高危兒的預(yù)防接種課件

高危兒的預(yù)防接種安寧市疾病預(yù)防控制中心免規(guī)科2017年2月16日高危兒的預(yù)防接種安寧市疾病預(yù)防控制中心1

接種前的健康體檢

預(yù)防接種是預(yù)防疫苗針對(duì)性傳染病的最佳途徑和方法。對(duì)特殊患者疫苗接種，一方面需要慎重推薦；另一方面也需重視對(duì)接種前的接種對(duì)象具體存在的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估。

接種前的健康體檢

預(yù)防接種是預(yù)防疫苗針對(duì)性傳染病的最佳途2預(yù)防接種常見(jiàn)禁忌癥

驚厥、癲癇及腦部疾患；有免疫缺陷，或正在使用免疫抑制劑治療；有嚴(yán)重過(guò)敏史，過(guò)敏體質(zhì)；對(duì)疫苗中任一成分過(guò)敏；嚴(yán)重的心肝腎疾病，急性傳染病，活動(dòng)期結(jié)核；如果孩子在前一次接種疫苗后出現(xiàn)了高熱、驚厥、抽搐、注射部位腫塊、蕁麻疹等反應(yīng)；疫苗真正的禁忌癥極少。預(yù)防接種常見(jiàn)禁忌癥

驚厥、癲癇及腦部疾患；3下列情況暫緩接種

急性病期間，如感冒，發(fā)熱，體溫>37.0℃或有淋巴結(jié)腫大，肺炎、氣管炎等；慢性病活動(dòng)期；身體不適，腹瀉，劇烈嘔吐等，如果小兒每天大便次數(shù)超過(guò)4次，須待恢復(fù)后兩周，才可服用脊灰、輪狀疫苗；各種皮炎，化膿性皮膚病，嚴(yán)重濕疹。下列情況暫緩接種

急性病期間，如感冒，發(fā)熱，體溫>37.0℃4高危兒的篩檢高危兒定義:在胎兒期、新生兒期及日后發(fā)育期（一般指嬰幼兒時(shí)期或未成熟腦時(shí)期）內(nèi)，存在對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育和機(jī)體功能有高度危險(xiǎn)因素（高危因素）的小兒，稱(chēng)為高危兒。高危兒的篩檢高危兒定義:5高危因素腦發(fā)育不良缺乏刺激缺氧缺血產(chǎn)傷中毒腦結(jié)構(gòu)異常腦功能障礙腦發(fā)育障礙/腦損傷高危因素6前五位高危因素為：

1、早產(chǎn)低出生體重

2、缺血缺氧性腦病3、孕期感染4、先兆流產(chǎn)

5、產(chǎn)時(shí)窒息產(chǎn)前高危因素占42%，產(chǎn)時(shí)高危因素占18%，產(chǎn)后高危因素占40%左右。前五位高危因素為：

1、早產(chǎn)低出生體重7高危兒潛在危險(xiǎn)1、腦發(fā)育障礙2、感染的母嬰傳播3、生長(zhǎng)發(fā)育障礙4、臟器組織器官異常高危兒潛在危險(xiǎn)1、腦發(fā)育障礙8高危兒的分類(lèi)根據(jù)高危因素可能產(chǎn)生危害的種類(lèi)和嚴(yán)重程度，可分為三大類(lèi)：1、健康的高危兒2、發(fā)育臨界兒：以中樞發(fā)育障礙為主的高危兒。處于疾病早期或恢復(fù)期。

3、已出現(xiàn)病損的高危兒：早產(chǎn)和低出生體重兒、出生窒息缺氧缺血性腦病及顱內(nèi)出血、胎兒和新生兒感染（新生兒肺炎、敗血癥）、病理性黃疸、先天性心血管畸形、其它患有各種影響生活能力的出生缺陷以及遺傳代謝性疾病、反復(fù)感染等。高危兒的分類(lèi)根據(jù)高危因素可能產(chǎn)生危害的種類(lèi)和嚴(yán)重程度，可分為9需關(guān)注的特殊兒童組群

高膽紅素血癥早產(chǎn)兒/低體重兒心臟病疫苗相關(guān)過(guò)敏免疫缺陷腦病血液病其他特殊疾病需關(guān)注的特殊兒童組群

高膽紅素血癥10高危兒的預(yù)防接種

高危兒的預(yù)防接種

11一、高膽紅素血癥定義:◆新生兒黃疸：新生兒＞5mg/dl(85μmol/L）成人＞2mg/dl（34μmol/L）分類(lèi):◆生理性黃疸◆病理性黃疸高膽紅素血癥24h48h72h足月兒6mg/dl9mg/dl12.9mg/dl早產(chǎn)兒8mg/dl12mg/dl15mg/dl一、高膽紅素血癥定義:12高膽紅素血癥的診斷和治療高膽紅素血癥的診斷和治療13皮膚黃染的新生兒需要考慮的問(wèn)題有沒(méi)有黃疸？黃疸是生理性還是病理性？？發(fā)生率:◆生理性：

足月兒：50%~60%,

早產(chǎn)兒：＞80%◆病理性：占住院新生兒的0~51%相差懸殊的原因與地區(qū)、醫(yī)院的性質(zhì)、診斷條件、診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)皮膚黃染的新生兒需要考慮的問(wèn)題有沒(méi)有黃疸？14母乳性黃疸的診斷

