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老年人健康評估表老年人健康評估表老年人健康評估表資料僅供參考文件編號：2022年4月老年人健康評估表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：老年人健康評估表日期：資料提供人/關(guān)系：健康檔案/家庭護(hù)理病歷號：姓名：性別：年齡：名族：宗教：電話號碼：健康狀況（對有癥狀選項(xiàng)填寫在括號內(nèi)）一般情況身高cm體重kg體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg皮膚潮濕干燥岀疹黃染瘙癢發(fā)炎、紅腫頭/頸部頭痛眩暈強(qiáng)直壓痛腫塊活動受限眼/視力疼痛溢淚發(fā)癢水腫視力減退使用助視期：遠(yuǎn)視/近視耳/聽力聽力下降使用助聽器異常分泌物耳鳴眩暈鼻部流涕異物分泌鼻出血疼痛嗅覺異常鼻噻口/咽喉疼痛潰瘍嘶啞吞咽困難牙齦出血味覺遲鈍齲齒義齒打鼾呼吸系統(tǒng)咳嗽呼吸困難咳血咳痰胸痛消化系統(tǒng)食欲不振嘔吐/嘔血鼻/口飼腹脹腹痛便秘便血腹瀉10、泌尿系統(tǒng)排尿困難尿潴留小便渾濁/疼痛尿失禁血尿尿頻多尿夜尿多尿急血液系統(tǒng)異常出血淋巴結(jié)腫大貧血生殖系統(tǒng)分泌異物疼痛/瘙癢前列腺增生/睪丸腫痛神經(jīng)系統(tǒng)癡呆偏癱四肢/局部麻痹震顫/痙攣感覺異常協(xié)調(diào)障礙記憶障礙運(yùn)動系統(tǒng)活動減少步態(tài)不穩(wěn)/常顛倒關(guān)節(jié)強(qiáng)硬坐姿失衡肢體震顫使用助行器睡眠情況正常異常失眠多夢容易驚醒慢性病情況（在已經(jīng)診病名序號上劃勾）高血壓糖尿病腦震蕩腦卒中癡呆癥結(jié)核哮喘/慢阻肺偏癱骨折/脫臼關(guān)節(jié)炎/精神病慢性腰痛白內(nèi)障/青光眼肝臟疾病消化性潰瘍腎臟疾病傳染病/梅毒/艾滋神經(jīng)類/焦慮/抑郁心血管疾病惡性腫瘤帕金森氏證周圍末梢性血管疾病心理評估記憶功能今天幾號今天星期幾您出生日期講出現(xiàn)在所處地址現(xiàn)在國家主席是誰中秋節(jié)是哪天意識狀況清醒嗜睡模糊淺昏迷深昏迷情緒表現(xiàn)平靜不安急躁

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