靜脈營養(yǎng)中脂肪乳劑簡介課件

腸外營養(yǎng)中脂肪乳劑簡介腸外營養(yǎng)中脂肪乳劑簡介1人體的三大營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物—葡萄糖蛋白質(zhì)—氨基酸脂肪和類脂人體的三大營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物—葡萄糖2脂類脂肪--甘油三酯類脂膽固醇（酯）磷脂糖脂脂類脂肪--甘油三酯3脂肪的基本結(jié)構(gòu)甘油三酯（TG）碳鏈的不同，決定了甘油三酯的種類

CH2－O－C－(CH2)nCH3 CH－O－C－(CH2)nCH3 CH2－O－C－(CH2)nCH3脂肪的基本結(jié)構(gòu)甘油三酯（TG）碳鏈的不同，決定了甘油三酯的種4脂肪酸的分類（1）LCTMCTMCTC6:0己酸C8:0辛酸C10:0癸酸C12:0十二碳酸LCTC16:0棕櫚酸C18:0硬脂酸C18:1-9

油酸C18:2-6

亞油酸C18:3-3

亞麻酸從碳鏈的長度進行區(qū)分脂肪酸的分類（1）LCTMCTC6:0己酸LC5脂肪酸的分類（2）SFA飽和脂肪酸不含雙鍵MUFA單不飽和脂肪酸1個雙鍵PUFA多不飽和脂肪酸2個以上雙鍵從碳氫雙鍵的數(shù)量進行分類1997年美國國會發(fā)表膳食目標(biāo):

飽和脂肪酸、單不飽和、多不飽和脂肪三者之比為1:1:1脂肪酸的分類（2）SFA飽和脂肪酸不含雙6脂肪酸的分類（3）必需脂肪酸(EFA)亞油酸亞麻酸花生四烯酸？（可以由亞油酸轉(zhuǎn)化）植物油如玉米油,棉籽油和大豆油是亞油酸和亞麻酸的來源脂肪酸的分類（3）必需脂肪酸(EFA)植物油如玉米油,棉籽7脂肪酸的分類（4）從雙鍵的位置進行分類ω-6脂肪酸ω-3脂肪酸Basedonclinicalandexperimentalstudies,aratioofω-6/ω-3fattyacidsof4:1to2:1isrecommended.脂肪酸的分類（4）從雙鍵的位置進行分類Basedoncl8脂肪酸的分類匯總脂肪酸碳鏈長短飽和程度必需脂肪酸雙鍵位置C6:0己酸MCTSFA不必需---C8:0辛酸C10:0癸酸C12:0十二碳酸C16:0棕櫚酸LCTC18:0硬脂酸C18:1-9

油酸MUFAC18:2-6

亞油酸PUFA必需-6C18:3-3

亞麻酸-3脂肪酸的分類匯總脂肪酸碳鏈長短飽和程度必需脂肪酸雙鍵位置C69在人體中不同脂肪酸的生理功能Roleofdifferentclassesoffattyacids在人體中不同脂肪酸的生理功能Roleofdifferen10脂肪的吸收和代謝脂肪的吸收和代謝11LCT的吸收甘油三酯游離脂肪酸+甘油一酯甘油三酯乳糜微粒-淋巴管消化道LPL腸粘膜細胞磷脂、膽固醇、蛋白質(zhì)+LCT的吸收甘油三酯游離脂肪酸+甘油一酯甘油三酯乳糜微12乳糜微粒乳糜微粒13MCT的吸收由于脂肪酸的碳鏈長8～12碳原子，因此它們的水溶性較強，經(jīng)膽鹽的乳化，被胰脂肪酶完全水解成甘油和脂肪酸。中鏈脂肪酸被吸收后大部分直接經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進入血液循環(huán)MCT的吸收由于脂肪酸的碳鏈長8～12碳原子，因此它們的水溶14脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運15脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運乳糜微粒(CM)在小腸粘膜細胞中生成CM代謝的主要功能就是將外源性甘油三酯轉(zhuǎn)運至脂肪、心和肌肉等肝外組織而利用，同時將食物中外源性膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運乳糜微粒(CM)16脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運極低密度脂蛋白(VLDL)VLDL主要在肝臟內(nèi)生成VLDL主要成分是肝細胞利用糖和脂肪酸自身合成的甘油三酯VLDL是體內(nèi)轉(zhuǎn)運內(nèi)源性甘油三酯的主要方式脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運極低密度脂蛋白(VLDL)17脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運低密度脂蛋白(LDL)LDL主要在肝臟合成LDL中主要脂類是膽固醇及其酯LDL代謝的功能是將肝臟合成的內(nèi)源性膽固醇運到肝外組織，保證組織細胞對膽固醇的需求脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運低密度脂蛋白(LDL)18脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運高密度脂蛋白(HDL)HDL在肝臟和小腸中生成HDL可攝取血中肝外細胞釋放的游離膽固醇，經(jīng)酶(LCAT)催化，生成膽固醇酯HDL的主要功能是將肝外細胞釋放的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟，這樣可以防止膽固醇在血中聚積，防止動脈粥樣硬化，血中HDL的濃度與冠狀動脈粥樣硬化呈負相關(guān)脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運高密度脂蛋白(HDL)19脂肪酸的氧化供能脂肪酸的氧化供能20脂肪酸的氧化供能LCT 水解： LCTLCFA 氧化： LCFA線粒體氧化MCT 水解： MCTMCFA 氧化： MCFA 線粒體氧化LPL載體＋LPL肉毒堿LPL蛋白脂肪酶

脂肪酸的氧化供能LCTLPL載體＋LPL肉21為什么臨床需要脂肪乳？雙能源系統(tǒng)為什么臨床需要脂肪乳？雙能源系統(tǒng)22必需脂肪酸的缺乏高血糖癥代謝產(chǎn)生較多的二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸負荷）低磷血癥增加機體水負荷肝臟脂肪沉積高滲透壓造成的血栓性靜脈炎胰島素抵抗問題葡萄糖作為單一能量來源的缺陷必需脂肪酸的缺乏葡萄糖作為單一能量來源的缺陷23脂肪和糖同時作為機體代謝的能量來源脂肪供能占機體總能量攝入的30-60%雙能源系統(tǒng)脂肪和糖同時作為機體代謝的能量來源雙能源系統(tǒng)24加強機體代謝效能，減少水負荷防止和逆轉(zhuǎn)肝臟的脂肪浸潤防止和治療必需脂肪酸的缺乏減少呼吸負荷降低滲透壓、可以通過外周靜脈輸注雙能源系統(tǒng)加強機體代謝效能，減少水負荷雙能源系統(tǒng)25脂肪乳的研制脂肪乳的研制261873年EdwardHodder把牛乳輸給3名霍亂病人，2人生還，一人死亡，Hodder認為，死亡是因為牛乳輸入不足！由于副作用原因，Hodder停止了研究。1873年EdwardHodder把牛乳輸給3名霍亂病271904PaulFriedrich