通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達(dá)高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4-12周方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在48-72h明顯消退。新生兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。母乳性黃疸的診斷

通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新15母乳性黃疸的預(yù)防接種當(dāng)TSB<257μmol/L(15mg／d1)時(shí)不需要停母乳，

>257μmol/L(15mg/dl)時(shí)可暫停母乳3d，改人工喂養(yǎng)。TSB>342μmol/L(20mg/dl)時(shí)則加用光療。母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒(méi)有其他并發(fā)癥，經(jīng)皮黃疸儀檢測(cè)≤5mg/dl(85μmol/L）則不影響常規(guī)預(yù)防接種。母乳性黃疸的預(yù)防接種當(dāng)TSB<257μmol/L(15m16二、過(guò)敏的預(yù)防接種1.預(yù)防接種極少發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，一般過(guò)敏反應(yīng)包括：局部瘙癢、紅腫、疼痛、皮疹以及蕁麻疹等疫苗的抗原、殘留動(dòng)物蛋白、抗微生物制劑、保護(hù)劑、穩(wěn)定劑和其他疫苗成分均可能產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。2.兒童出現(xiàn)嚴(yán)重的疫苗過(guò)敏性休克極少見(jiàn)，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏性休克應(yīng)首選腎上腺素肌注，并及時(shí)請(qǐng)急專(zhuān)業(yè)醫(yī)師參與搶救。二、過(guò)敏的預(yù)防接種1.預(yù)防接種極少發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，一般過(guò)敏17明確過(guò)敏原1.非疫苗相關(guān)的過(guò)敏：非特異性過(guò)敏、鴨或鴨毛過(guò)敏、青霉素過(guò)敏、有過(guò)敏性疾病親屬的兒童能夠而且應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防接種2.對(duì)疫苗成分（雞蛋白、新霉素）過(guò)敏：才真正屬明確過(guò)敏原于預(yù)防接種的禁忌癥明確過(guò)敏原1.非疫苗相關(guān)的過(guò)敏：非特異性過(guò)敏、鴨或鴨毛過(guò)敏、18一般不予接種：有過(guò)敏史和過(guò)敏性疾患的人，屬含有該過(guò)敏原的疫苗。不予接種：對(duì)疫苗或其成分過(guò)敏者。對(duì)雞蛋或其產(chǎn)品有過(guò)敏反應(yīng)的不接種黃熱病疫苗和流感疫苗（最新的研究提出接種三價(jià)流感疫苗對(duì)有嚴(yán)重的雞蛋過(guò)敏患兒是安全的）屬禁忌證：對(duì)特定抗生素有過(guò)敏史者，對(duì)含有該抗生素的疫苗。不屬禁忌證：麻疹和腮腺炎對(duì)雞蛋過(guò)敏者不屬禁忌癥。一般不予接種：有過(guò)敏史和過(guò)敏性疾患的人，屬含有該過(guò)敏原的疫苗19常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病

