疏松講課課件

骨質(zhì)疏松—無聲的殺手劉向春什么是骨質(zhì)疏松癥？全身代謝性骨病骨量減少骨微觀結(jié)構(gòu)破壞骨脆性增高易于發(fā)生骨折WHO1994

正常骨 骨質(zhì)疏松骨骨質(zhì)疏松的定義：以骨強(qiáng)度受損導(dǎo)致骨折危險性升高為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要反映了骨密度和骨質(zhì)量兩個方面的綜合特征。骨質(zhì)疏松癥的新定義NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)全球約有骨質(zhì)疏松患者2億占常見病第6位40歲以上人群骨質(zhì)疏松患病率12.4%

（男8.5%，女15.7%）中國60歲以上老年人口1.4億必需重視對骨質(zhì)疏松癥的診療骨質(zhì)疏松性骨折的

危險因素年齡

增加10歲

危險性增加1.4-1.8倍基因

VitD

受體等位基因

白人

東方人高于黑種人

女性

>

男性酒精

抑制鈣與VitD攝取抑制VitD活化

對抗成骨細(xì)胞的作用吸煙

加速骨吸收

女性停經(jīng)早易厭食肺功能受限

加速雌激素的滅活和分解骨質(zhì)疏松性骨折的

危險因素

皮質(zhì)類固醇體育活動

缺少活動與負(fù)重宇航員摔倒內(nèi)分泌代謝疾病骨骼的物理性質(zhì)營養(yǎng)

缺鈣富磷食品(肉可口可樂)男性骨質(zhì)疏松癥

比您所預(yù)想的更為普遍，更為嚴(yán)重三分之一的髖部骨折發(fā)生在男性65歲以后男性的骨折發(fā)生率顯著增加只有41%的男性在髖部骨折后可完全恢復(fù)活動能力髖部骨折隨訪發(fā)現(xiàn)男性的死亡率是女性的兩倍(31%vs

女性17%)骨質(zhì)疏松性骨折病因骨密度骨質(zhì)量結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)（膠原，交聯(lián)）骨強(qiáng)度骨折骨質(zhì)疏松性骨折常見部位椎體髖部腕部股骨頸骨折造成的危害最大骨礦密度測定法（金標(biāo)準(zhǔn)）

大致反映70%的骨強(qiáng)度各種單光子(SPA)、單能X線(SXA)、雙能X線吸收法(DXA)、定量計算機(jī)斷層照相術(shù)（即定量CT),根據(jù)條件都可選用于骨質(zhì)疏松的骨量診斷。目前認(rèn)為雙能X線吸收法是最佳的檢測方法，是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)。多部位檢測（腰椎、髖部）有助于提高骨質(zhì)疏松的檢出率。診斷標(biāo)準(zhǔn):可參照世界衛(wèi)生組織骨密度正常：與同性別同種族健康年青人骨峰值比較，不低于1個標(biāo)準(zhǔn)差，T-Score（T值）≥-1.0。－1～－2.5 骨量低下（骨量減少）≤－2.5或有過脆性骨折骨質(zhì)疏松

≤－2.5+一處或多處骨折 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松*以DXEA在前后位測得的腰椎及髖部骨密度值為依據(jù)WHO：Guidelinesforpreclinicalevaluationandclinicaltrialsinosteoporosis，1998，Geneva）骨質(zhì)疏松骨折常見部位

椎體髖部腕部其它部位NationalOsteoporosisFoundation美國每年骨質(zhì)疏松骨折發(fā)病率骨質(zhì)疏松性骨折患者見到的第一個也往往是唯一的醫(yī)師

