抑郁癥的診療進展課件

抑郁癥的藥物治療(zhìliáo)進展河南省第三(dìsān)人民醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科李文華2014年3月30日第一頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展抑郁癥的定義(dìngyì)

抑郁癥：是一種情感性精神障礙，通常表現(xiàn)為長時間情緒低落或悲痛欲絕(bēitòngyùjué)，對日常生活喪失興趣，精神萎靡不振，食欲減退。第二頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展抑郁癥診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格的時間標(biāo)準(zhǔn)：抑郁癥狀持續(xù)至少2周。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會功能(gōngnéng)受損：給當(dāng)事人造成痛苦或不良后果。

第三頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展抑郁發(fā)作(fāzuò)的特征表現(xiàn)

三低癥狀：情緒低落思維遲緩(chíhuǎn)活動減少三無癥狀：無助、無望、無價值三自癥狀：自責(zé)、自罪、自殺積極性和動機喪失自我評價顯著下降嚴(yán)重而深刻的失落感興趣顯著下降和減退第四頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展典型癥狀附加癥狀幾乎整天心境抑郁，幾乎天天如此缺乏自信心或自尊對日?；顒尤狈εd趣或愉快感不合情理的自責(zé)精力減退、易疲勞反復(fù)出現(xiàn)自殺或想死的念頭思維能力減退、注意力不集中精神運動性改變，激越或遲滯睡眠障礙食欲改變（重：3+5；中：2+3或4；輕：2+2，2周以上）輕度患者通常(tōngcháng)為癥狀困擾，繼續(xù)進行日常的工作和社會有一定困難中度患者有相當(dāng)困難重度患者除極有限范圍內(nèi)，幾乎不可能繼續(xù)進行日常工作社交活動。抑郁(yìyù)發(fā)作的嚴(yán)重程度第五頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展抑郁癥流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)資料據(jù)統(tǒng)計，我國抑郁癥發(fā)病率約為3％～5％，現(xiàn)有2600萬抑郁癥患者，其中近10％～15％最終可能死于自殺。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，抑郁癥已成為世界第4大疾患，預(yù)計到2020年，可能成為僅次于冠心病的第二大疾病。美國心理學(xué)家史培勒曾說：“這種病往往襲擊那些最有抱負、最有創(chuàng)意(chuànɡyì)、工作最認真的人?！被家钟舭Y是不分階級、地位和財富多寡的。第六頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展抑郁癥的發(fā)病(fābìng)機制

目前認為，抑郁癥與遺傳、心理、神經(jīng)、內(nèi)分泌等因素誘發(fā)中樞(zhōngshū)去甲腎上腺素(NE)或(和)5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)和神經(jīng)肽等神經(jīng)遞質(zhì)含量降低及其受體功能下降有關(guān)，近年來還發(fā)現(xiàn)與下丘腦-垂體-腎上腺軸負反饋失調(diào)、谷氨酸傳導(dǎo)障礙、神經(jīng)免疫異常等因素有關(guān)，新發(fā)病機制的發(fā)現(xiàn)促進了新藥的研發(fā)。第七頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展8抗抑郁藥的作用(zuòyòng)機理第八頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展9抑郁癥的治療(zhìliáo)第九頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展10心理治療(xīnlǐzhìliáo)對于(duìyú)輕中度抑郁和藥物治療療效相似患者更容易接受對于重度抑郁療效不及抗抑郁藥起效慢第十頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展

抑郁障礙(zhàngài)的全程治療

急性期

6-12周鞏固(gǒnggù)期4-9月長期(chángqī)治療1年或以上緩解康復(fù)抑郁正常心境StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)時間復(fù)燃復(fù)發(fā)有效第十一頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展

以臨床治愈為治療目標(biāo)，提高顯效率和臨床治愈率，最大限度地減少自殺率和病殘率全面恢復(fù)患者社會功能，提高生存質(zhì)量，達到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)

治療的針對性自始至終、全面改善(gǎishàn)抑郁的核心癥狀治療(zhìliáo)目標(biāo)第十二頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展

臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7），持續(xù)6個月復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或完全緩解，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)復(fù)發(fā)：痊愈后一次新的抑郁發(fā)作(fāzuò)，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)概念第十三頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展癥狀嚴(yán)重(yánzhòng)程度起效臨床(línchuánɡ)治愈復(fù)燃=起效4-6月之內(nèi)癥狀復(fù)燃復(fù)發(fā)(fùfā)=臨床治愈4-6月之后新的發(fā)作急性抑郁發(fā)作時間復(fù)燃與復(fù)發(fā)第十四頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展1.FrankE,etal.ArchGenPsych.1991;48(9):851-855.2.MontgomerySA,etal.BrJPsych.1979;134:382-389.3.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.4.KellerMB.JClinPsych.2004;65(S4):53-59臨床癥狀基本(jīběn)消失HAM-D71MADRS102功能(gōngnéng)恢復(fù)臨床(línchuánɡ)治愈復(fù)發(fā)風(fēng)險降至最低治療目標(biāo)——臨床治愈第十五頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展長程治療：急性/鞏固/維持(wéichí)對治療藥物的要求

