腋靜脈應用解剖學與穿刺技術(shù)

關(guān)于腋靜脈應用解剖學與穿刺技術(shù)第1頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六內(nèi)容簡介腋靜脈解剖腋靜脈穿刺歷史與現(xiàn)狀腋靜脈穿刺方法與體會問題與展望腋靜脈穿刺適應證第2頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六中心靜脈置管適應證：

監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）

大量輸血、長期補液、輸入刺激性強的藥物急危重病人的搶救

右側(cè)心電標測導管置入

臨時或永久起搏電極導管的置入腋靜脈穿刺適應證第3頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六

常用于中心靜脈置管的途徑：

鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈

腋靜脈有時條件所限，不能普遍采用。如起搏電極導線的植入在頸內(nèi)或股靜脈不合適，常用鎖骨下靜脈腋靜脈？

腋靜脈穿刺適應證第4頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六

鎖骨下靜脈優(yōu)點：鎖骨下靜脈在鎖骨中段胸腔內(nèi)，管徑較粗、走行變異小,穿刺成功率高,為大多數(shù)術(shù)者所采用存在問題：可能誤穿肺組織或鎖骨下動脈造成氣胸、血胸等嚴重并發(fā)癥易受鎖骨和第1肋骨擠壓,尤其高齡患者骨質(zhì)

增生、韌帶鈣化等造成鎖骨下間隙變窄

手術(shù)時會導致推送鞘管或?qū)Ь€困難,隨訪時會有電極導線絕緣層磨損或斷裂，即鎖骨下“擠壓綜合征”發(fā)生腋靜脈穿刺適應證第5頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六穿刺腋靜脈優(yōu)點：第3段腋靜脈在胸廓外,長度20mm左右，位置相對固定，內(nèi)腔大約12mm，既能容納多根電極導線,又能有效避免血氣胸、電極導線磨損或斷裂（擠壓綜合征）等并發(fā)癥

腋靜脈是一理想的中心靜脈置管途徑，是臨床上所有需中心靜脈置管的適應證，近年受到臨床醫(yī)生的關(guān)注存在問題：

難度較大，學習曲線相對長，臨床未

廣泛應用腋靜脈穿刺適應證第6頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六

為了提高腋靜脈穿刺效果，減少腋靜脈穿刺并發(fā)癥,對腋靜脈的走行、分段及各段毗鄰進行應用解剖和測量,為臨床提供參考腋靜脈應用解剖第7頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六腋靜脈應用解剖學

腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù),在鎖骨內(nèi)側(cè)稱為鎖骨下靜脈,出鎖骨到大圓肌腱下緣稱為腋靜脈。腋靜脈全程均在鎖骨下方的胸廓外,由肱靜脈延續(xù)而成。第8頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六腋靜脈應用解剖學第一段:其內(nèi)側(cè)為正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根,外側(cè)為正中神經(jīng)外側(cè)根,前方為胸肌筋膜深層,后方為腋動脈第二段:內(nèi)側(cè)為第二肋間隙,外側(cè)為臂叢外側(cè)束,前方為胸小肌,后方為臂叢內(nèi)側(cè)束第一段第二段第三段腋靜脈以胸小肌上、下緣為標志將其分為3段:胸小肌下緣以遠的腋靜脈第1段。胸小肌上、下緣之間為第2段。

胸小肌上緣至鎖骨下緣為腋靜脈第3段第9頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六腋動脈第一段第二段第三段腋靜脈應用解剖學第10頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六鎖胸筋膜：claviporalfascia呈三角形，位于鎖骨下肌、胸小肌和喙突之間。胸肩峰動、靜脈，胸外側(cè)神經(jīng)和頭靜脈穿過。腋靜脈應用解剖學第11頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六腋靜脈應用解剖學

