麻醉藥品、精神藥品使用與管理課件

麻醉藥品、精神藥品使用與管理201605●麻醉、精神藥品管理法規(guī)●《麻醉、精神藥品管理規(guī)定》主要內(nèi)容●麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則簡介●癌痛治療的常見誤區(qū)主要內(nèi)容法律法規(guī)部門規(guī)章麻醉藥品和精神藥品管理條理（國務(wù)院第442號令，2005年11月1日起施行）醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定（衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2005〕438號，2005年11月18日頒布實施）麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定（衛(wèi)生部2005年11月2日頒布實施）麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)生部2007年38號、39號文）《處方管理辦法》（衛(wèi)生部53號部長令，2007年5月1日起施行）麻醉藥品、精神藥品品種目錄（2013年版）（國家食藥監(jiān)總局、公安部、國家衛(wèi)生計生委2013年11月11日公布）麻醉藥品、精神藥品的雙重性麻醉藥品、精神藥品使用管理的宗旨保障合法需求防止非法濫用麻醉藥品、精神藥品管理★（對醫(yī)療機(jī)構(gòu)）實行藥監(jiān)（全面監(jiān)管）、公安（流入非法渠道）和衛(wèi)生行政部門（行業(yè)監(jiān)管）的三重嚴(yán)格管理。★國家對麻醉藥品、精神藥品品種實行目錄管理。如2013年版目錄麻醉藥品為121種；第一類精神藥品68種、第二類81種。麻醉藥品、精神藥品管理★醫(yī)院要成立麻醉、精神藥品管理機(jī)構(gòu)，由主管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)療、管理、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門人員共同組成，指定專職人員負(fù)責(zé)麻醉、精神藥品日常管理工作，并保持相對穩(wěn)定。★建立并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉、精神藥品采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責(zé)。★精、麻藥品管理要列入年度目標(biāo)負(fù)責(zé)制考核，建立（季度）專項檢查制度，做好記錄?！锒ㄆ冢磕辏芾怼⑺帉W(xué)、醫(yī)師、護(hù)士等人員進(jìn)行精、麻藥品管理法規(guī)及知識培訓(xùn)教育。麻醉藥品、精神藥品管理“五專、兩有、一定”五專：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記兩有：有保險柜、有防盜報警裝置一定：定點(diǎn)采購麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑只限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。麻醉藥品、精神藥品管理★專用處方管理規(guī)定：①取得麻醉精神藥品處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可開具麻醉、精神藥品處方；②且要按照麻醉、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則開具；③處方權(quán)、調(diào)配權(quán)要考核、考試并報備；④除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻、精神藥品、毒性、放射性藥品處方；⑤開具麻醉、一類精神藥品處方時，應(yīng)在病歷中記錄，不得開具違規(guī)處方或為自己開具精、麻藥品處方；⑥違規(guī)麻、精神藥品處方調(diào)配人、核對人應(yīng)拒絕發(fā)藥；⑦書寫錯誤等無法使用的處方要將該編號專用處方退回；失竊時應(yīng)迅速向院保衛(wèi)報告?！锇┌Y疼痛和中、重度慢性疼痛患者，需長期使用麻、精神藥品的應(yīng)建立病歷，簽署《知情同意書》。病歷中留存下列材料復(fù)印件：①二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；②患者戶籍簿、身份證等有效身份證明文件；③為患者代辦人員身份證明文件。麻醉藥品、精神藥品管理處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)管理示意圖

麻醉藥品、精神藥品管理麻醉藥品、精神藥品管理麻醉、精神藥品安全管理規(guī)定：包括：①麻醉藥品、第一類精神藥品的安全防護(hù)措施；②各環(huán)節(jié)要專人負(fù)責(zé)、交接班并記錄；③各環(huán)節(jié)要實行批號管理和可追蹤、可及時查找追回；④處方統(tǒng)一編號、計數(shù)管理，使用后或廢用處方要如數(shù)退回；⑤患者再次調(diào)配和病房、手術(shù)室等使用的麻醉、一類精神藥品的注射劑、貼劑要交回空安瓿或貼劑，并專人記錄數(shù)量、監(jiān)督銷毀；⑥患者不再使用的麻醉、一類精神藥品要無償交回、依規(guī)監(jiān)督銷毀，病房、手術(shù)室剩余的則應(yīng)辦理退庫手續(xù)；⑦發(fā)生丟失、被盜、被搶或被騙取、冒領(lǐng)時，要立即向公安、藥監(jiān)、衛(wèi)生三部門報告?！衤樽?、精神藥品管理法規(guī)●《麻醉、精神藥品管理規(guī)定》主要內(nèi)容●麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則簡介●癌痛治療的常見誤區(qū)主要內(nèi)容麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則主要內(nèi)容:

治療急性疼痛治療慢性疼痛治療癌性疼痛時應(yīng)遵循的原則麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則科學(xué)評估疼痛：規(guī)范化治療的關(guān)鍵麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則疼痛評估分為：初始評估與再評估麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則如果疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛如果疼痛使患者無法睡眠則為重度疼痛

