心包炎和管理指南解讀

主要更新心包炎和心包積液新的分診處理策略急性與復(fù)發(fā)性心包炎的

標(biāo)準(zhǔn)多模態(tài)影像學(xué)檢查用于心包疾病的綜合評(píng)估與

的問題更加明確，包括對(duì)于妊娠患者的具體建議對(duì)于初發(fā)心包炎或復(fù)發(fā)性心包炎，推薦在傳統(tǒng)抗炎藥物基礎(chǔ)上加用秋水仙堿作為一線治療難治的復(fù)發(fā)性心包炎新的治療的選擇等前一版指南于2004年心包疾病的病因：性和非性A.

原因：（常見）：腸道 （柯薩奇 ，?？?），皰疹（EBV,CMV,HHV-6),腺 ，細(xì)小

B19(可能與心肌炎的致病

有

)細(xì)菌：結(jié)核桿菌（常見，其他細(xì)菌罕見），伯納特氏立克次氏體，伯氏疏螺旋體，罕見； 雙球菌屬，腦膜炎球菌屬，球菌屬，鏈球菌屬，葡萄球菌屬， 桿菌屬，衣原體屬，支原體屬，軍團(tuán)桿菌屬，細(xì)螺旋體屬，李斯特菌屬，普羅威登斯菌屬。真菌（非常罕見）：組織胞漿菌屬（在具有免疫活人中更常見），曲霉真菌屬，芽生菌屬，假絲酵母屬（在免疫功能低下的宿主中更常見）（非常罕見）：棘球絳蟲屬，弓形蟲屬心包疾病的病因：性和非性B.

非

原因：自身免疫（常見）：系統(tǒng)性自身免疫疾病與自身炎癥疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合癥，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，硬皮病），系統(tǒng)性血管炎，肉狀瘤病， 性地中海發(fā)熱，炎癥性腸病，Still病。腫瘤：

性腫瘤（罕見），繼發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤（常見）代謝：尿毒癥，粘液性水腫，神經(jīng)性厭食，其他罕見。外傷和醫(yī)源性：早發(fā)性（罕見）：直接、間接遲發(fā)性：心包損傷綜合征（常見）如心肌梗死后綜合征，心包切開術(shù)后綜合征，后，包括醫(yī)源性 后（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入，起搏器導(dǎo)線 和射頻消融）。藥物相關(guān)性（罕見）：狼瘡樣綜合征(普魯卡因胺、肼苯噠嗪，甲基多巴、異煙肼、苯妥英)；抗腫瘤藥物（常與心肌病相關(guān)，可能導(dǎo)致心包病變）；青霉素如超敏性心包炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多；胺碘酮、二甲麥角新堿，美沙拉嗪，氯氮平，米諾地爾，丹曲洛林，心得寧，苯基丁氮酮，噻嗪類，鏈霉素，硫脲嘧啶，鏈激酶，p-氨基水楊酸，磺胺類，環(huán)孢霉素，溴麥角環(huán)肽，幾種

，GM-CSF和抗-TNF藥其他（常見）：淀粉樣變性，主動(dòng)脈夾層，肺動(dòng)脈高壓和慢性心臟病。其他（不常見）：

性部分或完全心包缺失。心包綜合征（Pericardial

syndromes）包括不同心包疾病的臨床表現(xiàn)：心包炎心包積液心臟壓塞縮窄性心包炎心包炎的定義和標(biāo)準(zhǔn)心包炎定義與

標(biāo)準(zhǔn)急性炎癥性心包綜合征的

至少符合以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)：心包炎性胸痛心包摩擦音心電圖新出現(xiàn)的廣泛ST段抬高或PR壓低心包積液（新出現(xiàn)或增多的）附加支持條件：炎癥標(biāo)志物升高（如CRP、ESR和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高）影像學(xué)檢查有心包炎癥的 （CT、CMR）持續(xù)性心包炎未緩解持續(xù)＞4-6周，但＜3個(gè)月復(fù)發(fā)性初次急性心包炎后復(fù)發(fā)，且有4-6周或更長(zhǎng)時(shí)間的無癥狀期慢性心包炎持續(xù)＞3個(gè)月急性心包炎的高危因素主要因素：高熱（＞38°C）亞急