骨科醫(yī)師骨科醫(yī)師必須意識到應(yīng)當(dāng)采取有效措施防止患者再次發(fā)生骨折骨質(zhì)疏松性骨折診治現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松性骨折診治現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松癥是易被忽視的常見病骨科醫(yī)師的注意力主要集中在骨折治療方法的選擇上對導(dǎo)致骨折的原因—骨質(zhì)疏松癥未作出診斷未予以必要的治療對1654例骨質(zhì)疏松性骨折患者隨訪１年 只有15%骨折患者接受了抗骨質(zhì)疏松治療Kaufman骨科醫(yī)師可能沒有意識骨質(zhì)疏松的存在 對已發(fā)生脆性骨折患者未采取有效治療方法對骨質(zhì)疏松癥作出診斷與評估 并給予治療是預(yù)防再次骨折的最好途徑荷蘭20033%15.8%10.7%僅3%的髖部骨折患者接受了骨密度檢查僅15.8%的女性及10.7%的男性患者接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療(如果把單純補(bǔ)鈣也算作治療)上海13個區(qū)所有1、2、3級醫(yī)院統(tǒng)計資料。男性1017例，女性1833例骨科醫(yī)生對骨質(zhì)疏松癥的診治上海骨質(zhì)疏松骨折臨床特點骨量明顯降低，BMD都低于2.5SD，制動后發(fā)生急性骨丟失，甚至繼發(fā)廢用性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)量差，粉碎骨折多見，是脆性骨折，完全性骨折，不存在部分性骨折，術(shù)中骨折固定困難常伴骨痛、功能障礙、生活質(zhì)量的下降2術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多3假體移位術(shù)中易發(fā)生醫(yī)源性骨折術(shù)后骨折再發(fā)生率較高骨折愈合延遲1。KrolnerBetal.ClinSci1983:64:537-402。黃公怡。中華骨科雜志2004年11月第24卷第11期3。G.-I.Imetal.Biomaterials25(2004)4105-4115骨質(zhì)疏松性骨折愈合特點破骨活躍，成骨遲緩，新骨形成受阻骨量減少，小梁骨退變致骨接觸面減少，骨愈合時間延長骨轉(zhuǎn)換改變導(dǎo)致骨形成降低，骨折愈合延長膠原排列紊亂，骨痂成熟遲緩，骨基質(zhì)礦化減慢，質(zhì)量降低黃公怡。中華骨科雜志2004年11月第24卷第11期骨質(zhì)疏松性骨折外科處理難點粉碎、骨缺損骨質(zhì)疏松性骨折外科處理難點骨折愈合緩慢易再骨折應(yīng)對策略防治最終目的：避免初次骨折和再次骨折外科治療與內(nèi)科治療相結(jié)合以獲得最佳遠(yuǎn)期治療效果預(yù)測骨折風(fēng)險新觀點發(fā)現(xiàn)高?；颊吲R床危險因素評估（誰需要測骨密度）骨密度測定（再次評估）誰需要治療骨密度預(yù)測骨折風(fēng)險的局限性不代表全部骨強(qiáng)度受人群、測定部位、技術(shù)影響不是人人都有條件測骨密度除骨密度外存在其他獨立危險因素骨密度可測量診斷標(biāo)準(zhǔn)局限性骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防措施預(yù)防措施基礎(chǔ)措施社會宣教合理飲食生活方式、運(yùn)動、陽光等適量補(bǔ)充鈣和維生素D預(yù)防跌倒藥物治療防止跌倒減少在家中引起跌倒的因素：拿掉障礙物增加照明注意鍛煉，保持肌肉協(xié)調(diào)功能，改善平衡失調(diào)矯正視力，穿防滑鞋，拄手杖，不使用可能會增加引起跌倒的藥物(鎮(zhèn)靜劑和催眠藥)骨質(zhì)疏松性骨折治療目的恢復(fù)骨的解剖結(jié)構(gòu)或骨的連續(xù)性恢復(fù)骨的力學(xué)承載功能早期肢體功能康復(fù)及體能康復(fù)骨質(zhì)疏松的治療，改善骨質(zhì)增加骨量，預(yù)防再骨折骨質(zhì)疏松骨折治療措施骨折治療－外科治療骨質(zhì)疏松治療（非手術(shù)綜合治療）

運(yùn)動鍛煉：體力運(yùn)動，循序漸進(jìn)，主動運(yùn)動物理治療：康復(fù)理療藥物治療：止痛藥抑制骨吸收同時促進(jìn)骨形成藥物廖二元等?！洞x性骨病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社。2002年。治療藥物的要求長期的確切的療效安全性：老年人，長期服藥對重要臟器功能影響 藥物的相互作用順從性：使用方便以適合長期治療防治骨質(zhì)疏松性骨折藥物

基礎(chǔ)補(bǔ)充劑

抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其他藥物鈣劑維生素D

二磷酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等中國人鈣攝入量的調(diào)查結(jié)果作者時間地區(qū)性別Ca(mg/d)人數(shù)(年)攝入量