高效（highefficacy）起效迅速（fastonsetofaction）不良反應(yīng)輕微（well-toleratedmedication）依從性高（highcompliance）無過度鎮(zhèn)靜（nosedation）不成癮或依賴（nohabituationordependence）抑郁癥的治療(zhìliáo)原則第十六頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展全面考慮病人癥狀特點，個體化合理用藥；盡可能單一用藥：足量、足療程；采用最小有效劑量—不良反應(yīng)最小，服藥依從性最好(zuìhǎo)增量：小劑量療效不佳時——根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況增至足量（有效劑量上限）和足療程（＞4～6周？）換藥：換用同類另一種或另一類作用機制的藥物

換用為MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周換用為SSRIs：MAOIs停用2周聯(lián)合用藥：當(dāng)換藥無效時聯(lián)用二種作用機制不同藥物抑郁癥藥物(yàowù)治療原則第十七頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展抑郁癥治療(zhìliáo)流程第十八頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展單一藥物治療如TCA部分緩解或無效嚴(yán)重不良反應(yīng)減藥或換藥加量鞏固4-6月無效有效有效換用SSRI，如無效換用SNRI或NaSSA維持原劑量，時間視病情定繼續(xù)治療換另一TCA，如無效換用SSRI，SNRI或NaSSA完全緩解有維持治療指征無效有效有效如無效：重審診斷，確定有無軀體疾病、物質(zhì)依賴、心理應(yīng)激、服藥依從性合用心境穩(wěn)定劑如：Li聯(lián)合用藥有效無效繼續(xù)治療MECT嚴(yán)重或自殺者可以首選第十九頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展

控制癥狀，盡量達到臨床痊愈建議足療程足量一般2～4周起效，治療有效率與時間呈正比關(guān)系用藥6～8周無效(wúxiào)，可改用其他作用機制不同的藥物急性期治療(zhìliáo)第二十頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展鞏固期、維持(wéichí)期治療

鞏固期治療

從癥狀完全緩解起，至少4～6個月此期間病情不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險(fēngxiǎn)大

維持期治療

首次發(fā)作：6～8月

2次以上（特別近5年有2次發(fā)作者）青少年發(fā)病，伴精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險大、有家族史者——至少維持2～3年多次復(fù)發(fā)者——長期維持治療第二十一頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展

以急性期治療量作維持劑量，更有效防止復(fù)發(fā)新型抗抑郁藥可提高維持依從性維持治療結(jié)束后，可緩慢減藥直至終止——觀察有無復(fù)發(fā)，減少撤藥綜合征，一旦有復(fù)燃征象，恢復(fù)原治療維持治療可預(yù)防復(fù)發(fā)，但不能防轉(zhuǎn)躁，甚至(shènzhì)促發(fā)躁狂發(fā)作——對雙相抑郁患者：心境穩(wěn)定劑維持(wéichí)期治療第二十二頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展23停藥方法(fāngfǎ)所有抗抑郁藥在長期服藥后（>2個月）停藥時都要逐漸減量。減少抑郁復(fù)發(fā)的危險避免戒斷癥狀頭暈、頭痛、焦慮、流感樣癥狀、感覺異常(yìcháng)等在停藥48－72小時出現(xiàn)，持續(xù)>1周一般為輕度、自限性半衰期相對較短的藥物，如帕羅西汀、氟伏沙明、文拉法辛戒斷表現(xiàn)比氟西汀、舍曲林或西酞普蘭更明顯第二十三頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展

既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者(huànzhě)軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物可獲得性，價格和成本問題抗抑郁藥的選用(xuǎnyòng)原則第二十四頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展抑郁癥治療(zhìliáo)概況抑郁癥的治療方法很多，以往主要給予心理治療。近20年來，隨著抑郁癥發(fā)病機制研究的進展，逐步確立了藥物(yàowù)治療的主導(dǎo)地位?，F(xiàn)就抑郁癥的藥物治療現(xiàn)狀和進展做一概述。第二十五頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展26抗抑郁藥分類(fēnlèi)單胺氧化酶抑制劑MAOIMonoamineoxydaseinhibitor三環(huán)類TCAsTricyclicantidepressants四環(huán)類

