兒科學(xué)-楊速飛-缺鐵性貧血-臨床醫(yī)學(xué)八年制

營養(yǎng)性缺鐵性貧血馬志貴M.D.,兒科學(xué)教授四川大學(xué)華西第二醫(yī)院NutritionalIronDeficiencyAnemia(IDA)第1頁，共44頁。鐵的生物學(xué)功能和毒性(Biologicalfunctionstoxicity)鐵代謝基礎(chǔ)(Essentialsofironmetabolism)缺鐵性貧血(Irondeficiencyanemia)流行病學(xué)(epidemiology)病因(etiology)發(fā)病機制(pathogenesis)臨床表現(xiàn)(clinicalpresentations)診斷(diagnosis)預(yù)防(prevention)治療(treatment)內(nèi)容介紹(MajorItems)第2頁，共44頁。鐵是地殼中含量較多的金屬元素，占第二位。

鐵存在于所有生物體內(nèi)的各種細胞。人體總鐵量很少(3～5克)，僅占成人體重0.005％。為細胞增殖和生存所必需，是人體內(nèi)一種重要的微量元素。GeologicalAbundanceandBiologicalScarcity(地理上蘊藏豐富，生理上含量稀少)鐵在自然界和生物體的分布第3頁，共44頁。生物學(xué)功能(Biologicalfunctions)Hb生物合成(HbBiosynthesis)DNA生物合成(DNABiosynthesis)：為核糖核酸還原酶(ribonucleotidereductase,RR)的輔因子。細胞呼吸和能量產(chǎn)生(CellRespirationEnergyProduction)：三羧酸循環(huán)(Krebcycle)中1/3的酶以鐵離子作為輔因子第4頁，共44頁。血紅蛋白的結(jié)構(gòu)第5頁，共44頁。鐵為一種“過渡金屬元素”(transitionmetal)，通過Fenton反應(yīng)參與氧化應(yīng)激反應(yīng)(oxidativestress)，產(chǎn)生氧自由基(oxygenfreeradicals)，導(dǎo)致生物膜等生物大分子脂質(zhì)過氧化和氧化應(yīng)激損傷(oxidativestressdamage)與惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展和免疫損傷密切相關(guān)鐵的毒性(Toxicity)第6頁，共44頁。鐵缺乏癥(irondeficiency,ID)：是指人體總鐵含量(totalbodyiron,TBI)降低的狀態(tài)缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia,IDA)為ID程度最為嚴重的階段。IDIDA鐵代謝基礎(chǔ)(Essentialsofironmetabolism)缺鐵Hb生物合成降低貧血鐵缺乏癥是世界范圍內(nèi)最常見的微量營養(yǎng)素缺乏癥(nutritionaldeficiency)，而IDA為兒童期最常見貧血類型，是我國重點防治的兒童四大疾病之一第7頁，共44頁。鐵為人體的一種微量元素嬰幼兒和女性（生育期婦女，尤其是孕婦）為鐵缺乏癥的高危人群第8頁，共44頁。Hb為人體最大的鐵池

(ironpool)鐵蛋白為人體主要儲存鐵形式，生理情況下占總鐵含量(TBI)的1/3，可被動員和利用，以備“不時之需”第9頁，共44頁。鐵攝取和腸道鐵吸收(IronUptakeAbsorption)第10頁，共44頁。食物中的鐵(dietaryiron)血紅素鐵

(heme-iron)無機鐵(inorganiciron)高(正)鐵：fe+++(ferric)亞鐵：fe++(ferrous)衰老紅細胞釋放的鐵：每日約1%的循環(huán)RBC被破壞，釋放出20~25mg鐵，在體內(nèi)不斷被再循環(huán)和再利用鐵的來源(Sourcesofiron)第11頁，共44頁。僅占總鐵含量的0.1%是體內(nèi)各鐵池(ironpool)間鐵轉(zhuǎn)運的轉(zhuǎn)運工具為肝臟合成的1球蛋白，基因定位于3q正常血漿Tf濃度：g/L，半衰竭8天正常情況下血漿中Tf僅1/3與鐵結(jié)合，即“血清鐵”正?！把彖F”濃度：100-150g/L鐵的轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin,

