一氧化碳中毒個(gè)案查房

病例匯報(bào)患者xxx，女性，43歲，因“一氧化碳中毒一月余，意識(shí)不清一天”于2014-02-05由ICU轉(zhuǎn)入我科，既往有CO中毒史，高血壓病史、昏迷病史。CT示CO中毒性腦病，入院時(shí)患者神智淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，T36.5P84次/分R18次/分血壓114/77mmHg,四肢肌張力偏高，肌力不配合?；颊咂つw不完整，骶尾部有一處Ⅱ期壓瘡面積4cmX4cm,表面干燥，無滲液，左肘部皮膚破潰4cmX5cm,便面結(jié)痂，右小腿有一處皮膚破潰，面積5cmX1cm,左足跟Ⅱ期壓瘡2cmX3cm,予左枕抬高，氣墊床應(yīng)用，壓瘡評(píng)分9分，患者帶入尿管，胃管，左鎖骨下中心靜脈置管，予一級(jí)護(hù)理病重，吸氧心電監(jiān)護(hù)，流質(zhì)飲食。10/2左腋后線散在水泡予碘伏涂抹，11/2壓瘡評(píng)分9分，骶尾部Ⅱ期壓瘡已部分結(jié)痂，表面干燥，無滲液，右髖部大片紅疹已消失，予拔除左鎖骨下中心靜脈置管，局部按壓，紗布覆蓋。治療予控制腦水腫，活血化瘀，改善供血營養(yǎng)腦細(xì)胞，保護(hù)胃黏膜，抗感染，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!根據(jù)病情提出以下護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施（一）一、有窒息勿吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)1、準(zhǔn)備好吸引器和吸痰管以備隨時(shí)使用，確保病人呼吸道通暢。2、氧氣吸入3、鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭30°注意鼻飼管輸注速度監(jiān)測胃潴留量吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少刺激4、密切觀察生命體征瞳孔意識(shí)狀態(tài)的變化經(jīng)常呼喚患者以了解意識(shí)情況5、給患者保暖防止受涼

一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!根據(jù)病情提出以下護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施（二）如發(fā)生誤吸1、立即平臥位頭偏向一側(cè)清理口鼻分泌物如有義齒者，應(yīng)立即取出，以防止勿入氣管。2、及時(shí)吸除口鼻分泌物保持呼吸道通暢3、通知醫(yī)生二、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)1、定時(shí)翻身，保持受壓部位清潔干燥，促進(jìn)局部血液循環(huán)，經(jīng)常按摩受壓部位。2、翻身時(shí)避免拖拉拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷3、保持功能位4做好壓床護(hù)理每日評(píng)估壓瘡評(píng)分，低于6分者記錄護(hù)理單三營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量與吞咽障礙有關(guān)1給予鼻飼，進(jìn)食流質(zhì)飲食2給予營養(yǎng)豐富的食物3靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!參加查房的護(hù)士發(fā)言一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!引起一氧化碳中毒性腦病的原因：一氧化碳(CO)是無色、無臭、無味的氣體，比重0.967在自然界極穩(wěn)定，不易自行分解，也不易被氧化，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有劇毒作用。引起CO中毒的病因非常明確是由含碳物質(zhì)在燃燒不充分時(shí)產(chǎn)生的CO被人體吸入所致。散發(fā)的患者最常見于室內(nèi)點(diǎn)燃煤爐或煤氣燃?xì)鉄崴鞫T窗密閉通風(fēng)不良，或陰天下雨氣壓低，大風(fēng)吹進(jìn)煙囪，CO氣體逆流于室內(nèi)，造成室內(nèi)濃度升高，引起中毒。近十幾年來，CO中毒的散發(fā)病例由以前的城市多發(fā)，而轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)結(jié)合部和農(nóng)村。由于生活水平的提高，土坯房改建成磚瓦房或別墅樓，而供熱設(shè)施相對(duì)滯后，仍以煤爐取暖為主或安裝土暖氣由于不注意通風(fēng)，造成的CO中毒患者逐年增多。使用煤氣熱水器不當(dāng)，引起中毒者也非鮮見。另外在工業(yè)生產(chǎn)中，如鋼鐵、水泥、建材化工等生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的廢氣的吸入，也是造成CO中毒的原因之一。