Tetracyclicantidepressants選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制劑SSRIselectiveserotoninreuptakeinhibitor5-HT和NE雙重再攝取抑制劑SNRIserotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)第二十六頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展27理想(lǐxiǎng)抗抑郁藥的特點對大多數(shù)抑郁癥患者都有效起效迅速使用安全，即使超量也不會中毒致死不良反應(yīng)極少幾乎沒有藥物(yàowù)相互作用半衰期適中急性期治療有效，而又能長期應(yīng)用，預(yù)防復(fù)發(fā)

第二十七頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展28單胺氧化酶抑制劑(MAOI)

分為不可逆性MAOI和可逆性MAOI，不可逆性MAOI現(xiàn)已很少用于臨床。可逆性MAOI代表(dàibiǎo)藥物為嗎氯貝胺。第二十八頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展29MAOI作用(zuòyòng)機理

MAOMAO-AMAO-B選擇性氧化苯乙胺選擇性氧化NE、5-HT不可逆性MAOI用藥早期就會出現(xiàn)抗膽堿能作用(口干、便秘、視力模糊、排尿困難)、肝毒性等不良反應(yīng)。使單胺類遞質(zhì)降解減少，突觸間隙內(nèi)有效遞質(zhì)水平增高。阻斷酪胺代謝，以致經(jīng)酪氨酸生成大量兒茶酚胺，產(chǎn)生外周血管收縮作用。抑制其他酶可逆性MAOI治療作用不良反應(yīng)第二十九頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）

單胺氧化酶抑制劑異丙煙肼是第一個用于治療抑郁癥的藥物，其主要機理是通過抑制MAO活性，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的氧化降解，提高神經(jīng)元突觸間隙遞質(zhì)濃度，從而產(chǎn)生抗抑郁作用。此后相繼有很多類似(lèisì)的化合物用于臨床治療，主要有苯乙肼、異丙肼等。經(jīng)長期臨床觀察，這類藥物易于引起肝臟損害、高血壓危象、急性黃色肝萎縮等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是心血管病人和老年患者的禁藥，所以國內(nèi)逐漸停用。第三十頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）

80年代一種新型可逆性選擇性MAO-A亞型抑制劑嗎氯貝胺的發(fā)現(xiàn)使MAOIs抗抑郁作用重新得到確認。它克服了經(jīng)典MAOIs抗抑郁藥的肝臟(gānzàng)毒性和奶酪效應(yīng)的致命缺陷，幾乎沒有抗膽堿能副作用，目前為止也沒有對造血功能及心血管功能有毒性作用的報告

。本藥經(jīng)肝臟CYP酶代謝，與許多藥物如TCA、丁螺環(huán)酮、卡馬西平、許多降糖藥等有相互作用，需謹(jǐn)慎和其他藥物合用。第三十一頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展32嗎氯貝胺特點：抑酶作用快，停藥后MAO活性恢復(fù)快。

作用：激活情緒(qíngxù)。應(yīng)用：輕度慢性抑郁癥。第三十二頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展33嗎氯貝胺相互作用服用富含酪胺的食品可能會引起收縮壓升高，嚴(yán)重者可腦出血，甚至(shènzhì)死亡。避免與SSRI、MAOI、TCA，以及腎上腺素、偽麻黃堿、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、雙嘧達莫合用。西咪替丁可升高嗎氯貝胺的血藥濃度，合用時，嗎氯貝胺的劑量應(yīng)減少。

第三十三頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展34三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

作用機制阻斷(zǔduàn)NE能神經(jīng)末梢和5-HT能神經(jīng)末梢對NE和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺遞質(zhì)的濃度。有阻斷乙酰膽堿、組胺、多巴胺再攝取的作用。

第三十四頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展35三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

作用情感低落、興趣減退、悲觀厭世、遲滯或激越等抑郁癥狀可獲得80～90％的療效；睡眠障礙、軀體癥狀及植物(zhíwù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀70％有效。第三十五頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展36三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)臨床應(yīng)用丙咪嗪和去甲丙咪嗪有較強的振奮作用，可用于遲滯的抑郁癥。阿米替林、多塞平具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，用于激越(jīyuè)和焦慮狀的抑郁癥。氯丙咪嗪用于具強迫癥狀的抑郁癥。第三十六頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展37三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)副作用

