毒蜂蟄傷(1)課件

毒蜂蟄傷救治贛州市人民醫(yī)院急診科鐘振洲定義Company

Logo蜂蟄傷：由蜂尾部的毒刺刺傷皮膚所引起的，蜂尾部的毒刺與毒腺相連，蜇人后，毒腺中的毒素通過毒刺注入人的皮膚，引起局部或全身反應(yīng)，嚴(yán)重者可因過敏性休克而死亡，醫(yī)護(hù)人員積極防范，悉心護(hù)理是提高治愈率的重要因素。蜂毒分類蜜蜂毒成份多肽溶血毒melittin(或稱蜂針?biāo)?為直接溶血毒，是蜂毒中起藥理學(xué)和生物學(xué)活性的主要組分。具有強(qiáng)堿性（pH=10）及膜活性，直接對細(xì)胞的磷脂膜起溶解作用，抑制細(xì)胞發(fā)育，對腫瘤細(xì)胞(肉瘤、淋巴瘤)顯示了強(qiáng)烈的細(xì)胞毒素(破壞細(xì)胞)作用；多膿神經(jīng)毒Apamin是種中樞神經(jīng)毒，可以通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，作用于離子通道上鉀離子通道的鈣離子；肥大細(xì)胞脫粒多肽(MCD肽)，能使肥大細(xì)胞顆粒沉降，釋放組胺；生理活性胺，組胺擴(kuò)張微血管，引起局部水腫，使血管體積擴(kuò)張，產(chǎn)生奇癢和灼痛。另外兩種生理活性胺是多巴胺和去甲腎上腺素；磷脂酶A2可水解磷脂的脂肪鏈，使卵磷脂成為溶血卵磷脂起間接溶血作用，是間接溶血毒。同時干擾神經(jīng)終板釋放神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿，起突觸前神經(jīng)毒作用及破壞細(xì)胞膜上的磷脂層，增加毒素滲透力，干擾細(xì)胞膜上的氧化磷酸化作用。以及在線粒體上產(chǎn)生分解能使肥大細(xì)胞脫粒，組胺釋放；透明質(zhì)酸酶，降低結(jié)締組織的粘度，打破透明質(zhì)酸鹽屏障，使毒素組分滲入身體組織打開通道，又稱“擴(kuò)張因子”。透明質(zhì)酸酶也能引起疼痛、炎癥和斑塊。此外，還有核苷酶、酸性磷酸單脂酶及一些碳水化合物(醣、酯)和游離氨基酸等胡蜂毒胡蜂毒主要為酶類、肽類、生物胺、氨基酸和多種微量元素。具體成分有組胺、5－羥色胺、乙酰膽堿、肽、多肽溶血毒、肥大細(xì)胞脫粒多肽、磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶、磷脂酶B、肥大細(xì)胞脫粒多肽。總體為堿性胡蜂毒成份組胺可使平滑肌、骨骼肌加強(qiáng)收縮，可造成腸彎曲現(xiàn)象；5－羥色胺作用于神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)傳導(dǎo)作用，具有激素特性，可擴(kuò)張血管，促進(jìn)毛細(xì)血管滲透性，增強(qiáng)平滑肌收縮；乙酰膽堿有刺激神經(jīng)傳遞反應(yīng)的作用；多肽神經(jīng)毒有刺激脊髓的作用；肽呈中性或弱酸性反應(yīng)，有擴(kuò)張血管降低血壓的作用，可增加毛細(xì)血管的滲透性，促進(jìn)平滑肌的收縮；多肽溶血毒可降低哺乳動物血壓，呈強(qiáng)堿性反應(yīng)，表面活性強(qiáng)。有溶血作用，可抑制凝血活酶，引起骨骼肌、心肌的收縮，造成疼痛感；肥大細(xì)胞脫粒多肽呈強(qiáng)堿性反應(yīng)，可引起血壓下降和運動神經(jīng)痙攣現(xiàn)象；磷脂酶A作用于細(xì)胞膜磷脂，產(chǎn)生卵磷脂，釋放脂肪酸，可引起平滑肌收縮，血壓下降，增加毛細(xì)血管滲透性，抑制凝血致活酶，有間接溶血作用；磷脂酶B有催化脂肪酸水溶解作用；透明質(zhì)酸酶對組胺有傳播擴(kuò)張作用，引起蜇傷灼痛，充血腫脹，乃至組織壞死，此外，還有多巴胺、腎上腺素、正腎上腺素、組胺酸脫氫酶，可使寄主的組氨酸間接產(chǎn)生組胺而引起作用。故刺入皮膚后釋放出的毒汁可引起嚴(yán)重的全身變態(tài)反應(yīng)。臨床表現(xiàn)全身癥狀蜂蜇傷者對蜂毒過敏時可出現(xiàn)皮膚蕁麻疹，鼻通氣不暢，口唇及眼瞼腫脹、喉癢水腫、呼吸困難、心率增速、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉等。嚴(yán)重者血壓下降，發(fā)生過敏性休克，容易導(dǎo)致循環(huán)、呼吸衰竭。另有部分中毒者出現(xiàn)發(fā)熱、全身疼痛、頭痛、躁動不安、肌肉痙攣。