Friedrich把脂肪、糖和電解質(zhì)通過皮下輸入進行腸外營養(yǎng),但是這種方法實在是太疼了！1904PaulFriedrichFriedrich281960年棉籽油脂肪乳在美國上市1960年以棉籽油脂肪乳劑在美國上市上市后發(fā)現(xiàn)有嚴重的副作用：寒戰(zhàn)、發(fā)燒、嘔吐、呼吸困難、缺氧和血壓過低幾年后退出市場1960年棉籽油脂肪乳在美國上市1960年以棉籽油脂肪乳劑291962大豆油脂肪乳劑上市1962年由瑞典科學(xué)家ArvidWretlind研制的大豆油脂肪乳上市經(jīng)臨床驗證安全有效由于脂肪乳的研制成功ArvidWretlind被稱為“腸外營養(yǎng)之父”1962大豆油脂肪乳劑上市1962年由瑞典科學(xué)家Arvid30卡比娃娃（蔡惟）——生命奇跡，已載入吉尼斯世界記錄圖為1994年周綺思母女與英脫利匹特的發(fā)明者、三次榮獲諾貝爾提名的惠特林教授合影卡比娃娃（蔡惟）——圖為1994年周綺思母女與英脫利匹特的發(fā)31長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?世界上第一個安全應(yīng)用于人體的脂肪乳1962-1982年世界上唯一一種脂肪乳世界上應(yīng)用時間最長的脂肪乳將近2億次的輸注經(jīng)驗世界上應(yīng)用最廣泛的脂肪乳超過3000篇的文獻資料極少的不良反應(yīng)報道長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?世界上第一個安全應(yīng)用于人體的脂肪乳32長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?的組成每1000毫升含Intralipid?10%Intralipid?20%Intralipid?30%大豆油 100g200g300g卵黃磷脂 12g12g12g甘油 22.5g22.5g16.7g注射用水(加至) 1000ml1000ml1000mlPH(約) 8.08.07.5滲透壓mosm/kg.H2O 300 350310能量千卡/毫升(千焦/毫升) 1.1(4.5)2.0(8.4)3.0(12.6)長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?的組成每1000毫升含33長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?的脂肪酸譜長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?的脂肪酸譜34長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?使用方法適應(yīng)癥：用于為腸外營養(yǎng)補充能量及必需脂肪酸，尤其適合于輸液量受限制和能量需求高度增加的病人成人每天最大推薦劑量為3g(甘油三酯）/kg30%英脫利匹特不能用于兒童一瓶250ml的英脫利匹特30%的輸注時間一般不應(yīng)少于4h長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?使用方法適應(yīng)癥：用于為腸外營養(yǎng)補充35長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?的臨床應(yīng)用ICU圍手術(shù)期癌癥燒傷,敗血癥,創(chuàng)傷肝病腎功能衰竭愛滋病

胃腸道疾病胰腺炎長期PN兒科外周PN孕婦家庭PN長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?的臨床應(yīng)用ICU胃腸道疾病36什么是中/長鏈脂肪乳50%的MCT和50%的LCT經(jīng)物理混合后制成的脂肪乳什么是中/長鏈脂肪乳50%的MCT和50%的LCT經(jīng)物理37為什么要研制中/長鏈脂肪乳？為什么要研制中/長鏈脂肪乳？38長鏈脂肪乳劑對免疫系統(tǒng)的影響長鏈脂肪乳劑可阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，干擾淋巴細胞功能，損害吞噬細胞功能，從而抑制機體免疫系統(tǒng)功能LCT中花生四烯酸的代謝，生成PGE2，PGI2等，造成免疫抑制LCT可改變生物膜上的PUFAS的結(jié)構(gòu)，影響細胞膜流動性，膜上酶及信使功能長鏈脂肪乳劑對免疫系統(tǒng)的影響長鏈脂肪乳劑可阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，39MCT的結(jié)構(gòu)和生化特征MCT由6－12個碳原子的飽和脂肪酸組成,水溶性較LCT高100倍,水解快且完全,易從腸腔吸收入門靜脈系統(tǒng)較少與白蛋白結(jié)合,血中半衰期短腸外給予MCT時,其不在脂肪組織中儲存,也較少發(fā)生肝臟脂肪浸潤MCT穿過線粒體膜不依賴肉毒堿中鏈脂肪乳劑對脂蛋白代謝干擾少中鏈脂肪乳劑的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生少MCT的結(jié)構(gòu)和生化特征MCT由6－12個碳原子的飽和脂肪酸40MCT/LCT在機體內(nèi)的代謝特點MCT/LCT在機體內(nèi)的代謝特點41MCT在血中的水解速度顯著大于LCT40水解速度Carpentier,YClinNutrition5(1986)54400200002040[min]脂蛋白脂酶脂肪酸釋放(nmol/l)MCTLCT800400002040[min]肝脂酶脂肪酸釋放(nmol/l)ABMCTLCTMCT在血中的水解速度顯著大于水解速度Carpentier,42中鏈脂肪酸(MCFA)再酯化率極低MCFA在肝臟和脂肪組織很少合成TG(<2%)，基本不引起臟器的脂肪沉積中鏈脂肪酸(MCFA)再酯化率極低MCFA在肝臟和脂肪組織43MCT代謝生成較多的酮體酮體的作用:酮體能在肝外的組織細胞內(nèi)氧化在饑餓狀態(tài),酮體替代葡萄糖供能減少蛋白質(zhì)的糖異生,節(jié)省氮源MCT代謝生成較多的酮體酮體的作用:44MCT體內(nèi)代謝小結(jié)

MCT在血中的水解速率顯著大于LCT，供能快MCT代謝過程中能產(chǎn)生更多的酮體,節(jié)省氮源MCFA細胞內(nèi)氧化代謝過程簡單,氧化率高,MCFA再酯化低，避免產(chǎn)生細胞內(nèi)脂肪沉積MCT體內(nèi)代謝小結(jié)

MCT在血中的水解速率顯著大于LC45應(yīng)用MCT/LCT的臨床效應(yīng)

應(yīng)用MCT/LCT的臨床效應(yīng)

46MCT/LCT在血液中的廓清MCT能被蛋白脂肪酶(LPL)和肝脂酶(HL)快速水解與LCT不同,白蛋白和載脂蛋白C-II對MCT的水解影響很小MCT/LCT比LCT能更快地從血流中清除進入組織，氧化代謝MCT/LCT在血液中的廓清MCT能被蛋白脂肪酶(LPL)476040200-20-40-1OP1234567術(shù)后日MCT/LCTLCT氮平衡(mg/kg/d)Zhu-mingJiangetal.AnnSurg1993:217(2)MCT/LCT和LCT對外科手術(shù)病人氮平衡的影響60-1OP148MCT在肝功能不全時的作用肝功能不全時出現(xiàn)一系列代謝障礙，白蛋白，肉毒堿，肝脂酶，磷脂酶，膽固醇酯及脂蛋白合成減少，LPL活性下降，使外源性脂肪清除，代謝發(fā)生障礙MCT/LCT氧化清除快而完全，不易在肝臟積聚，是肝功能不全患者的理想能源MCT在肝功能不全時的作用肝功能不全時出現(xiàn)一系列代謝障礙，白49MCT在危重病人中的作用嚴重分解狀態(tài)危重病人，外源性脂肪清除率下降，血漿和組織中肉毒堿濃度下降，影響長鏈脂肪乳劑氧化代謝MCT/LCT由于其生化，結(jié)構(gòu)特性，是危重病人更理想的能源物質(zhì)MCT在危重病人中的作用嚴重分解狀態(tài)危重病人，外源性脂肪清除50MCT在肺功能不全時的作用脂肪乳劑是肺功能不全時的理想能源LCT中PUFAS可增加PGE，PGI，TX等的產(chǎn)生，損害肺功能和肺血流動力學(xué)MCT/LCT中PUFAS含量少，減少了PGE，PGI，TX等的產(chǎn)生，理論上是更理想的能源MCT在肺功能不全時的作用脂肪乳劑是肺功能不全時的理想能源51中長鏈脂肪乳劑總結(jié)MCT/LCT能明顯改善氮平衡,促進蛋白合成MCT/LCT是危重病人,多發(fā)創(chuàng)傷病人等病人理想的能量選擇MCT/LCT在脂代謝異常的病人(如:肝硬化和糖尿病等)能較好地耐受MCT/LCT對肺功能影響小MCT/LCT對免疫系統(tǒng)影響小中長鏈脂肪乳劑總結(jié)MCT/LCT能明顯改善氮平衡,促進蛋白52a-Linolenicacid18:3w3Linoleicacid18:2w6Oleicacid