擬交感(jiāoɡǎn)胺作用

抗膽堿能作用

心血管作用

第三十七頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

自20世紀(jì)50年代末至今，TCAs抗抑郁作用經(jīng)受了考驗，即使與新型抗抑郁藥相比，它的療效也是值得肯定的。但由于TCAs對神經(jīng)遞質(zhì)的選擇性差，所以不良反應(yīng)多，使得TCAs的使用受到了一些限制。經(jīng)典的TCAs有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多慮平等，其作用是通過抑制5-HT和NE再攝取來實現(xiàn)的，尤其是抑制NE的再攝取。其中丙咪嗪有較強的振奮作用，可用于遲滯(chízhì)的抑郁癥；阿米替林和多慮平具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，用于激越和焦慮狀的抑郁癥；氯丙咪嗪用于具有強迫癥的抑郁癥。第三十八頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

新三環(huán)類美利曲辛(四甲蒽丙胺)有抗抑郁作用，目前主要與抗精神病藥氟哌噻噸組合成復(fù)合片劑黛力新。一些學(xué)者從藥理學(xué)及臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)兩藥合用具有協(xié)同作用，能提高療效，同時可減輕大劑量用藥(yònɡyào)帶來的抗膽堿能作用和錐體外系副作用。該藥起效較快，不良反應(yīng)少且輕微，不宜長期服用，因可致依賴性。第三十九頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展四環(huán)類抗抑郁藥(HCAs)

該類藥多為NE再攝取抑制藥，抗抑郁作用與三環(huán)類相當(dāng)，但有起效快、耐受性好，抗膽堿作用弱、心臟毒性小、還有抗焦慮作用等特點，適用于老年人和心血管患者。目前(mùqián)，投入臨床應(yīng)用的有馬普替林、米安色林，瑞波西丁。第四十頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展四環(huán)類抗抑郁藥(HCAs)

瑞波西汀是第一個完全(wánquán)意義上的NE再攝取抑制劑，通過抑制神經(jīng)元突觸前膜NE再攝取來增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)NE功能，對腎上腺素ɑ，組織胺H1，多巴胺D2，毒蕈堿膽堿受體的親和力低。藥理和生理實驗表明，該藥無鎮(zhèn)靜作用，不影響認知功能，可增加快速眼球運動睡眠潛伏期。雖然有關(guān)該藥的臨床資料有限，但已有的資料表明瑞波西汀治療抑郁是有效而安全的，不良反應(yīng)發(fā)生率低。常見不良反應(yīng)有口干、失眠、出汗、便秘等。第四十一頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展42四環(huán)類抗抑郁藥

（新三環(huán)抗抑郁劑）

與TCA相比療效并未增加起效時間并未縮短作用范圍也不比TCA廣泛但少有或沒有抗膽堿能的副作用，也少有心血管系統(tǒng)(xìtǒng)的副作用(如體位性低血壓等)。代表藥物馬普替林、米安舍林

第四十二頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展TCAs：三環(huán)類阿米替林amitriptyline米帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四環(huán)類馬普替林maprotiline一線(yīxiàn)抗抑郁藥——TCAs第四十三頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展

主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達到治療目的治療有效率達70％推薦劑量：一般為50～250mg/d，緩慢加劑量，分次服減藥宜慢，突然停藥可能(kěnéng)出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動等癥狀TCAs第四十四頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展適應(yīng)證：各種類型及不同嚴(yán)重程度(chéngdù)的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強迫障礙（氯咪帕明）禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用

TCAs適應(yīng)(shìyìng)證和禁忌證第四十五頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作心血管：體位(tǐwèi)性低血壓，心動過速，傳導(dǎo)阻滯抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙

TCAs的不良反應(yīng)第四十六頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g可致死，尤其老人和兒童臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動、高熱、腸麻痹、瞳孔擴大(kuòdà)、肌陣攣和強直，反射亢進、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡TCAs過量(guò〃liàng)中毒第四十七頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展關(guān)鍵在預(yù)防，一次門診處方量不超過2周，妥為保管處理方法：支持和對癥療法洗胃：即使服入6小時以后，洗胃仍有必要毒扁豆堿：每0.5-1小時重復(fù)給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿(lìniào)、保持呼吸道通暢、吸氧等處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或安定10～20mg緩慢靜注TCAs過量(guò〃liàng)中毒處理第四十八頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制藥(SSRIs)SSRIs是目前新藥開發(fā)中最多的一類，對5-HT再攝取有高選擇性抑制作用，幾乎(jīhū)不影響其他神經(jīng)受體，作用位點相對“單一”，不良反應(yīng)少，目前已成為全球廣為應(yīng)用的抗抑郁一線藥物。SSRIs的缺點是起效慢，用藥后4—6周才產(chǎn)生明顯效果。目前常用的藥物有氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭和氟伏沙明。第四十九頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展50選擇性5-羥色胺再攝取(shèqǔ)抑制劑(SSRI)