程大量心包積液心臟壓塞NSAIDs治療1周無效次要因素：心肌心包炎免疫抑制口服抗凝藥物治療心包炎分診處理流程急性心包炎的常用抗炎藥物藥物常用劑量療程緩慢減量阿司匹林750-1000mgq8h(1.5–4

g/d)1-2周每1-2周減量250-500mg布洛芬600mg

q8h(1200–2400

mg/d)1-2周每1-2周減量200-400mg秋水仙堿0.5mg

qd3個(gè)月非必需，或者最后幾（＜70kg）周隔日減量0.5mg或0.5mgb.i.d（＜70kg）或每次（≥70kg）減0.5mg（≥70kg）急性心包炎的治療建議推薦推薦等級(jí)等級(jí)推薦阿司匹林或NSAIDs聯(lián)合胃保護(hù)藥物作為急性心包炎的一線治療IA推薦秋水仙堿輔助阿司匹林/NSAIDs作為急性心包炎的一線治療IA應(yīng)考慮用

CRP來指導(dǎo)治療的療程和評(píng)估治療反應(yīng)IIaC對(duì)于阿司匹林/NSAIDs和秋水仙堿有

或治療無效的急IIaC性心包炎患者，且排除了

或特殊的適應(yīng)癥如自身免疫性疾病，應(yīng)考慮使用小劑量皮質(zhì)類固醇對(duì)于非運(yùn)動(dòng)員的急性心包炎患者，應(yīng)限制運(yùn)動(dòng)，直至癥狀緩解，且CRP、ECG

和超聲心動(dòng)圖恢復(fù)正常IIaC對(duì)于運(yùn)動(dòng)員，推薦限制運(yùn)動(dòng)的期限應(yīng)至癥狀緩解，且CRP、ECG

和超聲心動(dòng)圖恢復(fù)正常至少3

個(gè)月IIaC皮質(zhì)類固醇不推薦作為急性心包炎的一線治療IIIC急性心包炎的四項(xiàng)中符合兩項(xiàng)：心包性胸痛，心包摩檫音，心電圖改變，心包積液阿司匹林或者NSAIDs+秋水仙堿+運(yùn)動(dòng)限制小劑量皮質(zhì)類固醇（如果有阿司匹林/NSAIDs/秋水仙堿的

癥且排除因）復(fù)發(fā)性心包炎（4-6周無癥狀后）阿司匹林或者NSAIDs+秋水仙堿+運(yùn)動(dòng)限制小劑量皮質(zhì)類固醇（如果有阿司匹林/NSAID/秋水仙堿的

癥且排除因）靜脈注射免疫球蛋白或阿那白滯素（重組IL-1β受體拮抗劑）或咪唑硫嘌呤心包切除術(shù)一線二線三線四線一線二線急性和復(fù)發(fā)性心包炎的治療流程心包炎伴心肌炎的和管理建議推薦推薦等級(jí)等級(jí)對(duì)于懷疑伴有心肌炎的心包炎病例，建議行冠脈造影（根據(jù)臨床表現(xiàn)和因素評(píng)估）以排除急性冠脈綜合征IC推薦心臟核磁

用于明確心肌受累IC心肌受累患者建議住院

和監(jiān)測(cè)IC心肌心包炎的非運(yùn)動(dòng)員和運(yùn)動(dòng)員患者，建議休息并避免坐立以外的體力活動(dòng)，時(shí)間為6個(gè)月IC為緩解胸痛，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療（最低有效劑量）IIaC心包積液患者分診處理的簡(jiǎn)化流程是否有心臟壓塞，懷疑有細(xì)菌性或腫瘤