腋靜脈各段長度及外徑(mm)長度外徑第一段39.3±3.27.8±1.6第二段31.9±2.99.5±2.5

第三段19.5±4.212.5±2.7第12頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六

腋靜脈各段均可用于穿刺，因一、二段與動脈、神經(jīng)毗鄰關(guān)系復雜，進針時易損傷腋動脈、腋神經(jīng)。臨床上常選第三段腋靜脈做穿刺

腋靜脈應用解剖學第13頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六腋靜脈應用解剖學

第3段腋靜脈在胸廓外,長度20mm左右，內(nèi)腔大約12mm，位置相對固定。其外側(cè)為腋動脈。腋動靜脈間被前斜角肌隔開,前斜角肌的厚度為10~15mm。通常進針應在選定范圍內(nèi)略偏內(nèi)側(cè)第14頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六1.解剖位置相對固定，容易穿刺，成功率高2.腋動脈損傷時，因無骨性組織遮擋，容易壓迫止血3.穿刺針與胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，穿刺進入胸腔的可能性低4.遠離胸膜頂，穿刺時比較安全，不易造成氣胸腋靜脈穿刺的優(yōu)勢第15頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六腋靜脈穿刺的優(yōu)勢5.起搏電極經(jīng)腋靜脈通過鎖骨與第一肋骨的間隙距離大，不形成擠壓6.電極置入后曲線流暢，靜脈鞘不會與頭臂靜脈形成硬折7.腋靜脈第三段與腋動脈距離較遠(1-1.5cm)，誤穿動脈幾率低腋動靜脈各段毗鄰123第16頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六腋靜脈穿刺歷史1987年Nichalls首先報道71990年Taylor和Yellowlees證實了該經(jīng)驗81992年Higano等首次報告了通過靜脈造影指導進針途徑穿刺腋靜脈91993年Byrd提出在透視下行腋靜脈穿刺10；同年Magney等提出了腋靜脈穿刺的體表定位117.NichallsRWD.[J].Anesthesia，1987，42：1518.TaylorBL,YellowleesI[J].Anesthesiology,1990,72:759.HiganoST,HayesDL,SpittellPC,etal[J].PACE,1992,15:73110.ByrdCL.[J].PACE,1993.16:178111.MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,etal[J].PACE,1993,16:2133第17頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六腋靜脈穿刺歷史1995年Fyke報道了用簡單的Doppler血流探測儀進行Doppler引導下的腋靜脈穿刺技術(shù)121996年Gayle等報道了超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù)131999年Belott對Byrd和Magney的方法進行改良，提出盲穿法1412.FykeFEIII[J].PACE,1995,18:101713.GayleDD,BaileyJR,HaisteyWK,etal[J].PACE,1996,19:70014.BelottPH[J].PACE,1999,22:1085-1089第18頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六Niehalls腋靜脈穿刺定位法

Niehalls71987年通過尸解推出腋靜脈體表標志：腋靜脈在鎖骨下方和第一肋間隙的出處可以觸及，向外大約延伸三指到達喙突下方，在胸小肌內(nèi)側(cè)緣靜脈上的皮膚穿刺點，沿體表走行方向，在第一肋前方穿刺，方向為向后向內(nèi)，操作時上臂外展45°7.NichallsRWD.Anewpercutaneousinfraclaricularapproachtotheaxillaryvein[J].Anesthesia，1987，42(2):151.胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈胸小肌腋靜脈第三段喙突第19頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六Magney腋靜脈定位法1993年Magney等11提出：①取兩條線：胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)的連線(A線)，胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線(B線)；兩個點分別是A線內(nèi)、中1／3交點(C點)和B線外中1／3交點(D點)②取D點為穿刺點，指向C點，與皮膚成30-45°，X線下，在C點處刺入靜脈，深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準11.MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,etal[J].PACE,1993,16:2133

第20頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六1999年Belott1提出了改良腋靜脈盲穿法：選胸三角溝和喙突作為基本體表標志。在喙突水平垂直于胸三角溝做一約2cm的切口，在胸三角溝內(nèi)側(cè)1-2cm處進針穿刺，如未能進入靜脈，則在透視下找到第一肋，針頭指向第一肋，由內(nèi)向外不斷進針直至進入靜脈。Belott盲穿法1.BelottPH．Blindaxillaryvenousaccess[J]．PACE，1999，22：1085-1089第21頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六腋靜脈穿刺技術(shù)

復習各腋靜脈穿刺法的結(jié)果：腋靜脈穿刺無明確的體表標志可依賴

各體表定位方法復雜，不易掌握第22頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六作者對腋靜脈穿刺技的一點體會腋靜脈造影指導進針腋靜脈穿刺（2008、2-2009、2）透視下骨性標志行腋靜脈穿刺（2009）體表標志盲穿腋靜脈的穿刺技術(shù)（若不成功再透視下參考骨性標志）第23頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六腋靜脈造影第24頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六腋靜脈造影指引下穿刺腋靜脈第25頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六腋靜脈造影第26頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六腋靜脈造影第27頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六

腋靜脈造影指引下穿刺腋靜脈第28頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六X線透視下右肩胸部骨性標志（正后前位）第29頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六體表標志盲穿腋靜脈（參考骨性標志）第30頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六我科進行體表標志“盲穿”腋靜脈三步曲

2008年2月開始嘗試腋靜脈造影定位穿刺腋靜脈獲成功。

一年多后（2009年5月）總結(jié)經(jīng)驗（75例）

復習腋靜脈應用解剖，在透視下參照解剖骨性標志定位穿刺腋靜脈成功。2010年（大約80例后）嘗試體表標志盲穿刺腋靜脈成功（若不成功再透視下參考骨性標志穿刺腋靜脈）

現(xiàn)體表標志盲穿腋靜脈已成為我院起搏電極導線置入和床旁中心靜脈置管的常規(guī)方法第31頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六體表標志“盲穿”腋靜脈體會

早期(在腋靜脈造影階段)出現(xiàn)穿刺成功后輸送電極困難，電極到位困難?？紤]與電極在胸大肌或/和胸小肌內(nèi)走行致胸肌痙攣有關(guān)。學習局部解剖改良穿刺進針方向（角度）即在胸大肌上指向鎖骨進針至鎖骨，后退1.5-2cm提高進針角度（

依據(jù)胖瘦40-80°）再負壓下進針

成功后植入穿刺鞘和電極導線會非常順暢第32頁，共36頁，2022年，5月20日，6點51分，星期六體表標志“盲穿”腋靜脈體會體表標志穿刺腋靜脈（若不成功再透視下參考骨性標志）技術(shù)置入起搏電極導線安全、簡單、實用、費用低且成功率高。不會出現(xiàn)電極導線的受損或斷裂現(xiàn)象（擠壓綜合征）熟練掌握后可明顯提高中心靜脈置管成功率，可取代其他途徑而作為常規(guī)方法，值得臨床推廣應