蕁麻疹哮喘過(guò)敏性紫癜濕疹接觸性皮炎等常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病

蕁麻疹20有過(guò)敏史的預(yù)防接種存在持續(xù)過(guò)敏反應(yīng)的兒童在控制過(guò)敏反應(yīng)后，且不屬于疫苗成分過(guò)敏的應(yīng)預(yù)防接種。嚴(yán)重濕疹兒童尤其滲出性濕疹兒童應(yīng)在濕疹控制后方接種有過(guò)敏史的預(yù)防接種存在持續(xù)過(guò)敏反應(yīng)的兒童在控制過(guò)敏反應(yīng)后，且21特應(yīng)性皮炎--濕疹嬰兒濕疹是嬰兒期常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，1歲內(nèi)嬰兒濕疹患病率26.69%，主要集中在6個(gè)月以內(nèi)；男女發(fā)生率間無(wú)顯著差異；人工喂養(yǎng)組濕疹患病率顯著高于母乳喂養(yǎng)組及混合喂養(yǎng)組，伴發(fā)系統(tǒng)疾病的患兒濕疹患病率為特應(yīng)性皮炎--濕疹35.20%；中、重度濕疹患兒中，有過(guò)敏性疾病家庭史29例(18.59％)；提倡純母乳喂養(yǎng)，加強(qiáng)嬰兒衛(wèi)生保健，對(duì)患兒及時(shí)正確地治療，同時(shí)積極治療全身性疾病是預(yù)防和減少發(fā)病的關(guān)鍵。特應(yīng)性皮炎--濕疹嬰兒濕疹是嬰兒期常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，122特應(yīng)性皮炎的皮損特應(yīng)性皮炎的皮損23特應(yīng)性皮炎的預(yù)防接種急性期不得注射疫苗，特別是卡介苗、白百破等，有報(bào)道其可能致使嬰兒濕疹合并大皰性類(lèi)天皰瘡；非急性期患兒可以接受所有的常規(guī)免疫接種；患兒可在癥狀得到控制5天后接受預(yù)防接種，如果接種疫苗特應(yīng)性皮炎的預(yù)防接種后發(fā)現(xiàn)孩子濕疹癥狀加重，注意及時(shí)就醫(yī)并加強(qiáng)護(hù)理和用藥。特應(yīng)性皮炎的預(yù)防接種急性期不得注射疫苗，特別是卡介苗、白百破24《免疫規(guī)劃與預(yù)防接種》陳直平主編單純的卵圓孔未閉現(xiàn)在已經(jīng)不算先天性心臟病，可以接種；5mm以下單純的房缺，并且心肺功能正常、心臟大小正常，無(wú)分流的孩子可以接種；半歲以內(nèi)的單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，2-3mm以下的，但無(wú)肺動(dòng)脈高壓，無(wú)紫紺、可以接種；單純的室缺，2-3mm以下的，并且心功能正常、心臟大小正常，無(wú)分流的孩子可以接種；復(fù)雜先天性心臟病或大的房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，有癥狀的、需要治療的都不接種青紫型不宜接種，稍有輕微刺激即可導(dǎo)致缺氧發(fā)作危急生命《免疫規(guī)劃與預(yù)防接種》陳直平主編單純的卵圓孔未閉現(xiàn)在已經(jīng)不算253、繼發(fā)性心臟病的接種川崎病又稱(chēng)皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，以全身性中、小動(dòng)脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙园l(fā)疹性疾病。病因：感染、自身免疫要點(diǎn)：免疫介導(dǎo)疾病，治療中有丙種球蛋白或激素的應(yīng)用，因此本病在治療期不宜接種，應(yīng)在結(jié)束治療后心超檢查冠脈恢復(fù)情況、心肌酶、及免疫功能正常情況下方可接種，使用免疫球蛋白的停用1年后接種。3、繼發(fā)性心臟病的接種川崎病263、繼發(fā)性心臟病的接種心肌炎并發(fā)于病毒感染者：發(fā)病機(jī)制涉及到病毒對(duì)被感染的心肌細(xì)胞直接損害和病毒觸發(fā)人體自身免疫反應(yīng)而引起心肌損害。少數(shù)呈暴發(fā)過(guò)程可因心源休克猝死，有少數(shù)病例可遷徙數(shù)年，在一定因素下或免疫機(jī)制介導(dǎo)下導(dǎo)致病情反復(fù)，損害加重。應(yīng)在臨床治愈1-2年，心肌酶及免疫功能正常情況下方可接種。并發(fā)于細(xì)菌感染者：由細(xì)菌毒素作用于血管運(yùn)動(dòng)中樞引起循環(huán)功能障礙，表現(xiàn)為周?chē)h(huán)障礙及心肌損傷。這類(lèi)疾病在原發(fā)病得以控制治愈，心肌酶正常下可進(jìn)行接種。3、繼發(fā)性心臟病的接種心肌炎27五、免疫缺陷免疫異常兒童疫苗接種專(zhuān)家共識(shí)---臨床兒科雜志第32卷第12期2014年12月JClinPediatrVol.32No.12Dec.2014免疫功能異常的特殊患者不是預(yù)防接種的絕對(duì)禁忌證免疫功能損害種類(lèi)不同，其疫苗接種的適應(yīng)證和禁忌證也不相同。五、免疫缺陷免疫異常兒童疫苗接種專(zhuān)家共識(shí)---28如何篩選免疫缺陷接種卡介苗后反應(yīng)反復(fù)發(fā)作鵝口瘡肛周膿腫反復(fù)呼吸道感染年感染頻次、檢測(cè)免疫功能（細(xì)胞、體液免疫）如何篩選免疫缺陷接種卡介苗后反應(yīng)291、原發(fā)性免疫缺陷1、原發(fā)性免疫缺陷30高危兒的預(yù)防接種課件312、造血干細(xì)胞移植2、造血干細(xì)胞移植322、造血干細(xì)胞移植2、造血干細(xì)胞移植333、HIV陽(yáng)性母親所生兒童的EPI接種建議原則:滅活疫苗、多糖疫苗可按時(shí)接種，減毒疫苗需按情況謹(jǐn)慎考慮,待可以進(jìn)行檢測(cè)后，再考慮補(bǔ)種。如果兒童未感染HIV可以進(jìn)行其它疫苗的接種；如果兒童感染HIV，卡介苗及減毒活疫苗均不能接種3、HIV陽(yáng)性母親所生兒童的EPI接種建議原則:滅活疫苗、344、使用糖皮質(zhì)激素患兒的預(yù)防接種使用糖皮質(zhì)激素下列情況不屬于病毒活疫苗接種禁忌證：①短期內(nèi)使用(<14d);②小到中劑量激素使用[潑尼松<20mg/d(或等同于潑尼松劑量)]；③維持生理量的替代治療；④皮膚、眼部、吸入、或通過(guò)關(guān)節(jié)腔/囊或肌腱注射途徑使用激素。大劑量激素治療超過(guò)2周時(shí)至少應(yīng)停用激素3個(gè)月方可進(jìn)行活病毒疫苗接種。4、使用糖皮質(zhì)激素患兒的預(yù)防接種使用糖皮質(zhì)激素下列情況不屬于355、使用其他免疫抑制劑患兒的接種

