重癥醫(yī)學(xué)科中醫(yī)如何干預(yù)(共61張PPT)精選

重癥醫(yī)學(xué)科中醫(yī)(zhōngyī)如何干預(yù)第一頁，共61頁。ICU中患者(huànzhě)特點(diǎn)致病因素多樣，病情危重。經(jīng)常合并有多種基礎(chǔ)疾病，極易出現(xiàn)MODS。多種中醫(yī)(zhōngyī)癥候并存。多種中醫(yī)(zhōngyī)證型交錯(cuò)。第二頁，共61頁。中醫(yī)(zhōngyī)治療？能否使用(shǐyòng)中醫(yī)進(jìn)行干預(yù)？中醫(yī)如何干預(yù)？能否保證中醫(yī)干預(yù)的療效？如何把握中醫(yī)干預(yù)的切入點(diǎn)？第三頁，共61頁。對(duì)原發(fā)病的干預(yù)。

從疾病(jíbìng)的某個(gè)病理生理環(huán)節(jié)著手。從影響患者預(yù)后的并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)。從疾病(jíbìng)的某一個(gè)階段，整體把握其基本病機(jī)，從而進(jìn)行辨證治療。在臨床實(shí)踐中我們從以下四個(gè)方面著手:第四頁，共61頁。

原發(fā)病(fābìng)的干預(yù)

一、第五頁，共61頁。

重癥胰腺炎第六頁，共61頁。

重癥胰腺炎治法：清、下、活、益柴胡25g黃芩15g赤芍15g厚樸15g枳實(shí)(zhǐshí)15g大黃30g芒硝30g丹參30g乳香5g沒藥5g當(dāng)歸15g甘草10g腹腔引流液血性者：上方加三七15g、仙鶴草25g、藕節(jié)20g，甚者加曬參20g。方藥(fāngyào)：大柴胡湯合活絡(luò)效靈丹加味第七頁，共61頁。

結(jié)局人數(shù)死亡自動(dòng)出院痊愈172114近3年我科收治(shōuzhì)的重癥胰腺炎情況:結(jié)果(jiēguǒ)第八頁，共61頁。

消化道大出血第九頁，共61頁。上消化道大出血生曬參30g干姜15g炒白術(shù)(báizhú)30g炙甘草60g半夏、白及粉等量打成超微細(xì)粉備用煎服法：加水煎沸后30min，取汁400ml,每次100ml加半夏、白及粉10g，口服或鼻飼qid方藥(fāngyào)：理中湯加半夏白及散第十頁，共61頁。

結(jié)局例數(shù)死亡手術(shù)痊愈1502(胃癌1，潰瘍1)13近3年我科收治(shōuzhì)的非門脈高壓性上消化道大出血共計(jì)15例，其中消化性潰瘍9例，胃癌2例，其他4例。年齡45-89歲。結(jié)果(jiēguǒ)第十一頁，共61頁。

下消化道大出血黃芩15g生地15g炒白術(shù)30g制附片30g阿膠15g代赭石30g地榆炭30g血余炭20g甘草(gāncǎo)10g煎服法：附片先煎0.5h，余藥再煎沸后30min，取汁400ml,每次100ml，（阿膠烊化沖服）口服或鼻飼qid方藥(fāngyào)：黃土湯加味第十二頁，共61頁。

結(jié)局例數(shù)死亡轉(zhuǎn)院痊愈7115近3年我科收治的下消化道大出血共計(jì)7例，其中缺血性腸病2例，抗生素相關(guān)性腹瀉1例，不明(bùmínɡ)原因4例，年齡73-85歲。結(jié)果(jiēguǒ)第十三頁，共61頁。

從疾病的某個(gè)病理生理(shēnglǐ)環(huán)節(jié)著手

二、第十四頁，共61頁。

感染性休克(xiūkè)第十五頁，共61頁。感染性休克的基本病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)

感染(gǎnrǎn)炎癥(yánzhèng)氧輸送障礙氧利用障礙感染性休克第十六頁，共61頁。組織細(xì)胞缺氧(quēyǎnɡ)氧輸送(shūsònɡ)障礙氧利用(lìyòng)障礙器官功能不全器官衰竭感染性休克的基本病理生理基礎(chǔ)