Tf)第12頁，共44頁。鐵缺乏癥(irondeficiency，ID)仍為世界范圍內(nèi)最常見的營養(yǎng)素缺乏癥，發(fā)展中國家情況尤為嚴重，是目前發(fā)達國家唯一一種仍較常見的營養(yǎng)素缺乏癥WHO資料，30%世界人口（20億以上）存在貧血，至少50%為缺鐵性貧血（IDA)。學(xué)齡前和學(xué)齡期貧血兒童高達6億，至少50%為IDA缺鐵是貧血最常見的原因鐵缺乏癥的流行病學(xué)(Epidemiology)第13頁，共44頁。發(fā)展中國家和地區(qū)貧血患病率高，存在嚴重公關(guān)衛(wèi)生問題第14頁，共44頁。美國兒童鐵缺乏癥（ID）患病率CDC.IronDeficiency-UnitedStates,1999-2000.MorbidityandMortalityWeeklyReport.2002;51(40):897-899.第15頁，共44頁。美國兒童缺鐵性貧血（IDA）患病率CDC.IronDeficiency-UnitedStates,1999-2000.MorbidityandMortalityWeeklyReport.2002;51(40):897-899.第16頁，共44頁。中國兒童鐵缺乏癥流行病學(xué)調(diào)查組《中國7個月-7歲兒童鐵缺鐵癥流行病學(xué)調(diào)查研究》研究時間：2000年~2001年研究方法：分層抽樣調(diào)查研究抽樣范圍：隨機抽樣全國15個省市自治區(qū)（26個市縣）研究對象和樣本含量：7個月至7歲兒童9118名年齡分組：嬰兒組（7~12個月）；幼兒組（13~36個月）；學(xué)齡前組（37個月~7歲）中國兒童鐵缺乏癥流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組。中國7個月～7歲兒童鐵缺乏癥流行病學(xué)的調(diào)查研究。中華兒科雜志。2004;42(12):886-891.第17頁，共44頁。中國7月至7歲兒童鐵缺乏癥流行病學(xué)第18頁，共44頁。中國7月至7歲兒童鐵缺乏癥流行病學(xué)第19頁，共44頁。鐵缺乏癥（ID）的發(fā)生一定表明存在負鐵平衡病因和發(fā)病機制(EtiologyPathogenesis)鐵攝入減少（absorption）鐵丟失增多（loss）第20頁，共44頁。先天儲鐵不足：早產(chǎn)、雙胎、多胎等攝入不足：食物含鐵量少、喂養(yǎng)不當（純母乳喂養(yǎng)）等需求增多：嬰幼兒和青春期兒童生長發(fā)育快；妊娠和哺乳期婦女，EPO治療的患者吸收障礙：胃腸疾病、吸收不良綜合征等丟失過多：胃腸道出血等兒童缺鐵的原因第21頁，共44頁。鐵缺乏癥的發(fā)生是一個漸進的、有序的和連續(xù)的過程，包括三個階段：（儲存）鐵減少期（IronDepletion，ID）紅細胞生成缺鐵期或缺鐵性紅細胞生成（IronDeficiency

Erythropoiesis，IDE）缺鐵性貧血期（IronDeficiencyAnemia，IDA）鐵缺乏癥的發(fā)展和演進第22頁，共44頁。貧血的一般癥狀和體征缺鐵所致癥狀和體征指甲菲薄、脆弱、扁平、匙狀甲

