特殊人群的合理用藥課件

特殊人群的合理(hélǐ)用藥宣城中心醫(yī)院楊金虎第一頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥藥物是防治疾病的重要武器，但同一藥物以同一劑量給予不同的人群時，其產(chǎn)生的結(jié)果有時是完全不一樣的，這就是所謂的個體差異。特殊人群主要包括(bāokuò)老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女及肝、腎功能不全者等患者，這部分人群由于其自身的生理、病理變化往往會影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，同時也影響藥物的效應(yīng)和不良反應(yīng)。第二頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1、老年人的合理用藥隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學(xué)(yīxué)的進步和人民生活水平的不斷提高，人類壽命正在延長，人口老齡化日益明顯，我國也不例外，由于老年人在生理（體質(zhì)、體力、免疫力、吸收排泄、解毒能力等的降低，以及血液循環(huán)，細胞膜和血管的通透性，身體的適應(yīng)能力、水和鹽類的代謝，神經(jīng)和內(nèi)分泌等活動能力都減低），心理等方面均處于衰老與退化狀態(tài)，且往往同時患有多種疾病，用藥的頻率與品種較多，故其副作用發(fā)生率也較大，有資料顯示41-50歲者不良反應(yīng)發(fā)生率為11.8%，80歲以上增至25%。據(jù)調(diào)查75歲以上的病人每日用藥3-4種者占34%。藥動學(xué)特點隨著年齡而改變，血藥濃度以增高，體內(nèi)穩(wěn)態(tài)機制調(diào)節(jié)變差，對某些藥物作用的敏感性增強，免疫機制降低，導(dǎo)致過敏反應(yīng)的增加。由此可見，在充分認識老年人生理、心理、病理特點及藥物代謝動力學(xué)規(guī)律的基礎(chǔ)上，做到合理用藥，減少不良反應(yīng)，對老年患者尤為重要。第三頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.1老年人的生理、病理特點1.1.1神經(jīng)系統(tǒng)腦細胞為有絲分裂后的細胞，出生后其數(shù)量不再增加。因此，隨著年齡增加，腦細胞逐漸老化減少而腦重量減輕，女性較男性明顯。腦的血液循環(huán)在30歲以后就逐漸減慢，老年人雖平均腦動脈壓保持恒定，但腦血管阻力增加，腦血流量減少，又由于腦耗氧量的減少，直接影響腦能量儲備，導(dǎo)致功能減退，如表現(xiàn)為運動(yùndòng)的敏捷性差，適應(yīng)能力低，易出意外事故等。第四頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.1.2心血管系統(tǒng)的改變（1）心臟：老年人心肌細胞內(nèi)脂褐質(zhì)沉著，心肌膠原樣淀粉樣變性增多，心內(nèi)膜增厚與硬化，造成心臟的生理功能普遍減退，心輸出量降低，心搏出量減少，心肌收縮力與順應(yīng)性減退，心室收縮減慢。（2）血管：老年人無論是動脈(dòngmài)、靜脈或毛細血管表現(xiàn)在彈性纖維進行性磨損、斷裂、鈣沉積與血管膠原纖維交聯(lián)，致使血管彈性減弱，外周阻力增大，血流速度減慢，從而造成腦、冠脈、腎與肝血流減少。（3）血壓：由于老年人動脈彈性降低，擴張度減退，因此收縮壓隨增齡而升高，運動時，舒張壓雖與年輕人比較無多大變化，而收縮壓明顯上升，且運動后血壓恢復(fù)正常也較緩慢，再加之老年人壓力感受器敏感性下降，反射性調(diào)節(jié)機能降低，因而老年人易發(fā)生體位性低血壓。第五頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.1.3呼吸系統(tǒng)的改變老年人肺的容量和重量隨年齡的增加(zēngjiā)而減少，肺泡膜變薄，肺小血管硬化，70歲時的肺泡面積僅為30歲的80%左右，肺毛細血管床減少，血流量減少，彌散能力降低1/3?？傊?，老年人的肺組織僵硬，肋軟骨鈣化，肋運動減弱，脊柱萎降甚至駝背，或是胸廓硬化變形而成桶狀胸及生理性肺氣腫，使肺活量減少約25%，殘氣量約增加(zēngjiā)50%，由于肺的適應(yīng)性較差，故咳嗽效力下降，當(dāng)有慢性氣管炎時痰液分泌增加(zēngjiā)氣道阻塞，加重呼吸負擔(dān)。第六頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.1.4消化系統(tǒng)的改變包括口腔、食管及胃腸道的消化系統(tǒng)，老年往往牙齒易脫落，舌表面味蕾易萎縮，口腔粘膜上皮角化增加，唾液分泌減少，PH降低、淀粉酶活性減弱，導(dǎo)致對食物消化不利，多數(shù)老年人胃粘膜萎縮并伴有主細胞、壁細胞和副細胞的減少。有部分老人有低胃酸或胃酸缺乏，胃蛋白酶分泌也相應(yīng)減少，胃排空(páikōnɡ)加速；腸平滑肌張力不足，蠕動減慢，胰蛋酶等消化酶分泌減少，使消化能力下降。第七頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.1.5泌尿系統(tǒng)的改變85歲老人腎單位可減少30%-40%，腎重量減少30%；80歲者腎小球的角質(zhì)化由年輕人的1%上升至10%，由些腎小球的濾過率可降低32%，有效(yǒuxiào)腎血流量降低4%，腎小管排泄功能減20%，重吸收功能降低31%，導(dǎo)致肌酐除率和尿比重降低，血中尿素氮增高。另外，老年人膀胱張力松弛、纖維組織增生，容量減少，膀胱括約肌萎縮，功能減退，前列腺增生，故常有尿急、尿頻、甚至尿失禁。第八頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.1.6內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變老年人內(nèi)分泌臟器的重量隨著年齡的增加按胰腺、甲狀腺、睪丸、腎上腺順序減少，垂體無多大變化，并認為男性的甲狀腺，女性的胰的重量明顯(míngxiǎn)減少。由此激素的分泌減少，女性更年期后由于卵巢功能停止而不能分泌雌激素、雌二醇，但男性隨增齡促性腺激素水平反而升高；不過，男女性老年人的促甲狀腺激素明顯(míngxiǎn)減少。胰島素分泌的變化不大。腎上腺皮質(zhì)功能隨年齡增加的變化是多種多樣的，血中醛類類固醇可減少，而皮脂醇卻無變化。第九頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.1.7免疫功能的改變老年人細胞免疫功能普遍降低，易罹嚴重感染性疾病、免疫性疾病、腫瘤等。1.1.8其它老年人在總體重中肌肉與體液量減少，而脂肪組織相應(yīng)增加。50歲以后，男性體液量每年減少0.45kg，女性略少些，這一方面是由于細胞衰老(shuāilǎo)死亡，細胞內(nèi)液減少約21%，另一方面是脂肪組織增多而造成體液總量的絕對量與相對量的減少。第十頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.2老年人的患病特點1.2.1老年人疾病的主要分類老年人易患的疾病以及患病對臨床表現(xiàn)的特點都明顯不同于中青年人。老年人患病主要包括：（1）發(fā)生在各年齡組的疾病如感冒、胃炎、心律失常等；（2）中年起病，延續(xù)到老年的疾病如慢性支氣管炎、慢性腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；（3）老年期易患的疾病如癌癥、糖尿病、痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)等；（4）老年期起病，常為老年人特有的疾病如腦動脈硬化癥，老年性白內(nèi)障及老年性癡呆等；（5）極少數(shù)的老年人也可患兒童常見的傳染病，如麻疹、水痘、猩紅熱等。第十一頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.2.2老年人發(fā)病規(guī)律流行病學(xué)調(diào)查顯示：在城市老年人主要疾病(jíbìng)的發(fā)病頻率由高到低依次為：高血壓病、冠心病、高脂血癥、慢性支氣管炎、腦血管病、糖尿病及惡性腫瘤等；在農(nóng)村則以慢性支氣管炎、肺氣腫及慢性胃炎居多。1.2.3老年人發(fā)病的特點（1）易發(fā)病且自覺癥狀較輕：老年人對各種致病因素的抵抗力及對環(huán)境的適應(yīng)能力減弱，容易發(fā)病。另外，由于老年人反應(yīng)性低下，對冷熱、疼痛反應(yīng)性差，體溫調(diào)節(jié)能力也低，故此自覺癥狀常較輕微，臨床表現(xiàn)往往不典型。第十二頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（2）病情進展較快：老年人各種器官功能減退，機體適應(yīng)能力低下，故一旦發(fā)病，病情常迅速惡化。如老年人潰瘍病，平時無明顯胃腸道癥狀，直到發(fā)生消化道出血才就診，發(fā)現(xiàn)已并發(fā)出血性休克和腎功能衰竭，病情迅速惡化。老年心肌梗死起病時僅感疲倦無力、出汗、胸悶，但很快出現(xiàn)心力衰竭、休克、嚴重心律失常甚至猝死。（3）多病集于一身，老年患者一人多病的現(xiàn)象常見。一種是多系統(tǒng)同時患有疾病，如有的老年人有高血壓、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、膽石癥等多種疾病于一身，累及多個系統(tǒng)；另一種是同一臟器、同一系統(tǒng)發(fā)生多種疾病，如慢性膽囊炎、慢性胃炎、慢性結(jié)腸炎等同時存在，給診斷和治療(zhìliáo)帶來困難。第十三頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（4）易發(fā)生并發(fā)癥：老年患者隨著病情變化，容易發(fā)生并發(fā)癥。