石大基礎護理技術操作學課件05患者的清潔衛(wèi)生

第五章患者的清潔衛(wèi)生第一節(jié)口腔護理第二節(jié)頭發(fā)護理第三節(jié)皮膚護理第四節(jié)會陰部護理第五節(jié)晨晚間護理2第一節(jié)口腔護理一、評估二、口腔的清潔護理3一、評估自理能力了解患者每日清潔口腔的情況，如刷牙、漱口或清潔義齒等了解患者在口腔清潔過程中的自理程度對口腔衛(wèi)生保健知識的了解程度評估患者對保持口腔衛(wèi)生重要性及預防口腔出現(xiàn)異常情況的知識的了解程度4一、評估口腔衛(wèi)生狀況護士一手持壓舌板，一手置光源于適當位置，請患者將頭稍稍后傾、張口，進行口腔檢查?？谇蛔o理評估表義齒配戴狀況取下義齒前，先觀察患者義齒配戴是否合適，取下義齒后，觀察義齒的內(nèi)套，有無結石、牙斑、食物殘渣等。檢查義齒表面有無破損、碎裂。5二、口腔的清潔護理口腔衛(wèi)生指導義齒的清潔護理特殊口腔護理6口腔衛(wèi)生指導與患者討論口腔衛(wèi)生的重要性，定時檢查患者口腔衛(wèi)生情況對患者每日的口腔清潔應給予以下指導：清潔用具的使用(1)盡量選用外形較小、表面平滑的尼龍牙刷(2)牙刷在使用間隔時應保持清潔、干燥(3)牙刷應每隔三個月更換一次(4)選用的牙膏不應具有腐蝕性，以防損傷牙齒刷牙方法牙線使用法使用牙線(flossing)可清除牙齒間的牙菌斑，預防牙周病，并協(xié)助清除口腔內(nèi)的碎屑7義齒的清潔護理義齒（denture）或假牙也會積聚一些食物碎屑、牙菌斑和牙石等，同樣需要清潔護理其刷牙方法與真牙的刷法相同8特殊口腔護理對于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術后、生活不能自理的患者，護士應給予特殊口腔護理

(specialoralcare)，一般每日2～3次。如病情需要，應酌情增加次數(shù)93常用溶液及適應癥溶液適應癥0.9生理鹽水清潔口腔、預防感染復方硼砂溶液輕度口腔感染2%硼酸水清潔口腔，抑菌0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌1%~3%過氧化氫溶液口腔感染、有出血者1%~4%碳酸氫鈉溶液口腔霉菌（真菌）感染0.1%醋酸溶液口腔綠膿桿菌感染10第二節(jié)頭發(fā)護理一、評估二、頭發(fā)的清潔護理11一、評估頭發(fā)及頭皮狀況觀察頭發(fā)的分布、濃密程度、長度、衛(wèi)生狀況，注意頭發(fā)有無光澤、發(fā)質(zhì)是否粗糙、尾端有無分叉；頭皮有無瘙癢、抓痕；有無頭皮屑、擦傷等情況頭發(fā)護理知識及自理能力患者及家屬對有關頭發(fā)清潔護理知識的了解程度，患者的自理能力等?；颊叩牟∏榧爸委熐闆r患病及一些治療的需要均會妨礙患者頭發(fā)的清潔12二、頭發(fā)的清潔護理多數(shù)患者可自行梳理頭發(fā)，但對于長期臥床、關節(jié)活動受限、肌肉張力降低或共濟失調(diào)的患者，護士應協(xié)助完成頭發(fā)的清潔和梳理床上梳頭(combinghairinbed)床上洗頭(shampooinghairinbed)13床上洗頭洗頭的頻度取決于個人的日常習慣和頭發(fā)的衛(wèi)生狀況對于出汗較多或頭發(fā)上沾有各種污漬的患者，應增加洗頭的次數(shù)長期臥床的患者，應每周洗發(fā)一次遇有頭虱的患者須經(jīng)過滅虱處理后再將頭發(fā)洗凈根據(jù)現(xiàn)有條件可采取多種洗頭方法