對(duì)于白血病、造血系統(tǒng)惡性病變、實(shí)體腫瘤或?qū)嶓w器官移植等接受化、放療的患者應(yīng)認(rèn)定為免疫功能受損。至少3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免接種減毒活疫苗。在化療前或化療期間接種過(guò)的滅活疫苗，在化療后免疫力恢復(fù)正常時(shí)應(yīng)再次接種滅活疫苗。除非益處明顯大于風(fēng)險(xiǎn)，在間斷性或低劑量化療藥或其他免疫抑制劑使用情況下應(yīng)盡量避免接種活疫苗和減毒活疫苗。5、使用其他免疫抑制劑患兒的接種

對(duì)于白血病、造血系統(tǒng)惡性病366、使用靜脈注射丙種球蛋白的接種血制品和其他含抗體的血制品(包括免疫球蛋白、高價(jià)免疫球蛋白和IVIG等)能抑制麻疹和風(fēng)疹疫苗的免疫應(yīng)答≥3個(gè)月。6、使用靜脈注射丙種球蛋白的接種血制品和其他含抗體的血制品(376、使用靜脈注射丙種球蛋白的接種6、使用靜脈注射丙種球蛋白的接種38早產(chǎn)兒:1.發(fā)育遲,胸腺發(fā)育往往不成熟，體內(nèi)免疫因子水平較低2.愈早出生的早產(chǎn)兒發(fā)育愈不成熟，腦損傷越嚴(yán)重；新生兒期發(fā)生疾病愈多3.早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率為29.13‰，為足月兒的25.16倍。早產(chǎn)兒胎齡越小，腦癱發(fā)生率越高。建議可行的預(yù)防接種:對(duì)早產(chǎn)兒腦病者慎種減毒活疫苗及與腦組織相關(guān)的疫苗。早產(chǎn)兒:1.發(fā)育遲,胸腺發(fā)育往往不成熟，體內(nèi)免疫因子水平較39低體重兒1.宮內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)不足2.發(fā)育比正常的嬰兒差3.免疫屏障差低體重兒1.宮內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)不足40六、與腦有關(guān)的疾病新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)，本病的發(fā)病原因主要為分娩過(guò)程中,胎兒發(fā)生了宮內(nèi)缺氧所致。顱內(nèi)出血腦積水大運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后腦炎六、與腦有關(guān)的疾病新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)，本病的發(fā)41與腦有關(guān)疾病—篩選

病情穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)與功能基本正常出血、積水的吸收情況，相關(guān)檢查：CT/MR、功能測(cè)查大腦結(jié)構(gòu)與功能，臨床各項(xiàng)指標(biāo)檢查結(jié)果正常，選擇性接種時(shí)間的選擇，疫苗的選擇（滅活疫苗）與腦有關(guān)疾病—篩選

病情穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)與功能基本正常42腦病的預(yù)防接種

腦炎/腦病、癲癇、驚厥等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾患不接種含百日咳抗原的制劑，乙腦和流腦疫苗有產(chǎn)科外傷性神經(jīng)或精神后遺癥：至少在1年后特殊保護(hù)措施下（抗痙攣藥物）接種有關(guān)疫苗接種疫苗后發(fā)生虛脫/休克，腦炎/腦病，不再接種以后劑次的同種疫苗腦病的預(yù)防接種

腦炎/腦病、癲癇、驚厥等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾患不43七、其它常見(jiàn)疾病

1.高熱驚厥絕大多數(shù)為良性疾病驚厥情況年齡的選擇客觀檢查七、其它常見(jiàn)疾病

1.高熱驚厥442.蠶豆病是紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，簡(jiǎn)稱(chēng)G-6-PD酶缺乏癥。?是一種遺傳性溶血性疾病?常見(jiàn)于10歲以下男童?常在蠶豆成熟的季節(jié)流行?可正常進(jìn)行所有疫苗接種接種2.蠶豆病45小結(jié)如何確定是否能接種？首要考慮的問(wèn)題：安全接種！是否屬禁忌證？主要臟器功能是否健全疫苗接種機(jī)理：免疫功能是否基本健全？所患疾病是否與免疫系統(tǒng)相關(guān)？不可一概而論，考慮個(gè)體差異小結(jié)如何確定是否能接種？46若新生兒出現(xiàn)下列情況之一，禁止預(yù)防接種

?1）體溫≥37.5℃或≤35.5℃。?2）反應(yīng)差伴面色發(fā)灰、吸吮無(wú)力。?3）呼吸頻率<20次/分或>60次/分，呼吸困難（鼻翼煽動(dòng)、呼氣性呻吟、胸凹陷），呼吸暫停伴紫紺。?4）心率<100次/分或>160次/分，有明顯的心律不齊。?5）皮膚嚴(yán)重黃染（手掌或足跖），蒼白，紫紺和厥冷，有出血點(diǎn)和瘀斑，皮膚硬腫，皮膚膿皰達(dá)到5個(gè)或很?chē)?yán)重若新生兒出現(xiàn)下列情況之一，禁止預(yù)防接種