18:1w918:3w6

g-Linolenicacid

GLA18:4w320:4w320:3w6

Dihomo-g-linolenicacid20:5w3

Eicosapentaenoicacid

EPA22:5w322:6w3

DHA20:4w6

Arachidonicacid

AA22:4w618:2w920:2w922:3w96desaturase

(Zn,Mn)Elongase

(B6)5desaturase

(Zn,VitC,Niacin)Elongase20:3w9Eicosatrienoicacid0.2-15%-9,-6和-3不飽和脂肪酸家族a-Linolenicacid18:3w3Linolei53-6脂肪酸過多的可能不良作用Carpentieretal.,1997細胞膜脂肪酸含量不平衡炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生過多，促發(fā)過強免疫反應(yīng)促發(fā)免疫抑制

-6脂肪酸過多的可能不良作用Carpentieret54脂肪乳發(fā)展的動力-降低-6脂肪酸中鏈脂肪乳（M）替代部分LCT—力能?結(jié)構(gòu)脂肪乳替代全部LCT—力文?油酸脂肪乳（O）替代部分LCT—橄欖油脂肪乳魚油脂肪乳（F）替代部分LCT—尤文?MOF替代部分LCT—SMOF?脂肪乳發(fā)展的動力-降低-6脂肪酸中鏈脂肪乳（M）替代55脂肪乳的發(fā)展力能英脫利匹特魚油橄欖油結(jié)構(gòu)脂肪乳SMOF標(biāo)準脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源1961瑞典1976美國19841987199820031995第一代脂肪乳劑第二代脂肪乳劑最新一代脂肪乳劑脂肪乳的發(fā)展力能英脫利匹特魚油橄欖油結(jié)構(gòu)脂肪乳SMOF標(biāo)準脂56格林蘭島愛斯基摩人幾乎沒有冠心病患者血脂和膽固醇很低血漿3脂肪酸EPA含量高食用海產(chǎn)品地中海飲食-希臘、意大利冠心病發(fā)病率低高纖維高抗氧化劑單不飽和脂肪ω6/ω3比率低N.EnglJ.M1967,277:417AmJClinNutr.1975,28:958Circulation1976,41（suppl):1-211冠心病流行病學(xué)資料格林蘭島愛斯基摩人N.EnglJ.M1967,277:57人類發(fā)展過程中食物

6/3脂肪酸的比例SimopoulosAP2001人群ω6/ω3脂肪酸舊石器時代0.79希臘19601.00-2.00日本4.00英國和北歐15.00美國16.74人類發(fā)展過程中食物6/3脂肪酸的比例人群ω6/ω358慢性炎癥炎性腸道疾病骨關(guān)節(jié)炎衰老器官衰竭（心、肺、肝、腎）肥胖心血管疾病糖尿病癌癥代謝綜合癥急性炎癥SIRSSEPSISARDSMODS營養(yǎng)相關(guān)的炎癥狀態(tài)2006ASPEN主席講座InflammationastheKeyInterfaceoftheMedicalandNutritionUniverses:AProvocativeExaminationoftheFutureofClinicalNutritionandMedicineGordonL.Jensen慢性炎癥急性炎癥營養(yǎng)相關(guān)的炎癥狀態(tài)2006ASPEN主席59脂肪乳的安全性1965-1979年瑞典160萬瓶10%、20%英脫利匹特使用8個使用英脫利匹特的病例發(fā)生不良事件2個病例可能與英脫利匹特有關(guān)力能力文尤文SMOF華瑞執(zhí)行歐盟產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準正確使用情況下的安全性與英脫利匹特至少相同WretlindAJPEN,1981;5:230-235脂肪乳的安全性1965-1979年瑞典正確使用情況下的安全性60全合一的優(yōu)點保證均勻同時輸入全部營養(yǎng)素營養(yǎng)素得到最有效利用，促進氮平衡營養(yǎng)素得到稀釋增加耐受性，降低并發(fā)癥，減少靜脈炎和血栓發(fā)生減少床邊操作全合一僅需一個容器和一套輸入線路，易于護理，降低感染率，1980年前單瓶輸入感染率20%改善患者狀況患者活動更自如全合一的優(yōu)點保證均勻同時輸入全部營養(yǎng)素6162種類營養(yǎng)素種類營養(yǎng)素水Water電解質(zhì)Sodium（鈉）蛋白質(zhì)Aminoacids（氨基酸）Potassium（鉀）碳水化合物Glucose（葡萄糖）Calcium（鈣）脂肪Linoleicacid（亞油酸）Magnesium（鎂）Linolenicacid（亞麻酸）Chloride（氯）Phosphorus（磷）水溶性維生素Thiamine(硫胺，B1)微量元素Iron（鐵）Riboflavin（核黃素，B2）Zinc（鋅）Niacin（煙酸）Copper（銅）VitaminB6Chromium（鉻）Folacin（葉酸）Manganese（錳）VitaminB12（維生素B12）Selenium（硒）Pantothenicacid（泛酸）Molybdenum（鉬）Biotin（生物素）Fluor（氟）AscorbicAcid（維生素C）Iodine（碘）脂溶性維生素VitaminA（維生素A）VitaminD（維生素D）VitaminK（維生素K）Tocopherol（維生素E）腸外營養(yǎng)需要的全部必需營養(yǎng)素62種類營養(yǎng)素種類營養(yǎng)素水Water電解質(zhì)Sodium（鈉）62脂肪乳的穩(wěn)定性改變表面電位的因素Ph降低添加電解質(zhì)乳粒變大乳粒表面電位乳化劑Ph8-35mV脂肪乳AggregationCoalescence&OilingoutCreaming脂肪乳析出過程脂肪乳的穩(wěn)定性改變表面電位的因素乳粒表面電位脂肪乳Agg63全合一配置的要求人員要求-全合一相關(guān)知識50種成份復(fù)雜作用脂肪乳的穩(wěn)定性(Stability)營養(yǎng)素相容性(Compatibility)無菌操作營養(yǎng)素的添加順序添加其它藥品問題設(shè)備要求–ClassA無菌條件使用多層袋(MultilayeredBag)管理和操作規(guī)范質(zhì)量檢查設(shè)備和規(guī)范磷酸鈣結(jié)晶全合一配置的要求人員要求-全合一相關(guān)知識磷酸鈣結(jié)晶64早期的全合一鎖骨下靜脈和髂外靜脈途徑20%英脫力匹特15%-50%葡萄糖Aminosol電解質(zhì)和維生素SolassolCLAnnSurg1974179:519-522早期的全合一鎖骨下靜脈和髂外靜脈途徑SolassolCL65早期的全合一Wretlind1966Dudrick1969Soassol1973熱卡kcal/kg/day25-3040-5060-70氮g/kg/day0.130.17-0.260.30-0.40碳水化合物g/kg/day27.5-96-8脂肪g/kg/day202-3SolassolCLAnnSurg1974179:519-522并發(fā)癥患病數(shù)死亡數(shù)代謝液體過量32血漿高滲11感染白色念珠菌10血栓深靜脈60表二使用Solassol全合一75例患者的并發(fā)癥表一靜脈營養(yǎng)配方比較早期的全合一Wretlind1966Dudrick19666近期全合一配置的狀況國內(nèi)以單瓶輸入為主國內(nèi)配置中心決大多數(shù)達不到GMP標(biāo)準1994美國發(fā)現(xiàn)全合一致死患者1994美國FDA發(fā)布全合一安全使用警告（TPNSafetyAlert）1998,2004ASPEN安全配置使用全合一指南2003ASPEN調(diào)查全合一使用情況發(fā)達國家全合一配置中心建立近期全合一配置的狀況國內(nèi)以單瓶輸入為主67工業(yè)化全合一卡文?GMP標(biāo)準生產(chǎn)室溫儲存達24個月營養(yǎng)素的穩(wěn)定性和相容性已經(jīng)確定標(biāo)準配方滿足大部分患者營養(yǎng)需求降低代謝并發(fā)癥增加靜脈的耐受性,可以外周靜脈輸入處方很容易病房內(nèi)操作,無需配置室工業(yè)化全合一卡文?GMP標(biāo)準生產(chǎn)68卡文?臨床應(yīng)用多中心研究胃、結(jié)腸、直腸腫瘤手術(shù)患者120例ESPEN2002營養(yǎng)風(fēng)險評分3-4分研究組非蛋白熱卡20kcal/kg/d，氮0.1g/kg/d對照組非蛋白熱卡30kcal/kg/d，氮0.2g/kg/d中華醫(yī)學(xué)雜志,2007;87:19-23卡文?1920ml1440ml氮7.2g5.4g非蛋白熱卡1200kcal900kcal體重范圍75-60kg45-56kg卡文?臨床應(yīng)用多中心研究胃、結(jié)腸、直腸腫瘤手術(shù)患者120例中69卡文?臨床應(yīng)用多中心研究結(jié)果中華醫(yī)學(xué)雜志,2007;87:19-23術(shù)后二組比較P<0.05二組比較P<0.05二組比較P<0.01二組比較P<0.01卡文?臨床應(yīng)用多中心研究結(jié)果中華醫(yī)學(xué)雜志,2007;87:70總結(jié)腸外營養(yǎng)制劑和方法已經(jīng)走向成熟營養(yǎng)支持的質(zhì)量控制成為關(guān)鍵腸外營養(yǎng)應(yīng)使用全合一卡文?具有明顯優(yōu)越性總結(jié)腸外營養(yǎng)制劑和方法已經(jīng)走向成熟71術(shù)語脂肪酸 長鏈 14—20C 中鏈 6—12C 短鏈 6C以下飽和脂肪酸 不含雙鍵單不飽和脂肪酸 一個雙鍵多不飽和脂肪酸 超過一個雙鍵對不飽和脂肪酸，自甲基根算起，第一個雙鍵的位置分類，以ω表示?；驈墓δ芑鶊F算起，以△表示。術(shù)語脂肪酸 長鏈 14—20C對不飽和脂肪酸，自甲72功能熱量來源 93kcal/g脂溶性維生素（ADEK）轉(zhuǎn)運必需脂肪酸傳輸激素合成細胞結(jié)構(gòu)維持細胞內(nèi)外信號傳導(dǎo)功能熱量來源 93kcal/g73重危病人的營養(yǎng)需要量最好是按實際測量能量提供營養(yǎng)底物NPC：25—35kcal/kg/dayProtein：1.0—1.5g/kg/day總熱卡比：蛋白15—20%糖40—50%脂肪20—40%重危病人的營養(yǎng)需要量最好是按實際測量能量提供營養(yǎng)底物74脂肪乳劑發(fā)展史第一代（1960） 傳統(tǒng)的脂肪乳劑：大豆油、紅花油、長鏈脂肪乳劑（LCT）—Intralipid第二代（1980-2000）脂肪乳劑發(fā)展史第一代（1960）75攝入飲食→大量脂肪酸葡萄糖氨基酸酶延長反應(yīng)去飽和作用合成脂肪酸人體不能產(chǎn)生（-12及-15去飽和酶）無法合成ω-6、ω-3脂肪酸（α-亞麻酸、γ-亞麻酸），只能從食物中獲得，叫做必需脂肪酸。攝入飲食→大量脂肪酸酶延長反應(yīng)去飽和作用合成脂肪酸人76脂肪最小需要量占總熱量2%—4%必需脂肪酸是長鏈脂肪酸： α-亞麻酸、亞油酸脂肪作為能量可提供總熱量15—30%最大絕對量＜2.5g/kg/day或＜總熱量的60%重危患者＜1g/kg/day，靜脈輸注乳劑0.11g/kg/h脂肪最小需要量占總熱量2%—4%77長期不足必需脂肪酸缺乏（EFAD）3周不含脂肪的TPN可引起EFAD癥狀：脫屑性皮炎、脫發(fā)、血小板減少、貧血、傷口愈合不良等。長期不足必需脂肪酸缺乏（EFAD）78尤文尤文79脂肪酸的分類及主要來源碳鏈長度短鏈脂肪酸–