主要有：①肺炎：肺炎在老年人的死亡原因中占35%，故有“終末肺炎”之稱；②失水和電解質(zhì)失調(diào)(shītiáo)；③血栓和栓塞癥；④多臟器衰竭，一旦受到感染或嚴重疾病，可順次發(fā)生心、腦、腎、肺兩個或兩個以上臟器的衰竭；⑤出血傾向、褥瘡等。第十四頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.3老年人用藥的藥效學(xué)特點藥物進入機體后產(chǎn)生的藥物效應(yīng)的大小除與所使用(shǐyòng)的藥物劑量、血中藥物的濃度有關(guān)外，與機體組織器官對藥物的敏感性亦有很大的關(guān)系，由于老年人組織器官的功能發(fā)生改變受體的數(shù)量、藥物與受體的親和力的改變，從而對藥物的反應(yīng)也發(fā)生相應(yīng)的改變。第十五頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥因此，老年人的藥物效應(yīng)也有一定的改變，但這些改變難以(nányǐ)用定量的方法來說明，而且也不規(guī)則。如老年人對硝基安定的吸收，分布及消除并不隨年齡的變化，但在藥物效應(yīng)方面則有明顯的改變，在老年人的作用持續(xù)時間延長，老年人比青年人更敏感。老年人用吩噻嗪類、β-受體阻滯劑、腎上腺能神經(jīng)阻斷劑、三環(huán)類抗憂郁藥及利尿劑等藥物，均能增高體位性低血壓的發(fā)生率，并能增加變化的幅度；但是，由于β-受體效應(yīng)機制的靈敏度降低，異丙腎上腺素的增加心率作用在老年人則降低，然而因首過效應(yīng)的降低，血藥濃度升高，其藥效仍呈平衡狀態(tài)。第十六頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.3.1老年人生理功能改變對藥效學(xué)的影響老年人神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能均會發(fā)生一定的改變，這些改變對藥效學(xué)的的影響是多方面的，臨床應(yīng)引起高度的重視。1.3.2藥物敏感性的改變對藥效學(xué)的影響老年人對藥物的敏感性提高而耐受性普遍下降，尤其是女性。用藥后往往不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴重程度均比青壯年高，據(jù)714例住院病人的調(diào)查，80歲以上患者藥物不良反應(yīng)率為24%，而41-50歲的病人僅11.8%；雖然老年人發(fā)生不良反應(yīng)有著諸多的原因，但因老年人患多種疾病需多種藥物合并使用而造成藥物不良反應(yīng)高發(fā)生率亦是重要因素之一。老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些藥物特別敏感，如具鎮(zhèn)靜作用的藥物均可引起中樞過度(guòdù)抑制；對中樞抗膽堿作用的藥物可引起癡呆，損害記憶和智力，抗精神病藥物可產(chǎn)生明顯的行為異常等。第十七頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.3.3用藥依從性對藥效學(xué)的影響所謂依從性是指謹慎地遵照醫(yī)囑用藥，這是獲得治療成功的關(guān)鍵。據(jù)稱老年人依從性差，不遵醫(yī)囑用藥的可達60%，其中包括與醫(yī)生的合作、飲食的控制(kòngzhì)、用藥的間隔、停藥和加用其它藥物等，原因可能是老年人的固執(zhí)、記憶力減退，對藥物不了解或一知半解，忽視規(guī)定用藥的重要性等。為此，對老年人用藥宜少，盡量避免合并用藥，療程要簡化，用藥方法要詳細囑咐等。第十八頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.4老年人藥物代謝動力學(xué)的特點老年人對藥物吸收、分布、代謝、排泄與青年人有一定差異，但就藥物效應(yīng)和產(chǎn)生不良反應(yīng)而言，吸收與分布的影響并不大，而代謝與排泄具有重要的意義。1.4.1吸收口服是藥物進入人體內(nèi)的最常用的途徑。水溶性藥物經(jīng)被動擴散或主動轉(zhuǎn)運吸收；脂溶性藥物通過被動擴散吸收。老年人胃腸血流量降低(jiàngdī)，胃壁細胞功能減退。胃酸分泌減少，胃排空時間延長，腸蠕動減慢，影響口服藥物吸收速度與吸收程度。這些因素雖然不利于藥物的吸收，但是胃腸功能正常時，對大多數(shù)藥物的吸收差異不大。許多藥物的吸收是靠濃度差的被動擴散，其吸收不會隨年齡增長而減少，當(dāng)然也有少數(shù)藥物因胃酸缺乏而生物利用度不降低(jiàngdī)。第十九頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.4.2分布影響藥物分布的因素較多，但只有機體組分的改變和血漿蛋白降低的影響較突出。機體脂肪成分的增加，使脂肪與肌肉和體液的比率發(fā)生改變，以致改變藥物的分布容積。由于老年人脂肪比例增加，因此水溶性藥物，如乙酰氨基酚、安替比林，地高辛、乙醇在老年人組織中分布較少，而且藥濃度(nóngdù)較高。相反，脂溶性藥物利眠寧，硝西泮、地西泮、去甲西泮、利多卡因，在老年人組織上的分布較多，作用持續(xù)較久。由于老年人血漿蛋白水平低于青年人，高結(jié)合率（＞90%）及低分布容積（＜0.20L/kg）

的藥物更易受到影響，藥物與血漿蛋白結(jié)合的競爭現(xiàn)象較青年更明顯，與蛋白結(jié)合力強的藥物可將結(jié)合力弱的藥物置換出來，使后者在血漿中的游離濃度(nóngdù)增加，效應(yīng)增強。此外老年人因酸性糖蛋白的增加，也將增加某些堿性藥物的蛋白結(jié)合率。第二十頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥隨著年齡的增長(zēngzhǎng)，老年人血漿蛋白儲量降低，尤其是白蛋白的濃度降低，使某些藥物的血漿蛋白的結(jié)合降低，可影響藥物的分布容積，血漿中游離藥物濃度升高，這在藥物效應(yīng)方面具有重要意義。尤其與血漿蛋白高度結(jié)合的藥物更為突出，如華法林給老年人正常劑量后，由于游離藥物濃度高，可增加出血的危險，注射派替啶，老年人血藥濃度比青年人高得多。第二十一頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.4.3代謝肝微粒體羥化酶系統(tǒng)的代謝率，多種羥化型的轉(zhuǎn)換、結(jié)合(jiéhé)以及排泄，均決定藥物在體內(nèi)的作用強度及作用時間。一般老年人肝代謝要比青年人慢，從而使老年人的藥物半衰期比青年人長。臨床上，一般老年人接受主要經(jīng)肝臟代謝滅活的藥物的劑量，應(yīng)控制在青年人劑量的1/2-1/3，以免引起不良反應(yīng)。第二十二頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥導(dǎo)致老年人肝臟藥物代謝能力降低的原因是：肝臟藥酶活性降低，藥酶數(shù)量減少，老年人肝臟血量減少。對于肝攝取率高的藥物，由于老年人肝血流量的降低，一般劑量即可使血濃度明顯增加。值得注意的是，一般肝功能檢查難以預(yù)測老年人肝臟代謝藥物能力的改變(gǎibiàn)。正常的肝臟功能并不一定表示肝臟代謝藥物的能力正常。例如，藥物與葡萄糖醛酸的結(jié)合能力不受年齡影響。所以，在臨床實踐中應(yīng)因人、因時而異，制定個體化給藥方案。第二十三頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.4.4排泄腎功能隨年齡的增長而下降，20歲以后，每年腎小球濾過率下降1ml/min;至65歲腎小球濾過率降低35%。由于腎臟有很大的貯備能力或稱做補償功能，腎功能衰退通常并無臨床癥狀。只是在發(fā)生并發(fā)癥或某些應(yīng)激狀態(tài)時，才由于老年人的調(diào)節(jié)功能、應(yīng)激功能、代償功能的減退(jiǎntuì)、失調(diào)而不能對所增加負荷作出充分或迅速的反應(yīng)，誘發(fā)體液和電解質(zhì)失衡或其他腎功能不全疾病。第二十四頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥腎血流量隨年齡增長而降低。85歲時腎血流量僅為40歲時的1/2左右，主要經(jīng)腎排泄的藥物半衰期延長，血濃度增加，容易產(chǎn)生藥物毒性反應(yīng)。例如：地高辛、氨基糖甙類抗生素、頭孢菌素、磺胺類、苯巴比妥、普魯卡因胺、四環(huán)素、西咪替丁、氯磺丙脲、呋噻咪、甲氨蝶呤等。老年人應(yīng)用這類藥物時應(yīng)適當(dāng)減少劑量，有條件時可進行(jìnxíng)血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)血藥濃度制定個體化給藥方案。老年人骨骼肌萎縮，內(nèi)源性肌酐不能指示腎小球濾過率正常，須以肌酐清除率為依據(jù)。第二十五頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.5老年人合理用藥的基本原則(yuánzé)由于老年人特有的生理、生化與心理等特點，故老年患者的藥物治療不同于一般病人，再加上老年人的生活環(huán)境、家庭、經(jīng)濟條件等因素的影響，使得老年患者的藥物治療顯得更為復(fù)雜，所以很難為老年患者制訂一個統(tǒng)一的合理用藥方案，這里僅討論老年人合理用藥的一些共性原則。第二十六頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.5.1給藥方案應(yīng)簡單明了、易于執(zhí)行（1）選用盡可能少的藥物：明確診斷后，根據(jù)(gēnjù)患者體重、健康狀況，用藥史以及肝、腎功能等實際情況，以緩解癥狀，減輕痛苦或糾正病理過程為目的，選擇不良反應(yīng)少或輕的藥物。