藥理作用通過選擇性阻滯突觸間隙5-HT的再攝?。▽ζ渌窠?jīng)遞質(zhì)卻沒有明顯的影響(yǐngxiǎng)）使突觸間隙5-HT增多，對突觸后受體發(fā)揮作用。第五十頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展51選擇性5-羥色胺再攝取(shèqǔ)抑制劑(SSRI)

幾種SSRI療效大體相同，在SSRI之間任意換藥，一般沒有必要(bìyào)。但它們的副反應(yīng)有所不同，這是在SSRI間換藥的原因。第五十一頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展52SSRI類副反應(yīng)胃腸道反應(yīng)惡心：見于(jiànyú)所有SSRI，多為暫時性反應(yīng)，在開始治療第一周后消失?？诜?－2小時后出現(xiàn)，應(yīng)進食后服藥。腹瀉：在治療一周后減輕。見于舍曲林、氟西汀和西酞普蘭。便秘：帕羅西汀第五十二頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展53SSRI類副反應(yīng)干擾睡眠可影響睡眠結(jié)構(gòu)，延長REM睡眠在治療1－2周出現(xiàn)；一旦抗抑郁作用出現(xiàn)，睡眠可有所改善。不同SSRI之間有區(qū)別：氟西汀不宜用于情緒激動或入睡困難的患者；帕羅西汀的興奮(xīngfèn)和抑制作用相當(dāng)。第五十三頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展54SSRI類副反應(yīng)錐體外系反應(yīng)包括靜坐不能、肌張力(zhānglì)障礙和帕金森病癥狀多見于用帕羅西汀的患者第五十四頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展55SSRI類副反應(yīng)性功能障礙發(fā)生率30％－50％，男性(nánxìng)略多帕羅西汀更明顯氟伏沙明這種不良反應(yīng)更少第五十五頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展56SSRI類副反應(yīng)體重增加體重少量(shǎoliàng)增加是治療有效的表現(xiàn)體重明顯增加發(fā)生率帕羅西?。?5％）>氟西?。?％）>舍曲林（4％）＝西酞普蘭（3％－5％）第五十六頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展57SSRI類副反應(yīng)口干頭痛(tóutòng)出汗增多夜間磨牙第五十七頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展58選擇性5-羥色胺再攝取(shèqǔ)抑制劑(SSRI)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用抑郁癥、驚恐性障礙。優(yōu)點副作用較TCA和MAOI少藥物相互作用少一天用藥一次即可價格效益比好第五十八頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制藥(SSRIs)

氟西汀為二環(huán)類化合物，1988年在美國上市，是第一個SSRI。對強迫癥也有效，國外已批準(zhǔn)治療強迫癥。本品不良反應(yīng)較少，主要(zhǔyào)有惡心，其它如頭痛、口干、失眠、皮疹等均較輕，發(fā)生率也低，故適用患者長期抗復(fù)發(fā)治療和老年抑郁癥的治療。也有報道在治療不典型抑郁癥的療效上，氟西汀不如文拉法新及嗎氯貝胺。第五十九頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制藥(SSRIs)

舍曲林對5-HT再攝取作用最強，選擇性高，與其他藥相互作用少，可推薦作為老年抑郁癥病人的首選用藥。該藥還增加多巴胺(DA)釋放，較少引起帕金森綜合征、泌乳素增多、疲乏和體重增加。它能改善(gǎishàn)患者的認知和注意力，用于腦卒中后抑郁癥狀。第六十頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制藥(SSRIs)

氟伏沙明是唯一具有單環(huán)結(jié)構(gòu)的選擇性5-HT再攝取抑制劑，阻斷5-HT回收最弱，通常需較高劑量才能起效(100mg·d以上)。是該類藥物中引起性功能障礙最少的，也是抑郁性自殺的首選藥物。另外該藥激動DA神經(jīng)元突觸前膜上5-HT2受體，抑制(yìzhì)DA釋放，改善妄想，故對妄想性抑郁也有效。第六十一頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展選擇性5-HT及NE再攝取(shèqǔ)抑制劑(SNm)

文拉法辛是一類新的苯乙胺衍生物，主要藥理機制為通過抑制(yìzhì)突觸前膜對5-HT及NE的再攝取的雙重作用，增強中樞5-HT及NE神經(jīng)遞質(zhì)的功能，發(fā)揮抗抑郁作用。研究顯示文拉法辛治療的第2周起效，而SSRIs起效時間為3—4周，提示其抗抑郁起效快。文拉法辛還具有很好的抗焦慮作用，被美國FDA批準(zhǔn)用于治療廣泛焦慮障礙，其快速有效的抗焦慮作用有助于早期緩解抑郁癥狀，增加患者的依從性。緩釋劑口服吸收好，相對生物利用度在96％一100％，T1/2約為15h，適用于廣泛抑郁癥病人的長期維持治療。第六十二頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展63

