讀書報(bào)告牙髓治療失敗的臨床對(duì)策3600字

讀書報(bào)告牙髓治療失敗的臨床對(duì)策3600字

牙髓治療失敗的臨床對(duì)策編著：BunSanChong主編：NairnWilson譯者：劉原共分為八個(gè)章節(jié)，圍繞牙髓治療失敗主要從如何診斷，作出治療計(jì)劃，治療方法三個(gè)大方面闡述了其治療對(duì)策。旨在論述“何時(shí)”和“怎樣”保留治療不成功的患牙，從診斷到評(píng)估牙髓再次治療的成功，本書就是要讓牙髓病學(xué)醫(yī)生盡快的了解最新的理論、技術(shù)，并與學(xué)科發(fā)展同步。下面，我總結(jié)一下這本書的三大要點(diǎn)：首先，如何評(píng)定牙髓治療失??？理論上有三種方法：臨床檢查、影像學(xué)檢查及組織學(xué)檢查。1.臨床評(píng)價(jià)：癥狀：患牙的感覺是否正常；行使功能時(shí)是否存在不適感體征：腫脹，竇道，叩痛無臨床體征和癥狀則可認(rèn)為治療成功。然而，在臨床評(píng)價(jià)治療結(jié)果的過程中，存在主觀性。若臨床檢查有明顯的臨床癥狀并無體征，這并不意味著患牙無問題且長(zhǎng)期沒有癥狀，慢性病損的表現(xiàn)復(fù)雜多變，患者自身不易發(fā)現(xiàn)，直到急性發(fā)作才引起警覺。這種情況在臨床上屢見不鮮。2．影像學(xué)評(píng)價(jià)使用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)拍攝和處理X線片，確保獲得高質(zhì)量未失真的影像。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）根管充填的質(zhì)量：特別觀察根管充填的長(zhǎng)度和密度。（2）牙周健康狀況：包括觀察根尖和根側(cè)周牙周韌帶間隙的寬度（3）是否存在X線透射區(qū)和阻射區(qū)：若有，觀察其所在位置、范圍、大小及邊緣的情況。存在問題：（1）并非所有的根尖周病損均可通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，檢查結(jié)果取決于病損的大小和位置。（2）影像學(xué)的陽(yáng)性結(jié)果并不一定與實(shí)際的病理?yè)p害相吻合，需要進(jìn)一步確診。如瘢痕性愈合就可能出現(xiàn)這種情況。尚有：需要治療前X線片作對(duì)照；觀察者之間及自身存在差異；操作者的偏倚等。3．組織學(xué)評(píng)價(jià)從細(xì)胞水平上確定根尖周是否存在感染或其他病變。存在問題：需獲取一塊根尖周組織。不符合職業(yè)道德要求，患者難接受，處理組織塊過程中有些因素可致人工假象。上述存在的諸多問題同樣也是牙髓治療成功率出現(xiàn)差異的原因?yàn)榻鉀Q上述問題醫(yī)師們采用歐洲牙髓病學(xué)協(xié)會(huì)（ESE）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)ESE標(biāo)準(zhǔn)，患牙應(yīng)于根管治療1年后進(jìn)行評(píng)價(jià)，如有需要，隨后可繼續(xù)觀察評(píng)價(jià)。成功的定義：無疼痛、腫脹、及其他癥狀無竇道無功能喪失X線片表現(xiàn)為正常的牙周韌帶間隙。失敗的定義：術(shù)后出現(xiàn)新的病損或舊的病損范圍增大。經(jīng)過4年的一個(gè)評(píng)價(jià)周期，病損范圍和治療前一樣或僅有縮小。癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不相符合持續(xù)性牙根吸收或牙骨質(zhì)增生第二，作出治療計(jì)劃，即臨床決策出現(xiàn)治療失敗或或根管治療后根尖周病損長(zhǎng)期不愈，通常采用以下4種方法處理：（1）等待、觀察、再評(píng)價(jià)（2）非手術(shù)性再療（3）手術(shù)性再療（4）拔除治療計(jì)劃的制定主要基于以下幾點(diǎn)：臨床醫(yī)生對(duì)疾病預(yù)后的認(rèn)識(shí)選擇不同治療方案的效果預(yù)期療效患者的選擇但應(yīng)避免以下兩種情況：治療不徹底—遺留未治療的感染，患者有局部或全身發(fā)病的危險(xiǎn)。過度治療—對(duì)無需處理的健康牙齒進(jìn)行治療，或者治療患者已經(jīng)選擇暫時(shí)不處理的慢性，無癥狀的牙齒。一旦確定患牙需要重新治療，必須選擇正確的方法。根管治療失敗時(shí)，非手術(shù)治療為首選，只有在排除非手術(shù)再治療的可能性后才考慮手術(shù)再治療。（1）如存在頑固性感染，先采取非手術(shù)再治療，若再治療后仍有癥狀和體征，排除技術(shù)原因，應(yīng)考慮采用手術(shù)再治療。（2）患牙原根充材料無法取出，或非手術(shù)再治療可能引起不可逆的損害，譬如樁過于粗壯，取出過程中可能造成根折，可考慮手術(shù)再治療。注意：（1）非手術(shù)再治療對(duì)于多根牙，謹(jǐn)慎起見應(yīng)再治療所有根管，而不是單純治療遺漏根管或充填不足的根管。（3）看似治療完善的牙會(huì)持續(xù)出現(xiàn)癥狀，應(yīng)首先排除非牙源性因素，若影像學(xué)顯示根充恰填，無明顯引起失敗的原因，其可能原因?yàn)楣谙蛭B漏；未察覺的牙隱裂；部分根管系統(tǒng)未治療；頑固性感染。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行再治療可作一種診斷過程，以盡快明確或排除可疑的失敗原因。第三，治療方法即非手術(shù)再治療和手術(shù)再治療（一）非手術(shù)再治療1．冠向入路的獲得冠向入路的獲得是牙髓治療失敗后非手術(shù)再治療的關(guān)鍵步驟之一。根據(jù)冠修復(fù)體的性質(zhì)和質(zhì)量，有些可以予以保留，有些需要全部去除。在去除冠修復(fù)體之前，應(yīng)仔細(xì)考慮采用何種暫時(shí)修復(fù)體保護(hù)封閉患牙。冠部修復(fù)體的保留與否取決于能否獲得滿意的再治療入口，即(1)完全揭去髓室蓋(2)可直視根管入口(3)允許器械無阻礙的通過(4)可以保留暫時(shí)修復(fù)體試圖保留影響再治療的修復(fù)體，否則后果可能很嚴(yán)重。超聲配合拉力性器械或環(huán)鉆是目前去除冠的最常用方法。2．獲取根管內(nèi)的通路只有獲得根管內(nèi)通路，根管暢通，初始治療的不足才能得以彌補(bǔ)。（1）牙膠的去除1）充填或充填不嚴(yán)密相對(duì)易去除2）致密的牙膠充填難取出首先通過加熱或溶劑使其軟化?？捎酶艹涮钇骱吞结樦苯釉诿骰鹕霞訜幔部墒褂檬钟娩S或機(jī)用銼將溶劑導(dǎo)入牙膠內(nèi)，加速溶解，銼輕度旋轉(zhuǎn)，緩慢前進(jìn)，然后退出，就可將牙膠取出。3）牙膠載體充填系統(tǒng)是將加熱的牙膠澆鑄于根管銼上，趁熱插入預(yù)備好的根管內(nèi)充填根管的技術(shù)。其遺留的充填物比單純牙膠更不易去除。最好使用牙膠溶劑溶解包裹載體的牙膠。（2）糊劑和粘固劑的去除1）軟質(zhì)材料去除方法似充填不嚴(yán)密的牙膠。2）硬質(zhì)材料如間苯二酚-甲醛糊劑可使用鉆針機(jī)械去除、超聲分解或選用適當(dāng)?shù)娜軇┤芙狻Ｊ褂勉@針去除糊劑或粘固劑尤在彎曲根管中更容易造成側(cè)穿，良好的照明系統(tǒng)和顯微放大是十分必要的輔助手段3．