因？是否心包穿刺術(shù)，尋找病因炎癥標(biāo)志物是否升高經(jīng)驗(yàn)抗炎治療（與心包炎的處理相同）是否已知有相關(guān)疾?。渴欠裥陌e液可能與之有關(guān)，治療該疾病是否是否為大量心包積液（>20mm）？隨訪如果為慢性積液（>3個(gè)月），應(yīng)考慮行心包穿刺術(shù)并否是推測(cè)心包炎被漏診，應(yīng)考慮給予經(jīng)驗(yàn)抗炎治療心臟壓塞的和治療建議推薦推薦等級(jí)等級(jí)對(duì)于懷疑有心臟壓塞的患者，建議首選超聲心動(dòng)圖作為評(píng)價(jià)心包積液量、部位及血流動(dòng)力學(xué)受影響程度的方法IC對(duì)于心臟壓塞的治療，建議進(jìn)行緊急心包穿剌或心臟外科手術(shù)IC建議進(jìn)行完善的臨床評(píng)估包括超聲心動(dòng)圖的結(jié)果，以指導(dǎo)施行心包穿刺的時(shí)機(jī)IC為指導(dǎo)心包穿刺時(shí)機(jī)的選擇可考慮分診程序IIbC不建議有心臟壓塞時(shí)使用血管擴(kuò)張劑和利尿劑IIIC縮窄性心包炎的建議推薦推薦等級(jí)等級(jí)建議對(duì)所有懷疑縮窄性心包炎的患者行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查IC建議對(duì)所有懷疑縮窄性心包炎的患者行胸部X片（正位和側(cè)位）檢查ICCT和/或CMR建議作為第二步選擇的影像學(xué)檢查，用于評(píng)估受累心包的鈣化（CT），心包增厚、程度及范圍IC若非侵入性

方法對(duì)縮窄不能提供明確的

時(shí)，建議行心導(dǎo)管檢查IC縮窄性心包炎治療建議推薦推薦等級(jí)等級(jí)對(duì)于慢性持續(xù)性縮窄性心包炎，心包切除術(shù)是主要治療方法ⅠC對(duì)于特殊病因的心包炎（如結(jié)核性心包炎），建議藥物治療以預(yù)防其發(fā)展為縮窄性心包炎ⅠC對(duì)于一過性或有心包炎癥

的新的心包縮窄（如CPR增高或CT/CMR顯示心包影增強(qiáng)）的病例，可以考慮經(jīng)驗(yàn)性的抗炎治療IIbC性心包炎的和治療建議推薦推薦等級(jí)等級(jí)為了明確 性心包炎的

，應(yīng)考慮對(duì)心包液和心包/心外膜活檢的組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、免疫組化和分子生物學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析。ⅡaC除非存在

HIV

或丙肝

，不建議常規(guī)進(jìn)行

學(xué)檢查。IIIC性心包炎的治療不建議使用糖皮質(zhì)激素IIIC性心包炎的治療急

毒性心包炎常為自限性疾病，對(duì)秋水仙堿輔助下的NSAIDs短期治療效果好，尤其對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)效果良好。一些

提出與治療心肌炎相似的抗

療法，但這些療法仍有待評(píng)估，因此很少使用。的存留和持續(xù)性炎癥目前沒有治療能夠解決問題。皮質(zhì)類固醇由于能激活許多的

并造成持續(xù)性炎癥，因此通常不建議使用。結(jié)核性心包炎的“明確的”

：在心包液或心包組織切片中通過培養(yǎng)或PCR(XpertMTB/RIF)測(cè)定發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌的存在?！翱赡艿摹?/p>

