQ)、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)、肺功能狀況評分(PFSS)、計(jì)算機(jī)自適應(yīng)BDI／TDI、計(jì)算機(jī)自適應(yīng)CRQ等。目前雖有很多呼吸困難嚴(yán)重程度的評估方法，但各種方法所得結(jié)果間可比性差，導(dǎo)致對療效的比較與評價(jià)十分困難。對特定疾病的呼吸困難評估具有特定的臨床意義，如目前對慢性阻塞性肺疾病的呼吸困難評估推薦用mMRC評估，mMRC與慢性阻塞性肺疾病預(yù)后有明確相關(guān)性。37ppt課件四、呼吸困難的評估方法對呼吸困難嚴(yán)重程度的評估常用一些測量工37四、呼吸困難的評估方法

在處理原因暫未明確的急性呼吸困難時(shí)，應(yīng)首先評估患者是否存在緊急癥狀及生命體征是否平穩(wěn)，不同的疾病有不同的緊急癥狀表現(xiàn)，應(yīng)予迅速判斷評估，尤其應(yīng)注意甄別隱匿和不典型的潛在致命性緊急癥狀。下述情況應(yīng)視為患者癥狀緊急，應(yīng)立即給予相應(yīng)處理：心力衰竭患者靜息或輕微活動(dòng)時(shí)即有呼吸困難等；冠心病患者出現(xiàn)急性胸痛、多汗、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、出現(xiàn)高血壓或低血壓及暈厥等：肺栓塞患者靜息時(shí)即有呼吸困難、發(fā)熱、低氧血癥、心動(dòng)過速及出現(xiàn)高血壓等；肺炎患者出現(xiàn)氧飽和度降低、感覺虛弱氣短、呼吸頻率過快(>30次／min)、心動(dòng)過速、血壓降低、高／中的肺炎嚴(yán)重度評分等；氣胸患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安；慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者呼氣峰流量(PEF)值占預(yù)計(jì)值百分比<80％，出現(xiàn)三凹征、奇脈、寂靜肺等；急性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷如胸腹部外傷、截肢、巨大創(chuàng)面及骨折的呼吸困難患者，出現(xiàn)呼吸頻率>20次／min、進(jìn)行性發(fā)紺、煩躁不安等。38ppt課件四、呼吸困難的評估方法在處理原因暫未明確的急性呼吸困難時(shí)，38五、呼吸困難的鑒別診斷呼吸困難最常見于心血管、呼吸和神經(jīng)肌肉疾病。呼吸困難的鑒別診斷需要醫(yī)生綜合判斷能力。應(yīng)首先區(qū)分急性、慢性和發(fā)作性呼吸困難，如急性呼吸困難可見于急性左心衰竭、肺血栓栓塞等；慢性呼吸困難可見于慢性阻塞性肺疾病，特別是慢性阻塞性肺疾病急性加重；發(fā)作性呼吸困難可見于支氣管哮喘發(fā)作等；這關(guān)系到呼吸困難處理的輕重緩急。其次應(yīng)區(qū)分兩類呼吸困難：一類為病因尚未明確的新發(fā)呼吸困難；另一類為已有心肺及神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病的呼吸困難加重。對前一類，鑒別診斷的目標(biāo)為盡快明確潛在的疾病，而對后一類，鑒別診斷的目標(biāo)為分清是否為原有疾病的惡化及其引起惡化的原因或是否合并新的疾病。許多疾病可以引起呼吸困難，如心血管疾病常見于各種原因所致的左心／右心功能不全、心臟填塞及心包縮窄、心肌病變等；肺部疾病常見于慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺栓塞和肺炎等。因此應(yīng)全面系統(tǒng)了解患者病情的基礎(chǔ)，并遵循“系統(tǒng)、有序、快捷、準(zhǔn)確”的原則進(jìn)行呼吸困難的鑒別診斷。39ppt課件五、呼吸困難的鑒別診斷呼吸困難最常見于心血管、呼吸和神經(jīng)肌肉39五、呼吸困難的鑒別診斷“系統(tǒng)”原則，即呼吸困難不僅涉及呼吸系統(tǒng)疾病，應(yīng)擴(kuò)大鑒別思路，包括肺外疾病，如心血管系統(tǒng)(心功能不全)、神經(jīng)系統(tǒng)(神經(jīng)病變)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(肌肉疾病)和血液系統(tǒng)疾病等。“有序”原則，即在呼吸困難鑒別診斷中應(yīng)注意疾病的輕重緩急，依照一定的原則順序進(jìn)行，如先注意排除對生命威脅較大的急癥和重癥，如心臟疾病(急性心功能不全、心肌梗死及心包填塞等)、氣道內(nèi)異物、自發(fā)性氣胸、肺栓塞等，再進(jìn)行其他慢性疾病的鑒別診斷?！