若需聯(lián)用藥物，則不宜超過3-4種，否則極有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生或加劇。如抗抑郁藥、抗精神病藥、抗膽堿藥、抗組胺藥都具有抗膽堿作用，合用后其口干、視物模糊、便秘、尿潴留等不良反應(yīng)具有相加性；鎮(zhèn)靜藥、血管擴張藥、降壓藥、利尿藥、抗抑郁藥均可加重體位性低血壓，合用則可引起低血壓。第二十七頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（2）給予最低有效劑量：老年人用藥應(yīng)以最低有效劑量開始治療或者是由小劑量逐漸加大，以求找到最合適的劑量，一般采用成年人的1/2-1/3或3/4的劑量，最好是劑量個體化，這對主要由腎排泄而治療指數(shù)較小的藥物尤為重要。若有些病人靠調(diào)整劑量不能達到理想的要求，則還要考慮調(diào)整給藥次數(shù)或給藥方式，必要時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測或參閱相關(guān)文獻。（3）選擇適宜的用藥時間：老年人因視力、聽力和記憶力減退，往往不能記住和理解醫(yī)囑而誤用藥物，特別是老年人處于癡呆、抑郁癥或獨居患者(huànzhě)，更應(yīng)警惕誤服或過量服藥。醫(yī)師與藥師除了應(yīng)耐心解釋用藥方法外，應(yīng)盡量簡化藥療方案，使老年患者(huànzhě)易于領(lǐng)會與接受，最好是一日用藥一次，不宜間隔用藥和長期用藥。第二十八頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（4）選擇便于老年人服用的劑型：有些老年人吞服片劑或膠囊有困難，尤其是劑量(jìliàng)較大或藥物種類較多時更難吞服?？赡軙r選用顆粒劑，口服更好。（5）選擇簡便、有效的給藥途徑：口服是一種簡便上、最安全的給藥方法，應(yīng)盡量采用。急性疾患可選擇注射、舌下含服、霧化吸入等途徑給藥。第二十九頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.5.2熟悉藥物特性，注意同一藥物作用于不同患者的效應(yīng)差異（1）抗菌藥物：從理論上講，致病微生物不受人體衰老的影響，老年人使用抗生素一般不必調(diào)整劑量，但是由于老年人一般具有體內(nèi)水份少，腎功能差等生理特點，故在給以與正常成年人相同的劑量時易導(dǎo)致高血藥濃度與毒性反應(yīng)，此時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整給藥劑量，尤其是使用對腎或中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)有素性的抗生素時列應(yīng)注意。第三十頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（2）腎上腺皮質(zhì)激素類藥物：老年人常有關(guān)節(jié)痛，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌纖維質(zhì)炎（風(fēng)濕）等，這些疾病往往需服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，此類藥物最常見的不良反應(yīng)之一是長期大量應(yīng)用可促進蛋白質(zhì)分解，形成負氮平衡，出現(xiàn)肌肉萎縮；骨質(zhì)形成障礙，骨質(zhì)脫鈣等可致骨質(zhì)疏松、嚴重者可發(fā)生骨缺血壞死(huàisǐ)或病理性骨折。此外，骨質(zhì)疏松癥也是老年人?；嫉募膊≈?，故使用激素時，不可長期使用，如必須用、需補充鈣劑及維生素D。第三十一頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：解熱鎮(zhèn)痛類藥物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易損害腎臟，而出汗過多又易造成老年人虛脫。、（4）利尿降壓藥：利尿劑降壓效果肯定，但若過度用藥，則容易引起有效(yǒuxiào)循環(huán)血量不足和電解質(zhì)紊亂，噻嗪類利尿劑不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人，利血平則有加重老年人的抑郁癥副作用。第三十二頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.5.3關(guān)注用藥全過程，及時予以監(jiān)督指導(dǎo)（1）藥師細致解說用藥注意事項：對有特殊注意事項的藥物，在發(fā)藥時重點解說，使患者明確用法；瓶簽和藥袋的標(biāo)記要清楚，特別要關(guān)注那些患有多種疾病，肝腎功能不全的老人用藥，藥師在發(fā)藥時一定要耐心(nàixīn)細致解說，保證病人掌握正確的用藥方法。第三十三頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（2）家屬要履行觀察療效與監(jiān)督用藥的責(zé)任：多數(shù)老年患者(huànzhě)往往不需住院治療，院外用藥是最為常見的，由于記憶力減退，容易忘服、多服、誤服藥物，故其家屬負有監(jiān)督用藥與觀察療效及反應(yīng)的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理，必要時應(yīng)陪同患者(huànzhě)到醫(yī)院處理。（3）普及醫(yī)藥科普知識：老年患者往往比較關(guān)注且輕信與自己疾病相關(guān)的醫(yī)藥廣告，社會各界應(yīng)大力宣傳醫(yī)藥科普知識，告知老年患者不要隨意使用廣告推薦的藥品，不能濫用偏方和秘方、滋補藥或抗衰老藥；同時也要告知老年患者，糖皮質(zhì)激素類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗生素、維生素、瀉藥、安眠藥物等都應(yīng)避免濫用，否則會出現(xiàn)較嚴重的后果。第三十四頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.6老年病人的幾種特殊給藥方法1.6.1間歇性用藥經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)有些藥物采用間歇給予法不僅可減少頻繁用藥的麻煩，降低藥品消耗，而且可以提高療效和減少副作用。如抗結(jié)核藥由原來每天服用三次改為每天給藥一次；有些抗癌藥小劑量長期連續(xù)給予療效不佳，而且副作用大，改為大劑量間斷給予，不僅副作用減輕，而且療效更好，如利尿劑，連續(xù)給予時利尿效果不明顯，并可引起水電解質(zhì)紊亂，而采取用藥2-4天、停2-3天的可顯著增強療效，并可減輕不良反應(yīng)。血小板的壽命為10天，新生血小板需要3天才會有生理功能，因此用于防治心肌梗死所用的阿司匹林采取隔日一次。皮質(zhì)激素一天劑量一次服用比三次服用的副作用少，療效好，因為服用皮質(zhì)激素對垂體促皮質(zhì)激素（ACTH）的抑制程度，每于服一次明顯低于每天服用三次（上午8點給藥，對血、尿中17-或17、21-羥類固醇的儲量影響(yǐngxiǎng)不大，但每天三次服，可使皮質(zhì)類固醇的排泄量降低一半），因此應(yīng)將日總劑量一次（可的松、氫化可的松）或隔日（潑泥松）早晨給予。第三十五頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.6.2按時辰服藥機體對藥物的敏感性及藥代動力學(xué)等存在明顯的周期性變化，根據(jù)其變化規(guī)律設(shè)計合理的給藥方法可提高療效和減少不良反應(yīng)。如抗癌藥物以中午用藥毒性最小，夜間應(yīng)用毒性最大；降壓藥以上午服藥作用最強，且易致體位性低血壓。故在上午服應(yīng)適當(dāng)減量。消炎痛的吸收率以上午7時最低。但是前列腺素酶以晚間活性較高，因此(yīncǐ)消炎痛以晚間給藥較好。鐵劑的吸收率以晚上7時最高，上午較低，以晚間服較好。氨茶堿的吸收率以上午7時吸收率較高，以上午7時服較好，阿司匹林在上午6時服半衰期較長，消除慢，藥效高，晚上6時服藥療效較差。利多卡因下午3時皮下注射可麻醉52分鐘，在早晨7時或晚上11時其作用只維持20-25分鐘。乙酰膽堿、組胺的反應(yīng)峰時間為晚上12點__早晨2點，因此(yīncǐ)哮喘容易在凌晨發(fā)病?？菇M胺藥早晨給生效慢但療效持續(xù)時間長一倍。故早晨給藥可起到事半功倍的作用。腎上腺皮質(zhì)激素在上午8時服用療效較好，副作用也較輕。第三十六頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.6.3交替給藥有些藥物(yàowù)采取交替給藥法可防止發(fā)生耐藥，維持療效，減少不良反應(yīng)。如心功能不全及高血壓的治療可交替應(yīng)用擴血管藥、利尿劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑。因為單純的擴血管藥可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加，引起水鈉潴留，從而加重心臟負擔(dān)，使護血管藥的改善心功能和降壓作用減弱。為此可應(yīng)用利尿劑治療水鈉潴留以維持降壓作用；但是利尿劑可增強體內(nèi)腎素血管緊張素的活性而引起血壓增高，使治療作用減退，對此可應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑以抑制腎素血管緊張素的活性，降低血壓，改善心功能。第三十七頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.6.4合理用藥（1）合理停藥可以防止(fángzhǐ)蓄積中毒：①有些藥物毒性較大，稍有蓄積就會產(chǎn)生嚴重后果。