快速判斷

疼痛強(qiáng)度麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則疼痛藥物治療的基本原則麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝靠诜前┩粗委煹淖罴堰x擇能口服的患者盡量選擇口服麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝竣陔A梯給藥原則如乙酰水楊酸、安乃近、對乙酰氨基酚、吲哚美辛如：可待因、雙氫可待因、曲馬多、氨酚雙氫可待因片（雙氫可待因和醋氨酚的復(fù)合制劑；路蓋克）如：嗎啡(緩釋)、水合嗎啡(緩釋)、羥考酮(緩釋)、芬太尼(經(jīng)皮)麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則撲熱息痛強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥+/-輔助用藥弱阿片類鎮(zhèn)痛藥+/-輔助用藥重度疼痛中度疼痛輕度疼痛+/-輔助用藥②階梯給藥原則

1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝堪┩慈壷雇措A梯治療麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則②階梯給藥原則

1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝克幬锇胨テ诔Ｓ脛┝孔饔贸掷m(xù)給藥主要副作用

(h)mg時間(h)途徑

弱阿片類止痛藥奇曼丁50-10012口服頭暈，惡心

(曲馬多緩釋片)出汗，嘔吐

可待因2.5-430起4口服輕度惡心、嘔吐

30肌注便秘、頭暈

雙氫可待因3-430-604-5口服偶見惡心、嘔吐、便秘、頭暈

強(qiáng)痛定30-60口服偶有惡心

50-100肌注眩暈、困倦

鎮(zhèn)痛藥物的比較

1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?/p>

藥物半衰常用有效作用持續(xù)給藥主要副作用期(h)劑量mg時間(h)途徑

強(qiáng)阿片類止痛藥硫酸嗎啡控釋片美施康定4.510-30mg/q12h12口服便秘、嘔吐、惡心嗜睡、排尿困難鹽酸嗎啡2.55-30mg/q4h-q6h4-5口服同上

10mg/q4h-q6h肌注、皮下

芬太尼25-75μg/h72透皮給藥同上，呼吸抑制透皮貼劑嚴(yán)重，貼劑要回奧施康定510mg/q12h12口服與嗎啡相似鎮(zhèn)痛藥物的比較

1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝柯樽硭幤?、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中到重度疼痛耐受性、成癮性社會性恐阿片癥止痛作用強(qiáng)無封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片部分中度疼痛止痛作用弱，仍有阿片類副作用較易接受副作用較輕弱阿片用于骨關(guān)節(jié)和炎性疼痛有封頂效應(yīng)有器官毒性無耐受性無成癮性非甾類適應(yīng)癥劣勢優(yōu)勢鎮(zhèn)痛藥物的比較

1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝柯樽硭幤贰⒕袼幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝竣郯磿r給藥按藥物的半衰期及作用時間定時給藥麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝竣軅€體化給藥能使疼痛得到緩解，且副反應(yīng)最低的劑量，是最佳劑量麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝竣葑⒁饩唧w細(xì)節(jié)注意：對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量。目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，讓癌痛患者生命與生活質(zhì)量并存！麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量。能使疼痛得到緩解，且副反應(yīng)最低的劑量，是最佳劑量。嗎啡用于治療癌性疼痛時最大劑量的探討：國外報道：3600mg/天國內(nèi)報道：上海1140mg/天浙江省腫瘤醫(yī)院540mg/天寧波二院720mg/天溫附一院720mg/天國家的藥典和有關(guān)文件都已放開了對嗎啡的極量限制麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝咳A梯止痛方案的療效藥物治療的基本原則

2.選擇給藥途徑3.制定適當(dāng)?shù)慕o藥時間按藥物的半衰期及作用時間等決定給藥間期

4.調(diào)整藥物劑量阿片類藥物的副作用處理5.鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理處理1、立即給氧；

2、靜脈注射納絡(luò)酮：0.4mg溶于10ml鹽水，1-2分鐘起效，可持續(xù)作用15-90分鐘；如果20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，可能是由于0.4mg的納絡(luò)酮不足以逆轉(zhuǎn)攝入體內(nèi)的阿片類，此時應(yīng)繼續(xù)注射納絡(luò)酮，直至呼吸改善；

3、其他支持治療：保溫、強(qiáng)心、預(yù)防感染等。阿片類藥物的副作用處理5.鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理阿片類藥物的副作用處理5.鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理

6.輔助用藥輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)類固醇（抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫）抗驚厥藥（神經(jīng)病理性疼痛有效）抗抑郁藥（灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠）NMDA受體拮抗劑(右美沙芬)：

NMDA(N-甲基-D天門冬氨酸)受體同疼痛的傳遞與調(diào)節(jié)有密切關(guān)系。長時間的持續(xù)剌激使脊髓中的NMDA受體被激活，致使脊髓背角細(xì)胞敏化(中樞敏化)，對所有傳入的刺激更敏感，并產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，降低了對嗎啡止痛藥的敏感性。