5-HT和NE雙重(shuāngchóng)再攝取抑制劑(SNRI)

代表藥物

文拉法辛作用特點雙重抑制(yìzhì)：5-HT和NE雙重再攝取抑制快速起效：4～7天即可快速起效對抑郁和焦慮同時有效安全性高第六十三頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展64

5-HT和NE雙重(shuāngchóng)再攝取抑制劑(SNRI)

副作用耐受良好，副作用溫和(wēnhé)通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕存在劑量相關(guān)性第六十四頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展655-HT和NE雙重(shuāngchóng)再攝取抑制劑(SNRI)適應(yīng)癥各種類型抑郁癥焦慮癥

第六十五頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展推薦劑量：治療劑量75～300mg/d，一般為150～200mg/d，分2～3次服；緩釋膠囊每粒75/150mg，日服1次不良反應(yīng)發(fā)生與劑量有關(guān)，大劑量時血壓可輕度升高（藥量高于200mg/d）常見不良反應(yīng)：惡心(ěxīn)、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙少數(shù)出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高文拉法辛第六十六頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展選擇性5-HT及NE再攝取(shèqǔ)抑制劑(SNm)

度洛西汀作用機制與文拉法辛相似(xiānɡsì)。其抗抑郁、抗焦慮療效確切，顯效時間較快，且對軀體化癥狀(如全身疼痛)改善明顯，不良反應(yīng)較輕，服用簡便(日服一次)，治療依從性高。若使用SSRI類或其他抗抑郁藥8周無效，換用此藥仍有較好療效。第六十七頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)

米氮平主要作用機制為增強NE能，5-HT能的神經(jīng)功能及特異性阻滯5-HT2及5-HT3受體，拮抗中樞腎上腺素能神經(jīng)突觸前a2自身受體及異質(zhì)受體，增加5-HT及NE水平。另外其對組胺H1受體也有一定程度的拮抗作用，增強鎮(zhèn)靜作用，故有利于改善抑郁癥患者的睡眠障礙。推薦的起始劑量(jìliàng)為15mg·d/1次，睡前服用，有效劑量為15～45mg·d。對于肝病，腎病和老年患者應(yīng)減少用量。第六十八頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展69腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)

代表藥物為米氮平(mirtazapine)主要作用機制特異性阻滯5-HT2及5-HT3受體（產(chǎn)生(chǎnshēng)抗抑郁和抗焦慮作用）對5—HT1A、5—HT1B和5—HT1D受體的親和力低（失眠、性功能障礙、惡心及煩躁不安等不良反應(yīng)少）拮抗中樞腎上腺素能神經(jīng)突觸前α2自身受體及異質(zhì)受體（促進NE和5—HT的釋放）對組胺受體H1也有一定程度的拮抗作用（鎮(zhèn)靜作用）對外周腎上腺素能神經(jīng)α1受體有中等程度的拮抗作用（體位性低血壓）第六十九頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展推薦劑量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙(zhàngài)，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥米氮平第七十頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他(qítā)5-HT激活藥聯(lián)用，避免中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用常見不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫米氮平的不良反應(yīng)與禁忌證第七十一頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展72米氮平和SSRI（西酞普蘭）相比起效時間(shíjiān)更快對睡眠障礙的改善更明顯與SSRIs相比對性功能影響小NuttD.Tolerabilityandsafetyaspectsofmirtazapine.Humpsychophamacol,2002,17(Suppl1):s37-41.第七十二頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展其他(qítā)非典型抗抑郁藥