如依米丁長期應(yīng)用可使心肌變性，引起心衰、心率紊亂、甚至死亡；②半衰期較長的藥物不可久用，如溴化物的半衰期長達12天，一般連續(xù)用藥不能超過7天，否則會蓄積中毒；③有些藥物如維生素，雖然毒性很小，但是如果長期應(yīng)用則可導(dǎo)致體內(nèi)維生素不平衡，影響機體的正常功能，甚至中毒。第三十八頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（2）及時停藥可以防止對藥物的依賴性和成癮性的發(fā)生：①藥物依賴性：如精神藥物、抗焦慮藥物（安定、利眠寧、氨甲丙二酯）久用可引起(yǐnqǐ)依賴性，一般用藥不超過3個月，如必須應(yīng)用，應(yīng)更換藥品：②成癮性：嗎啡、杜冷丁等不能超過5天，因一般用藥一周就產(chǎn)生耐藥，1-2周就可引起(yǐnqǐ)成癮。如必須再用時應(yīng)間隔10天。（3）防止藥源性疾?。洪L期應(yīng)用氯丙嗪可引起藥源性精神病，長期應(yīng)用廣譜抗生素可引起二重感染；氯丙嗪可引起再生障礙性貧血，因此一般用藥不超過2周。除敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎之外，一般急性感染可在退熱后2-4天停藥，磺胺局部用藥一般不超過5天。第三十九頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（4）合理延長給藥時間可以鞏固療效，防止疾病復(fù)發(fā)：如抗癆治療，一般病情穩(wěn)定后繼續(xù)服藥一年左右(zuǒyòu)；抗精神病藥物治療，一般維持用藥1-2年左右(zuǒyòu)；抗癲癇藥物治療，小劑量維持用藥可長達3-4年。（5）停藥方法：逐漸減量停藥或定期間斷性停藥可防止停藥反應(yīng)。例如催眠藥、降壓藥等長期應(yīng)用之后不能突然停藥，突然停用可引起癥狀反跳，長期服用皮質(zhì)激素后腎上腺皮質(zhì)發(fā)生萎縮，如果突然停藥則可導(dǎo)致腎上腺危象。故在長期用藥后不可突然停藥，均應(yīng)采取逐漸減量停藥方法。第四十頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.7藥物相互作用兩種以上藥物并用，在藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)上相互影響，相互作用(zuòyòng)效應(yīng)可以是協(xié)同、拮抗、累加及無關(guān)四種情況。合理并用可使治療作用(zuòyòng)增強，不良反應(yīng)減輕或減少，為此臨床上許多配方希望能達到這種目的。例如治療冠心病時并用β-阻滯劑和硝酸類基本上可以取得治療作用(zuòyòng)增強，不良反應(yīng)減輕。相反不合理并用不僅療效降低，而且不良反應(yīng)加重，甚至產(chǎn)生嚴重的不良后果。藥物相互作用(zuòyòng)是否發(fā)生，其作用(zuòyòng)的性質(zhì)，程度受年齡、劑量、用藥時間、病情等多種因素影響而存在很大的個體差異。個體差異直接影響其發(fā)生率，其個體差異大時其發(fā)生率低。個體差異還表現(xiàn)在藥物相互作用(zuòyòng)的性質(zhì)上，即可同個體并用相同藥物可以出現(xiàn)不同性質(zhì)的藥物相互作用(zuòyòng)。程度上的個體差異可表現(xiàn)為并用相同的藥物可出現(xiàn)不同程度的相互作用(zuòyòng)。第四十一頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.7.1藥物相互作用的臨床效應(yīng)（1）有益的臨床效應(yīng)：①治療作用增強，不良反應(yīng)減輕：并用藥物后如能達到這種效果是最理想的。臨床上有許多配方接近這種效應(yīng)。如β-阻滯劑和硝酸類，β-阻滯劑和硝酸類兩者在對心肌的耗氧、心率的影響上可以相互拮抗，而對心肌的供氧上可產(chǎn)生相互協(xié)同。②減輕不良反應(yīng)的藥物并用：有些(yǒuxiē)藥可以拮抗另一種藥物的副作用但并不影響其治療作用。如維生素B6可預(yù)防呋喃類。異煙肼對末梢神經(jīng)的毒性。③治療作用增強的藥物并用：對一些毒性較弱，升高血藥濃度又較安全藥物，可并用一些促進吸收，抑制藥物代謝及排泄的藥物，以達到提高療效的目的。如丙磺舒可以抑制青霉素的排泄而增加其血清濃度和組織抗菌濃度；維生素C可以促進鐵劑吸收。第四十二頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（2）不良臨床效應(yīng)：最不好的臨床效應(yīng)是治療(zhìliáo)作用減弱，不良反應(yīng)增加。不但不能達到治療(zhìliáo)目的反而對機體造成損害，甚至發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。臨床上也較為多見。如：①單胺氧化酶抑制劑（優(yōu)降寧、呋喃唑酮等）與麻黃素、間羥胺等合用，易致高血壓危象；②低血糖：如磺酰脲類與磺胺、阿司匹林等合用，易致低血糖；③異煙葉肼、氯霉素等強力藥酶抑制劑與杜冷丁、心得安與嗎啡合用，易致死亡。第四十三頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（3）不夠理想的臨床效應(yīng)：臨床上有兩種情況介于最好和最差藥物并用之間：①并用后不良反應(yīng)和治療作用都增加：當(dāng)一些毒性較大，并用藥物可以促進吸收，并抑制代謝及排泄，和/或抑制蛋白結(jié)合，增加血藥濃度的藥物相互作用應(yīng)盡量避免。因為并用后治療作用雖然增強，但是不良反應(yīng)也增強，且并用后很難掌握用藥劑量，容易出現(xiàn)不良后果。臨床上必須并用時應(yīng)注意檢測藥物濃度，注意臨床反應(yīng)，并適當(dāng)減少(jiǎnshǎo)劑量或減少(jiǎnshǎo)用藥次數(shù)；②藥物并用后毒性反應(yīng)和治療作用都減弱：這種相互作用多由于減少(jiǎnshǎo)藥物的吸收，促進藥物的代謝和排泄及藥物化學(xué)和生物效應(yīng)相互拮抗所致。如是為了解毒，減輕不良反應(yīng)，可以或必須并用。單從影響治療作用上考慮應(yīng)避免并用。當(dāng)臨床上必須并用時應(yīng)注意適當(dāng)加大劑量或適當(dāng)增加用藥次數(shù)以維持療效。第四十四頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.7.2藥物相互作用的個體差異藥物相互作用的發(fā)生受并用藥物的劑量、用藥時間、年齡(niánlíng)、并用藥物種類的多少、疾病、器官功能狀況、藥物并用的方法等多種因素影響，以上多種因素的影響而使藥物相互作用的發(fā)生性質(zhì)、程度及發(fā)生率存在很大的個體上的差異性。（1）用藥劑量對藥物相互作用的影響：有些藥物在小劑量并用時可不發(fā)生相互作用，但隨劑量的增加相互作用的發(fā)生率隨之增加，如苯妥英鈉與雙香豆素合用。第四十五頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（2）用藥時間對藥物相互作用的影響：產(chǎn)生酶誘導(dǎo)劑作用的藥物干擾并用藥物的相互作用，一般需要數(shù)天后才會發(fā)生，因為酶誘導(dǎo)作用需要足夠長的時間才能產(chǎn)生。否則不會發(fā)生相互作用。（3）并用藥物種類對藥物相互作用的影響：并用藥物的種類越多其相互作用的發(fā)生率越大。而且引起毒性增加，療效降低的藥物相互作用，大多是同時并用了多種藥物所致。（4）年齡對藥物相對相互作用的影響：一些致命和接近致命的相互作用絕大多是發(fā)生在50歲以上的老人；嬰兒的代謝(dàixiè)和排泄功能低下，因此也特別容易發(fā)生藥物相互作用。第四十六頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（5）疾病對藥物相互作用的影響:有些疾病容易(róngyì)發(fā)生藥物相互作用，如黃疸、高血壓、潰瘍、腎功能不全、糖尿病等。（6）長期服藥對藥物相互的影響：長期服用某些藥物，如皮質(zhì)激素、口服避孕藥、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、長期飲酒、服用毒性藥物（如氨甲喋呤、抗凝劑、抗癲癇藥、洋地黃、降糖藥、茶堿等藥物）的病人容易發(fā)生藥物相互作用。（7）機體臟器功能狀態(tài)對藥物相互作用的影響：肝、腎功能不全者容易發(fā)生藥物相互作用。有些藥物并用可因臟器功能不同而發(fā)生性質(zhì)完全不同的相互作用。例如,心臟的起搏功能和傳導(dǎo)功能正常的高血壓，并用β-阻滯劑和鈣拮抗劑可獲得很好的效果;但是如果心臟的傳導(dǎo)功能和起搏功能受損時，并用這兩類藥物就會發(fā)生嚴重的不良后果。第四十七頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（8）并用方法對藥物的相互作用的影響：藥物并用的方法不同，所產(chǎn)生的效果也可以完全不同。例如，青霉素與氯霉素的并用，如果先用氯霉后用青霉素，或者兩種藥物同時使用，結(jié)果會使兩種藥物的抑菌作用都降低；但是，如果先用青霉素，至少兩小時后再用氯霉素，則會明顯增強療效。1.8藥物對老年人的影響老年人因生理因素影響到藥物處理，藥動學(xué)發(fā)生改變，血藥濃度增高，體內(nèi)穩(wěn)定機制的減退，降低了對藥物作用的代償功能(gōngnéng);機體敏感性的改變。因此，藥物的作用對老年人可產(chǎn)生一定影響。這些影響往往導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。第四十八頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.8.1部分藥物作用對老年人的影響A肝素：60歲以上患者用藥后出血發(fā)生率增高，尤其是女性患者，應(yīng)密切觀察。