KeyouGu(1)

1992~30cities﹠F/M405947491994provincesYinfengHu(2)

1992~BeijingF3682501993XiheZhao(2)

1993~BeijingF32039119941.KeyouGe,etalACTANutrimentaSinica17(2):123!9952.Xi-heZhao,etal9thInt.SymposiumofWo&ChNutritionp71GuangzhuoChina199419~50歲1000mg女性妊娠哺乳期1200mg絕經(jīng)后婦女1000mg>50歲男性和婦女1200mg每天攝入多少鈣合適？鈣劑的正確服用分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多不利于吸收，適合于低胃酸者；如胃酸分泌正常，主張兩餐之間服鈣劑，因鈣劑與飯同服會影響食物中鐵的吸收咬碎服，體表面積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的丟失不同鈣劑的吸收情況相當(dāng)于55mg元素鈣的化合物量鈣吸收（%）醋酸鈣21.632乳酸鈣3.5232葡萄糖酸鈣5.4927檸檬酸鈣2.3730碳酸鈣1.2639食物中高草酸鹽、高磷酸鹽、咖啡、酗酒可減少腸鈣吸收。維生素D1α(OH)D3（α-骨化醇）1,25(OH)2D3（骨化三醇、鈣三醇

）維生素D及其衍生物——幫助腸鈣的吸收美國醫(yī)藥研究所推薦的維生素D量（1997年）51～70歲400IU（10μg）/d>71歲600IU（15μg）/d如缺乏光照，應(yīng)再增加日200IU活性維生素D老年人有肝腎功能不全時，需要使用活性維生素D骨化三醇劑量為0.25-0.5μg/天

α-骨化醇為0.25-0.5μg/天

長期大量同時服用活性VD3和鈣，可能導(dǎo)致高血鈣，造成全身鈣化及鈣在臟器中的沉積，所以長期服用VD3和鈣時需要定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。一線藥物--二膦酸鹽抑制骨吸收作用最強(qiáng)增加骨量促進(jìn)骨小梁再建使喪失的骨組織恢復(fù)有效針對病因緩解癥狀福善美(阿侖膦酸鈉)快速、持續(xù)提高BMD鎮(zhèn)痛效果在1-2周左右體現(xiàn)有效減少全身各部位骨折發(fā)生（尤其是髖部骨折）用于防治各種骨質(zhì)疏松的首選藥物福善美臨床研究薈萃福善美服用方法福善美用法用量： 70mg/1片/合 一周一次（85.50元）患者應(yīng)于清晨空腹服用，需一滿杯200ml白水送服，并保持上身直立體位至少30分鐘后方可進(jìn)食。若想取得較好的療效，應(yīng)至少連續(xù)服用3—6個月，并鼓勵病人長期服藥。福善美注意事項極少數(shù)病人發(fā)生藥物返流，可引起食道潰瘍。有食道炎、返流性食道炎者慎用。

老年人及腎功能輕中度不全的患者不需調(diào)整劑量。服用福善美的同時請記住補(bǔ)鈣。

鮭魚降鈣素（SalmonCalcitonin,

Malcalcic,密蓋息）鼻噴或注射鰻魚降鈣素衍生物（依降鈣素，

Elcatonin，益蓋寧）注射

中樞性鎮(zhèn)痛作用抑制破骨細(xì)胞活性，抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換降鈣素作用原理降鈣素最適用于骨質(zhì)疏松合并明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛考慮到治療目的是提高BMD和預(yù)防骨折，最好聯(lián)合用藥第一次注射后需留院觀察半小時以防發(fā)生過敏反應(yīng)針劑止痛效果較鼻噴劑強(qiáng)S

選擇性E雌激素R

受體M

調(diào)節(jié)劑不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素與雌激素受體結(jié)合在某些組織中有雌激素樣作用在某些組織中阻斷雌激素的作用SERM的概念雷諾昔酚(易維特Raloxifene)部位臨床例數(shù)劑量RR（95%CI）P值試驗(mg/日)椎體骨折Ettinger682860/1200.60(0.50-0.70)

<0.01椎體外骨折Ettinger682860/1200.92(0.79-1.07)0.27