(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸–不含雙鍵–椰子油單不飽和脂肪酸–含有一個雙鍵–橄欖油多不飽和脂肪酸–含有2個以上雙鍵–魚油第一個雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–油酸;–存在于植物或動物脂肪ω-6脂肪酸,(n-6)–亞油酸（AA）；–主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸,(n-3)–α-亞麻酸,EPA,DHA;–主要存在于深海魚油脂肪酸的分類及主要來源碳鏈長度短鏈脂肪酸中鏈脂肪酸長鏈脂肪80最初有關(guān)魚油可能有益健康的證據(jù)源于在格陵蘭愛斯基莫人中的研究格陵蘭愛斯基莫人通過日常飲食攝入大量魚油，其心肌梗塞、哮喘和糖尿病的發(fā)病率均低于相應(yīng)丹麥人群。

Ref.Kromanetal.EpidemiologicstudiesintheUpernavikdistrict,Geenland.ActaMedScan1980;208:401-406魚油的故事—源起最初有關(guān)魚油可能有益健康的證據(jù)源于在格陵蘭愛斯基莫人中的研究81

ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的

不同來源和功能ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的

不同來源和功能82大豆油脂肪乳中的脂肪酸構(gòu)成(長鏈脂肪乳）亞油酸54%油酸26%棕櫚酸9%硬脂酸3%alpha-亞麻酸

8%C18:2ω6目前市售脂肪乳劑ω-3：ω-6僅為1:7大豆油脂肪乳中的脂肪酸構(gòu)成亞油酸54%油酸26%棕櫚酸9%硬831GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4 根據(jù)臨床和實驗性研究

-3/-6

脂肪酸的推薦比值大約為1:4

到

1:2-6/-3脂肪酸的最佳比值是多少?1GrimmHetal.JPEN1994;1884尤文?和其他脂肪乳聯(lián)合應(yīng)用方案以及最終的ω-6/ω-3脂肪酸比值尤文?和其他脂肪乳聯(lián)合應(yīng)用方案以及85尤文?－第一個治療型脂肪乳劑尤文?—在腸外營養(yǎng)中提供ω-3脂肪酸，主要是EPA和DHA調(diào)節(jié)ω-6：ω-3比例調(diào)節(jié)炎癥因子釋放阻斷過度炎癥反應(yīng)增加細胞膜ω-3脂肪酸的濃度尤文?－第一個治療型脂肪乳劑尤文?—在腸外營養(yǎng)中提供ω86經(jīng)過5天TPN,增加中性粒細胞中的-3脂肪酸衍生的二十烷類LTC5LTC5與其競爭性介質(zhì)LTC4相比，能夠減少炎癥反應(yīng)

尤文?的抗炎作用MorlionetalMetabolism1996經(jīng)過5天TPN,增加中性粒細胞中的-3脂肪酸衍生的二十87SIRS和MODS發(fā)生過程SIRS和MODS發(fā)生過程88尤文?-有效阻斷過度炎癥反應(yīng)尤文?促進抗炎因子釋放（IL-10,IL-4），同時通過競爭性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使過度炎癥反應(yīng)趨于正常。尤文?-有效阻斷過度炎癥反應(yīng)尤文?促進抗炎因子釋放（IL-189ω-3脂肪酸在重癥患者的臨床實踐和證據(jù)(DRO-H)歐洲前瞻、多中心調(diào)查與研究（n=661）