一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!Co中毒性腦病的臨床表現(xiàn)：1）精神意識(shí)障礙：癡呆木僵，瞻望狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)。2）椎體外系神經(jīng)狀態(tài)：表情淡漠，四肢肌張力增高，靜止性震顫，前沖步態(tài)。3）錐體系神經(jīng)損害：如偏癱，病理反射陽性或小便失禁。4）大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明不能站立或繼發(fā)性癲癇腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害：視神經(jīng)萎縮，聽神經(jīng)損害神經(jīng)病變，吞咽困難。一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!（2）中型：中毒時(shí)間稍長，血液中碳氧血紅蛋白占30％～40％，在輕型癥狀的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)虛脫或昏迷。皮膚和粘膜呈現(xiàn)煤氣中毒特有的櫻桃紅色。如搶救及時(shí)，可迅速清醒，數(shù)天內(nèi)完全恢復(fù)，一般無后遺癥狀。一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!考慮遲發(fā)型腦病應(yīng)給與的鑒別診斷：對(duì)于急性CO中毒的患者，臨床上經(jīng)過一段時(shí)間的清醒期再出現(xiàn)精神異常、智能改變肌張力增高和大小便失禁等癥狀為主的神經(jīng)機(jī)能障礙時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生了遲發(fā)性腦病，結(jié)合頭顱CT或MRI有廣泛性腦白質(zhì)損害可以確診此病。一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!其他輔助檢查腦電圖可表現(xiàn)為彌漫性@波抑制或消失對(duì)稱性彌漫性高幅慢波等。心電圖表示：部分患者可出現(xiàn)ST-T改變，亦可見室性期前收縮，傳導(dǎo)阻滯或一過性竇性心動(dòng)過速腦CT:一氧化碳中毒典型改變?yōu)殡p測大腦皮層下白質(zhì)及蒼白球或內(nèi)囊出現(xiàn)大致對(duì)稱的密度減低區(qū)。MRI早期可見雙測蒼白球、側(cè)腦室周圍白質(zhì)T2加權(quán)像呈典型對(duì)稱性高信號(hào)，T1加權(quán)像呈等信號(hào)或低信號(hào)。急性CO中毒遲發(fā)性腦病發(fā)病部位以海馬、皮層和紋狀體為主。一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!Co中毒性腦病的治療（二）2.后送（病人轉(zhuǎn)運(yùn)）（1）心肺復(fù)蘇盡量不中斷。（2）對(duì)于危重病人應(yīng)及時(shí)建立靜脈通道。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)到就近、有高壓氧的醫(yī)院。3.氧療a)輕度中毒者，可給予氧氣吸入及對(duì)癥治療；b)中度及重度中毒者應(yīng)積極給予常壓口罩吸氧治療，有條件時(shí)應(yīng)給予高壓氧治療。重度中毒者視病情應(yīng)給予消除腦水腫、促進(jìn)腦血液循環(huán)，維持呼吸循環(huán)功能及鎮(zhèn)痙等對(duì)癥及支持治療。加強(qiáng)護(hù)理、積極防治并發(fā)癥及預(yù)防遲發(fā)腦病。常壓氧：濃度、時(shí)間，盡早進(jìn)行高壓氧艙治療，減少后遺癥，使是輕度、中度，也應(yīng)進(jìn)行高壓氧艙治療，應(yīng)注意過度氧療導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷。吸氧、高壓氧高壓氧治療（HBO）的作用是一種綜合作用機(jī)制，可提高血氧分壓及血氧彌散度，提高血漿中物理溶解氧量，以糾正機(jī)體缺氧，解除腦組織乏氧狀態(tài)，減輕病理損傷。一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!并發(fā)癥一氧化碳中毒時(shí)還可出現(xiàn)腦外其他器官的異常，如橫紋肌溶解致急性腎功衰竭、骨筋膜室綜合征、視神經(jīng)損害、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征。一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!根據(jù)病情提出以下護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施（三）4、肢體運(yùn)動(dòng)障礙與神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)1協(xié)助病人翻身，每兩小時(shí)一次2按摩皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)3注意肢體被動(dòng)鍛煉，防止褥瘡和肢體攣縮畸形5、泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)與保留導(dǎo)尿有關(guān)1保持會(huì)陰部清潔干燥，每日會(huì)陰護(hù)理兩次2做好尿管護(hù)理，每日更換尿袋兩次，尿袋高度不得高于膀胱水平，防止尿液返流，造成逆行感染，每日觀察記錄尿液的顏色性狀和量。6、自理功能缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)臥床期間協(xié)助病人洗漱，進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生。7、下肢靜脈血栓的可能與長期臥床有關(guān)估計(jì)病人家屬按摩雙下肢，抬高床尾促進(jìn)血液循環(huán)。一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!一氧化碳中毒性腦病的概念：一氧化碳中毒是指一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病DEACMP(Delayedencephalopathyafteracutecarbonmonoxidepoisoning)是指一氧化碳中毒患者經(jīng)搶救在急性中毒癥狀恢復(fù)后經(jīng)過數(shù)天或數(shù)周表現(xiàn)正?；蚪咏５摹凹儆凇焙笤俅纬霈F(xiàn)以急性癡呆為主的一組神經(jīng)精神癥狀?；蛘卟糠旨毙砸谎趸贾卸净颊咴诩毙云谝庾R(shí)障礙恢復(fù)正常后，經(jīng)過一段時(shí)間的假愈期，突然出現(xiàn)以癡呆、精神和錐體外系癥狀為主的腦功能障礙。一般發(fā)生在急性中毒后的兩個(gè)月內(nèi)。一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!CO中毒性腦病的發(fā)病機(jī)制:CO一旦進(jìn)入體迅速與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白(HbCO)，CO與血紅蛋白的結(jié)合能力是氧的300倍，但解離速度卻比氧慢3600倍，極易使血紅蛋白失去攜氧能力。造成組織缺氧。另外，CO還可以與還原型細(xì)胞色素氧化酶的2價(jià)鐵結(jié)合，更加重了組織缺氧。由于腦組織對(duì)缺氧的耐受能力最差，最先受累的是腦組織，其次是心臟.急性Co中毒性腦病的主要病理變化為大腦白質(zhì)的廣泛髓鞘脫失，與變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎相似，但后者較重。國內(nèi)病理報(bào)告較常見的是兩側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性軟化灶，其次是大腦皮質(zhì)第2、3層及表層白質(zhì)發(fā)生灶性或板層狀變性壞死，大腦白質(zhì)可見廣泛脫髓鞘變性，以額葉或頂葉最顯著，病程長時(shí)可見腦萎縮。一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!一氧化痰中毒的分型煤氣中毒依其吸入空氣中所含一氧化碳的濃度、中毒時(shí)間的長短，常分三型：（1）輕型：中毒時(shí)間短，血液中碳氧血紅蛋白為10％～20％。表現(xiàn)為中毒的早期癥狀，頭痛眩暈、心悸、惡心、嘔吐、四肢無力，甚至出現(xiàn)短暫的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鮮空氣，脫離中毒環(huán)境后，癥狀迅速消失，一般不留后遺癥。