華法林：老年人用后其抗血凝作用和副作用均增強，用藥過程中應(yīng)觀察出血跡象，并檢測凝血時間。B苯妥英鈉：腎功能低下或血漿蛋白低的患者可增加神經(jīng)和血液系統(tǒng)的副作用，應(yīng)適當(dāng)減少(jiǎnshǎo)藥量。C阿米替林、丙咪嗪：多數(shù)老年患者用藥后易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不安、失眠、健忘、激動、定向障礙、妄想等，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)停藥。第四十九頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥D慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素：由于老年人腎清除率降低(jiàngdī)而半衰期延長，增強此類藥物的耳毒性和腎毒性。應(yīng)注意調(diào)整劑量或給藥間隔時間。E青霉素：老年人因腎分泌功能減退，排泄減慢，使血藥濃度增高，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)的毒性反應(yīng)。如誘發(fā)癲癇及昏迷等。故大劑量使用時宜謹慎。F四環(huán)素：因腎小球濾過率降低而導(dǎo)致半衰期延長，為減少副作用的發(fā)生，以減少劑量為宜。第五十頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥G博萊霉素：老年人使用易發(fā)生肺纖維化，使用過程上應(yīng)檢查(jiǎnchá)肺功能總量超過400mg時更應(yīng)注意。H地高辛：由于腎清除機能減退而延長半衰期，以及肥胖病人易出現(xiàn)中樞毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐或出現(xiàn)心臟毒性，應(yīng)酌情調(diào)整劑量。I心得安：老年人用藥時副作用增加，如頭昏、眩暈、嗜睡、心動過緩、低血及傳導(dǎo)阻滯等，可能因肝功能及血漿蛋白含量的變化所致。應(yīng)給藥劑量個體化，并注意觀察副作用的發(fā)生。第五十一頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥J鐵劑：由于(yóuyú)胃酸分泌減少，致使鐵劑的吸收可能減少，以適量同服稀鹽酸為宜，或增加給藥劑量。K左旋多巴：老年人用藥易發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，如低血壓、暈厥、惡心、嘔吐，有時使抑郁癥加重，定向障礙及妄想等，應(yīng)減少劑量，并密切觀察。L哌替啶：由于在體內(nèi)游離型藥物較多，可加重其惡心、低血壓及呼吸抑制等副作用，謹慎為宜。M巴比妥類：因代謝與排泄的變化，可延長中樞抑制，或反而出現(xiàn)興奮激動，宜慎用。N安定、利眠寧：可使中樞神經(jīng)抑制性副作用增強。老年人宜適當(dāng)減少劑量。第五十二頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥O吩噻嗪類：老年人用藥后震顫麻痹的發(fā)生率較高，應(yīng)用小劑量開始給藥，并密切注意注意這種副作用的發(fā)生。P鉀鹽：老年人用藥易產(chǎn)生中毒癥狀，宜小劑量，最好監(jiān)測血藥濃度。Q撲熱息痛：由于(yóuyú)血漿半衰期的明顯延長，宜容易造成積蓄而引起藥物不良反應(yīng)，應(yīng)予注意。R茶堿：有充血性心力衰竭和肝硬變的患者，藥物的清除率減慢，血藥濃度升高。對大腦和心血管疾病的患者易引起癲癇發(fā)作和心律失常，應(yīng)注意維持量的調(diào)整。第五十三頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.8.2老年人用藥注意事項由于不合理的用藥，往往引起老年人醫(yī)源性疾病或產(chǎn)生不良反應(yīng)。因此，除上述一些具體要求問題外，對老年人的用藥應(yīng)注意以下原則。A明確診斷，掌握病情，采取準(zhǔn)確的對病治療和對癥治療。用藥品種以少為佳。B熟悉所用藥物的藥理用用及藥動學(xué)情況。C根據(jù)老年人藥物效應(yīng)特點，采用最少有效劑量為宜。D療程要適當(dāng)，停藥要及時。E對藥物的副作用，不可輕易地用另一種藥物去對抗。F不可因年老多病就多用藥，嚴防濫用(lànyòng)藥。G根據(jù)老年人的特點適當(dāng)選擇劑型與包裝，從各方面注意，便于給藥方案和落實，必要時給予指導(dǎo)或監(jiān)督。第五十四頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥1.9常見的致老年人非合理用藥因素易致老年人非合理用藥的因素除了醫(yī)師與藥師外，還有下列常見的因素：（1）患者就醫(yī)盲目性大老年患者?；加卸喾N疾病。有人作過調(diào)查：1036名離休干部中患有兩種以上疾病的高達87%，患三種以上疾病的占61%；他們大都到多個醫(yī)療機構(gòu)去診治。由于不同醫(yī)療機構(gòu)之間難以交流傳遞患者診治信息，多靠病歷記載。倘若醫(yī)師不能認真記載病史、詢問情況，很有可能出現(xiàn)重復(fù)(chóngfù)用藥現(xiàn)象。

第五十五頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（2）同藥異名易致用藥混亂根據(jù)藥品命名原則，一種藥品既有通用名，又可有商品名，不同的廠家生產(chǎn)的同一藥品往往被命名為不同的商品名，生產(chǎn)廠家出于營銷目的在標(biāo)注(biāozhù)藥品名稱或宣傳藥品時都十分注重突出商品名，給醫(yī)、藥、患三方用藥都帶來了混亂，極易造成重復(fù)用藥而徒添本不該出現(xiàn)的副作用。（3）復(fù)方藥物制劑復(fù)方制劑是臨床常用藥物之一。如果醫(yī)、藥、患不熟知復(fù)方藥物的組成，使用時勢必會造成重復(fù)用藥或引起不良反應(yīng)。例如，含有乙酰氨基酚的復(fù)方制劑有：康必得片、泰諾感冒片、帕爾克、白加黑、感冒清片等。第五十六頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（4）繁多的藥物劑型與規(guī)格如硝苯地平又稱硝苯啶、硝苯吡啶、心痛定、利心平、有片劑10mg/片、膠囊劑5mg/粒、10mg/粒，控釋片20mg/片，噴霧劑100mg/瓶；同一藥物同一劑型不同商品名其規(guī)格、含量不同、用法也不同，拜耳公司生產(chǎn)的硝苯地平稱拜心通，為控釋片，30mg/片；山東德州生產(chǎn)的硝苯地平稱高寧，為緩釋片，10mg/片如此眾多的規(guī)格與劑型，令人眼花繚亂。（5）老年患者的特殊心態(tài)部分老年患者特殊的心理狀態(tài)也是造成不合理用藥的常見原因。如認識偏頗，迷信名、新、貴重藥；治病心切亂投醫(yī)；偏聽偏信而不能完全(wánquán)遵從醫(yī)囑等。第五十七頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（6）看廣告投醫(yī)吃藥廣告是市場經(jīng)濟的產(chǎn)物，但在現(xiàn)階段，由于體制等多方面原因，醫(yī)藥廣告難以如實(rúshí)反映醫(yī)藥本身的真實情況，“報喜不報憂”的現(xiàn)象屢見不鮮，好的說得多，不利作用少說或根本不說，甚至任意夸大療效（優(yōu)點）誤導(dǎo)患者，給患者就醫(yī)擇藥帶來負面影響。第五十八頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2小兒的合理用藥新生兒、嬰兒、甚至兒童，有許多與成人不同的生理、生化特點(tèdiǎn)。其體重、組成在不斷變化，藥代動力學(xué)及藥效學(xué)也在不斷變化。因此，多數(shù)藥物在新生兒、嬰兒或兒童的反應(yīng)與成人顯著不同。在臨床實踐中，小兒的用藥方案多是根據(jù)其體表面積、年齡、體重按比例縮小成人劑量方案獲得的。事實上，小兒并非按比例縮小的“成人”，這種用藥方案往往難以達到預(yù)期目的。由于臨床上許多供小兒使用的藥物并未進行兒童用藥的研究，從而使兒童用藥更加復(fù)雜、更加困難，這些特別應(yīng)引起重視。第五十九頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.1小兒的生理、生化(shēnɡhuà)特點與成人相比，新生兒、嬰兒和兒童的生理生化功能具有明顯的差異（見表1）生理生化功能新生兒嬰兒兒童胃排空時間減慢（6-8小時）減慢接近成人腸活動降低、不規(guī)則增強增強胃腸道吸收面積減少接近成人接近成人膽道功能未發(fā)育完全已發(fā)育已發(fā)育肝血流量減少-增加增加增加肝重與體重比增加增加增加腸道菌叢發(fā)育中接近成人接近成人血液PH較低（＜7.4）接近成人正常血漿白蛋白減少接近成人正常血漿球蛋白減少減少正常第六十頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥游離脂肪酸升高正常正常肌肉血流量減少增加增加皮膚穿透性增加增加正常尿液PH酸性不定不定腎血流量減少-增加增加正常腎小球濾過功能弱逐步接近成人正常腎小管分泌功能低正常正常腎小管吸引功能低正常正常第六十一頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.2小兒藥物代謝動力學(xué)特點新生兒、嬰兒和兒童是一個較模糊的說法，很難將其界限絕對劃清，而且人的實際年齡與其功能年齡并非絕對相等。為便于討論，我們且把從出生到1個月劃為新生兒；1個月到1歲為嬰兒；1歲到12歲為兒童。2.2.1吸收（1）胃腸道吸收：兒童胃腸道處于發(fā)育階段，從出生到成人幾乎是連續(xù)變化的，出生第一個變化最明顯。新生兒與嬰兒的胃排空時間和胃液PH值與成人不同，新生兒胃排空時間大于6-8小時，出生后6-8個月才逐漸接近成人。