Age：62,0±16,5BMI：25,1±4,2TPN-duration：8,7±7,5d住院時間：29.1±18.7d；median24ICU天：12.5±14.8d；median7病人：腹部外科術(shù)后n=252腹膜炎與腹腔感染n=274非腹部感染病人n=18嚴重顱腦外傷n=19多發(fā)創(chuàng)傷n=59

Others

n=39Helleretal.2006ω-3脂肪酸在重癥患者的臨床實踐和證據(jù)(DRO-H)歐洲前9005101520253035404550<0.050.05-0.10.1-0.150.15-0.2>0.2lengthofhospitalstaylengthofICUstaydaysomega-3FA[g/kg/d]劑量相關(guān)的療效－住院時間ICUstayp<0.001vs.doselowerthan0.05g/kg/dhospitalstayp<0.001vs.doselowerthan0.05g/kg/d10020516410656nHelleretal.200605101520253035404550<0.050.05-910%<0.050.05-0.10.1-0.150.15-0.2>0.2antibioticdemandnoantibioticdemandomega-3FA[g/kg/d]50%60%70%80%90%100%10020516410656np<0.01vs.dose0.15-0.2g/kg/dHelleretal.2006劑量相關(guān)的療效－抗生素需要量0%<0.050.05-0.10.1-0.150.15-0.920%70%80%90%100%<0.050.05-0.10.1-0.150.15-0.2>0.2non-survivorssurvivors10020516410656np<0.05vs.doselowerthan0.05g/kg/domega-3FA[g/kg/d]生存率得到改善（0.1~0.2g/kg?dvs.<0.05g/kg?d）Helleretal.2006劑量相關(guān)的療效－生存率0%70%80%90%100%<0.050.05-0.10.93不同疾病的死亡率total

(n=622)surgicalpostoperative

(n=252)severeheadinjury

(n=18)multipletrauma

(n=59)abdominalSIRS/sepsis(n=274)non-abdominalSIRS/sepsis(n=19)-70-60-50-40-30-20-1001020p<0.001p<0.001n.s.n.s.p=0.001p<0.001D%mortalitySAPSIIprediction腹部膿毒癥，多發(fā)創(chuàng)傷和嚴重頭外傷的實際死亡率比SAPSII預(yù)測的死亡率顯著降低Helleretal.2006不同疾病的死亡率total

(n=622)surgical94不同器官衰竭的死亡率D%mortalitySAPSIIpredictiontotal

(n=661)p<0.0013organsfailed

(n=17)p=0.0012organsfailed

(n=80)p<0.001noorganfailure

(n=446)n.s.1organfailure

(n=118)p=0.004-70-60-50-40-30-20-1001020Helleretal.20061-3個器官衰竭患者的實際死亡率比SAPSII預(yù)測的死亡率顯著降低不同器官衰竭的死亡率D%mortalitySAPSII95腸外補充魚油對腹部膿毒癥患者的影響(AS-G)設(shè)計:

前瞻,隨機醫(yī)院:

ClinicalEmergencyHospital患者:

54例腹部膿毒癥患者營養(yǎng)方案:

術(shù)后5天腸外營養(yǎng),

總脂肪乳攝入0.7-1.4g/kgb.w./d分組:

1)魚油組:1.5ml/kgb.w./d尤文?10%+LCT20%

2)對照組:LCT20%only

觀察指標(biāo):

CRP水平,二次手術(shù)率,ICU停留和住院時間,死亡率Grecuetal.,2003腸外補充魚油對腹部膿毒癥患者的影響(AS-G)設(shè)計: 96Grecuetal.,2003BaselineDay5mg/dl9.815.416.21.902468101214161820ControlFishOilC反應(yīng)蛋白水平試驗的第5天，魚油組C反應(yīng)蛋白顯著降低(*p<0.05)*Grecuetal.,2003BaselineDay97ControlFishOil8/262/28010203040%二次手術(shù)發(fā)生率Grecuetal.,2003*嚴重腹部感染患者的二次手術(shù)率明顯降低(*p<0.05)ControlFishOil8/262/28010203098ControlFishOil20912305101520ICUStayHospitalStayDays住院時間Grecuetal.,2003**嚴重腹部感染患者的ICU停留時間和住院時間明顯降低(*p<0.05)ControlFishOil20912305101520I99每100ml尤文?含有：精制魚油 10.0g甘油 2.5g精制卵磷脂 1.2g維生素E 0.015-0.0296g總能量 470kJ,112kcal滲透壓 308-376mosm/kgPH值 7.5-8.7產(chǎn)品信息－主要成分每100ml尤文?含有：產(chǎn)品信息－主要成分100產(chǎn)品信息－適應(yīng)癥產(chǎn)品信息－適應(yīng)癥1011-2ml/kg/天最多不超過2ml70kg病人每天用量不超過140ml產(chǎn)品信息－劑量產(chǎn)品信息－劑量102應(yīng)與其他脂肪乳劑同時輸注魚油應(yīng)占每日脂肪輸入量的10-20%連續(xù)使用時間不超過四周輸注速率不得超過0.5ml/kg/小時通過中心靜脈或周圍靜脈輸注混合其他脂肪乳劑后，可與其他輸液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同時輸注產(chǎn)品信息－使用方法應(yīng)與其他脂肪乳劑同時輸注產(chǎn)品信息－使用方法103脂肪代謝障礙不穩(wěn)定性糖尿病對魚或雞蛋蛋白過敏的病人因缺乏使用經(jīng)驗，不能用于下述嚴重肝、腎功能不足的病人早產(chǎn)兒、新生兒、兒童妊娠或哺乳期婦女使用本品有可能引起出血時間延長，抑制血小板聚集，接受抗凝治療的患者應(yīng)慎用產(chǎn)品信息－禁忌癥脂肪代謝障礙產(chǎn)品信息－禁忌癥104調(diào)節(jié)ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范圍（1:4至1:2）調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)釋放，免疫調(diào)節(jié)阻斷過度炎癥反應(yīng)，減少SIRS和MODS發(fā)生，保護重要器官功能降低死亡率，減少感染并發(fā)癥，縮短住院和?。桑茫諘r間良好的安全性和耐受性總結(jié)尤文?作為第一個治療型脂肪乳劑，可以：調(diào)節(jié)ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范圍（1:4至1:2）總105力文?

力文?106ArvidWretlind

---“腸外營養(yǎng)之父”1962年由瑞典科學(xué)家ArvidWretlind研制的大豆油脂肪乳上市經(jīng)臨床大量使用，被驗證安全有效由于脂肪乳的研制成功ArvidWretlind被稱為“腸外營養(yǎng)之父”ArvidWretlind

107VigenBabayan

—中長鏈脂肪乳的奠基人1950年Babayan提出中鏈脂肪乳的概念，并認為中鏈脂肪乳是最理想的能源物質(zhì)供能迅速，獲得更好的節(jié)氮效果中鏈脂肪酸再酯化率極低，避免肝臟浸潤不依賴肉毒堿，適合危重患者使用1984年物理混合的中/長鏈脂肪乳上市，并獲得市場巨大成功VigenBabayan