NMDA受體拮抗劑阻斷其過程從而抑制中樞敏化，而提高嗎啡的療效。對難治性神經(jīng)性痛也有效。輔助用藥簡表1

藥物常用劑量(mg)途徑適應(yīng)癥主要副作用皮質(zhì)醇類體重增加，胃潰瘍，高血壓地塞米松10~30/天靜脈沖擊腦轉(zhuǎn)移水腫，高血壓，易感染，脊髓壓痛興奮，情緒不穩(wěn)定叢性疼痛內(nèi)臟牽扯痛脈管阻塞脹痛2~4/天口服改善食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平300~600/天口服神經(jīng)損傷撕裂痛頭昏，困倦，視力模糊放電樣痛，燒灼復(fù)視，平衡障礙，脊髓痛，化療外溢致抑制，肝損害，皮疹疼痛，N叢性疼痛輔助用藥簡表

2

藥物常用劑量(mg)途徑適應(yīng)癥主要副作用抗抑郁藥阿米替林25Bid~Qid口服增強(qiáng)阿片類藥效，口干，便秘，視物不清可增至150~250/天止痛，改善心情排尿困難，心動過速多慮平150~300/天口服同上少見百優(yōu)解20~40qd口服同上偶見納差，不安或睡眠障礙NMDA受體拮抗劑右美沙芬10~20tid~qid口服止咳，止神經(jīng)痛，偶有頭暈，頭痛，增強(qiáng)嗎啡藥效倦，納差，便秘50鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任

（1）采用強(qiáng)阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量和治療方案的調(diào)整。（2）醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的醫(yī)療關(guān)系。使用強(qiáng)阿片類藥物之前，患者與醫(yī)師必須對治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識，強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的。（3）開始阿片類藥物治療后，患者應(yīng)至少每周就診1次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療情況穩(wěn)定后，可減少就診次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善情況，用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。51（4）強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。（5）對癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。由于嗎啡的耐受性特點(diǎn)，因此，晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)嚴(yán)密注意監(jiān)控不良反應(yīng)。注射劑處方1次不超過3日用量，控（緩）釋制劑處方1次不超過15日劑量，其他劑型的麻醉藥品處方1次不超過7日用量。（6）住院或非住院患者因病情需要使用控（緩）釋制劑，可同時使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性疼痛不提倡使哌替啶。鹽酸二氫埃托啡片只限二級以上醫(yī)院使用，只能用于住院病人。鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任

關(guān)于精神藥品

精神藥品是指：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥或具有興奮作用的中樞興奮藥物（許多鎮(zhèn)靜催眠藥和中樞興奮藥物具有潛在的依賴性，長期使用可產(chǎn)生耐受性，以及軀體和心理依賴性，臨床醫(yī)生應(yīng)予注意）。常用的一類精神藥物：哌醋甲酯、氯胺酮、司可巴比妥、三唑侖、麻黃素常用的二類精神藥品：苯巴比妥、異戊巴比妥、氯氮卓、咖啡因、安鈉咖、麥角胺咖啡因、地佐辛、噴他佐辛、去甲偽麻黃堿地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮、勞拉西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用原則：①應(yīng)詳細(xì)詢問失眠原因，根據(jù)不同癥狀對癥治療，切忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥物②軀體疾病影響睡眠者應(yīng)首先治療原發(fā)病，有精神因素者③以心理治療為主，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮卓類藥物④如擬使用，應(yīng)以短程為宜，待睡眠原因解除后盡快停藥。⑤一般以單一藥物為主，應(yīng)試用2～3天，無效后再考了加量或換藥⑥老年人用藥應(yīng)注意觀察，如第一天服藥導(dǎo)致次日清晨醒后仍有藥物延續(xù)作用，須從小劑量開始劑量和用法應(yīng)以臨床需要為準(zhǔn)，最理想的是入睡時間短、睡眠較深、晨醒后藥物作用消失⑦改善睡眠，應(yīng)根據(jù)藥物作用時間長短選用適宜的藥物⑧對入睡困難者，可選用快速作用的藥物，如司可巴比妥⑨對能入眠但持續(xù)時間短暫者，可選用中效的藥物如異戊巴比妥⑩對睡眠不深、多夢、宜醒者可選擇長效的藥物如巴比妥⑼●麻醉、精神藥品管理法規(guī)●《麻醉、精神藥品管理規(guī)定》主要內(nèi)容●麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則簡介●癌痛治療的常見誤區(qū)主要內(nèi)容癌痛治療的常見誤區(qū)

誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險性也隨之增加對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛WHO將嗎啡的用量做為衡量各國癌痛改善狀況的重要指標(biāo)誤區(qū)二：疼痛劇烈時才用止痛藥長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛程度的評價應(yīng)相信病人的主訴，應(yīng)尊重患者的評價和表達(dá)的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療