剛出生時由于胃粘膜未完全發(fā)育，胃酸分泌很少，胃液PH值為6-8，數(shù)小時后降為PH2,然而在以后幾天內(nèi)因胃酸缺乏而PH值回升，2-3歲才接近成人胃液PH值。此外，新生兒腸蠕動不規(guī)則，膽汁分泌功能不全，腸道中微生物對藥物代謝作用，在新生兒成長過程中也有變化。上述因素均影響藥物自胃腸道的吸收，改變藥物的生物利用度。盡管新生兒很少應(yīng)用苯巴比妥、萘啶酸、利福平、苯妥英納、丙戊酸鈉、對乙酰氨基酚，但已知其口服生物利用度低于成人；而地高辛、氨茶堿、地西泮、磺胺類藥物口服生物利用度則與成人基本相同；由于出生后幾周內(nèi)胃酸缺乏，青霉素、氨芐青霉素生物利用度增加達60%，而成人只有(zhǐyǒu)30%。與成人一樣，地高辛肌注吸收慢且不規(guī)則。新生兒常見的嘔吐也減少口服藥物的吸收。第六十二頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（2）皮膚吸收：兒童皮膚角化層薄，藥物穿透性高，吸收多，局部外用(wàiyònɡ)時需注意潛在的危險性。脂溶性藥物經(jīng)皮吸收有很大差異，新生兒經(jīng)皮吸收強，尤其當(dāng)藥物涂敷于表皮剝脫的皮膚上時。例如，苯胺顏料可引起嬰兒高鐵血紅蛋白血癥，G-6-PD缺乏者對與防蛀萘球一起存放的服裝易發(fā)生過敏，甾體激素和六氯雙酚乳劑局部應(yīng)用可引起全身毒性。（3）肌內(nèi)注射：新生兒和嬰兒骨骼較成人少，皮下脂肪也少，加之周圍血管極不穩(wěn)定，受刺激即引起血管收縮，減少藥物吸收，不適宜肌內(nèi)注射給藥。如新生兒肌注苯巴比妥和地西泮，吸收速度明顯低于成人。兒童藥物吸收的速率順序為：靜脈＞吸入＞舌下＞直腸＞肌肉＞口服＞皮下。第六十三頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.2.2分布(fēnbù)新生兒、嬰兒機體組成與成人有很大不同，早產(chǎn)兒總體液約占體重的85%，足月兒為70%，成人為55%。細胞外液由出生時45%降至17%（10-15歲達成人值），相反細胞內(nèi)液從出生時的33%上升至40%（約4歲時），這些變化將改變藥物的分布容積。大多數(shù)藥物嬰兒的Vd（一室模型藥物的表現(xiàn)分布容積）比成人大，但少數(shù)藥物如乙琥胺、潔霉素等相反，地高辛是特別的嬰兒早期Vd比成人略大，嬰兒后期和兒童時Vd比成人大3倍。這種生理特點主要影響細胞外水溶性藥物，如磺胺藥、青霉素、速尿、頭孢菌素及氨基糖苷類抗感染藥物的分布。增加負荷量可獲得與成人相同血藥濃度。第六十四頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥新生兒藥物蛋白結(jié)合率比成人低，原因是①血清白蛋白和r-球蛋白濃度低于成人；②新生兒白蛋白結(jié)合能力低于成人。出生1-2年后，蛋白結(jié)合能力達成人水平。如氨芐青霉素、苯妥英鈉、磺胺藥、苯巴比妥、丙咪嗪、茶堿、利多卡因等。有些藥物兒童千克體重分布容積遠遠大于成人。新生兒苯妥英鈉分布容積為1.3L/kg，成人僅為0.61L/kg，水楊酸鹽嬰兒和成人分布容積則分別為0.3L/kg和0.15L/kg。對新生兒來說，置換作用引發(fā)的藥物相互作用十分重要。酸性藥物，如水楊酸鹽、磺胺藥，新生兒消除緩慢(huǎnmàn)，易置換血清白蛋白中膽紅素。游離膽紅素穿過血腦屏障，引起腦損害。過量維生素K（合成的，非天然的）也與膽紅素競爭同一作用部位。出生后3個月，血腦屏障開始形成。在此之前胎兒對許多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物如鎮(zhèn)靜劑十分敏感，應(yīng)加以注意。第六十五頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.2.3代謝新生兒藥物(yàowù)代謝較慢，需要一個月時間才能達到成人水平，主要為葡萄糖醛酸化和N-去烷基途徑的酶系統(tǒng)功能不全，因此，新生兒氧化作用和葡萄糖醛酸化作用比成人低，而去甲基化作用和硫酸絡(luò)合作用則高于成人。對乙酰氨基酚、氯磺丁脲、哌替啶、保泰松、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮等的氧化作用比成人低。氯霉素、水楊酸鹽、吲哚美辛、萘啶酸等的葡萄糖醛酸化作用比成人低。第六十六頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥以葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶為例，則出生時，其活力(huólì)只有成人的1%。因此許多依賴葡萄糖醛酸絡(luò)合后消除解毒的藥物易引起中毒?；覌刖C合征即由于新生兒缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，氯霉素不能被代謝排出體外而引起血濃度增高，抑制細胞蛋白合成，氨基酸堆積中毒，表現(xiàn)為畏食、嘔吐、腹脹、面色蒼白、發(fā)紺、虛脫等。出生后1個月藥物的代謝速率增加明顯，此后變緩，1年后接近成人水平。第六十七頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥某些情況下，如利多卡因，半衰期的延長并不能反映代謝能力的大小，而是由于新生兒的較大分布容積所致。有些藥物的體內(nèi)代謝兒童(értóng)比成人快。如苯巴比妥、氨茶堿、地西泮、苯妥英鈉、卡馬西平、乙琥胺、磺胺藥、二氮嗪半衰期比成人短，1-8歲兒童(értóng)肝代謝率高于嬰兒和成人。這種現(xiàn)象是由于該年齡組兒童(értóng)肝體積和分布容積相對值大，欲獲相同穩(wěn)態(tài)血濃度所需劑量大于成人。藥酶的誘導(dǎo)作用于出生前即已形成，其程度幾乎可達成人水平。如苯巴比妥治療新生兒高膽紅素血癥引起的膽紅素絡(luò)合作用增強以及母體服用苯巴比妥引起的地西泮消除速率增加。早產(chǎn)兒，一定程度上的嬰兒或成人，即有能力將氨茶堿代謝為咖啡因。提示出生前代謝有力即已形成。第六十八頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.2.4腎排泄腎排泄能力（單位體表面積）新生兒明顯低于成人。新生兒腎小球濾過率約10ml/(min.m2),2-4個月后達成人水平，對氨基馬尿酸消除率出生時約為25ml/(min.m2)，6個月后達到成人水平。新生兒腎功能比成人低，因此影響所有經(jīng)腎排泄的藥物或活性代謝物的體內(nèi)消除?；前匪?、青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗感染藥物和地高辛半衰期顯著延長。如慶大霉素的t±1/2在48小時的新生兒為18h，5-22日的新生兒為6h，1-3歲的幼兒為1h，成人為2h。利尿劑的作用與藥物在腎組織中的濃度有關(guān)，因為6個月內(nèi)嬰兒藥物的小管排泄達不到成人水平，因此，要達到最大的利尿效果，新生兒應(yīng)比一般按年齡(niánlíng)折算所需劑量要大得多。新生兒和嬰兒的腎功能缺乏晝夜節(jié)律，尿PH值較成人低，尿濃縮能力差，碳酸氫鈉閾值偏低，均影響某些藥物的排泄。新生兒尿液偏酸可促進弱堿性藥物的排泄而降低低弱酸性藥物的排泄。第六十九頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.3小兒用藥的特有反應(yīng)由于小兒的生理生化功能與藥代動力學(xué)特征皆有別于成人，故某些藥物使用后可能會出現(xiàn)小兒的特有反應(yīng)。2.3.1對藥物有超敏反應(yīng)小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未健全(jiànquán)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物敏感，用嗎啡可引起呼吸抑制；常規(guī)量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒。對酸、堿和水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力差，過量的水楊酸鹽可致酸中毒，應(yīng)用氯丙嗪易誘發(fā)麻痹性腸梗阻，使用糖皮質(zhì)激素時間長即可誘發(fā)胰腺炎。第七十頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.3.2部分藥物易致新生兒溶血、黃疸和核黃疸胎兒出生后2-3d出現(xiàn)生理性黃疸，大約2周自然消退。新生兒應(yīng)用某些藥物可使血中游離膽紅素升高，加重黃疸，甚至誘發(fā)膽紅素腦病或核黃疸。（1）易引起新生兒溶血或黃疸的藥物①解熱鎮(zhèn)痛藥：非那西丁、乙酰苯胺、阿司匹林(āsīpǐlín)、安替比林、辛可芬等；②抗瘧藥：伯氨喹、戊烷喹、撲瘧喹、阿的平、奎寧等；③抗菌藥：尤其是長效磺胺（如磺胺林）呋喃妥因、呋喃他酮、呋喃唑酮等；第七十一頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥④抗生素：新生霉素、氯霉素、四環(huán)素、青霉素、頭孢菌素、利福平等；⑤砜類：氨苯砜、大艾松、普羅米佐等；⑥中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)抑制藥：吩噻嗪類（如氯丙嗪、丙氯拉嗪），地西泮、苯巴比妥、水合氯醛、乙醇、三溴乙醇、氯仿、氯丁醇等；⑦其他：二巰丙醇、亞甲藍、對氨水楊酸、異煙肼、甲苯磺丁脲、奎尼丁、丙磺舒、合成維生素K、苯肼、乙酰苯肼、三硝基甲苯、甲睪酮、黃體酮、皮質(zhì)激素、萘、砷、烴類化合物、四氯化碳、苯甲酸鈉、咖啡因、煙酸鈉、洛貝林、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K等。藥物引起黃疸或溶血的途徑可能有三個方面：①溶血；②影響肝細胞處理膽紅素的能力；③增加膽紅素自腸道再吸收。