?1）體溫≥37.47若新生兒出現(xiàn)下列情況之一，禁止預(yù)防接種6）驚厥（反復(fù)眨眼、凝視、面部肌肉抽動(dòng)、四肢痙攣性抽動(dòng)或強(qiáng)直、角弓反張、牙關(guān)緊閉等），囟門(mén)張力高。7）四肢無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，雙下肢/雙上肢活動(dòng)不對(duì)稱(chēng)；肌張力消失或無(wú)法引出握持反射等原始反射。8）眼窩或前囟凹陷、皮膚彈性差、尿少等脫水征象。9）眼瞼高度腫脹，結(jié)膜重度充血，有大量膿性分泌物；耳部有膿性分泌物。10）腹脹明顯伴嘔吐。11）臍部膿性分泌物多，有肉芽或粘膜樣物，臍輪周?chē)つw發(fā)紅和腫脹。若新生兒出現(xiàn)下列情況之一，禁止預(yù)防接種6）驚厥（反復(fù)眨眼、凝48高危兒家庭監(jiān)測(cè)10條凡有下列10條中1條者，視為家庭監(jiān)測(cè)異常，應(yīng)該轉(zhuǎn)至醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、診斷。1、嬰兒手腳經(jīng)常“打挺”，“很有力”地屈曲或伸直，活動(dòng)肢體時(shí)感到有阻力。2、滿月后，頭老往后仰、不能豎頭。3、3個(gè)月不能抬頭。4、4個(gè)月仍緊握拳不松開(kāi)，拇指緊緊地貼住手掌。5、5個(gè)月俯臥位時(shí)手臂不能支撐身體。高危兒家庭監(jiān)測(cè)10條凡有下列10條中1條者，視為家庭監(jiān)測(cè)異常49高危兒家庭監(jiān)測(cè)10條6、6個(gè)月扶立時(shí)尖足，足跟不能落地。7、7個(gè)月不能發(fā)出ba、ma音。8、8個(gè)月不會(huì)坐。9、頭和手頻繁抖動(dòng)。10、不能好好地看面前的玩具或?qū)β曇舴磻?yīng)差。高危兒家庭監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)兒童保健的適宜技術(shù)，適用于家長(zhǎng)和基層兒保醫(yī)生，不需特殊設(shè)備，效果可靠。高危兒家庭監(jiān)測(cè)10條6、6個(gè)月扶立時(shí)尖足，足跟不能落地。50接種醫(yī)生需要詢問(wèn)的6個(gè)問(wèn)題

你的小孩今天好嗎？近期有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉嗎？對(duì)食品和藥物過(guò)敏嗎？上次接種（該疫苗）有問(wèn)題嗎？免疫系統(tǒng)有疾病嗎？（經(jīng)常發(fā)燒嗎？有紅屁股、鵝口瘡嗎？）最近接受過(guò)血液制劑嗎（如輸血等）？接種醫(yī)生需要詢問(wèn)的6個(gè)問(wèn)題

你的小孩今天好嗎？51高危兒的預(yù)防接種安寧市疾病預(yù)防控制中心免規(guī)科2017年2月16日高危兒的預(yù)防接種安寧市疾病預(yù)防控制中心52

接種前的健康體檢

預(yù)防接種是預(yù)防疫苗針對(duì)性傳染病的最佳途徑和方法。對(duì)特殊患者疫苗接種，一方面需要慎重推薦；另一方面也需重視對(duì)接種前的接種對(duì)象具體存在的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估。

接種前的健康體檢

預(yù)防接種是預(yù)防疫苗針對(duì)性傳染病的最佳途53預(yù)防接種常見(jiàn)禁忌癥

驚厥、癲癇及腦部疾患；有免疫缺陷，或正在使用免疫抑制劑治療；有嚴(yán)重過(guò)敏史，過(guò)敏體質(zhì)；對(duì)疫苗中任一成分過(guò)敏；嚴(yán)重的心肝腎疾病，急性傳染病，活動(dòng)期結(jié)核；如果孩子在前一次接種疫苗后出現(xiàn)了高熱、驚厥、抽搐、注射部位腫塊、蕁麻疹等反應(yīng)；疫苗真正的禁忌癥極少。預(yù)防接種常見(jiàn)禁忌癥

驚厥、癲癇及腦部疾患；54下列情況暫緩接種

急性病期間，如感冒，發(fā)熱，體溫>37.0℃或有淋巴結(jié)腫大，肺炎、氣管炎等；慢性病活動(dòng)期；身體不適，腹瀉，劇烈嘔吐等，如果小兒每天大便次數(shù)超過(guò)4次，須待恢復(fù)后兩周，才可服用脊灰、輪狀疫苗；各種皮炎，化膿性皮膚病，嚴(yán)重濕疹。下列情況暫緩接種

急性病期間，如感冒，發(fā)熱，體溫>37.0℃55高危兒的篩檢高危兒定義:在胎兒期、新生兒期及日后發(fā)育期（一般指嬰幼兒時(shí)期或未成熟腦時(shí)期）內(nèi)，存在對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育和機(jī)體功能有高度危險(xiǎn)因素（高危因素）的小兒，稱(chēng)為高危兒。高危兒的篩檢高危兒定義:56高危因素腦發(fā)育不良缺乏刺激缺氧缺血產(chǎn)傷中毒腦結(jié)構(gòu)異常腦功能障礙腦發(fā)育障礙/腦損傷高危因素57前五位高危因素為：

1、早產(chǎn)低出生體重

2、缺血缺氧性腦病3、孕期感染4、先兆流產(chǎn)

5、產(chǎn)時(shí)窒息產(chǎn)前高危因素占42%，產(chǎn)時(shí)高危因素占18%，產(chǎn)后高危因素占40%左右。前五位高危因素為：