一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!（3）重型：

發(fā)現(xiàn)時(shí)間過晚，吸入煤氣過多，或在短時(shí)間內(nèi)吸入高濃度的一氧化碳，血液碳氧血紅蛋白濃度常在50％以上，病人呈現(xiàn)深度昏迷，各種反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血壓下降，呼吸急促，會(huì)很快死亡。一般昏迷時(shí)間越長，預(yù)后越嚴(yán)重，常留有癡呆、記憶力和理解力減退、肢體癱瘓等后遺癥。一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)可增高。2、血細(xì)胞中可查到碳氧血紅蛋白有兩種簡易血紅蛋白測定法供參考：①加堿法：取患者血液1～2滴，用蒸餾水3～4ml稀釋后10％氫氧化鈉1～2滴混勻，正常血液呈綠色，當(dāng)血中有碳氧血紅蛋白時(shí)血液保持紅色不變。②煮沸法：取適量血于小試管中置火煮沸后，若為磚紅色提示Co中毒，正常為灰褐色。一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!Co中毒性腦病的治療（一）1.現(xiàn)場急救（1）應(yīng)盡快讓患者離開中毒環(huán)境，流通空氣。（2）患者應(yīng)安靜休息，避免活動(dòng)后加重心、肺負(fù)擔(dān)及增加氧的消耗量。（3）充分給以氧氣吸入。（4）對(duì)于病情危重者及早建立靜脈通道。(5)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)。一氧化碳中毒個(gè)案查房共20頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!Co中毒性腦病的治療（三）4.防治腦水腫急性一氧化碳中毒患者發(fā)生昏迷提示有腦水腫的可能性，對(duì)于昏迷時(shí)間較長、瞳孔縮小、四肢強(qiáng)直性抽搐或病理反射陽性的患者，提示已存在腦水腫，應(yīng)盡快應(yīng)用脫水劑。臨床上常用20%甘露醇，用法：125-250ml靜脈快速滴注，腦水腫程度較輕的患者選擇125ml，快速滴入，8小時(shí)1次。5.