感染性休克第十七頁，共61頁。氧輸送(shūsònɡ)障礙

毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)滲漏血管張力(zhānglì)障礙微循環(huán)血液瘀滯有效循環(huán)血容量不足低血壓低灌注感染性休克第十八頁，共61頁。

氧利用(lìyòng)障礙

微循環(huán)真毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)開放細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)線粒體氧利用障礙組織細(xì)胞氧利用障礙ScvO2正常代酸乳酸增高感染性休克第十九頁，共61頁。毛細(xì)血管滲漏(shènlòu)細(xì)胞水平的氧利用障礙現(xiàn)代醫(yī)學(xué)未能解決(jiějué)的問題第二十頁，共61頁。按水腫(shuǐzhǒng)治療中醫(yī)(zhōngyī)治療？第二十一頁，共61頁。感染性休克中廣泛(guǎngfàn)的毛細(xì)血管滲漏必然會(huì)出現(xiàn)組織顯性或非顯性水腫。清代鄭欽安認(rèn)為水腫是由于患者元陽不足，陰邪（水飲）彌漫所致。主張用潛陽丹（砂仁、附子、龜板、甘草）治療水腫。傳統(tǒng)上中醫(yī)認(rèn)為感染性休克為陽氣欲決所致的厥脫。中醫(yī)(zhōngyī)治療第二十二頁，共61頁。感染性休克(xiūkè)制附子(fùzǐ)30g砂仁15g龜板30g炙甘草60g干姜15g麻黃15g煎服法：附片先煎0.5h,余藥再煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥(fāngyào)：潛陽丹加味第二十三頁，共61頁。

研究目的：明確復(fù)蘇合劑對(duì)感染性休克血流動(dòng)力學(xué)的影響1221例感染性休克患者隨機(jī)分為治療(zhìliáo)組和對(duì)照組。對(duì)照組施以內(nèi)科基礎(chǔ)治療(zhìliáo)，治療(zhìliáo)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用復(fù)蘇合劑（以潛陽丹為主方，砂仁、附子、龜板、干姜、麻黃、炙甘草）經(jīng)治療(zhìliáo)后CVP≥8mmHg時(shí)為監(jiān)測(cè)起始時(shí)間點(diǎn)（T0），治療(zhìliáo)24小時(shí)（T24）、48小時(shí)（T48）、72小時(shí)（T72）CVP、CI、EVLWI、SVRI、GEDVI等指標(biāo)的變化?！稄?fù)蘇合劑對(duì)感染性休克血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)因素影響(yǐngxiǎng)的研究》中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2010，17（6）：337-339第二十四頁，共61頁。本研究(yánjiū)結(jié)果顯示：一、感染性休克治療過程中使用復(fù)蘇合劑可以明顯增加CI，GEDVI；二、復(fù)蘇合劑可以明顯降低EVLWI；三、使用復(fù)蘇合劑對(duì)感染性休克患者的CVP、SVRI影響不明顯；四、在降低28天病死率方面，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但復(fù)蘇合劑顯示出減少病死率的趨勢(shì)。

結(jié)論復(fù)蘇合劑可以降低EVLWI，增加CI，GEDVI，而對(duì)CVP、SVRI、28天病死率影響不明顯。結(jié)果(jiēguǒ)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)急救雜志，2010，17（6）：337-339第二十五頁，共61頁。目的：探討感染性休克早期液體復(fù)蘇(fùsū)時(shí)加味潛陽丹對(duì)血管外肺水及相關(guān)因素影響的研究。方法：48例感染性休克患者隨機(jī)分為治療(zhìliáo)組和對(duì)照組，以液體復(fù)蘇至患者CVP≥8mmHg作為復(fù)蘇終點(diǎn)，監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇結(jié)束后即刻(T0)、8h(T8)、16h(T16)、24h(T24)的CVP、CI、EVLWI、SVRI、GEDVI、氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)等指標(biāo)的變化?！吨兴幖游稘撽柕?duì)感染性休克早期液體復(fù)蘇(fùsū)時(shí)血管外肺水及相關(guān)因素的影響》中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（2）：200-203