1、早產(chǎn)低出生體重58高危兒潛在危險(xiǎn)1、腦發(fā)育障礙2、感染的母嬰傳播3、生長(zhǎng)發(fā)育障礙4、臟器組織器官異常高危兒潛在危險(xiǎn)1、腦發(fā)育障礙59高危兒的分類(lèi)根據(jù)高危因素可能產(chǎn)生危害的種類(lèi)和嚴(yán)重程度，可分為三大類(lèi)：1、健康的高危兒2、發(fā)育臨界兒：以中樞發(fā)育障礙為主的高危兒。處于疾病早期或恢復(fù)期。

3、已出現(xiàn)病損的高危兒：早產(chǎn)和低出生體重兒、出生窒息缺氧缺血性腦病及顱內(nèi)出血、胎兒和新生兒感染（新生兒肺炎、敗血癥）、病理性黃疸、先天性心血管畸形、其它患有各種影響生活能力的出生缺陷以及遺傳代謝性疾病、反復(fù)感染等。高危兒的分類(lèi)根據(jù)高危因素可能產(chǎn)生危害的種類(lèi)和嚴(yán)重程度，可分為60需關(guān)注的特殊兒童組群

高膽紅素血癥早產(chǎn)兒/低體重兒心臟病疫苗相關(guān)過(guò)敏免疫缺陷腦病血液病其他特殊疾病需關(guān)注的特殊兒童組群

高膽紅素血癥61高危兒的預(yù)防接種

高危兒的預(yù)防接種

62一、高膽紅素血癥定義:◆新生兒黃疸：新生兒＞5mg/dl(85μmol/L）成人＞2mg/dl（34μmol/L）分類(lèi):◆生理性黃疸◆病理性黃疸高膽紅素血癥24h48h72h足月兒6mg/dl9mg/dl12.9mg/dl早產(chǎn)兒8mg/dl12mg/dl15mg/dl一、高膽紅素血癥定義:63高膽紅素血癥的診斷和治療高膽紅素血癥的診斷和治療64皮膚黃染的新生兒需要考慮的問(wèn)題有沒(méi)有黃疸？黃疸是生理性還是病理性？？發(fā)生率:◆生理性：

足月兒：50%~60%,

早產(chǎn)兒：＞80%◆病理性：占住院新生兒的0~51%相差懸殊的原因與地區(qū)、醫(yī)院的性質(zhì)、診斷條件、診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)皮膚黃染的新生兒需要考慮的問(wèn)題有沒(méi)有黃疸？65母乳性黃疸的診斷

通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達(dá)高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4-12周方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在48-72h明顯消退。新生兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。母乳性黃疸的診斷

通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新66母乳性黃疸的預(yù)防接種當(dāng)TSB<257μmol/L(15mg／d1)時(shí)不需要停母乳，

>257μmol/L(15mg/dl)時(shí)可暫停母乳3d，改人工喂養(yǎng)。TSB>342μmol/L(20mg/dl)時(shí)則加用光療。母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒(méi)有其他并發(fā)癥，經(jīng)皮黃疸儀檢測(cè)≤5mg/dl(85μmol/L）則不影響常規(guī)預(yù)防接種。母乳性黃疸的預(yù)防接種當(dāng)TSB<257μmol/L(15m67二、過(guò)敏的預(yù)防接種1.預(yù)防接種極少發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，一般過(guò)敏反應(yīng)包括：局部瘙癢、紅腫、疼痛、皮疹以及蕁麻疹等疫苗的抗原、殘留動(dòng)物蛋白、抗微生物制劑、保護(hù)劑、穩(wěn)定劑和其他疫苗成分均可能產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。2.兒童出現(xiàn)嚴(yán)重的疫苗過(guò)敏性休克極少見(jiàn)，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏性休克應(yīng)首選腎上腺素肌注，并及時(shí)請(qǐng)急專(zhuān)業(yè)醫(yī)師參與搶救。二、過(guò)敏的預(yù)防接種1.預(yù)防接種極少發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，一般過(guò)敏68明確過(guò)敏原1.非疫苗相關(guān)的過(guò)敏：非特異性過(guò)敏、鴨或鴨毛過(guò)敏、青霉素過(guò)敏、有過(guò)敏性疾病親屬的兒童能夠而且應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防接種2.對(duì)疫苗成分（雞蛋白、新霉素）過(guò)敏：才真正屬明確過(guò)敏原于預(yù)防接種的禁忌癥明確過(guò)敏原1.非疫苗相關(guān)的過(guò)敏：非特異性過(guò)敏、鴨或鴨毛過(guò)敏、69一般不予接種：有過(guò)敏史和過(guò)敏性疾患的人，屬含有該過(guò)敏原的疫苗。不予接種：對(duì)疫苗或其成分過(guò)敏者。對(duì)雞蛋或其產(chǎn)品有過(guò)敏反應(yīng)的不接種黃熱病疫苗和流感疫苗（最新的研究提出接種三價(jià)流感疫苗對(duì)有嚴(yán)重的雞蛋過(guò)敏患兒是安全的）屬禁忌證：對(duì)特定抗生素有過(guò)敏史者，對(duì)含有該抗生素的疫苗。不屬禁忌證：麻疹和腮腺炎對(duì)雞蛋過(guò)敏者不屬禁忌癥。一般不予接種：有過(guò)敏史和過(guò)敏性疾患的人，屬含有該過(guò)敏原的疫苗70常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病