舌潰瘍，舌乳頭萎縮和口角炎吞咽困難和胃炎，異食癖基礎(chǔ)疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestations)第23頁，共44頁。高峰發(fā)病年齡：6月-2歲起?。壕徛氀囊话惚憩F(xiàn)髓外造血表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)免疫系統(tǒng)表現(xiàn)第24頁，共44頁。明確有無貧血及貧血程度病史采集體格檢查Hb測定RBC形態(tài)學(xué)檢查，明確是為小細胞低色素貧血典型RBC形態(tài)：小細胞低色素性(MicrocytosisandHypochromia)(MCV，MCHC)診斷(Diagnosis)第25頁，共44頁。

鐵代謝指標的檢測，確定是否為IDA血清鐵（SerumIron,SI）總鐵結(jié)合力（TotalIronBindingCapacity,TIBC）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TransferrinSaturation,TS）RBC游離原卟啉（FreeErythrocyteProtoporphyrin,FEP）骨髓可染鐵(BMStainableIron)血清鐵蛋白（SerumFerritin,SF）第26頁，共44頁。反映（儲存）鐵減少期（ID）的鐵代謝指標骨髓可染色鐵(BMStainableIron)：顯著減少或消失，為鐵缺乏癥早期表現(xiàn)，是反映存儲鐵水平的敏感和特異指標仍是診斷鐵缺乏癥的“金標準”，但為侵入性檢查如骨髓可染色鐵正常甚至增加，高度提示診斷錯誤血清鐵蛋白(SerumFerritin,SF)與機體存儲鐵水平有良好相關(guān)關(guān)系，是反映存儲鐵水平的常用指標鐵缺乏癥情況下SF14g/LSF為一種“急時相反應(yīng)物”（acutereactant），感染、炎癥和腫瘤情況下SF水平增高第27頁，共44頁。細胞內(nèi)游離原卟啉（freeerythrocyteprotoporphyrin,FEP）升高：表明血紅素生物合成障礙，為IDE期敏感但非特異性指標（鉛中毒、鐵粒幼細胞貧血時也升高）反映存儲鐵減少的指標進一步降低血清鐵（SI）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）降低或正常反映紅細胞生成缺鐵期（IDE）的鐵代謝指標第28頁，共44頁。存儲鐵水平進一步降低：骨髓可染色鐵或消失；血清鐵蛋白；細胞內(nèi)游離原卟啉水平進一步升高（

FEP）血清鐵（serumiron，SI）<50g/L(正常值：75-175g/L)

總鐵結(jié)合力（TIBC）350g/L

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）<15%臨床上出現(xiàn)小細胞低色素性貧血（MCVMCHC）反映缺鐵性貧血（IDA）的鐵代謝指標血清鐵（SI）：血清中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵，不是血清中的“游離鐵”轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）=SI/TIBC貧血和紅細胞小細胞低色素改變不屬于鐵代謝指標第29頁，共44頁。鐵缺乏癥不同階段鐵代謝的比較第30頁，共44頁。積極搜尋缺鐵原因或?qū)е氯辫F的基礎(chǔ)疾病先天儲鐵不足：早產(chǎn)、雙胎、多胎等。喂養(yǎng)不當（單純母乳喂養(yǎng)等），攝入不足。生長發(fā)育快，需求增多。鐵丟失過多：長期慢性失血等。腸道鐵吸收不良：腸道疾病等第31頁，共44頁。

診斷性治療（diagnostictherapy）當臨床高度懷疑IDA，但難以確診時可給予診斷性治療口服鐵劑有效者，3~4天網(wǎng)織紅開始上升，7~0天達高峰，2~3周后降至正常。鐵劑治療2~4后Hb才開始升高第32頁，共44頁。小細胞低色素性貧血（MCV<80fl，MCHC<0.31,MCH<26pg）具有明確缺鐵原因或基礎(chǔ)疾病血清鐵（SI）<60g/dL(10.7mol/L)總鐵結(jié)合力（TIBC）>350g/dL（62.7mol/L）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）<15%有參考意義；<10%有確診意義骨髓細胞可染色鐵顯著降低（細胞外鐵明顯減少，鐵粒幼細胞<15%）紅細胞游離原卟啉（FEP）>50g/dL（0.9mol/L）血清鐵蛋白（SF）<16g/L鐵劑治療有效：鐵劑治療兩周Hb上升20g/L