第二十六頁，共61頁。結(jié)果①中藥組在治療(zhìliáo)T8、T16、T24時(shí)心排血指數(shù)（CI），全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)明顯增加；②中藥組在治療(zhìliáo)T8、T16、T24時(shí)可明顯降低血管外肺水指數(shù)（EVLWI）；③中藥組與對(duì)照組兩組同時(shí)間點(diǎn)中心靜脈壓（CVP）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；④兩組28天病死率相比，中藥組可明顯降低患者的病死率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論潛陽丹可以降低EVLWI、28天病死率，增加CI，GEDVI，而對(duì)CVP、SVRI影響不明顯。結(jié)果(jiēguǒ)中國(guó)(zhōnɡɡuó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（2）：200-203第二十七頁，共61頁。

肺外源性急性(jíxìng)呼吸窘迫綜合征第二十八頁，共61頁。ARDS是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的嚴(yán)重表現(xiàn)。ARDS的基本病理(bìnglǐ)生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào),特別是肺內(nèi)分流明顯增加,從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥以及由于肺順應(yīng)性降低而導(dǎo)致的呼吸窘迫。從某種程度來講也可認(rèn)為是水腫。ARDS的病理(bìnglǐ)生理第二十九頁，共61頁。急性(jíxìng)呼吸窘迫綜合征制附子30g砂仁15g龜板30g炙甘草10g干姜15g麻黃10g姜黃(jiānghuáng)15g山慈菇20g煎服法：附片先煎0.5h,余藥再煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥(fāngyào)：潛陽丹加味第三十頁，共61頁?！吨形麽t(yī)結(jié)合治療急性呼吸窘迫(jiǒngpò)綜合征療效評(píng)價(jià)》選擇2006年10月-2009年12月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者45例。隨機(jī)分為治療組23例、對(duì)照組22例，除基礎(chǔ)(jīchǔ)治療外，治療組在此基礎(chǔ)(jīchǔ)上加用加味潛陽丹，療程28天。結(jié)果提示：兩組帶呼吸機(jī)時(shí)間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組病死率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。中國(guó)(zhōnɡɡuó)中醫(yī)藥信息雜志，2010，27（9）：73第三十一頁，共61頁?！稄?fù)蘇(fùsū)合劑對(duì)ALI/ARDS大鼠肺重量及肺組織病理形態(tài)的影響》結(jié)果顯示：模型組大鼠肺重量較對(duì)照組大鼠的肺重量大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)蘇合劑(héjì)組藥物干預(yù)后0.5h、4h、12h大鼠肺重量均較對(duì)照組小。兩組比較，差異有顯著性或非常顯著性意義（P<0.05，P<0.01）。大鼠肺重量的測(cè)定結(jié)果新中醫(yī)(zhōngyī)，2012，44（6）：155-156第三十二頁，共61頁。圖1：0h時(shí)段對(duì)照組大鼠肺組織病理切片可見清晰細(xì)胞核，肺間質(zhì)無水腫。圖2：0h時(shí)段復(fù)蘇合劑組(靜脈注射脂多糖后)大鼠肺組織病理切片顯示：肺臟間質(zhì)充血水腫明顯，肺泡間隔明顯加寬，肺泡腔內(nèi)未見滲出液，病理表現(xiàn)為明顯的肺間質(zhì)水腫。圖3：4h時(shí)段復(fù)蘇合劑組肺臟間質(zhì)充血水腫明顯減輕，肺泡間隔變窄，與前者相比較(bǐjiào)間質(zhì)性肺水腫明顯減輕，但部分區(qū)域病變?nèi)暂^明顯。圖4：12h時(shí)段復(fù)蘇合劑組肺間質(zhì)輕度充血水腫，肺泡間隔無明顯增寬，間質(zhì)性肺水腫得到進(jìn)一步改善。復(fù)蘇合劑組不同(bùtónɡ)時(shí)段肺組織病理學(xué)結(jié)果病理切片(bìnɡlǐqiēpiàn)結(jié)果顯示：復(fù)蘇合劑組ALI/ARDS大鼠肺間質(zhì)水腫情況在4h、12h時(shí)段較對(duì)照組顯著的減輕。新中醫(yī)，2012，44（6）：155-156第三十三頁，共61頁。