108Babayan教授的夢想-結(jié)構(gòu)脂肪乳StructurelipidswithaMCTbackboneandlinoleicacidbuiltintothetriglyceridemoleculehavebeendevelopedtooptimizethetriglyceridestructurethatisbestforpatients,particularlythecriticallyill,Structuredlipidswithbuilt-inessentialfattyacidcomponentsorotherpolyunsaturatedfattyacidspromisegreaterflexibilityinpatientcareandnitrogensupport.--Babayan1987結(jié)構(gòu)脂肪乳是比中長鏈脂肪乳更為理想的能量來源！Lipids22,417一420(1987).Babayan教授的夢想-結(jié)構(gòu)脂肪乳Structureli109Babayan教授的夢想終于實現(xiàn)力文?已于2007年8月在中國隆重上市力文?已經(jīng)獲得SFDA行政保護，保護期至2009年1月1日在此前，力文已在瑞典、丹麥、英國、法國、荷蘭、德國、挪威、意大利等18個歐洲國家注冊上市。Babayan教授的夢想終于實現(xiàn)力文?已于2007年8月在中110力文?具有獨特的供能模式！力文?具有獨特的供能模式！111脂肪乳劑的水解模式脂肪乳微粒脂肪乳劑的水解模式脂肪乳微粒112脂肪乳在血液中的水解過程LPL（脂蛋白脂酶）+甘油脂肪乳微粒脂肪乳在血液中的水解過程LPL（脂蛋白脂酶）+甘油脂肪乳微粒113脂肪乳代謝的關(guān)鍵

--LPL（脂蛋白脂酶）LPL存在于血液中，在脂肪乳的代謝過程中是一個關(guān)鍵性的限速酶研究發(fā)現(xiàn)：長鏈脂肪酸（LCFA）抑制

LPL的活性中鏈脂肪酸（MCFA）增加

LPL的活性LPL（脂蛋白脂酶）脂肪乳代謝的關(guān)鍵

--114LCT的水解速度緩慢，供能不及時長鏈脂肪乳--水解和供能過程LPLLCFA+甘油慢抑制LPL活性（負反饋機制）LCTLCT的水解速度緩慢，供能不及時長鏈脂肪乳--水解和供能過程115長鏈脂肪乳的優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢有非常好的耐受性

包括兩種必需脂肪酸：亞油酸(N-6)和亞麻酸(N-3)劣勢長鏈脂肪乳供能慢血漿甘油三酯較高，導(dǎo)致肝臟浸潤（脂肪肝）多不飽和脂肪酸含量過多免疫系統(tǒng)影響肺功能影響脂質(zhì)過氧化中長鏈脂肪乳長鏈脂肪乳的優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢劣勢中長鏈脂肪乳116在中長鏈脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內(nèi)首先被LPL快速水解，迅速釋放出MCFA。LCT在MCT水解后被LPL水解，同樣由于LCFA對LPL的抑制作用，LCT的水解速度要比MCT緩慢許多！中/長鏈脂肪乳

--水解和供能過程LPLMCFA+甘油增強LPL活性，正向反饋時快，時慢MCT/LCT在中長鏈脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內(nèi)117中長鏈脂肪乳的優(yōu)劣勢優(yōu)勢水解氧化迅速增加氮平衡增加肝臟耐受性對肺功能影響小降低長鏈甘油三酯的脂質(zhì)過氧化帶來的免疫抑制劣勢MCT水解過快—發(fā)熱C8辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性中長鏈脂肪乳的優(yōu)劣勢優(yōu)勢118如何保持優(yōu)點，同時減少缺點把MCFA和LCFA放置在同一個甘油分子上，降低MCFA的水解速度，提高LCFA的水解速度使之成為：

一種嶄新的能量來源

結(jié)構(gòu)脂肪乳如何保持優(yōu)點，同時減少缺點把MCFA和LCFA放置在同一個甘119結(jié)構(gòu)脂肪乳的制造過程結(jié)構(gòu)脂肪乳的制造過程120LCT和MCT–物理混合GlycerolLCTGlycerolMCTLCT和MCT–物理混合GlycerolLCTGlyc121MCT+LCT

進行水解

甘油+MCFA+LCFAMCT+LCT

進行水解甘油+MCFA+L122再脂化

STGSTG-structuredtriglycerides

inStructolipid再脂化STGSTG-structuredtrig123同時，STG的整體的水解速度卻快于LCT和物理混合LCT\MCT結(jié)構(gòu)脂肪乳--水解和供能過程StructuredTGLPLMCFALCFA1:1同時抑制增強均勻而快速同時，STG的整體的水解速度卻快于LCT和物理混合LCT\M124不同脂肪乳，水解供能模式圖能量釋放時間LCTMCTSTG正常生理需求力文的供能模式均勻而快速，最符合人體生理需求！不同脂肪乳，水解供能模式圖能量釋放時間LCTMCTSTG正常125力文的臨床支持力文的臨床支持126配伍穩(wěn)定MCFA血脂影響節(jié)氮效果臨床證據(jù)支持理想脂肪乳免疫系統(tǒng)肝臟影響力文具有全部臨床證據(jù)脂質(zhì)過氧化配伍穩(wěn)定MCFA血脂影響節(jié)氮效果臨床證據(jù)支127血漿甘油三酯介紹血漿甘油三酯過高會造成脂質(zhì)紊亂和心臟等重要臟器損害空腹的血漿甘油三酯應(yīng)小于1.7mmol/L(150mg/dl)輸注脂肪乳時，血漿甘油水平應(yīng)小于3mmol/L(256mg/dl)血漿甘油三酯介紹血漿甘油三酯過高會造成脂質(zhì)紊亂和心臟等重要臟128在控制血漿甘油三酯方面，力文優(yōu)于LCTNordenstr?mJ.Nutrition1995;11:269-274.在健康志愿者中對比結(jié)構(gòu)脂肪乳和長鏈脂肪乳血漿甘油三酯影響在控制血漿甘油三酯方面，力文優(yōu)于LCTNordenstr?m129在控制血漿甘油三酯方面，力文優(yōu)于LCT/MCT在控制血漿甘油三酯方面，力文優(yōu)于LCT/MCT130節(jié)氮效果介紹當(dāng)人體由于疾病處于負氮平衡時，可表現(xiàn)為身體迅速消瘦，水腫及至死亡維持氮平衡是輸注脂肪乳的核心目的，也是考察脂肪乳療效的重要指標(biāo)節(jié)氮效果介紹當(dāng)人體由于疾病處于負氮平衡時，可表現(xiàn)為身體迅速消131在節(jié)氮效果方面，力文優(yōu)于LCT在節(jié)氮效果方面，力文優(yōu)于LCT132在節(jié)氮效果方面，力文優(yōu)于LCT/MCT在節(jié)氮效果方面，力文優(yōu)于LCT/MCT133保護肝臟功能肝臟是人體重要器官，肝功能受損可表現(xiàn)為肝臟浸潤、肝酶升高、黃疸等現(xiàn)象保護肝臟功能肝臟是人體重要器官，肝功能受損可表現(xiàn)為肝臟浸潤、134力文比LCT更少影響肝臟功能力文比LCT更少影響肝臟功能135力文比LCT/MCT更少影響肝臟功能01020304050607080ASATALATStructolipid?Lipofundin?

