齊魯醫(yī)學(xué)四、抗抑郁藥合理使用詳解

抗抑郁藥合理使用四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!一、抑郁癥及其危害1、抑郁癥

抑郁癥是一種常見(jiàn)的情感障礙性精神病，以情緒極度低落、思維遲緩、動(dòng)作減少等癥狀為特征，軀體癥狀表現(xiàn)為厭食、體重下降、睡眠障礙、性欲減退等。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!2、抑郁癥的危害

近些年來(lái)，抑郁癥的發(fā)病率越來(lái)越高，尤以女性為高。目前抑郁癥目前已成為世界第四大疾病，中國(guó)的抑郁癥患者估計(jì)為2600萬(wàn)，且95%未得到應(yīng)有的、科學(xué)合理的治療。

嚴(yán)重者極度消極厭世，10%-15%的病人有自殺行為。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!二、抑郁癥的分型1、內(nèi)源性抑郁癥2、更年期抑郁癥3、反應(yīng)型抑郁癥4、神經(jīng)官能癥狀抑郁癥5、隱匿性抑郁癥6、繼發(fā)行抑郁癥7、躁郁癥（雙相型—靜如水潭，動(dòng)如風(fēng)暴）四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!抗抑郁藥的作用機(jī)制抗抑郁藥通過(guò)抑制神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5—羥色胺和去甲腎上腺素這兩種神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，使得突觸間隙這兩種遞質(zhì)濃度增加而發(fā)揮抗抑郁作用。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!1、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)

A、單胺氧化酶抑制劑是上世紀(jì)50年代出現(xiàn)的抗抑郁藥，主要通過(guò)抑郁單胺氧化酶（MAO），減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)單胺類(lèi)遞質(zhì)的破壞，增加突觸間隙內(nèi)的濃度，起到提高情緒的作用。代表藥物：異丙煙肼（1950年上市）、克勞及林、莫克勃林等。屬于這一類(lèi)的還有異卡波肼、苯乙肼、反苯環(huán)丙胺等。這些藥物曾一度廣為應(yīng)用，不久因陸續(xù)出現(xiàn)與某些食物和經(jīng)物相互作用，引起高血壓危象等嚴(yán)重不良反應(yīng)而被淘汰。由于MAOI的副作用較多，抗抑郁效果不及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA），近20年來(lái)已逐漸被TCA取代。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!

可逆性單胺氧化酶A抑制劑的不良反應(yīng)有擬NE能效應(yīng)、擬5-HT能效應(yīng)，無(wú)抗膽堿能作用，這類(lèi)藥的安全性?xún)?yōu)于不可逆的MAOIS。由于這類(lèi)藥物對(duì)MAO酶的選擇性及可逆性抑制作用，故其引起高血壓危象的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于不可逆的MAOIS，通常不需要限制飲食。新型可逆性選擇性MAO-A亞型抑制劑雖比早期的單胺氧化酶抑制劑安全，但仍應(yīng)注意體位性低血壓及潛在的食物、藥物間相互作用，一般也不作為首選藥。

四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!不良反應(yīng)：

精神方面：有心境障礙、神經(jīng)過(guò)敏綜合征等

神經(jīng)系統(tǒng)：有過(guò)度鎮(zhèn)靜、視物模糊、譫妄、錐體外系癥狀、肌陣攣、癲癇發(fā)作等。

抗膽堿能作用：有口干、視物模糊、便秘、排尿困難、記憶減退及意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹等，還可能會(huì)導(dǎo)致性功能障礙。

心血管系統(tǒng)：有體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯等。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：有食欲及體重增加等；其他如胃腸道不良反應(yīng)，血液系統(tǒng)障礙，撤藥反應(yīng)四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!3、選擇性五-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs)這類(lèi)藥物目前已達(dá)30多種，主要有氟西汀，帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭等，臨床上將上述五種藥稱(chēng)為“五朵金花”。特點(diǎn)：不良反應(yīng)小、輕，病人易于耐受，服用方便，適用于各型抑郁癥。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!氟伏沙明

導(dǎo)致惡心、便秘、鎮(zhèn)靜等發(fā)生率在5種藥中最高，腹瀉、多汗等發(fā)生率最低；氟西汀

導(dǎo)致頭痛、焦慮、EPS等發(fā)生率最高，鎮(zhèn)靜、停藥反應(yīng)、性功能障礙等發(fā)生率最低；帕羅西汀

導(dǎo)致眩暈、多汗、停藥反應(yīng)、性功能障礙等發(fā)生率最高；舍曲林

導(dǎo)致腹瀉、震顫、失眠等發(fā)生率最高，其他副作用均較少；西酞普蘭

導(dǎo)致惡心、便秘、震顫、失眠、頭痛、眩暈等發(fā)生的概率均較少，其他副作用也較少。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!SNRIS不良反應(yīng)表現(xiàn)在胃腸道、植物神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和性功能障礙。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!該類(lèi)藥物的耐受性好，副作用較少，抗膽堿能作用不明顯，但有鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏以及食欲和體重增加的副作用，粒細(xì)胞缺乏罕見(jiàn)。米氮平少見(jiàn)不良反應(yīng)有體位性低血壓、驚厥發(fā)作、震顫、痙攣、水腫及急性骨髓抑制(嗜紅細(xì)胞增多、粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血以及血小板減少癥)、血清轉(zhuǎn)氨酶水平增加、藥疹等。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!7、抗抑郁作用的中藥從中醫(yī)角度講，抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”范疇。a、中藥復(fù)方治療抑郁癥中藥復(fù)方治療抑郁癥的特點(diǎn)在于辯證論治，多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，且無(wú)明顯的毒副作用。b、單味抗抑郁藥物四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!單味抗抑郁的中藥有：