根管阻塞的處理阻塞的主要原因：1）殘留的折斷器械2）牙齒自身結(jié)構(gòu)或異物阻塞3）操作時(shí)形成的臺(tái)階（1）處理根管內(nèi)異物阻塞的原則阻塞水平操作原則根管冠部所有病例取出后再進(jìn)行治療有可能取出取出后再進(jìn)行治療不可能取出，但是可以繞繞過，再治療后一起充填過根管中1/3不可能繞過在阻塞水平上方進(jìn)行再治療并隨訪，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)進(jìn)行手術(shù)性再治療有可能取出取出后再進(jìn)行治療不可能取出，但是可以繞繞過，再治療后一起充填過不可能繞過，根尖緊密封在阻塞水平上方進(jìn)行再閉治療并隨訪根尖1/3不可能繞過，缺乏有效封在阻塞水平上方進(jìn)行再閉治療并隨訪，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)進(jìn)行手術(shù)性再治療異物穿出根尖孔在阻塞水平上方進(jìn)行再治療并隨訪，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)進(jìn)行手術(shù)性再治療注意：一般，治療活髓時(shí)出現(xiàn)器械分離，根管系統(tǒng)尚未敞開且無微生物進(jìn)入，可保留折斷器械于根管內(nèi)。另外，有時(shí)候沖洗液和藥物會(huì)滲透過折斷器械。因此，在根充前應(yīng)使用大量次氯酸鈉浸泡消毒，減少根管內(nèi)微生物的定植。（2）處理堵塞和臺(tái)階1）手用器械具有較好的觸覺反饋，比機(jī)用器械更適合處理堵塞和臺(tái)階。2）應(yīng)選可達(dá)到堵塞和臺(tái)階處而達(dá)不到根尖的最短器械。3）處理堵塞推薦使用超聲器械。4）根據(jù)根管的彎曲程度預(yù)彎器械。5）使用器械時(shí)采用“可視-迂回”的方式，用拇指和另一手指捻轉(zhuǎn)器械，前進(jìn)中加以最小的垂直壓力。器械前進(jìn)時(shí)為順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，直到觸及阻塞處，輕輕地將其拉出，再次一點(diǎn)點(diǎn)進(jìn)入，如此方可逐漸滑過阻塞或臺(tái)階處。6）若器械無法去除堵塞和臺(tái)階，沖洗和藥物仍有可能滲透過阻塞處，阻塞處上方應(yīng)使用大量次氯酸鈉浸泡，并嚴(yán)密封閉。（二）手術(shù)方法再治療手術(shù)方法包括：根尖周刮除術(shù)；根尖切除術(shù)；根尖倒充填術(shù)；手術(shù)修補(bǔ)；牙根切除術(shù)；半切術(shù)等。1．根尖切除術(shù)根尖切除術(shù)的指征：（1）常規(guī)的根管治療和手術(shù)再治療無法實(shí)施（2）常規(guī)的根管治療和手術(shù)再治療后失?。?）非手術(shù)再治療的輔助措施（4）活檢或探診檢查發(fā)現(xiàn)異常：如囊腫或其他可疑疾病。根尖切除術(shù)是切除器械不能到達(dá)，不能清理、成形和充填，或經(jīng)過常規(guī)治療后仍存在感染的根尖部分。所有超填材料和病理性組織都應(yīng)該在根尖切除術(shù)中去除。使用裂鉆和大量沖洗液進(jìn)行根尖切除。理想情況下根尖切除3mm左右，且水平根尖切除術(shù)可更好防止微滲漏。2.根尖倒充填術(shù)根尖倒充填術(shù)是用來封閉根尖切除后開放的根方斷端根管?？上馓幍奈⑸?，或封閉根管系統(tǒng)防止微滲漏。是否需要倒充填取決于手術(shù)時(shí)間及切除后根尖的封閉情況，若充填恰好達(dá)到切除處，則不需要倒充。倒充時(shí)根尖洞形的預(yù)備最好使用超聲和特制的小號(hào)，有角度的外科手術(shù)超聲尖，根尖洞形的理想深度為3mm左右，以確保容納足夠的根充材料。傳統(tǒng)的倒充填材料汞合金缺乏有效的封閉，汞可進(jìn)入體內(nèi)，多余材料會(huì)引起汞著色。加強(qiáng)型氧化鋅丁香油粘固劑，礦物三氧化聚合物（MTA）作為替代材料已廣泛