第七十二頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（2）新生兒黃疸的藥物治療1）酶誘導(dǎo)劑：因新生兒肝微粒酶僅為成人的1%-2%，故未結(jié)合的膽紅素不能有效地與葡萄糖醛酸結(jié)合，而致高膽紅素血癥。酶誘導(dǎo)劑可誘導(dǎo)肝細胞微粒體，增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的合成，使未結(jié)合的膽紅素與葡萄糖醛酸的結(jié)合力增加。肝清除膽紅素的能力提高，其結(jié)果是血清游離膽紅素水平下降，一般須用藥(yònɡyào)2-3d才開始顯效。常用藥(yònɡyào)物為苯巴比妥和尼可剎米，單獨應(yīng)用苯巴比妥療效比單用尼可剎米好，兩藥聯(lián)合應(yīng)用可提高效果。第七十三頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥苯巴比妥還可增加肝細胞內(nèi)蛋白含量，使肝細胞膜的通透性提高，從而增加肝細胞膜攝取未結(jié)合膽紅素的能力。用藥劑量(jìliàng)：苯巴比妥5mg/(kg.d)，分2-3次服用。孕婦于臨產(chǎn)前二周開始50-100mg/d。尼可剎米100mg/(kg.d)，分3次服。上述藥物對降低血清膽紅素較有效。瓊脂可穩(wěn)定膽紅素于水溶液，阻止膽紅素被細胞轉(zhuǎn)化，并具輕瀉作用，阻斷膽紅素肝腸循環(huán)，減少膽紅素的再吸收，減輕黃疸程度。活性炭也可減少腸壁對未結(jié)合膽紅素的吸收，為輔助治療，臨床少用。第七十四頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2）抑制溶血(rónɡxuè)過程：常用的藥物為潑尼松或氫化可的松，但有人認為無效。用量如下:潑尼松2.5mg/次，2-3次/d；氫化可的松10-20mg/d，靜滴。3）減少膽紅素形成：近年發(fā)現(xiàn)錫-原卟啉與膽紅素結(jié)構(gòu)相似，能抑制微粒體血紅素加氧酶，降低血清膽紅素水平，用于新生兒ABO溶血也有效，用量如下：錫-原卟啉0.5μmol/kg（相當(dāng)于0.25ml/kg），一般用1次。r-球蛋白1g/kg，6-8h內(nèi)靜脈滴注。第七十五頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥為減少游離的未結(jié)合膽紅素，還可輸注白蛋白。據(jù)研究1mg的白蛋白可與10mg膽紅素聯(lián)結(jié)，因而用白蛋白可減輕游離未結(jié)合膽紅素對腦細胞損傷(sǔnshāng)，預(yù)防核黃疸發(fā)生，但有的白蛋白制劑含防腐劑，而防腐劑本身應(yīng)可能具奪位作用（如苯甲酸鈉）。近來生產(chǎn)的白蛋白制劑中有不含防腐劑者，則無此弊病。用量：白蛋白1g/kg加10-20ml葡萄糖滴注，心衰者禁用，如無白蛋白可用血漿25ml/次滴注，1-2次/d。第七十六頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.3.3高鐵血紅蛋白癥新生兒對導(dǎo)致高鐵血紅蛋白癥的藥物極敏感，其主要原因有：一是新生兒紅細胞內(nèi)的6-磷酸葡萄糖脫氫酶和谷胱甘肽還原酶不足，致使亞鐵血紅蛋白易被氧化成高鐵血紅蛋白；其二是由于紅細胞內(nèi)高鐵血紅蛋白還原酶和促酶活性低，不能使高鐵血紅蛋白還原逆轉(zhuǎn)，若服用具有氧化作用的藥物，往往可引起高鐵血紅蛋白癥。因此，新生兒應(yīng)用非那西丁、長效磺胺(huánɡàn)、亞甲藍、苯佐卡因以及與其類似的局麻藥、硝酸鹽、次硝酸鉍和經(jīng)皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧化作用的藥物有誘發(fā)高鐵血紅蛋白的可能，應(yīng)慎重。此外，因新生兒體內(nèi)的胃酸含量低，使還原硝酸鹽的微生物能在胃腸道迅速生長，而使硝酸鹽轉(zhuǎn)化為可引起變性血紅蛋白的亞硝酸鹽。第七十七頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.3.4出血(chūxiě)新生兒肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用藥稍不當(dāng)即可引起出血，如服用阿司匹林等非甾體抗炎藥、抗凝血藥等可引起消化道出血，應(yīng)用保泰松、皮質(zhì)激素類，三氟拉嗪、氯丙嗪、慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素、青霉素、磺胺類藥、環(huán)磷酰胺、秋水仙堿、肝素等，甚至靜脈輸注高滲溶液均有可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血、出血性壞死性腸炎。第七十八頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.3.5神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育階段，且血腦屏障發(fā)育尚未成熟，藥物易透過血腦屏障并直接作用于較脆弱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如嗎啡類藥物易引起呼吸抑制；抗組胺藥、苯丙胺、氨茶堿、阿托品可致昏迷或驚厥；皮質(zhì)激素易引起手足搐搦；卡那霉素、慶大霉素等氨基糖苷類藥物易致聽神經(jīng)損害；呋喃妥因不但引起前額疼痛而且(érqiě)可能引起多發(fā)性神經(jīng)根炎；四環(huán)類致顱內(nèi)增高，囪門隆起。第七十九頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.3.6灰嬰綜合征氯霉素應(yīng)用于新生兒，可能出現(xiàn)厭食、嘔吐、腹脹、進而發(fā)展為循環(huán)衰竭，全身呈灰色稱為“灰嬰綜合征”，其死亡率很高，尤其劑量超過100mg(kg.d)時發(fā)生(fāshēng)此癥機會更高；故一度曾被禁用于新生兒。近年來由于耐氨芐西林的流感嗜血桿菌出現(xiàn)，氯霉素在新生兒中再度被啟用，但強調(diào)必須進行血藥濃度監(jiān)測，其治療藥物范圍為10-25mg/L。如無血藥濃度監(jiān)測條件，除非無其他抗生素可供替代與選擇時絕不可應(yīng)用氯霉素。第八十頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.4小兒合理用藥的基本原則2.4.1嚴格把握用藥特征臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)了解小兒不同發(fā)育時期的生理生化特點、藥物的特殊反應(yīng)，嚴格掌握用藥特征，做到合理用藥，防止或降低藥物不良反應(yīng)。2.4.2選擇適宜的給藥劑量與間隔時間小兒用藥劑量是一個既重要又復(fù)雜的問題，由于小兒的年齡、體重逐年增加，體質(zhì)強弱各有不同，因此很難用某一統(tǒng)一的公式來推斷，準(zhǔn)確而又具體的給藥劑量，這就需要臨床醫(yī)師和藥師在實踐中具體問題，具體對待，因人而異。另外，給藥間隔過短，給藥過頻，既不方便(fāngbiàn)，也易導(dǎo)致小兒體內(nèi)血藥濃度過高，理想的做法是依據(jù)測定的體內(nèi)藥物濃度來調(diào)整給藥劑量與間隔時間。第八十一頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.4.3選擇適宜的給藥途徑一般來說，能吃奶的或耐受經(jīng)鼻飼給藥的嬰幼兒，經(jīng)胃腸給藥較安全，應(yīng)盡量采用口服給藥。新生兒皮下注射容量很小，藥物可損害周圍組織且吸收不良，故一般不用。靜脈給藥時，一定要注意控制滴注速度，切不可過快過急。要防止藥物滲出引起組織壞死。使用外用藥時，時間不宜太長，因為嬰幼兒皮膚角化層薄，藥物很易透皮吸收，引起中毒。2.4.4關(guān)注小兒禁用或慎用的化學(xué)藥物常見的小兒禁用或慎用的化學(xué)藥物有：阿司匹林(āsīpǐlín)、吲哚美辛、氯霉素、四環(huán)素、卡那霉素、新霉素、鏈霉素、氯丙嗪、奮乃靜、苯巴比妥、水合氯醛、地西泮、氯氮平、利血平、二巰基丙醇、維生素K3、亞甲藍、甲基睪丸酮、苯甲酸鈉咖啡因、山梗菜堿、毛花苷丙、地高辛、甲磺丁脲、呋塞米等。第八十二頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.5兒科用藥劑量的計算方法用藥后總希望患者體內(nèi)的血藥濃度盡快達到并保持在治療濃度范圍之內(nèi)，為此(wéicǐ)需要根據(jù)藥代動力學(xué)參數(shù)，結(jié)合患者具體情況制定給藥方案。兒科用藥劑量的計算，歷來是兒科醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問題。由于小兒機體發(fā)育不夠成熟，其藥代動力學(xué)、藥效學(xué)、藥物感應(yīng)性與成人相比都有它的特殊性，個體差異大，許多藥物小兒劑量的計算，需視藥物的性質(zhì)而定。常用藥物劑量計算方法種類很多，可根據(jù)藥物的特性選用。第八十三頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.5.1已知千克(qiānkè)體重劑量的藥物許多兒科常用藥物的兒童與新生兒千克劑量是已知的。對這類藥物劑量得計算，比較簡單，以千克體重劑量乘以體重千克數(shù)即可。這種方法比較方便、實用，是目前最常用的方法。（1）體重的估算：進行實際稱量，結(jié)果準(zhǔn)確，故為臨床所常用。但對大多數(shù)診病兒，特別在冬季脫衣不便，實際稱量有一定的困難，可根據(jù)年齡對體重進行估算。第八十四頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（2）千克體重劑量的選擇：有些藥物用途或給藥途徑不同，千克體重劑量可能不同，需根據(jù)用藥目的、給藥途徑選擇相應(yīng)的千克體重劑量，有些藥物，千克體重劑量可在一定范圍內(nèi)進行選擇，一般情況可選擇中間平均值計算所需要劑量。