貫葉連翹（又名圣約翰草）：是目前國(guó)內(nèi)外研究最多、最深入、作用機(jī)制相對(duì)最明確的抗抑郁單味中藥。其他：石菖蒲、蓮子、銀杏葉、巴戟天、積雪草、柴胡、葛根、姜黃、尖葉紫蘇此外還有番紅花、檳榔、印度冷杉、蛇麻花等都有不同程度的抗抑郁作用。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!四、抑郁癥的藥物治療原則1、根據(jù)抑郁狀態(tài)的臨床特點(diǎn)選藥；2、根據(jù)病人對(duì)藥物的耐受性選藥；3、根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)能力選藥。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!2、SSRI與其他藥物的相互作用1、ＳＳＲＩ經(jīng)肝細(xì)胞色素Ｐ同功酶生物轉(zhuǎn)化形成的代謝物又可抑制該酶系統(tǒng)。氟西汀和舍曲林及其代謝物以及帕羅西汀均抑制細(xì)胞色素Ｐ２Ｄ６酶。其他藥物如氟哌啶醇、阿米替林、氯米帕明和奎尼丁也抑制此酶。三環(huán)抗抑郁藥、親脂性β－受體阻滯劑、Ｉｃ類(lèi)抗心律失常藥（如卡酰胺、哌氟酰胺、右啡烷芬）和可待因均經(jīng)此酶代謝，ＳＳＲＩ與三環(huán)抗抑郁藥同時(shí)使用時(shí)往往因抑制該酶而導(dǎo)致５－ＨＴ綜合癥，與親脂性β－受體阻滯劑同時(shí)使用可出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，因此需改用水溶性β－受體阻滯劑（如阿替洛爾）。ＳＳＲＩ禁用于已接受Ｉｃ類(lèi)抗心律失常藥治療的病人。2、氟伏沙明抑制細(xì)胞色素Ｐ１Ａ２酶的作用較強(qiáng)，其它ＳＳＲＩ則較弱，但卻參與茶堿、咖啡因和非那西丁的脫烴基和三環(huán)抗抑郁藥的脫甲基過(guò)程。而細(xì)胞色素Ｐ２Ｃ酶的亞鐵（包括２Ｃ９、２Ｃ１０、２Ｃ１９同功酶）都可被氟西汀、舍曲林和帕羅西汀所抑制，而且該同功酶也參與地西泮（安定）、三環(huán)抗抑郁藥、阿米替林、奧美拉唑、華法令、甲苯磺丁脲、苯妥英以及某些非甾體抗炎藥的代謝。ＳＳＲＩ與地西泮伍用可出現(xiàn)后者消除速度減慢，ＳＳＲＩ與華法林同用則可引起出血增多、凝血時(shí)間延長(zhǎng)。3、ＳＳＲＩ也抑制細(xì)胞色素Ｐ３Ａ４酶，該酶參與苯二氮類(lèi)、三環(huán)抗抑郁藥、鈣通道阻滯劑、環(huán)孢菌素、紅霉素、利多卡因和卡馬西平的代謝，因此已用過(guò)ＳＳＲＩ的病人在麻醉時(shí)伍用咪達(dá)唑侖必須注意觀察。另外，抑制細(xì)胞色素Ｐ酶的藥物（如甲氰咪呱）可能抑制ＳＳＲＩ代謝，因此合用時(shí)必須警惕中毒癥狀的出現(xiàn)。其它５－ＨＴ藥物（如哌替啶、噴他佐辛或右美沙芬）也阻滯５－ＨＴ的突觸前再攝取，可與ＳＳＲＩ相互作用導(dǎo)致５－ＨＴ綜合癥。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!抑郁癥的發(fā)病機(jī)制1、單胺學(xué)說(shuō)：體內(nèi)五-羥色胺（5-HT）或去甲腎上腺素（NE）相對(duì)不足，伴有其它生物胺系統(tǒng)（如CA類(lèi)）的功能失調(diào)。2、受體學(xué)說(shuō)：近年來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為，生物胺減少及受體敏感性降低，均可導(dǎo)致抑郁；反之，則出現(xiàn)躁狂。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!三、常用的抗抑郁藥物1、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)2、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs)

3、選擇性五-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs)4、五-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）再攝取抑制劑（SNRIs）5、NA能和特異性5-HT能抑制劑（NaSSAs）6、中藥復(fù)方制劑及中藥材7、其他四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!可逆性單胺氧化酶A抑制劑代表藥物：?jiǎn)崧蓉惏?/p>