黃蜂蜇傷可能發(fā)生溶血，出現(xiàn)血紅蛋白尿，嚴(yán)重者腎功能衰竭。伴有肝臟損害者可有黃疸和肝功能異常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘病變者則出現(xiàn)肌肉無力，或者周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)溶血性貧血蜂毒溶血毒肽是蜂毒的主要成分,其溶血作用很強(qiáng),在極低的濃度(1/10000)下,就能產(chǎn)生溶血作用。蜂毒溶血毒肽和磷脂酶A與B能增強(qiáng)血紅細(xì)胞壁的浸透能力,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的膠體大量滲出,細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低,致使細(xì)胞產(chǎn)生“膠體滲出性溶血”。溶血性貧血多見于重癥患者，主要機(jī)制為磷脂酶對細(xì)胞膜磷脂的分解、滲透壓的改變及蜂毒肽－膜蛋白相互作用可造成的細(xì)胞溶解。也有學(xué)者提出免疫性溶血，病因可能因蜂毒素作用于紅細(xì)胞，改變了膜的抗原性，激發(fā)抗體形成，產(chǎn)生抗紅細(xì)胞抗體急性肝衰竭蜂毒素及代謝產(chǎn)物作為抗原在早期產(chǎn)生大量特異性抗體，充斥門脈血，抗原抗體共價結(jié)合形成免疫復(fù)合物，并在肝細(xì)胞血竇面大量沉積，通過激活補體，在血小板、中性粒細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞參與下，導(dǎo)致肝細(xì)胞出血性壞死，破壞大量肝細(xì)胞，形成原發(fā)性損傷。在此基礎(chǔ)上，由于肝內(nèi)屏障受損，腸源性內(nèi)毒素和細(xì)菌可侵入體循環(huán)而形成內(nèi)毒素血癥或敗血癥，也可侵入腹腔而形成自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。內(nèi)毒素還可激發(fā)Shwartzman反應(yīng)，促進(jìn)肝實質(zhì)缺血性壞死，并刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放TNF-cx,IL-1,1L-6、白三烯等炎性細(xì)胞因子，直接或間接地促進(jìn)肝細(xì)胞損害，造成繼發(fā)性肝損傷。循環(huán)免疫復(fù)合物和蜂毒素及代謝產(chǎn)物經(jīng)抗原提呈細(xì)胞(肝細(xì)胞)加工處理，提呈后還可激活T細(xì)胞，誘導(dǎo)CTL應(yīng)答和抗體依賴性T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒素作用(ADCC)，造成肝細(xì)胞大量壞死。而且活化的CTL還可通過激活的Fas/Fast途徑，導(dǎo)致肝細(xì)胞以凋亡形式被破壞、清除，而最終導(dǎo)致肝功能衰竭。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥蜂毒明肽、組胺、透明質(zhì)酸酶都具有潛在的神經(jīng)毒性。蜂毒中含有的非磷脂蛋白可以誘發(fā)腦炎，磷脂酶A可以促使神經(jīng)系統(tǒng)磷脂膜釋放出磷脂堿基蛋白及其他抗原，誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腦組織損傷。Andrew等認(rèn)為蜂蜇傷導(dǎo)致的是神經(jīng)病變可能由過敏反應(yīng)、毒素的直接作用、免疫反應(yīng)介導(dǎo)心臟損傷蜂毒除可致溶血、出血和神經(jīng)毒作用,亦能損害心肌?？赡芘c蜂毒素抑制心肌線粒體Na-K＋ATP酶活性有關(guān)，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心律失常，蜂毒素還可以誘發(fā)冠狀動脈痙攣和繼發(fā)性的血栓形成導(dǎo)致急性心肌梗死。有報道其機(jī)制可能為毒液使心臟各部分的動作電位時間和復(fù)極過程延長,心率減慢,QT間期延長,心肌異位節(jié)律點興奮性增強(qiáng)而呈現(xiàn)室性心律失常。