LCT/MCTStructolipid?comparedtoLipofundin?MCT/LCT(Chambrier1999).力文比LCT/MCT更少影響肝臟功能010203040506136免疫系統(tǒng)影響它是人體抵御病原菌侵犯最重要的保衛(wèi)系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)功能降低，感染的發(fā)生率顯著增高有報道稱，脂肪乳對人體的免疫系統(tǒng)有負向作用，主要降低網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞和中性粒細胞對細菌等病原體的吞噬作用免疫系統(tǒng)影響它是人體抵御病原菌侵犯最重要的保衛(wèi)系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)137力文對免疫系統(tǒng)無影響系列臨床研究證明：在使用力文后對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、中性粒細胞遷移、氧自由基等免疫指標(biāo)無影響。WantenGJEurJClinInvest.1999;29:357–363.RoosDClinNutr.2000;19:327–331.CurfsJHJPENJParenterEnteralNutr.2001;25:9–13.力文對免疫系統(tǒng)無影響系列臨床研究證明：138控制MCFA血漿濃度

血漿MCFA濃度高，可導(dǎo)致—輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱；—中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用引起的惡心，嘔吐，振顫，嗜睡，昏迷等現(xiàn)象控制MCFA血漿濃度血漿MCFA濃度高，可導(dǎo)致139力文可有效控制血漿MCFA濃度力文可有效控制血漿MCFA濃度140配伍穩(wěn)定配伍穩(wěn)定性是考察脂肪乳的一個重要指標(biāo)，配伍穩(wěn)定性不好，會造成脂肪乳微粒聚集，導(dǎo)致脂肪栓塞。配伍穩(wěn)定配伍穩(wěn)定性是考察脂肪乳的一個重要指標(biāo)，配伍穩(wěn)定性不好141脂質(zhì)過氧化多不飽和脂肪酸在體內(nèi)氧化酶的作用下產(chǎn)生一系列生物活性物質(zhì)，同時也產(chǎn)生大量自由基。而自由基可破壞生物膜的脂質(zhì)結(jié)構(gòu)，損傷DNA。脂質(zhì)過氧化多不飽和脂肪酸在體內(nèi)氧化酶的作用下產(chǎn)生一系列生物活142力文?主要臨床利益點總結(jié)

結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的甘油三酯水平低于LCT和LCT/MCT結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的節(jié)氮效果優(yōu)于LCT和LCT/MCT結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的MCFA水平低于LCT/MCT結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的耐受性與英脫利匹特一致力文?主要臨床利益點總結(jié)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的甘油三酯水平低于LC143精制結(jié)構(gòu)甘油三酯200g精制卵磷脂12g甘油22.2g注射用水加至1000mlpH值(用NaOH調(diào)節(jié))約8滲透壓約350mosm/kgH2O能量1960kcal（8.2MJ）每1000ml本品含：力文的成分精制結(jié)構(gòu)甘油三酯200g精制卵磷脂12g甘油22.2g注射用144145【藥理毒理】結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液的乳粒粒徑及生物學(xué)特性類似于人體內(nèi)源性乳糜微粒。與乳糜微粒不同的是，結(jié)構(gòu)脂肪乳的乳粒表面不含膽固醇酯及載脂蛋白；其中大部分甘油三酯的結(jié)構(gòu)為同一甘油分子既結(jié)合MCFA又結(jié)合LCFA。結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液通過LCFA提供亞油酸和亞麻酸，防止必需脂肪酸缺乏癥；通過LCFA和MCFA作為代謝底物，提供能量。【藥代動力學(xué)】對健康志愿的研究顯示，結(jié)構(gòu)脂肪乳的清除速率快于LCT脂肪乳劑。對患者研究的回顧分析顯示，結(jié)構(gòu)脂肪乳的清除速率一般快于LCT及MCT物理混合的脂肪乳劑?！具m應(yīng)癥】作為腸外營養(yǎng)的組成部分，提供能量和必需脂肪酸。145【藥理毒理】145力文的用法和用量靜脈滴注，用于成年患者推薦劑量：按體重一日靜脈滴注本品5～7.5ml/kg，相當(dāng)于1～1.5g甘油三酯/kg；一般于10~24小時內(nèi)滴注完畢。滴注速度：不應(yīng)超過按體重一小時0.75ml/kg，相當(dāng)于0.15g甘油三酯/kg本品應(yīng)作為含葡萄糖注射液的腸外營養(yǎng)混合液的組成部分，與其它成分一起，通過中心靜脈或周圍靜脈滴注力文的用法和用量靜脈滴注，用于成年患者146力文的用法和用量靜脈滴注，用于成年患者推薦劑量：按體重一日靜脈滴注本品5～7.5ml/kg，相當(dāng)于1～1.5g甘油三酯/kg；一般于10~24小時內(nèi)滴注完畢。滴注速度：不應(yīng)超過按體重一小時0.75ml/kg，相當(dāng)于0.15g甘油三酯/kg本品應(yīng)作為含葡萄糖注射液的腸外營養(yǎng)混合液的組成部分，與其它成分一起，通過中心靜脈或周圍靜脈滴注力文的用法和用量靜脈滴注，用于成年患者147【規(guī)格】250ml：結(jié)構(gòu)甘油三酯50g【貯藏】25℃以下保存，不得冰凍。【包裝】塑料袋包裝，250ml/袋。每袋為一包裝系統(tǒng)，分為直接接觸本品的由多聚復(fù)合材料制成的內(nèi)袋；內(nèi)、外袋之間的氧吸收劑及其包裝、外袋完整性指示劑及其包裝；外袋。【有效期】24個月?！疽?guī)格】148腸外營養(yǎng)中脂肪乳劑簡介腸外營養(yǎng)中脂肪乳劑簡介149人體的三大營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物—葡萄糖蛋白質(zhì)—氨基酸脂肪和類脂人體的三大營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物—葡萄糖150脂類脂肪--甘油三酯類脂膽固醇（酯）磷脂糖脂脂類脂肪--甘油三酯151脂肪的基本結(jié)構(gòu)甘油三酯（TG）碳鏈的不同，決定了甘油三酯的種類

CH2－O－C－(CH2)nCH3 CH－O－C－(CH2)nCH3 CH2－O－C－(CH2)nCH3脂肪的基本結(jié)構(gòu)甘油三酯（TG）碳鏈的不同，決定了甘油三酯的種152脂肪酸的分類（1）LCTMCTMCTC6:0己酸C8:0辛酸C10:0癸酸C12:0十二碳酸LCTC16:0棕櫚酸C18:0硬脂酸C18:1-9

油酸C18:2-6

亞油酸C18:3-3

亞麻酸從碳鏈的長度進行區(qū)分脂肪酸的分類（1）LCTMCTC6:0己酸LC153脂肪酸的分類（2）SFA飽和脂肪酸不含雙鍵MUFA單不飽和脂肪酸1個雙鍵PUFA多不飽和脂肪酸2個以上雙鍵從碳氫雙鍵的數(shù)量進行分類1997年美國國會發(fā)表膳食目標(biāo):

飽和脂肪酸、單不飽和、多不飽和脂肪三者之比為1:1:1脂肪酸的分類（2）SFA飽和脂肪酸不含雙154脂肪酸的分類（3）必需脂肪酸(EFA)亞油酸亞麻酸花生四烯酸？（可以由亞油酸轉(zhuǎn)化）植物油如玉米油,棉籽油和大豆油是亞油酸和亞麻酸的來源脂肪酸的分類（3）必需脂肪酸(EFA)植物油如玉米油,棉籽155脂肪酸的分類（4）從雙鍵的位置進行分類ω-6脂肪酸ω-3脂肪酸Basedonclinicalandexperimentalstudies,aratioofω-6/ω-3fattyacidsof4:1to2:1isrecommended.脂肪酸的分類（4）從雙鍵的位置進行分類Basedoncl156脂肪酸的分類匯總脂肪酸碳鏈長短飽和程度必需脂肪酸雙鍵位置C6:0己酸MCTSFA不必需---C8:0辛酸C10:0癸酸C12:0十二碳酸C16:0棕櫚酸LCTC18:0硬脂酸C18:1-9