凡符合第1項和第2-8項中至少兩項者可診斷IDA中國兒童缺鐵性貧血診斷標準第33頁，共44頁。鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)第34頁，共44頁。常規(guī)篩查，定期檢測Hb，必要時鐵代謝指標檢測注重食物均衡和營養(yǎng)，攝入富鐵食物同時補充葉酸和其他維生素和礦物質(zhì)孕期對鐵的需求量高，從食物中攝入的鐵很難滿足對鐵的要求。因此孕期應(yīng)常規(guī)補鐵避免青春期懷孕和多次妊娠，增加妊娠間隔時間均有利于降低婦女缺鐵性貧血發(fā)生率及時診治孕期貧血。糾正后仍需常規(guī)預(yù)防性補鐵預(yù)防措施第35頁，共44頁。分娩時延遲結(jié)扎臍帶，增加新生兒血量和先天鐵存儲充分認識兒童鐵缺乏癥的高危人群和危險因素，對缺鐵高危嬰幼兒定期常規(guī)Hb篩查，早期診斷，及時干預(yù)高度重視嬰幼兒合理喂養(yǎng)，注重鐵營養(yǎng)和膳食平衡第36頁，共44頁。明確病因、糾正缺鐵和貧血一般治療措施對因治療：消除病因，治療基礎(chǔ)疾病補充鐵劑：糾正缺鐵輸血治療：嚴格掌握適應(yīng)癥；成分輸血治療(Treatment)第37頁，共44頁。強調(diào)在缺鐵早期階段（鐵減少期）明確診斷，及時干預(yù)，避免缺鐵對兒童身心健康的不良影響綜合分析病史資料、積極搜尋和消除缺鐵原因消除缺鐵病因，糾正導(dǎo)致IDA的基礎(chǔ)疾病注重綜合性治療措施，掌握鐵劑治療原則和注意事項第38頁，共44頁。原則上口服二價鐵劑（ferrousiron），利于腸道鐵吸收按元素鐵（elementaliron）計算每日補鐵劑量(4-6mg/kg)每日補鐵總量分次于兩餐間服用，單次劑量1-1.5mg/kg，降低胃腸道不良反應(yīng)避免與牛奶、茶、咖啡等同時服用；但可同時服用VitC或橙汁，促進腸道鐵吸收補鐵療程：貧血糾正后應(yīng)繼續(xù)補足儲存鐵（repletion），一般在Hb恢復(fù)正常后繼續(xù)補鐵6~8周鐵劑選擇和治療原則第39頁，共44頁。鐵劑治療后應(yīng)出現(xiàn)預(yù)期的治療反應(yīng)：補鐵12-24小時，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。補鐵7-10天，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)達高峰。補鐵2周后Hb開始上升，4周后Hb應(yīng)上升20g/L原則上治療前應(yīng)進行血常規(guī)檢查（包括網(wǎng)織紅細胞計數(shù)），作為評估治療反應(yīng)的基線檢查(baselinetest)鐵劑治療的預(yù)期治療反應(yīng)第40頁，共44頁。綜合考慮當?shù)罔F劑供應(yīng)情況、鐵劑的生物利用度、元素鐵含量和口感等因素，合理選擇注意不同鐵劑元素鐵含量的差異鐵劑選擇第41頁，共44頁。IDA：兒童最常見貧血類型，影響兒童生長發(fā)育、智力、運動和免疫功能鐵缺乏癥的發(fā)生提示機體存在負鐵平衡

鐵的吸收減少；鐵的丟失增多；兼而有之鐵缺乏