蕁麻疹哮喘過(guò)敏性紫癜濕疹接觸性皮炎等常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病

蕁麻疹71有過(guò)敏史的預(yù)防接種存在持續(xù)過(guò)敏反應(yīng)的兒童在控制過(guò)敏反應(yīng)后，且不屬于疫苗成分過(guò)敏的應(yīng)預(yù)防接種。嚴(yán)重濕疹兒童尤其滲出性濕疹兒童應(yīng)在濕疹控制后方接種有過(guò)敏史的預(yù)防接種存在持續(xù)過(guò)敏反應(yīng)的兒童在控制過(guò)敏反應(yīng)后，且72特應(yīng)性皮炎--濕疹嬰兒濕疹是嬰兒期常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，1歲內(nèi)嬰兒濕疹患病率26.69%，主要集中在6個(gè)月以內(nèi)；男女發(fā)生率間無(wú)顯著差異；人工喂養(yǎng)組濕疹患病率顯著高于母乳喂養(yǎng)組及混合喂養(yǎng)組，伴發(fā)系統(tǒng)疾病的患兒濕疹患病率為特應(yīng)性皮炎--濕疹35.20%；中、重度濕疹患兒中，有過(guò)敏性疾病家庭史29例(18.59％)；提倡純母乳喂養(yǎng)，加強(qiáng)嬰兒衛(wèi)生保健，對(duì)患兒及時(shí)正確地治療，同時(shí)積極治療全身性疾病是預(yù)防和減少發(fā)病的關(guān)鍵。特應(yīng)性皮炎--濕疹嬰兒濕疹是嬰兒期常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，173特應(yīng)性皮炎的皮損特應(yīng)性皮炎的皮損74特應(yīng)性皮炎的預(yù)防接種急性期不得注射疫苗，特別是卡介苗、白百破等，有報(bào)道其可能致使嬰兒濕疹合并大皰性類(lèi)天皰瘡；非急性期患兒可以接受所有的常規(guī)免疫接種；患兒可在癥狀得到控制5天后接受預(yù)防接種，如果接種疫苗特應(yīng)性皮炎的預(yù)防接種后發(fā)現(xiàn)孩子濕疹癥狀加重，注意及時(shí)就醫(yī)并加強(qiáng)護(hù)理和用藥。特應(yīng)性皮炎的預(yù)防接種急性期不得注射疫苗，特別是卡介苗、白百破75《免疫規(guī)劃與預(yù)防接種》陳直平主編單純的卵圓孔未閉現(xiàn)在已經(jīng)不算先天性心臟病，可以接種；5mm以下單純的房缺，并且心肺功能正常、心臟大小正常，無(wú)分流的孩子可以接種；半歲以內(nèi)的單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，2-3mm以下的，但無(wú)肺動(dòng)脈高壓，無(wú)紫紺、可以接種；單純的室缺，2-3mm以下的，并且心功能正常、心臟大小正常，無(wú)分流的孩子可以接種；復(fù)雜先天性心臟病或大的房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，有癥狀的、需要治療的都不接種青紫型不宜接種，稍有輕微刺激即可導(dǎo)致缺氧發(fā)作危急生命《免疫規(guī)劃與預(yù)防接種》陳直平主編單純的卵圓孔未閉現(xiàn)在已經(jīng)不算763、繼發(fā)性心臟病的接種川崎病又稱(chēng)皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，以全身性中、小動(dòng)脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙园l(fā)疹性疾病。病因：感染、自身免疫要點(diǎn)：免疫介導(dǎo)疾病，治療中有丙種球蛋白或激素的應(yīng)用，因此本病在治療期不宜接種，應(yīng)在結(jié)束治療后心超檢查冠脈恢復(fù)情況、心肌酶、及免疫功能正常情況下方可接種，使用免疫球蛋白的停用1年后接種。3、繼發(fā)性心臟病的接種川崎病773、繼發(fā)性心臟病的接種心肌炎并發(fā)于病毒感染者：發(fā)病機(jī)制涉及到病毒對(duì)被感染的心肌細(xì)胞直接損害和病毒觸發(fā)人體自身免疫反應(yīng)而引起心肌損害。少數(shù)呈暴發(fā)過(guò)程可因心源休克猝死，有少數(shù)病例可遷徙數(shù)年，在一定因素下或免疫機(jī)制介導(dǎo)下導(dǎo)致病情反復(fù)，損害加重。應(yīng)在臨床治愈1-2年，心肌酶及免疫功能正常情況下方可接種。并發(fā)于細(xì)菌感染者：由細(xì)菌毒素作用于血管運(yùn)動(dòng)中樞引起循環(huán)功能障礙，表現(xiàn)為周?chē)h(huán)障礙及心肌損傷。這類(lèi)疾病在原發(fā)病得以控制治愈，心肌酶正常下可進(jìn)行接種。3、繼發(fā)性心臟病的接種心肌炎78五、免疫缺陷免疫異常兒童疫苗接種專(zhuān)家共識(shí)---臨床兒科雜志第32卷第12期2014年12月JClinPediatrVol.32No.12Dec.2014免疫功能異常的特殊患者不是預(yù)防接種的絕對(duì)禁忌證免疫功能損害種類(lèi)不同，其疫苗接種的適應(yīng)證和禁忌證也不相同。五、免疫缺陷免疫異常兒童疫苗接種專(zhuān)家共識(shí)---79如何篩選免疫缺陷接種卡介苗后反應(yīng)反復(fù)發(fā)作鵝口瘡肛周膿腫反復(fù)呼吸道感染年感染頻次、檢測(cè)免疫功能（細(xì)胞、體液免疫）如何篩選免疫缺陷接種卡介苗后反應(yīng)801、原發(fā)性免疫缺陷1、原發(fā)性免疫缺陷81高危兒的預(yù)防接種課件822、造血干細(xì)胞移植2、造血干細(xì)胞移植832、造血干細(xì)胞移植2、造血干細(xì)胞移植843、HIV陽(yáng)性母親所生兒童的EPI接種建議原則:滅活疫苗、多糖疫苗可按時(shí)接種，減毒疫苗需按情況謹(jǐn)慎考慮,待可以進(jìn)行檢測(cè)后，再考慮補(bǔ)種。如果兒童未感染HIV可以進(jìn)行其它疫苗的接種；如果兒童感染HIV，卡介苗及減毒活疫苗均不能接種3、HIV陽(yáng)性母親所生兒童的EPI接種建議原則:滅活疫苗、854、使用糖皮質(zhì)激素患兒的預(yù)防接種使用糖皮質(zhì)激素下列情況不屬于病毒活疫苗接種禁忌證：①短期內(nèi)使用(<14d);②小到中劑量激素使用[潑尼松<20mg/d(或等同于潑尼松劑量)]；③維持生理量的替代治療；④皮膚、眼部、吸入、或通過(guò)關(guān)節(jié)腔/囊或肌腱注射途徑使用激素。大劑量激素治療超過(guò)2周時(shí)至少應(yīng)停用激素3個(gè)月方可進(jìn)行活病毒疫苗接種。4、使用糖皮質(zhì)激素患兒的預(yù)防接種使用糖皮質(zhì)激素下列情況不屬于865、使用其他免疫抑制劑患兒的接種