計算結(jié)果不一定是整數(shù)，為了(wèile)方便用藥根據(jù)該藥物制劑規(guī)格，稍加調(diào)整。年長兒，特別是學(xué)齡兒童，算得的劑量往往稍微偏高，可采用千克體重劑量偏下或下限值。有時算得的劑量可能比成人劑量還大，實際給藥時不得超過成人劑量。幼兒按千克體重劑量計算所得結(jié)果，往往稍為偏低，可采用千克體重劑量偏上或上限值計算。此外，還需結(jié)合臨床經(jīng)驗或病情適當(dāng)增減，例如營養(yǎng)不良，對藥物敏感性增加，應(yīng)酌情減量：Ⅰ度營養(yǎng)不良者減15%-25%，Ⅱ度營養(yǎng)不良者減25%-40%。有時尚需考慮小兒的合作情況、濺灑等問題，量取誤差，考慮實際上能達到的用量。有些藥物，其千克體重劑量在不同的文獻有一定的出入，可能由于不同研究，工作方法不同或個體差異，所得結(jié)果不同?；蛘呤请S著用藥經(jīng)驗的積累，可進行比較后選用，一般情況可多考慮近期國內(nèi)權(quán)威性的文獻為準(zhǔn)。必要時可測血藥濃度后選擇。第八十五頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.5.2根據(jù)成人劑量折算新生兒或其它缺乏兒童或新生兒千克體重劑量資料的藥物，一般根據(jù)成人劑量折算。只要進行小兒藥物臨床研究時，一般在成人Ⅰ期試驗后先確定成人劑量，再按體表面積來折算小兒劑量，毒性反應(yīng)大的新藥酌情減少。其它的藥物，折算方法較多，將主要方法介紹(jièshào)如下。（1）按年齡比例根據(jù)成人劑量折算：出生-1月，成人劑量的1/18-1/14；2-4歲，成人劑量的1/4-1/3；1-6月，成人劑量的1/14-1/7；4-6歲，成人劑量的1/3-2/5；第八十六頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥6月-1歲，成人劑量的1/7-1/5；6-9歲，成人劑量的2/5-1/2；1-2歲，成人劑量的1/5-1/4；9-14歲，成人劑量的1/2-2/3。根據(jù)年齡按比例由成人劑量折算小兒劑量的方法，由于個體差異，有較大差距，計算(jìsuàn)方法比較粗糙，僅適用于一般藥物的計算(jìsuàn)。初次應(yīng)用劑量偏小，并可視藥物性質(zhì)、病兒情況適當(dāng)調(diào)整。第八十七頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（2）按體重比例由成人劑量折算：小兒劑量=成人劑量×小兒體重/70kg小兒體重計算公式：出生-6月，體重（kg）=3+月齡×0.6；7-12月，體重（kg）=3+月齡×0.5；2-12歲，體重（kg）=年齡(niánlíng)×2+8。按體重比例折算方法，可適用于從新生兒至成人。但方法也較粗糙，僅適用于一般藥物的計算。計算結(jié)果對幼兒往往偏小，應(yīng)用時亦宜結(jié)合具體情況適當(dāng)調(diào)整。第八十八頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥（3）按體表面積(miànjī)折算劑量：小兒劑量=成人劑量×小兒表面積（m2）/1.73小兒體表面積=（體重×0.035）+0.1或小兒體表面積=（年齡+5）×.07按體表面積折算，更能反映全身體液和細胞外液之間的關(guān)系，是一種較為合理的計算方法，可適用于各種年齡包括新生兒及成人的整個階段。第八十九頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥按體重折算劑量與按體表面積折算劑量，存在一定的差異。千克(qiānkè)體表面積（SA/kg）新生兒為0.065，3個月為0.056，約為成人（0.027）的2倍，故按體重與體表面積折算嬰幼兒劑量，兩者幾乎可以差1倍。體表面積法計算小兒劑量，一般認為比較合理，但體表面積計算起來比較麻煩，其前提是需要準(zhǔn)確的小兒體重與身高數(shù)。實際工作中，對每一患者特別是門診患者測量體重與身高，較難做到，不然亦只能根據(jù)年齡估算，所以按體表面積計算劑量，不大方便，故臨床上目前仍然較為普遍采用按千克(qiānkè)體重劑量計算劑量。第九十頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.5.3根據(jù)藥代動力學(xué)參數(shù)計算劑量根據(jù)藥物已知的治療血藥濃度范圍以及給藥間隔時間，應(yīng)用藥代動力學(xué)參數(shù)計算給藥劑量，包括單次給藥的劑量以及重復(fù)多次給藥的負荷劑量（首次(shǒucì)劑量，有的稱“突擊劑量”）與維持劑量，并結(jié)合血藥濃度監(jiān)測，進行個體化給藥方案設(shè)計，能使患者血藥濃度保持在有效、安全范圍以內(nèi)，這就是科學(xué)合理用藥。第九十一頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.5.4其它有些藥物劑量適應(yīng)幅度較大。如復(fù)方甘草合劑、驅(qū)蛔靈、硫酸鎂等可按年齡遞增。有些藥物，如助消化藥、蓖麻油等僅分嬰兒與兒童劑量，有些藥物的劑量對整個兒童期都一樣，如甲苯達唑、大蒜素等，甚至和成人一樣。有的藥物應(yīng)用目的不同，劑量亦不同，如阿司匹林(āsīpǐlín)。有的根據(jù)病情，劑量不所不同，腎功能受損時，應(yīng)根據(jù)受損程度減少劑量。所以，計算藥物劑量時應(yīng)根據(jù)具體情況進行具體分析，根據(jù)小兒生理特點、病情輕重、藥物作用及適用范圍，結(jié)合臨床經(jīng)驗，酌情運用，不可機械地千篇一律。第九十二頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.6小兒藥物治療中存在的問題2.6.1小兒的藥物不良反應(yīng)據(jù)調(diào)查藥物不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生率為6%-17%，小兒近似于成人，但新生兒為24.5%，遠高于成人，兒童因藥源性疾病入院的占全部住院兒童的1.46%，高于國內(nèi)外的成人比例。涉及大部分兒童藥物，尤其是使用最廣的解熱止痛藥和抗生素等。兒童對不良反應(yīng)不敏感，特別是主訴不充分，容易造成醫(yī)生判斷失誤(shīwù)或漏診。對某些不易察覺的不良反應(yīng)引起重視，如卡馬西平、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物體內(nèi)持續(xù)保持高濃度，不但對肝、腎等產(chǎn)生不良反應(yīng)而且對兒童的認智能力有影響。第九十三頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥2.6.2小兒藥物治療中的有關(guān)問題提高對兒童藥物治療中的潛在問題的認識有助于采取相應(yīng)措施，改善藥物治療。通常問題包括：①對兒童疾病的臨床癥狀及疾病的演變評估不夠，導(dǎo)致診療上的失誤；②使用的藥物記錄不清、不全；③患兒對治療的反應(yīng)及用藥過程中所產(chǎn)生的ADR監(jiān)測不夠；④處方用藥品種過多且存在不合理的情況，特別是多醫(yī)院多科室就醫(yī)的患兒；⑤對藥物制劑特別是復(fù)方制劑了解不夠，致相同成份藥物重復(fù)使用而致藥物過量；⑥各種原因的重復(fù)給藥、漏服或因喂藥方法不當(dāng)引起嘔吐及適用于兒童使用的藥品規(guī)格較少等，均易造成兒童實際(shíjì)使用劑量不準(zhǔn)確；⑦用藥時對兒童特殊的藥動學(xué)、藥效學(xué)考慮不夠；⑧過多使用對兒童用藥安全性缺乏驗證的新上市藥品；⑨使用成人藥品，不遵醫(yī)囑等。第九十四頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥3妊娠期與哺乳期的合理用藥妊娠期與哺乳期是人類一生中的一段特殊時期，而使用藥物在多數(shù)情況下又不可避免，基于此及藥物作用的兩重性，臨床給藥時應(yīng)充分考慮妊娠期及哺乳期母兒發(fā)生的一系列生理變化，由于用藥，孕婦的生理功能受到干擾而間接損害胎兒，或藥物透過胎盤直接影響胎兒，因此，慎重確定藥療方案。3.1妊娠期藥物代謝動力學(xué)的特點與正常成年人相比，藥物在孕婦體內(nèi)代謝動力學(xué)有較大差異。導(dǎo)致這些差異的重要原因是由于胎兒生長發(fā)育的需要，孕婦體內(nèi)各系統(tǒng)(xìtǒng)發(fā)生一系列適應(yīng)性的生理變化及胎兒胎盤的存在與激素的影響。第九十五頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥3.1.1藥物的吸收妊娠早期惡心、嘔吐可減少藥物的吸收；由于大量雌激素、孕激素的影響，胃酸和胃蛋白酶分泌量減少、胃蠕動減慢，使弱酸類藥物如水楊酸鈉吸收減少，腸蠕動減弱，增加(zēngjiā)藥物與粘膜的接觸機會，使弱堿類藥物如鎮(zhèn)痛、安眠類藥物的吸收增多。妊娠晚期，由于肺潮氣量和肺泡交換量的增加(zēngjiā)，吸氣量增加(zēngjiā)，使吸入性藥物吸收增加(zēngjiā)，可利用其它給藥途徑，使通過胃腸吸收藥物迅速達到有效水平。第九十六頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥3.1.2藥物的分布正常妊娠期血漿容積(róngjī)約增加50%，體重平均增長10-20kg。藥物吸收后進入增多的血漿、體液及脂肪組織中，使藥物稀釋程度增加。這一影響如果沒有其他的藥代動力學(xué)變化補償，則藥物需要量應(yīng)高于非孕婦女。1/3的孕婦有水腫，可使細胞外的容量增加，水溶性藥物的Vd在正常人上比較小，而在孕婦則顯著增加，雖然清除沒有改變，但其延長。第九十七頁，共一百四十四頁。特殊人群的合理用藥妊娠期血漿容積增加，使血漿白蛋白濃度減低，形成生理性的