：原因不明心包炎患者，在其他部位發(fā)現(xiàn)結(jié)核的 ，在淋巴細(xì)胞性心包滲出伴有未刺激的干擾素γ(uIFN-γ)、腺甙脫氨酶（ADA）或溶菌酶水平升高和/或進(jìn)行抗結(jié)核治療有效。結(jié)核性心包炎的治療利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯(lián)合方案至少2個(gè)月，然后異煙肼和利福平繼續(xù)治療，總療程6個(gè)月。療程≥9個(gè)月并不能提高療效。目前認(rèn)為減少縮窄發(fā)生有效的干預(yù)措施包括：抗結(jié)核化療；心包腔內(nèi)注射尿激酶；但3）聯(lián)合大劑量治療與龍治療。毒相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。第一步：最初非侵入性評(píng)估胸片：30%的病例可能發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核改變。超聲心動(dòng)圖：大量心包積液伴稠密的粥樣液體提示為滲出物，但對(duì)結(jié)核

因不是特異性的。胸部CT和/或MRI等影像學(xué)方法：有條件情況下可選擇，以尋找心包積液和增厚(>3mm)的

和典型的縱隔與氣管支氣管淋病變(>10mm，低密度中心，毛糙)可累及肺門淋

。痰、胃液和/或尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：所有患者應(yīng)考慮進(jìn)行活檢：如果心包液無法獲取且有淋

腫大則進(jìn)斜角肌淋行。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)：成人進(jìn)行該項(xiàng)檢查對(duì)沒有幫助。如果無法獲取心包液，在結(jié)核流行地區(qū)，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分≥6則高度提示結(jié)核性心包炎：發(fā)熱（1），盜汗（1），體重減輕（1），球蛋白水平>40g/L（3），外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10x109/L（3）。對(duì)懷疑結(jié)核性心包炎和心包積液的評(píng)估流程（4步）存在心臟壓塞是治療性心包穿刺的絕對(duì)適應(yīng)癥。懷疑結(jié)核性心包炎患者都應(yīng)考慮進(jìn)行

性心包穿刺，并應(yīng)對(duì)心包液進(jìn)行如下檢驗(yàn)：第二步：1.心包液直接接種于雙倍強(qiáng)度液體Kirchner培養(yǎng)基（或同等培養(yǎng)基）培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌。心包穿刺2.定量PCR（XpertMTB/RIF）檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌的核酸。3.生化檢查以鑒別滲出液與漏出液（心包液和

蛋白；心包液和

LDH）4.白細(xì)胞分析和計(jì)數(shù)、細(xì)胞學(xué)檢查：淋巴細(xì)胞滲出液支持結(jié)核性心包炎。5.

結(jié)核 的間接試驗(yàn)：γ-干擾素（IFN-γ），腺苷脫氨酶（ADA）或溶菌酶測(cè)定。對(duì)懷疑結(jié)核性心包炎和心包積液的評(píng)估流程“治療性”活檢：心包穿刺 臟壓塞復(fù)發(fā)的患者，或心包積液反復(fù)或經(jīng)驗(yàn)性藥物治療無效等原因需要開第三步：放 心包液的患者，作為外科 的一部分。心包活檢性活檢：在結(jié)核病流行的地區(qū)，在開始經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療之前不需要進(jìn)行活檢。在非結(jié)核病流行地區(qū)，病程＞3周且通過其他檢查未明確病因，則建議進(jìn)行 性活檢。結(jié)核流行地區(qū)的

：滲出性心包積液在排除了其第四步：他原因如 、尿毒癥、外傷、化膿性心包炎和自身免疫性疾病之后，建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核化療試經(jīng)驗(yàn)性驗(yàn)?？菇Y(jié)核治療非結(jié)核流行地區(qū)的 ：當(dāng)系統(tǒng)的檢查不能作出結(jié)核性心包炎的

，不建議開始經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療。對(duì)懷疑結(jié)核性心包炎和心包積液的評(píng)估流程結(jié)核性心包炎和積液的和治療建議推薦推薦等級(jí)等級(jí)對(duì)于所有懷疑結(jié)核性心包炎的

應(yīng)考慮進(jìn)行性心包穿刺ⅡaC為減少結(jié)核滲出性心包炎發(fā)生縮窄的風(fēng)險(xiǎn)可考慮心包內(nèi)注射尿激酶ⅡbC對(duì)于