油酸MUFAC18:2-6

亞油酸PUFA必需-6C18:3-3

亞麻酸-3脂肪酸的分類匯總脂肪酸碳鏈長短飽和程度必需脂肪酸雙鍵位置C6157在人體中不同脂肪酸的生理功能Roleofdifferentclassesoffattyacids在人體中不同脂肪酸的生理功能Roleofdifferen158脂肪的吸收和代謝脂肪的吸收和代謝159LCT的吸收甘油三酯游離脂肪酸+甘油一酯甘油三酯乳糜微粒-淋巴管消化道LPL腸粘膜細胞磷脂、膽固醇、蛋白質(zhì)+LCT的吸收甘油三酯游離脂肪酸+甘油一酯甘油三酯乳糜微160乳糜微粒乳糜微粒161MCT的吸收由于脂肪酸的碳鏈長8～12碳原子，因此它們的水溶性較強，經(jīng)膽鹽的乳化，被胰脂肪酶完全水解成甘油和脂肪酸。中鏈脂肪酸被吸收后大部分直接經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進入血液循環(huán)MCT的吸收由于脂肪酸的碳鏈長8～12碳原子，因此它們的水溶162脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運163脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運乳糜微粒(CM)在小腸粘膜細胞中生成CM代謝的主要功能就是將外源性甘油三酯轉(zhuǎn)運至脂肪、心和肌肉等肝外組織而利用，同時將食物中外源性膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運乳糜微粒(CM)164脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運極低密度脂蛋白(VLDL)VLDL主要在肝臟內(nèi)生成VLDL主要成分是肝細胞利用糖和脂肪酸自身合成的甘油三酯VLDL是體內(nèi)轉(zhuǎn)運內(nèi)源性甘油三酯的主要方式脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運極低密度脂蛋白(VLDL)165脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運低密度脂蛋白(LDL)LDL主要在肝臟合成LDL中主要脂類是膽固醇及其酯LDL代謝的功能是將肝臟合成的內(nèi)源性膽固醇運到肝外組織，保證組織細胞對膽固醇的需求脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運低密度脂蛋白(LDL)166脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運高密度脂蛋白(HDL)HDL在肝臟和小腸中生成HDL可攝取血中肝外細胞釋放的游離膽固醇，經(jīng)酶(LCAT)催化，生成膽固醇酯HDL的主要功能是將肝外細胞釋放的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟，這樣可以防止膽固醇在血中聚積，防止動脈粥樣硬化，血中HDL的濃度與冠狀動脈粥樣硬化呈負相關(guān)脂肪在身體中的轉(zhuǎn)運高密度脂蛋白(HDL)167脂肪酸的氧化供能脂肪酸的氧化供能168脂肪酸的氧化供能LCT 水解： LCTLCFA 氧化： LCFA線粒體氧化MCT 水解： MCTMCFA 氧化： MCFA 線粒體氧化LPL載體＋LPL肉毒堿LPL蛋白脂肪酶

脂肪酸的氧化供能LCTLPL載體＋LPL肉169為什么臨床需要脂肪乳？雙能源系統(tǒng)為什么臨床需要脂肪乳？雙能源系統(tǒng)170必需脂肪酸的缺乏高血糖癥代謝產(chǎn)生較多的二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸負荷）低磷血癥增加機體水負荷肝臟脂肪沉積高滲透壓造成的血栓性靜脈炎胰島素抵抗問題葡萄糖作為單一能量來源的缺陷必需脂肪酸的缺乏葡萄糖作為單一能量來源的缺陷171脂肪和糖同時作為機體代謝的能量來源脂肪供能占機體總能量攝入的30-60%雙能源系統(tǒng)脂肪和糖同時作為機體代謝的能量來源雙能源系統(tǒng)172加強機體代謝效能，減少水負荷防止和逆轉(zhuǎn)肝臟的脂肪浸潤防止和治療必需脂肪酸的缺乏減少呼吸負荷降低滲透壓、可以通過外周靜脈輸注雙能源系統(tǒng)加強機體代謝效能，減少水負荷雙能源系統(tǒng)173脂肪乳的研制脂肪乳的研制1741873年EdwardHodder把牛乳輸給3名霍亂病人，2人生還，一人死亡，Hodder認為，死亡是因為牛乳輸入不足！由于副作用原因，Hodder停止了研究。1873年EdwardHodder把牛乳輸給3名霍亂病1751904PaulFriedrich

Friedrich把脂肪、糖和電解質(zhì)通過皮下輸入進行腸外營養(yǎng),但是這種方法實在是太疼了！1904PaulFriedrichFriedrich1761960年棉籽油脂肪乳在美國上市1960年以棉籽油脂肪乳劑在美國上市上市后發(fā)現(xiàn)有嚴重的副作用：寒戰(zhàn)、發(fā)燒、嘔吐、呼吸困難、缺氧和血壓過低幾年后退出市場1960年棉籽油脂肪乳在美國上市1960年以棉籽油脂肪乳劑1771962大豆油脂肪乳劑上市1962年由瑞典科學(xué)家ArvidWretlind研制的大豆油脂肪乳上市經(jīng)臨床驗證安全有效由于脂肪乳的研制成功ArvidWretlind被稱為“腸外營養(yǎng)之父”1962大豆油脂肪乳劑上市1962年由瑞典科學(xué)家Arvid178卡比娃娃（蔡惟）——生命奇跡，已載入吉尼斯世界記錄圖為1994年周綺思母女與英脫利匹特的發(fā)明者、三次榮獲諾貝爾提名的惠特林教授合影卡比娃娃（蔡惟）——圖為1994年周綺思母女與英脫利匹特的發(fā)179長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?世界上第一個安全應(yīng)用于人體的脂肪乳1962-1982年世界上唯一一種脂肪乳世界上應(yīng)用時間最長的脂肪乳將近2億次的輸注經(jīng)驗世界上應(yīng)用最廣泛的脂肪乳超過3000篇的文獻資料極少的不良反應(yīng)報道長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?世界上第一個安全應(yīng)用于人體的脂肪乳180長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?的組成每1000毫升含Intralipid?10%Intralipid?20%Intralipid?30%大豆油 100g200g300g卵黃磷脂 12g12g12g甘油 22.5g22.5g16.7g注射用水(加至) 1000ml1000ml1000mlPH(約) 8.08.07.5滲透壓mosm/kg.H2O 300 350310能量千卡/毫升(千焦/毫升) 1.1(4.5)2.0(8.4)3.0(12.6)長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?的組成每1000毫升含181長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?的脂肪酸譜長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?的脂肪酸譜182長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?使用方法適應(yīng)癥：用于為腸外營養(yǎng)補充能量及必需脂肪酸，尤其適合于輸液量受限制和能量需求高度增加的病人成人每天最大推薦劑量為3g(甘油三酯）/kg30%英脫利匹特不能用于兒童一瓶250ml的英脫利匹特30%的輸注時間一般不應(yīng)少于4h長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?使用方法適應(yīng)癥：用于為腸外營養(yǎng)補充183長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?的臨床應(yīng)用ICU圍手術(shù)期癌癥燒傷,敗血癥,創(chuàng)傷肝病腎功能衰竭愛滋病

胃腸道疾病胰腺炎長期PN兒科外周PN孕婦家庭PN長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?的臨床應(yīng)用ICU胃腸道疾病184什么是中/長鏈脂肪乳50%的MCT和50%的LCT經(jīng)物理混合后制成的脂肪乳什么是中/長鏈脂肪乳50%的MCT和50%的LCT經(jīng)物理185為什么要研制中/長鏈脂肪乳？為什么要研制中/長鏈脂肪乳？186長鏈脂肪乳劑對免疫系統(tǒng)的影響長鏈脂肪乳劑可阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，干擾淋巴細胞功能，損害吞噬細胞功能，從而抑制機體免疫系統(tǒng)功能LCT中花生四烯酸的代謝，生成PGE2，PGI2等，造成免疫抑制LCT可改變生物膜上的PUFAS的結(jié)構(gòu)，影響細胞膜流動性，