安非他酮抑制(yìzhì)神經(jīng)元對DA的再攝取，對5-HT和NE的影響較小。此藥比較安全，幾乎無鎮(zhèn)靜作用和抗膽堿作用，不影響心血管系統(tǒng)和血壓，沒有性功能障礙，但可能導(dǎo)致激越、癲癇、幻覺等精神病癥狀的副作用。適用于對其他抗抑郁藥療效不明顯或不能耐受的患者，在美國已成為抑郁癥治療的主要藥物之一。第七十三頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展藥理作用：5-HT受體拮抗和攝取抑制劑，對5-HT系統(tǒng)既有激動作用(zuòyòng)又有拮抗作用(zuòyòng)?？挂钟糇饔?zuòyòng)主要可能由于5-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對5-HT的反應(yīng)主要有曲唑酮（trazodone）和奈法唑酮（nefazodone）二線(èrxiàn)抗抑郁藥——SMA第七十四頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展劑量和用法：常用劑量150～300mg/d，分2～3次服不良反應(yīng)：常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起藥物相互作用：可加強中樞抑制劑包括酒精(jiǔjīng)的抑制作用，也不宜和降壓藥聯(lián)用，和其它5-HT能藥聯(lián)用可能引起5-HT綜合征，禁與MAOIs聯(lián)用曲唑酮第七十五頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展一種中度NE和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu)，化學(xué)結(jié)構(gòu)與精神興奮藥苯丙胺類似劑量：150～450mg/d，緩慢(huǎnmàn)加量，因半衰期短一般分為3次口服，每次劑量不應(yīng)大于150mg二線(èrxiàn)抗抑郁藥——NDRIs第七十六頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展適應(yīng)證：各種抑郁障礙禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs,SSRIs和鋰鹽聯(lián)用，不適合于精神病性抑郁優(yōu)點(yōudiǎn)：無抗膽堿能不良反應(yīng)，心血管不良反應(yīng)小，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引起性功能改變少數(shù)不良反應(yīng)：出現(xiàn)幻覺、妄想；少見而嚴(yán)重的為抽搐，發(fā)生率與劑量相關(guān)；轉(zhuǎn)躁可能性小，但可能會引起精神病性癥狀或癲癇大發(fā)作安非他酮第七十七頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展其他(qítā)非典型抗抑郁藥5-HT拮抗和回收抑制劑(SARI)的奈發(fā)唑酮，有抗抑郁和抗焦慮的雙重作用，在改善激越、睡眠障礙、自殺及性功能障礙方面有優(yōu)勢。但由于有較強的鎮(zhèn)靜作用，部分(bùfen)限制了該藥的實用性和患者的依從性，并且有潛在的肝損害的危險。第七十八頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展其他(qítā)非典型抗抑郁藥

5-HT再吸收促進劑噻奈普汀作用機制為增加大腦皮質(zhì)和海馬(hǎimǎ)神經(jīng)元對5-HT的再吸收。每周1次可維持治療長期抑郁癥發(fā)作患者，對單相、雙相復(fù)發(fā)性及重癥抑郁癥均有較好療效，副反應(yīng)罕見，可能有頭暈、口干、胃腸不適。第七十九頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展抗抑郁天然(tiānrán)藥物

天然植物藥中具有抗抑郁活性的為數(shù)不少。路優(yōu)泰，貫葉連翹(圣．約翰草)的提取物，是國際上第一個用于抗抑郁的天然植物藥，對輕、中度抑郁癥有顯著效果，并可改善失眠和焦慮，不良反應(yīng)輕，患者能耐受。其浸膏制劑已在德國上市，在德國抗輕、中度抑郁癥藥物市場約占50％。另外柴胡，石莒蒲，銀杏葉，刺五加通過強迫游泳模型(móxíng)或絕望動物抑郁模型(móxíng)也證明有明顯抗抑郁作用。第八十頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展抑郁癥增效藥

經(jīng)至少兩種不同作用機制的抗抑郁藥足量、足療程治療無效或收效甚微的難治性抑郁癥(TRD)患者通常在原有抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上加用一種或多種增效藥物。這種策略可增強抗抑郁藥的療效、縮短(suōduǎn)起效時間，超過半數(shù)患者可從中受益，不失為一種有價值的選擇。第八十一頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展抑郁癥增效藥-鋰鹽

加用鋰鹽是最常見的增效方案。Bschor等對累計838例患者的28項研究進行薈萃分析，結(jié)果提示，加用鋰鹽約50％有效，其中20％在第1周內(nèi)顯效(xiǎnxiào)?？梢娫撀?lián)合方案顯效(xiǎnxiào)快、療效顯著。雖然鋰鹽的應(yīng)用也受多尿、煩渴、震顫及甲狀腺功能減退等不良反應(yīng)限制，但在常規(guī)抗抑郁藥治療無效時，鋰鹽常作為首選增效劑。第八十二頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展抑郁癥增效藥-抗焦慮藥

抗焦慮藥丁螺環(huán)酮可通過突觸前膜5-HT1A自身受體脫敏和突觸后5-HT1A或5-HT2下調(diào)，增強5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)的活動，產(chǎn)?？挂钟糇饔?。丁螺環(huán)酮應(yīng)用初期的抗焦慮作用和繼之出現(xiàn)的抗抑郁效應(yīng)是其作為(zuòwéi)“增效劑”的基礎(chǔ)。第八十三頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展抑郁癥增效藥-新型(xīnxíng)抗精神病藥物

有研究認為，抑郁癥患者存在中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺功能失調(diào)和受體功能低下，新型抗精神病藥物具有對中腦邊緣的選擇性作用，特別是對該區(qū)域的D1或D4受體有作用，同時引起前額葉皮層的多巴胺／去甲腎上腺素的釋放及和／或5-HT2A的拮抗。如奧氮平，利培酮在臨床應(yīng)用(yìngyòng)時都顯示抗抑郁藥合用小劑量抗精神藥比單用抗抑郁藥起效快，療效顯著，且沒有明顯增加不良反應(yīng)。第八十四頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展抑郁癥增效藥-其它(qítā)