對(duì)于白血病、造血系統(tǒng)惡性病變、實(shí)體腫瘤或?qū)嶓w器官移植等接受化、放療的患者應(yīng)認(rèn)定為免疫功能受損。至少3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免接種減毒活疫苗。在化療前或化療期間接種過(guò)的滅活疫苗，在化療后免疫力恢復(fù)正常時(shí)應(yīng)再次接種滅活疫苗。除非益處明顯大于風(fēng)險(xiǎn)，在間斷性或低劑量化療藥或其他免疫抑制劑使用情況下應(yīng)盡量避免接種活疫苗和減毒活疫苗。5、使用其他免疫抑制劑患兒的接種

對(duì)于白血病、造血系統(tǒng)惡性病876、使用靜脈注射丙種球蛋白的接種血制品和其他含抗體的血制品(包括免疫球蛋白、高價(jià)免疫球蛋白和IVIG等)能抑制麻疹和風(fēng)疹疫苗的免疫應(yīng)答≥3個(gè)月。6、使用靜脈注射丙種球蛋白的接種血制品和其他含抗體的血制品(886、使用靜脈注射丙種球蛋白的接種6、使用靜脈注射丙種球蛋白的接種89早產(chǎn)兒:1.發(fā)育遲,胸腺發(fā)育往往不成熟，體內(nèi)免疫因子水平較低2.愈早出生的早產(chǎn)兒發(fā)育愈不成熟，腦損傷越嚴(yán)重；新生兒期發(fā)生疾病愈多3.早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率為29.13‰，為足月兒的25.16倍。早產(chǎn)兒胎齡越小，腦癱發(fā)生率越高。建議可行的預(yù)防接種:對(duì)早產(chǎn)兒腦病者慎種減毒活疫苗及與腦組織相關(guān)的疫苗。早產(chǎn)兒:1.發(fā)育遲,胸腺發(fā)育往往不成熟，體內(nèi)免疫因子水平較90低體重兒1.宮內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)不足2.發(fā)育比正常的嬰兒差3.免疫屏障差低體重兒1.宮內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)不足91六、與腦有關(guān)的疾病新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)，本病的發(fā)病原因主要為分娩過(guò)程中,胎兒發(fā)生了宮內(nèi)缺氧所致。顱內(nèi)出血腦積水大運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后腦炎六、與腦有關(guān)的疾病新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)，本病的發(fā)92與腦有關(guān)疾病—篩選

病情穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)與功能基本正常出血、積水的吸收情況，相關(guān)檢查：CT/MR、功能測(cè)查大腦結(jié)構(gòu)與功能，臨床各項(xiàng)指標(biāo)檢查結(jié)果正常，選擇性接種時(shí)間的選擇，疫苗的選擇（滅活疫苗）與腦有關(guān)疾病—篩選

病情穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)與功能基本正常93腦病的預(yù)防接種

腦炎/腦病、癲癇、驚厥等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾患不接種含百日咳抗原的制劑，乙腦和流腦疫苗有產(chǎn)科外傷性神經(jīng)或精神后遺癥：至少在1年后特殊保護(hù)措施下（抗痙攣藥物）接種有關(guān)疫苗接種疫苗后發(fā)生虛脫/