14第三節(jié)皮膚護理一、皮膚的評估二、皮膚的清潔護理三、壓瘡的預防與護理15一、皮膚的評估顏色

溫度

柔軟性和厚度彈性完整性和損傷感覺清潔度16顏色蒼白常見于休克或貧血患者，由于血紅蛋白減少所致發(fā)紺皮膚粘膜呈青紫色，主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致常見于口唇、耳廓、面頰、肢端17顏色發(fā)紅由于毛細血管擴張充血，血流速度加快及紅細胞含量增多所致黃疸皮膚、粘膜發(fā)黃，由于血中膽紅素濃度增高所致多見于膽道阻塞等疾病色素沉著由于皮膚基底層的黑色素增多而致部分或全身皮膚色澤加深18溫度護士用手指的背部觸摸患者皮膚，評估患者的皮膚溫度皮膚的溫度有賴于真皮層的血循環(huán)量皮膚溫度可提示患者有無感染和循環(huán)障礙的存在皮膚的溫度還會受室溫影響，出現(xiàn)皮膚顏色的變化19柔軟性和厚度皮膚柔軟性是指皮膚柔韌度或易于活動正常皮膚的厚度受身體部位、年齡及性別因素的影響彈性檢查皮膚彈性時可從前臂內(nèi)側提起一點皮膚，再放松時如果皮膚很快復原，表明皮膚的彈性良好20完整性和損傷檢查皮膚有無破損，有無斑點、丘疹、水泡和硬結。應特別注意患者皮膚有無損傷存在以及損傷的狀況感覺通過觸摸評估患者皮膚的感覺功能。用輕而有力的壓力觸摸患者的皮膚，詢問患者的皮膚感覺。同時讓患者描述對你手指溫度的感受清潔度通過嗅到患者身體的氣味和觀察患者皮膚的濕潤、污垢和油脂情況來評估皮膚的清潔度21二、皮膚的清潔護理皮膚衛(wèi)生指導皮膚的清潔護理淋浴和盆浴(showerandtubbath)床上擦浴(bathinbed)背部按摩(backrub)22皮膚衛(wèi)生指導清潔方法通過沐浴可清除積聚于皮膚上的油脂、汗液、死亡的表皮細胞和一些細菌皮膚清潔和沐浴還能刺激皮膚的血液循環(huán)清潔用品患者沐浴時，護士應根據(jù)患者皮膚的狀況如干燥或油性、完整性、個人喜好及清潔用品使用的目的、效果來選擇清潔及保護皮膚的用品23皮膚的清潔護理淋浴和盆浴能夠自行完成沐浴過程的患者可采用淋浴或盆浴進行沐浴護士協(xié)助患者的程度取決于患者的自理能力床上擦浴

床上擦浴適用于制動、活動受限以及十分衰弱的患者如使用石膏、牽引、必須臥床等無法自行沐浴的患者背部按摩背部按摩可提供觀察患者皮膚有無破損跡象的機會，并能促進患者皮膚的血液循環(huán)2425三、壓瘡的預防與護理壓瘡(pressureulcer)是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。26三、壓瘡的預防與護理壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預防壓瘡的分期壓瘡的治療與護理27壓瘡發(fā)生的原因壓力因素當持續(xù)性的垂直壓力超過毛細血管壓（正常為16～32mmHg），組織會發(fā)生缺血、潰爛壞死超過30～35mmHg,2～4h。壓瘡不僅可由垂直壓力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3種力聯(lián)合作用引起。28壓瘡發(fā)生的原因壓力因素－垂直壓力對局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因壓瘡的形成與壓力的大小和持續(xù)時間的長短有密切關系壓力因素－摩擦力由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對移動時產(chǎn)生的摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層29壓瘡發(fā)生的原因壓力因素－剪切力由于骨骼及深層組織的重力作用向下滑行，而皮膚及表層組織由于摩擦力的緣故仍停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對性移位而引起的兩層組織間發(fā)生剪切力時，血管被拉長、扭曲、撕裂而發(fā)生深層組織壞死剪切力是由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關系3031壓瘡發(fā)生的原因皮膚受潮濕或排泄物的刺激表皮角質(zhì)層的保護能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發(fā)感染營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個重要因素年齡老年人皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加32壓瘡發(fā)生的原因體溫升高體溫升高時，機體的新陳代謝率增高，組織細胞對氧的需要增加。加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧更加嚴重矯形器械使用不當應用石膏固定和牽引時，限制了患者身體或肢體的運動，特別是夾板內(nèi)襯墊放置不當、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形器械固定過緊或肢體有水腫時，容易使肢體血液循環(huán)受阻，而導致壓瘡發(fā)生33二、壓瘡的評估

（一）易患人群的評估（二）危險因素的評估（三）易患部位的評估34（一）易患人群的評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病、昏迷、癱瘓者；老年人；肥胖者；體質(zhì)衰弱者、營養(yǎng)不佳；水腫病人，增加了對持重部位的壓力；35老年人易發(fā)生壓瘡的原因：皮膚較脆弱極易受傷；易處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)；對壓力與疼痛的感覺較不敏感；常有不同的水腫情況，促進了皮膚破損。36（一）易患人群的評估（續(xù)）疼痛病人；石膏固定病人，翻身、活動受限；大小便失禁病人；發(fā)熱病人，體溫升高致排汗增多；使用鎮(zhèn)靜劑病人，自身活動減少。37三、壓瘡的好發(fā)部位38三、壓瘡的好發(fā)部位仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎體隆突處、骶尾部、足跟。側臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、內(nèi)外踝、膝關節(jié)內(nèi)外側。俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、膝部、男性生殖器、髂嵴、腳趾。坐位:坐骨結節(jié)。