80年代后期出現(xiàn)的新型可逆性選擇性MAO-A亞型抑制劑，其特點(diǎn)是：1對(duì)MAO-A選擇性高，可降解食物中的酷胺，從而減少高血壓危象風(fēng)險(xiǎn)。2對(duì)MAO-A抑制作用具有可逆性，僅8-10小時(shí)即可恢復(fù)酶的活性，因而也降低了與食物相互作用的危險(xiǎn)。

常見(jiàn)的不良反應(yīng)為失眠、頭昏及體重增加等。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!2、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥屬于代單胺再攝取抑制劑。代表藥物：鹽酸丙咪嗪、鹽酸阿米替林作用機(jī)制：不僅可抑制五-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）突觸前膜再攝取，且具有抗膽堿作用。優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低廉，幾十年來(lái)在臨床上一直處于主導(dǎo)地位。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!噻奈普汀結(jié)構(gòu)屬于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，但與傳統(tǒng)的三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥不同，該藥是5-HT再攝取促進(jìn)劑，能增加突觸間隙內(nèi)5-HT的攝取，提高5-HT神經(jīng)元傳遞的效應(yīng)。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!SSRIS的不良反應(yīng)較少而輕。一般只有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震顫、口干、焦慮、乏力和性功能障礙，其中心血管系統(tǒng)綜合征、過(guò)敏反應(yīng)等很少見(jiàn)。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!4、五-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）再攝取抑制劑（SNRIs）代表藥物：文拉法新機(jī)制：是一種新的苯乙胺衍生物，通過(guò)一直突觸前膜對(duì)5-HT和NE（去甲腺素）的再攝取，增強(qiáng)中樞5-HT能和NE能神經(jīng)遞質(zhì)功能，發(fā)揮抗抑郁作用。同類(lèi)藥物還有鹽酸度洛西汀、米拉西普蘭。特點(diǎn)：不良反應(yīng)輕，適用病人廣泛，藥物安全性和耐受性好。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!5、NA能和特異性5-HT能抑制劑（NaSSAs）代表藥物：米氮平、米安色林機(jī)制：同時(shí)作用于NA能神經(jīng)和5-HT能神經(jīng)，促進(jìn)NA和5-HT的神經(jīng)傳導(dǎo)，具有雙重抗抑郁機(jī)制。特點(diǎn)：抗抑郁和抗焦慮作用強(qiáng)，幾乎無(wú)外周作用，不良反應(yīng)輕，病人易于耐受，奇效快。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!6、其他類(lèi)型的抗抑郁藥a、選擇性NE再攝取抑制劑(NRIs)代表藥物：馬普替林、瑞波西汀NRIS的不良反應(yīng)：無(wú)鎮(zhèn)靜作用，不影響認(rèn)知功能，但有失眠、頭暈、頭痛等不良反應(yīng)，可引起癲癇發(fā)作、瞳孔擴(kuò)大、惡心、心動(dòng)過(guò)速和出汗，甚至誘發(fā)房性早搏和室性早搏。有中等抗膽堿能效應(yīng)，表現(xiàn)為視力模糊、口干、便秘和尿潴留。b、NDRIs代表藥物：安非他酮c、SARI代表藥物：鹽酸曲唑酮、奈法唑酮四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!屬于中藥復(fù)方治療抑郁癥的藥有：柴胡疏肝散、舒肝解郁顆粒解郁方（由逍遙散和百合地黃湯加減而成）定志小丸（開(kāi)心散演變而成）七味開(kāi)心顆粒郁星菖志湯

日本和韓國(guó)則采用傳統(tǒng)方劑治療，如柴胡龍骨牡蠣湯、柴樸湯、補(bǔ)中益氣湯、加味歸脾湯、四逆散、半夏厚樸湯等。四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!

作用機(jī)制中藥抑制單胺氧化酶檳榔、姜黃、石菖蒲、貫葉連翹增加NE葛根、銀杏葉、蓮子、貫葉連翹增加DA葛根、銀杏葉、蓮子、貫葉連翹改善氨基酸失調(diào)積雪草、石菖蒲增加5-HT及其代謝產(chǎn)物含量巴戟天、銀杏葉、蓮子、貫葉連翹、石菖蒲提高5-HT受體的親和力蓮子降低皮質(zhì)酮巴戟天、銀杏葉四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!抑郁癥的治療分三個(gè)階段：1、以控制癥狀為目標(biāo)的急性治療期——足夠劑量至癥狀消失2、以鞏固療效、避免病情反復(fù)為目標(biāo)的繼續(xù)治療期——約需4-6個(gè)月3、防止復(fù)發(fā)為目標(biāo)的預(yù)防性治療期a、3次或3次以上抑郁發(fā)作者b、發(fā)作年齡小于20歲，有既往發(fā)作史和1年內(nèi)頻繁發(fā)作者四、抗抑郁藥合理使用詳解共31頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!五、藥物和抗抑郁藥物之間的相互作用1、聯(lián)合用藥情況（1）35%的患者應(yīng)用1種抗抑郁藥物，4