非結(jié)核流行地區(qū)的

，當(dāng)系統(tǒng)性檢查沒有得出結(jié)核性心包炎的

時(shí)，不建議經(jīng)驗(yàn)性使用抗結(jié)核治療IIIC對(duì)于

結(jié)核流行地區(qū)的

，滲出性心包積液在排除了其它原因之后建議使用經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療ⅠC輔助性類固醇激素治療可以考慮用在HIV的結(jié)核性心包炎

，但避免用于HIV

相關(guān)的結(jié)核性心包炎ⅡbC縮窄性結(jié)核性心包炎的一般管理建議推薦推薦等級(jí)等級(jí)6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核藥物治療建議用來預(yù)防結(jié)核性心包縮窄ⅠC如果

4-8

周的抗結(jié)核治療后，情況沒有改善或 ，建議行部分心包切除術(shù)ⅠC化膿性心包炎的建議推薦推薦等級(jí)等級(jí)緊急心包穿刺建議用于化膿性心包炎的ⅠC建議對(duì)心包液進(jìn)行細(xì)菌、真菌和結(jié)核的檢查，并抽血進(jìn)行血培養(yǎng)ⅠC化膿性心包炎的治療建議推薦推薦等級(jí)等級(jí)建議對(duì)化膿性心包炎進(jìn)行有效的心包引流ⅠC靜脈內(nèi)應(yīng)用抗生素是治療化膿性心包炎的適應(yīng)證ⅠC應(yīng)考慮劍突下心包造口術(shù)和心包腔沖洗C應(yīng)考慮心包內(nèi)溶栓C心包部分切除術(shù)應(yīng)考慮用于粘連的、包裹性的或稠密的化膿性積液、復(fù)發(fā)性心臟壓塞、持續(xù)染和進(jìn)展為縮窄ⅡaⅡaⅡaC腎衰竭合并心包炎的管理建議建議推薦等級(jí)等級(jí)ⅡaⅡaCCⅡbCⅡbC尿毒癥性心包炎應(yīng)考慮透析治療適當(dāng)透析的

發(fā)生心包炎時(shí)，應(yīng)考慮加強(qiáng)透析透析無效的

可以考慮心包抽液和/或引流強(qiáng)化透析無效可以考慮使用非甾體抗炎藥和皮質(zhì)類固醇心包炎合并嚴(yán)重腎損傷的

禁用秋水仙堿IIIC心臟損傷后綜合征（

PCIS

）PCIS是一組炎癥性心包綜合征的總稱，包括心肌梗死包炎，心包切開術(shù)后綜合征（PPS）和包炎（醫(yī)源性或非醫(yī)源性）。發(fā)病機(jī)制：與自身免疫有關(guān)，它是由心肌壞死組織、手術(shù)

（PPS）、意外胸部外傷或醫(yī)源性或伴或不伴

，引起心包和/或胸膜組織的最初損傷所觸發(fā)。心包

和胸膜切口是該綜合征的誘發(fā)因素。PCIS在心臟損傷后符合以下臨床標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可作出：無其他原因的發(fā)熱；心包性或胸膜性胸痛；心包或胸膜摩擦；心包積液的

和/或胸腔積液伴C反應(yīng)蛋白升高。以上5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)至少有兩項(xiàng)符合。PCIS治療主要是經(jīng)驗(yàn)性的抗炎治療，可以提高緩解率和降低再發(fā)的

。不同類型的PCIS，包括心肌梗死

包炎，采取與心包炎相同的治療方案均有效。沒有全身性炎癥

術(shù)后積液則不建議使用秋水仙堿。同樣，無癥狀的外科手術(shù)后積液通常不建議使用NSAIDs，以免增加NSAIDs相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)。PCIS管理和預(yù)防的建議推薦推薦等級(jí)等級(jí)PCIS患者推薦使用抗炎治療以加速癥狀緩解，減少復(fù)發(fā)。IB推薦阿司匹林作為心肌梗死