39壓瘡的預防評估高?；颊呶ｋU因素(1)可通過評分方式對患者發(fā)生壓瘡的危險性進行評估(2)評分≤16分時，易發(fā)生壓瘡，分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高易患部位（1）壓瘡多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處（2）臥位不同，受壓點不同，好發(fā)部位亦不同40

勤觀察、勤翻身、勤擦洗勤按摩、勤整理、勤更換。預防壓瘡的關鍵在于消除誘發(fā)因素：

壓瘡的預防41

（1）避免局部組織長期受壓定時翻身,減少組織的壓力。保護骨隆突處和支持身體空隙處。正確使用石膏、繃帶及夾板固定。壓瘡的預防42ORTHODERMCONVERTIBLSapphire1100Sapphire475Sapphire800AirPrism43Thera-Turn1000Tru-TurnRohoDryFlotationMattressOverlayProdigyMattressOverlay

ComfortTurn44NATURESLEEP700MAXIFLOATLSERIESMAXIFLOATDSERIESMAXIFLOATESERIES436PRESSUREREDUCTIONMATTRESS45LowAirLossMattress46壓瘡的預防避免摩擦力剪切力的作用患者平臥位時，如需抬高床頭，一般不應高于30°協(xié)助患者翻身、變換體位或搬運患者時，應將患者的身體抬離床面，避免拖、拉、推等動作，以免形成摩擦力而損傷皮膚使用便盆時，若使用搪瓷便盆，便盆不應有損壞。使用時，應協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙、布墊或撒滑石粉，防止擦傷皮膚47壓瘡的預防保護患者皮膚保持患者皮膚和床單的清潔干燥是預防壓瘡的重要措施促進皮膚血液循環(huán)對長期臥床的患者，應每日進行主動或被動的全范圍關節(jié)運動練習，以維持關節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生48壓瘡的預防增進全身營養(yǎng)合理的膳食是改進患者營養(yǎng)狀況、促進創(chuàng)面愈合的重要條件對易出現(xiàn)壓瘡的患者應給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，保證正氮平衡，促進創(chuàng)面愈合健康教育使患者及家屬有效地參與或獨立地采取預防壓瘡的措施，使其了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預防和護理知識49壓瘡分期Ⅰ期：瘀血紅潤期此期為壓瘡初期身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常50壓瘡分期Ⅱ期：炎性浸潤期皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時極易破潰，破潰后可顯露出潮濕瘡面，病人有疼痛感。51壓瘡分期Ⅲ期：淺度潰瘍期全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍,疼痛感加重52淺度潰瘍期：

53壓瘡分期Ⅳ期：壞死潰瘍期為壓瘡嚴重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。膿液較多，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味嚴重者細菌入血易引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命54護理措施1.全身治療：積極治療原發(fā)病,增加營養(yǎng)和全身抗感染等;2.局部治療和護理;3.健康教育。551.增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓；2.避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.改善局部血液循環(huán)，可采用濕熱敷、紅外線或紫外線照射等方法。瘀血紅潤期56炎性浸潤期

此期應保護皮膚,避免感染。1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。57淺度潰瘍期

清潔瘡面,促進愈合。解除壓迫,保持局部清潔、干燥。物理療法，如用鵝頸燈照射瘡面，以鵝頸燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1～2次，每次10～15分鐘采用新鮮的雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜骨膠原膜等貼于瘡面治療。58壞死潰瘍期

護理原則:去除壞死組織，促進肉芽組織生長，保持引流通暢，促進愈合。

1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。2.感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。59壞死潰瘍期3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。4.采用清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收斂作用的中草藥治療是目前最有效的方法之一60

健康教育

向病人及家屬講解壓瘡各期的有關知識,使之重視和參與壓瘡早期的各項護理,積極配合治療。61評價

1.預防措施得力，病人皮膚保持完好。2.壓瘡部位逐漸愈合。3.病人營養(yǎng)及活動狀況改善。

62案例

趙強,男,65歲,咳嗽、咳痰1月余。診斷:右肺上葉中心型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上葉切除術。術后常規(guī)護理,在監(jiān)護期間,護士加強皮膚護理,全身皮膚無異常。于術后第4日出監(jiān)護室。之后病人由于懼怕切口疼痛,常習慣平臥位,術后第6日發(fā)現(xiàn)病人左側骶尾部皮膚受壓,皮膚顏色發(fā)紅,周圍皮膚輕微紅、腫，發(fā)紅部位約為5×6cm大小。且解除局部壓力后，紅部位并未恢復顏色。體格檢查：T:36.8℃，P90次/分，BP15.8/9.6KPa,R18次/分，消瘦。63引導思考

641.該病例的壓瘡屬于哪一期？2.針對該病例的具體情況，我們應采取哪些措施更好?3.臨床護士的工作經(jīng)驗和工作習慣與相關的研究結果相矛盾,我們需要在書本知識和護士工作經(jīng)驗以及研究結果間找到支點，解決病例的實際護理問題。65提出問題