其它如甲狀腺素，吲哚洛爾，普拉克索的抗抑研究相對較為充分，臨床應(yīng)用(yìngyòng)也相對較為廣泛。第八十五頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展新藥的開發(fā)(kāifā)研究-P物質(zhì)

多種研究認為神經(jīng)激肽尤其是神經(jīng)激肽P物質(zhì)(sP)與抑郁的發(fā)生有關(guān)，sP廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中，與NKI受體結(jié)合調(diào)節(jié)情感反應(yīng)。默克公司于1989年報道了一種有純粹P物質(zhì)拮抗活性的化合物MK，但臨床前景不可觀，已停止研制和開發(fā)。另一種P物質(zhì)拮抗劑CP96345的化合物正在開發(fā)之中，能同時治療抑郁和焦慮，主要阻斷藍斑部位(中樞神經(jīng)系統(tǒng)中涉及情緒(qíngxù)調(diào)節(jié)的區(qū)域)的神經(jīng)活動。第八十六頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展新藥的開發(fā)(kāifā)研究-CRH受體拮抗劑

腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH通過廣泛分布于中樞的CRH1受體的介導(dǎo)而調(diào)節(jié)機體對應(yīng)激的自主神經(jīng)和情緒行為反應(yīng)。CRH1受體拮抗劑可緩解CRH分泌增多產(chǎn)生的焦慮和抑郁癥狀?；衔颮121919的Ⅱ期臨床試驗證明其有效，但由于(yóuyú)肝毒性已經(jīng)退出臨床試驗。目前有化合物等正在進行I期臨床研究。第八十七頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展新藥的開發(fā)(kāifā)研究-谷氨酸受體拮抗劑

刺激性氨基酸神經(jīng)傳導(dǎo)子功能失調(diào)在抑郁癥的病源學(xué)和病理生理學(xué)中起著重要的作用。其中谷氨酸離子受體NMDA受體拮抗劑(包括美金剛、拉莫三嗪、氯胺酮)對于TRD治療(zhìliáo)有效，但尚缺大樣本臨床隨機對照研究。谷氨酸代謝受體mGlu—R受體拮抗劑MPEP，MTEP在強迫游泳和小數(shù)懸尾試驗中也獲得抗抑郁作用。第八十八頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展新藥(xīnyào)的開發(fā)研究-COX-2抑制劑

大量資料證明抑郁癥的發(fā)生與免疫激活導(dǎo)致細胞因子分泌增多有關(guān)。臨床和動物實驗研究結(jié)果證明，COX-2抑制劑塞來昔布作為(zuòwéi)輔助治療對雙相情感障礙患者的抑郁或混合發(fā)作可產(chǎn)生快速抗抑郁藥的效應(yīng)，其機制包括調(diào)節(jié)Th1／Th2平衡，保護神經(jīng)可塑性等方面。應(yīng)用抗炎治療將是抑郁癥治療的一個新途徑，但需要臨床大樣本的驗證。此外，COX-2抑制劑與心臟病和中風(fēng)等副作用有關(guān)系，臨床用藥的安全性仍需進一步的研究。第八十九頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展新藥的開發(fā)(kāifā)研究-褪黑素類似物

晝夜(zhòuyè)生理節(jié)律模式的破壞已被認為是抑郁癥病理生理學(xué)中的病原學(xué)因素之一，褪黑素是一種內(nèi)源性神經(jīng)激素，參與調(diào)解哺乳動物的晝夜生理節(jié)律。Servier公司開發(fā)的agometatine即為褪黑素的萘生物(電子)等排體類似物，其以萘核取代了吲哚環(huán)，使其較褪黑素更具代謝穩(wěn)定性。它是下丘腦褪黑素受體的選擇性及特異性激動劑，同時又兼有弱的5-HT受體競爭性拮抗。該藥對所有類型抑郁癥都有效且副作用小。第九十頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展91選擇抗抑郁藥需考慮(kǎolǜ)的因素既往對抗抑郁藥的反應(yīng)情況（本人或家庭成員）服藥過量的安全性不良反應(yīng)病人年齡伴發(fā)的軀體(qūtǐ)性/精神性疾病同時服用的藥物藥物是否取用方便治療費用患者的選擇傾向性第九十一頁，共一百零一頁。抑郁癥的診療進展92選擇抗抑郁藥需考慮(kǎolǜ)的因素不良反