包炎和已在接受抗血小板治療患者抗炎治療的一線選擇IC與急性心包炎相似，PCIS患者應(yīng)考慮秋水仙堿與阿司匹林或NSAIDs聯(lián)合治療IIaB在心臟手術(shù)后，如果沒有

癥并能夠耐受，應(yīng)考慮使用秋水仙堿，根據(jù)體重調(diào)整劑量(即≤70kg患者0.5mg每天一次，＞70kg患者0.5mg每天兩次)且不需要負(fù)荷劑量。秋水仙堿的預(yù)防用藥建議為一個(gè)月。IIaAPCIS后需要進(jìn)行仔細(xì)的定期復(fù)查，以排除向縮窄性心包炎演變的可能，根據(jù)臨床特征和癥狀每6-12個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查IIaC性心包積液和主動(dòng)脈夾層心包積血的處理建議推薦有胸部外傷史的低血壓患者是行

影像學(xué)檢查（經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或者CT）的適應(yīng)證推薦等級(jí)

等級(jí)Ⅰ

B因心臟和胸部

傷導(dǎo)致的心臟壓塞是緊急開胸手術(shù)的適應(yīng)證ⅠB在主動(dòng)脈夾層合并心包積血的情況下，應(yīng)考慮控制性心包

排出極少量的心包積血以維持血壓在90mmHg左右ⅡaC因心臟和胸部

傷導(dǎo)致的心臟壓塞應(yīng)考慮心包穿刺作為開胸手術(shù)的橋接措施ⅡbB腫瘤累及心包的推薦為緩解心臟壓塞癥狀和確定惡性心包積液的診斷建議行心包穿刺為確診惡性心包疾病推薦對(duì)心包液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析為確診惡性心包疾病應(yīng)考慮心包或者心外膜活檢為鑒別惡性和良性積液應(yīng)考慮檢測(cè)心包液中的腫瘤標(biāo)志物在腫瘤

因確診的病例中推薦系統(tǒng)性抗腫瘤治療和處理建議推薦等級(jí)

等級(jí)Ⅰ

BⅠ

BⅡa

BⅡa

BⅠ

B在懷疑或者確診的腫瘤性心包積液患者中為防止積液復(fù)發(fā)同時(shí)提供心包內(nèi)治療，推薦心包Ⅰ

B腫瘤累及心包的

和處理建議在惡性心包積液患者中，為防止復(fù)發(fā)應(yīng)考慮行細(xì)胞抑制劑/

Ⅱa

B硬化劑心包內(nèi)灌注在肺癌心包受累時(shí)應(yīng)考慮心包內(nèi)注入順鉑，而在

心Ⅱa

B包轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)考慮心包內(nèi)灌注噻替派患有對(duì)放射敏感的腫瘤（例如淋巴瘤和白血病）患者，為控制惡性心包積液應(yīng)考慮放射治療ⅡaB當(dāng)不能行心包穿刺時(shí)應(yīng)考慮心包切開術(shù)ⅡaB為防止腫瘤性心包積液的復(fù)發(fā)應(yīng)考慮經(jīng)皮球囊心包切開術(shù)ⅡbB在手術(shù)治療惡性心臟壓塞時(shí)應(yīng)考慮通過左側(cè)胸部小切口行心包開窗ⅡbB干預(yù)技術(shù)應(yīng)考慮腫瘤細(xì)胞的種植，患者的預(yù)后和總的生活質(zhì)量ⅡaC放射性心包炎的預(yù)防和處理建議推薦推薦等級(jí)等級(jí)只要可能，推薦減少放射治療的心臟照射范圍和劑量ⅠC對(duì)于放射引起的縮窄性心包炎，應(yīng)考慮心包切除術(shù)，但是由于并存心肌病，與治療其他原因造成的縮窄性心包炎相比，預(yù)后更差ⅡaB乳糜心包的和處理建議推薦