翱旖荨痹瓌t，即應(yīng)盡快判斷是否為危及患者生命的急癥、重癥，以減少呼吸困難鑒別過程中存在的危險(xiǎn)性。“準(zhǔn)確”原則．即應(yīng)在系統(tǒng)檢查基礎(chǔ)上，力求準(zhǔn)確判斷呼吸困難的性質(zhì)和程度，盡早針對呼吸困難的病因進(jìn)行有效治療。40ppt課件五、呼吸困難的鑒別診斷“系統(tǒng)”原則，即呼吸困難不僅涉及呼吸系40五、呼吸困難的鑒別診斷鑒別呼吸困難原因的步驟可依據(jù)呼吸困難的特征進(jìn)行，包括起病方式、誘因、伴隨癥狀、體征，推測可能的病因，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行有針對性的檢查，根據(jù)檢查結(jié)果確定或除外某種疾病。如鑒別急／慢性心功能不全，應(yīng)在全面了解患者病史、體征等的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)行超聲心動(dòng)圖、腦鈉肽等檢查，著重注意排除肺栓塞、急性心肌梗死、心包填塞等疾病。呼吸系統(tǒng)所致呼吸困難疾病中，首先應(yīng)區(qū)分上／下氣道疾病，還應(yīng)注意急癥情況，如自發(fā)性氣胸、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等；此外還需注意除外傳染性疾病，如活動(dòng)性肺結(jié)核、重癥肺炎及肺部惡性腫瘤如肺泡癌等。41ppt課件五、呼吸困難的鑒別診斷鑒別呼吸困難原因的步驟可依據(jù)呼吸困難的41五、呼吸困難的鑒別診斷肺栓塞患者常有發(fā)熱、胸膜性胸痛、突發(fā)性氣短和暈厥，體檢聽診可聞及肺部哮鳴音、胸膜摩擦音及下肢腫脹等。慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者常伴有咳嗽、氣短或喘息，應(yīng)用支氣管舒張劑后呼吸困難可不同程度緩解等；肺炎患者常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和氣短，體檢可有體溫升高、聽診可聞及濕噦音等。呼吸困難的伴隨癥狀和體征也有助于病因的鑒別診斷。心功能不全呼吸困難者常有勞力性、夜間突發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等，體檢可見高血壓、頸靜脈怒張、心臟雜音、聽診可聞及第3心音或舒張期奔馬律、肺部噦音、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。急性心肌梗死者常有放射性胸部壓迫感、出汗和氣短感，體檢可發(fā)現(xiàn)心律失常及心力衰竭表現(xiàn)。氣胸患者常有突發(fā)胸膜性胸痛、氣短，吸氧不易緩解，體檢可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸音消失、叩診過清音或鼓音、頸靜脈怒張和氣管移位等；精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸淺快、常伴嘆息樣呼吸、口唇及手足麻木，體檢無陽性體征表現(xiàn)等。42ppt課件五、呼吸困難的鑒別診斷肺栓塞患者常有發(fā)熱、胸膜性胸痛、突發(fā)性42五、呼吸困難的鑒別診斷急性呼吸困難的常見病因及診斷要點(diǎn)見表1。43ppt課件五、呼吸困難的鑒別診斷急性呼吸困難的常見病因及診斷要點(diǎn)見表143五、呼吸困難的鑒別診斷對呼吸困難的鑒別診斷主要依靠患者的病史與體檢，正確運(yùn)用、理解、判斷相關(guān)輔助檢查的臨床意義，對鑒別呼吸困難的原因十分重要。常見的普通檢查如血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛎}搏血氧飽和度、X線胸片、心電圖、心臟超聲、肺功能等可以幫助縮小鑒別診斷范圍，甚至可明確病因，如肺通氣功能和肺容積檢查可用于區(qū)分氣流阻塞性疾病，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)有助于氣流可逆性診斷，測定彌散功能和脈搏血氧飽和度有助于發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病和肺氣腫。常規(guī)胸部x線檢查有助于發(fā)現(xiàn)氣胸、肺炎、胸腔積液、心臟疾病等。多種疾病可以同時(shí)存在，需除外器質(zhì)性疾病后方可考慮精神性呼吸困難，合并有精神因素如焦慮、抑郁等可加重癥狀，可同時(shí)進(jìn)行焦慮和抑郁狀態(tài)評估。44ppt課件五、呼吸困難的鑒別診