治療措施局部處理有蜂的尾刺留在皮內(nèi)者，首先拔出蜂刺，最好能吸出部分毒液黃蜂的毒液為堿性，傷口可用酸性物質(zhì)如食醋、3％硼酸、1％醋酸等沖洗，以中和毒液。

蜜蜂的毒液為酸性，傷口可用蘇打、氨水、肥皂水及堿水等沖洗。局部用季德勝蛇藥片加溫水調(diào)和后外涂。也可用鮮馬齒莧、小薊、蒲公英、紫花地丁、景天三七、半邊蓮搗爛，局部濕敷，可有去毒止癢作用

如意識清楚,應(yīng)補充大量水份。藥物治療腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有抗毒、抗炎、抗免疫作用。因此，可用于治療蜂毒所致的溶血。有文章報道，使用大劑量潑尼松龍沖擊治療蜂毒所致溶血性貧血有效，對合并消化道出血、腹膜炎和心、肝、腎損傷也是有效安全的。免疫治療利用患者皮試陽性的蜂毒進(jìn)行免疫治療，起始劑量為0.1μg，每周1次，經(jīng)過3～6個月時間達(dá)到維持劑量100μg，快速免疫治療達(dá)到維持劑量的時間為數(shù)天，超快速免疫治療僅需要幾個小時，同樣取得良好的防治效果。綜合對癥支持治療對肝臟受損者可用保肝藥物及支鏈氨基酸；消化道出血用質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑、生長抑素及輸血處理；腎功能衰竭給予改善腎功能藥物、利尿、限水限鈉；DIC采用抗凝劑治療；對腦功能保護(hù)可應(yīng)用脫水劑、腦細(xì)胞激活劑及激素等。由于機(jī)體處于高分解代謝和負(fù)氮平衡，可輸血漿、白蛋白、免疫球蛋白等。維持各臟器的功能保肝治療糾正腎功能衰竭，及早采用血液或腹膜透析。保障循環(huán)功能，出現(xiàn)呼吸衰竭時予以人工呼吸，糾正肺水腫。高血鉀應(yīng)靜脈滴注葡萄糖胰島素，持續(xù)靜脈滴注，使血鉀降到正常范圍。高血糖患者，先靜脈注射正規(guī)胰島素20U，以后持續(xù)小劑量靜脈滴注，4~6U/h，至血糖正常為止。有過敏性氣道梗阻者，早期使用腎上腺素有預(yù)防作用。對頑固性氣道梗阻者，可行氣管內(nèi)插管或環(huán)甲膜穿刺，保持氣管通暢。局部止痛用10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜脈注射，可解除局部肌肉痙攣。研究進(jìn)展早期透析或預(yù)防性血液透析能有效的清除蜂毒的毒性成分及其代謝產(chǎn)物，還能降低急性肺水腫、喉頭水腫、過敏性休克及多器官功能衰竭等致死性并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究提出對于大分子及與血漿蛋白結(jié)合的蜂毒素以及大分子代謝產(chǎn)物如磷脂酶A2、肌紅蛋白和血紅蛋白需用血漿置換去除。血液灌流對大多數(shù)毒物而言，消除率大于血液透析，但單純血液灌流不能超濾多余的水份及糾正酸堿中毒及電解質(zhì)紊亂，而連續(xù)性腎臟替代治療可有效清除血中毒素及有害物質(zhì)，改善組織氧合，精確維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，清除血液循環(huán)中代謝性廢物，是搶救多器官衰竭患者的有效措施。還有報道