從影響患者預(yù)后的并發(fā)癥進(jìn)行(jìnxíng)干預(yù)

三、第三十四頁，共61頁。

抗生素相關(guān)性腹瀉(fùxiè)第三十五頁，共61頁?？股叵嚓P(guān)性腹瀉(Antibiotic-associatedDiarrhea，AAD)是指由于使用廣譜抗生素而引起(yǐnqǐ)的以腹瀉為主要臨床癥狀的腸道菌群失調(diào)癥。ICU內(nèi)患者是AAD的易患人群。AAD增加醫(yī)療花費(fèi)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。以大便的性狀作為辨證依據(jù)?？股叵嚓P(guān)性腹瀉(fùxiè)第三十六頁，共61頁?！吨兴幹委熆股叵嚓P(guān)性腹瀉(fùxiè)的Meta分析》根據(jù)本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果,對(duì)AAD患者采用(cǎiyòng)中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療較西醫(yī)治療具有優(yōu)勢(shì)。中國(guó)(zhōnɡɡuó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2010，17（2）：69-72第三十七頁，共61頁。曬參30g升麻15g防風(fēng)15g烏梅30g柴胡15g枳殼15g前胡15g桔梗15g三、使用復(fù)蘇合劑對(duì)感染性休克患者的CVP、SVRI影響不明顯；多種中醫(yī)(zhōngyī)證型交錯(cuò)。新中醫(yī)(zhōngyī)，2012，44（6）：155-156圖2：0h時(shí)段復(fù)蘇合劑組(靜脈注射脂多糖后)大鼠肺組織病理切片顯示：肺臟間質(zhì)充血水腫明顯，肺泡間隔明顯加寬，肺泡腔內(nèi)未見滲出液，病理表現(xiàn)為明顯的肺間質(zhì)水腫。生曬參20g玉竹20g肉桂10g氧輸送(shūsònɡ)障礙因其衰而彰之（溫壯以療衰怯）生龍骨20g生牡蠣20g磁石20g生黃芪20g中醫(yī)(zhōngyī)治療？獨(dú)活15g川芎15g茯苓(fúlínɡ)20g羌活20g心力衰竭(xīnlìshuāijié)AECOPD合并(hébìng)呼吸衰竭生曬參20g玉竹20g肉桂10g證型1：陽虛(yánɡxū)不固（糊狀便）治法：溫陽止瀉抗生素相關(guān)性腹瀉(fùxiè)第三十八頁，共61頁。制附子30g熟地20g懷山藥20g五味子15g扁豆15g炒白術(shù)(báizhú)20g吳茱萸10g茯苓15g干姜15g炙甘草15g煎服法：附片先煎0.5h,余藥再煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥(fāngyào)：加味胃關(guān)煎抗生素相關(guān)性腹瀉(fùxiè)第三十九頁，共61頁。證型2：風(fēng)濕(fēnɡshī)相搏、正虛邪犯（水樣便）治法：祛風(fēng)勝濕、扶正(fúzhènɡ)止瀉抗生素相關(guān)性腹瀉(fùxiè)第四十頁，共61頁。柴胡15g枳殼15g前胡15g桔梗15g獨(dú)活15g川芎15g茯苓(fúlínɡ)20g羌活20g曬參30g升麻15g防風(fēng)15g烏梅30g甘草10g煎服法：加水煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥(fāngyào)：加味人參敗毒散抗生素相關(guān)性腹瀉(fùxiè)第四十一頁，共61頁?！吨嗅t(yī)藥治療(zhìliáo)抗生素相關(guān)性腹瀉30例分析》實(shí)用(shíyòng)中西醫(yī)結(jié)合臨床，2007，7（5）：20-21第四十二頁，共61頁。2008年（四川省中醫(yī)管理局）及2009年（四川省科技廳）立項(xiàng)進(jìn)行《中醫(yī)綜合方案治療ICU內(nèi)抗生素相關(guān)性腹瀉的療效評(píng)價(jià)研究》第四十三頁，共61頁。2013年《中醫(yī)綜合方案重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)抗生素相關(guān)性腹瀉(fùxiè)90例臨床研究》結(jié)果顯示：兩組患者腹瀉(fùxiè)治療起效時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中醫(yī)辨證治療組和西醫(yī)對(duì)照組均具有改善腹瀉(fùxiè)程度積分的作用，中醫(yī)辨證治療組治療后第3天開始，腹瀉(fùxiè)程度積分改善均優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者治療后綜合療效比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組。第四十四頁，共61頁。以大便性狀(xìngzhuàng)作為辨治依據(jù)實(shí)用、有效。方案已在多家中西醫(yī)醫(yī)院推廣使用?？股叵嚓P(guān)性腹瀉(fùxiè)第四十五頁，共61頁。

