急性出血性腸炎臨床路徑

急性出血性腸炎臨床路徑（2017年版）一、急性出血性腸炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性出血性腸炎（ICD-10：K52.906）行小腸部分切除術（ICD-9-CM-3：45.62007）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《黃家駟外科學》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）1.病史：腹痛、腹瀉、血便，合并發(fā)熱等中毒癥狀；腹脹、嘔吐等；發(fā)病前有不潔飲食史或上呼吸道感染史；2.體征：腹膜炎征象；3.輔助檢查：血常規(guī)、便常規(guī)+潛血；腹盆增強CT+小腸重建；腹腔穿刺。（三）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合急性出血性腸炎（ICD-10：K52.906）；2.符合以下指征而行小腸部分切除術者：（1）因腸壞死或穿孔而出現(xiàn)腹膜刺激征象；（2）反復腸道大量出血，非手術治療無法控制；（3）在非手術治療下，腸梗阻的表現(xiàn)逐漸嚴重；（4）局部體征加重，全身中毒癥狀明顯，有休克的傾向；（5）診斷不能確定，不能排除其他急需手術治療的急腹癥者；3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（四）標準住院日：7-12天。（五）住院期間的檢查項目。術前準備12-24h1.必需的檢查項目：（1）血尿常規(guī)、便常規(guī)＋潛血；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹盆增強CT+小腸重建；（4）心電圖和胸片；（5）腹腔穿刺液。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目：（1）肺功能測定、超聲心動圖、動脈血氣分析等。（2）根據(jù)患者病情必要時行胃腸鏡鑒別診斷。（六）治療方案的選擇。根據(jù)《黃家駟外科學》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）符合以下指征需考慮行手術治療：（1）因腸壞死或穿孔而出現(xiàn)腹膜刺激征象；（2）反復腸道大量出血，非手術治療無法控制；（3）在非手術治療下，腸梗阻的表現(xiàn)逐漸嚴重；（4）局部體征加重，全身中毒癥狀明顯，有休克的傾向；（5）診斷不能確定，不能排除其他急需手術治療的急腹癥者；術前予以保守治療：禁食、胃腸減壓；積極糾正水電解質平衡、貧血、中毒性休克等；征得患者同意；（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，應用廣譜抗生素與甲硝唑以控制腸道細菌特別是厭氧菌的生長。（八）手術日：進入路徑24h內。麻醉方式：氣管插管全麻。2.手術方式：小腸部分切除術（ICD-9-CM-3：45.62007）。3.手術內置物：可能使用閉合器（腸道重建用）；胃管、腹腔引流管；根據(jù)術中情況決定是否放置中心靜脈導管。4.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛泵的應用。5.輸血：視術中情況定。6.病理：無特殊情況，一般不行術中快速冰凍病理檢查。（九）術后恢復：6-12天。1.必須復查的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質；（2）出院1個月后門診復診。2.術后用藥：靜脈補液或腸外營養(yǎng)；抑酸藥物；抗菌藥物3.術后飲食指導。（十）出院標準。1.無發(fā)熱，恢復肛門排氣排便，可進半流食，無需腸外營養(yǎng)支持或靜脈補液。2.引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術前合并其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。2.術前需確定手術方式，視術中情況決定具體手術方式。3.若術中決定行腸造口術，或病情需要行小腸廣泛切除而致短腸綜合征者，則轉入相應臨床路徑。4.圍手術期病情危重，必要時轉入重癥監(jiān)護室，導致住院時間XX，住院花費增多，則轉入相應臨床路徑。二、急性出血性腸炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性出血性腸炎（ICD-10：K52.906）行小腸部分切除術（ICD-9-CM-3：45.62007）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7-12天時間住院第1天（術前準備日）住院第2天（手術日）住院第3天（術后第2日）診療工作詢問病史，體格檢查，完善病歷開檢查、化驗單上級醫(yī)生查房，確定手術方案疑難病例需要全科討論改善一般情況，完善術前準備繼續(xù)完成入院檢查完成病歷書寫簽署醫(yī)療文書手術完成手術記錄、麻醉記錄和術后當天的病程記錄上級醫(yī)師查房開術后醫(yī)囑向患者及家屬交代病情及術后注意事項確定有無麻醉、手術并發(fā)癥根據(jù)情況決定術中腸鏡檢查上級醫(yī)師查房注意觀察生命體征注意胃管、腹腔引流量及性狀觀察胃液量和腸功能恢復情況，決定是否拔除胃管觀察切口情況完成常規(guī)病歷書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科護理常規(guī)二級護理禁食、胃腸減壓抗菌藥物（必要時）針對基礎疾病的用藥至術前全停臨時醫(yī)囑：血尿常規(guī)、便常規(guī)＋潛血肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查腹盆增強CT+小腸重建心電圖+胸片腹腔穿刺肺功能測定和超聲心動圖、動脈血氣分析、胃鏡（必要時）擬明日在全麻下行小腸部分切除術常規(guī)皮膚準備備血（必要時）術中帶預防性抗菌藥物長期醫(yī)囑：普通外科術后常規(guī)護理一級護理心電、血氧監(jiān)護禁食、水記24小時出入量留置胃管、胃腸減壓、記量腹腔引流記量、尿管接袋記量臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧補液鎮(zhèn)痛藥物（必要時）必要時開具次日化驗檢查其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科術后常規(guī)護理一級護理禁食、水記24小時出入量腹腔引流記量心電監(jiān)護、吸氧（視情況適時停醫(yī)囑）補液靜脈予以抑酸藥物臨時醫(yī)囑：視情況早期拔除胃管、尿管呼吸道管理，霧化，祛痰護理工作環(huán)境介紹、護理評估靜脈取血術前準備：備皮、腸道準備等告知患者及家屬術前流程及注意事項術前物品準備保留胃管、尿管術后密切觀察患者情況術后心理、生活護理疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵使用留置管道護理及指導記錄24小時出入量體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位；鼓勵早期下地活動密切觀察患者病情變化觀察胃腸功能恢復情況留置管道護理及指導生活、心理護理記錄24小時出入量疼痛護理指導變異□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（術后第3日）住院第5-7天（術后第4-6日）住院第6-12天（術后第5-11日，出院日）診療工作上級醫(yī)師查房注意觀察生命體征注意病情變化、引流量根據(jù)引流情況明確是否逐步退出引流管或直接拔除觀察切口情況完成常規(guī)病歷書寫上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染，考慮是否近日準備出院完成日常病程紀錄逐步恢復到半流質飲食，停止補液根據(jù)情況決定是否需要復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質等上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期；或住院期間拆線完成出院記錄、病案首頁、出院證明書將“出院小結”的副本交給患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科術后常規(guī)護理一～二級護理視病情可開始進水和流食；記24小時出入量拔引流管者，停引流記量拔尿管者，停尿管接袋記量拔胃管者，停胃腸減壓、胃管記量補液（若開始進流食或啟動腸內營養(yǎng)，可減少補液量）臨時醫(yī)囑：切口換藥復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質拔除胃管、尿管（酌情）長期醫(yī)囑：普通外科術后常規(guī)護理=2\*ROMANII級護理半流食臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、電解質、肝腎功能傷口換藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)病人全身狀況決定檢查項目拆線、換藥出院帶藥護理工作協(xié)助下地活動密切觀察患者病情變化，靜脈取血心理支持、飲食指導、協(xié)助生活護理按醫(yī)囑拔除胃管、尿