心力衰竭(xīnlìshuāijié)第四十六頁，共61頁。

病機(jī)

心主血脈是指心臟推動(dòng)血液在脈管內(nèi)運(yùn)行和脈氣約束(yuēshù)血液周流于脈管內(nèi)不溢于脈外。心衰是心臟推動(dòng)乏力。心臟推動(dòng)功能的基礎(chǔ)是心氣（陽），而心氣以心血為化源，心血不足(bùzú)則心氣不足(bùzú)，久之可發(fā)展為心陽不振、水飲凌心、水飲泛濫甚或心（腎）陽欲決。第四十七頁，共61頁。治療(zhìliáo)方法補(bǔ)心血(xīnxuè)為主，輔以益氣溫陽，佐以理氣活血。第四十八頁，共61頁。心力衰竭(xīnlìshuāijié)柴胡25g牡蠣30g當(dāng)歸20g川芎15g生地20g白芍(báisháo)15g紅毛五加皮50g酸棗仁50g生曬參20g玉竹20g肉桂10g煎服法：加水煎沸后30min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥(fāngyào)：加味柴牡四物湯第四十九頁，共61頁。

我科應(yīng)用于急、慢性心力衰竭我們正在進(jìn)行本方的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。第五十頁，共61頁。

從疾病的某一個(gè)階段，整體把握其基本病機(jī)，進(jìn)行(jìnxíng)辨證治療

四、第五十一頁，共61頁。

AECOPD合并(hébìng)呼吸衰竭第五十二頁，共61頁。早期急性發(fā)作而且未達(dá)到呼吸衰竭階段時(shí)，多為痰飲內(nèi)蘊(yùn)，遇外邪而引發(fā)內(nèi)飲，水停胸肺，阻滯(zǔzhì)氣機(jī)或水飲射肺，肺失宣降。合并呼吸衰竭時(shí)，存在著脾腎陽虛、腎不納氣、水飲泛濫、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、痰蒙神竅等基本病機(jī)。穩(wěn)定期時(shí)，脾腎兩虛仍是基本病機(jī)。

COPD第五十三頁，共61頁。腎不納氣、痰濕內(nèi)蘊(yùn)(nèiyùn)溫陽補(bǔ)腎(bǔshèn)、納氣平喘、理脾滌飲AECOPD合并(hébìng)呼吸衰竭第五十四頁，共61頁。制附子30g干姜15g紅參20g山茱萸15g生龍骨20g生牡蠣20g磁石20g生黃芪20g炒白術(shù)20g砂仁20g法半夏(bànxià)15g白蔻仁10g炙甘草10g急性加重期用法：每張?zhí)幏絼┝刻崛?00ml以50mlqid口服或鼻飼。制硫磺膠囊（0.5克/粒），1粒，qd，口服。緩解期用法：每張?zhí)幏絼┝刻崛?00ml以25mlbid口服或鼻飼。方藥(fāngyào)：肺衰合劑AECOPD合并(hébìng)呼吸衰竭第五十五頁，共61頁?！吨形麽t(yī)結(jié)合治療AECOPD合并(hébìng)呼吸衰竭的療效評(píng)價(jià)》結(jié)果顯示，本治療可降低患者呼吸衰竭病死率及因呼吸衰竭再入院次數(shù)，同時(shí)(tó