腹外疝(第八版外科學(xué)教綱)課件

腹外疝溫州醫(yī)學(xué)院附屬樂清人民醫(yī)院外三科包曉都目的和要求掌握：腹外疝的概念，腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點(diǎn)；絞窄性疝腸管生機(jī)的判斷。

1熟悉：腹股溝區(qū)的解剖、腹股溝管的解剖；腹外疝的病因；腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)的基本原則。2了解：腹外疝的病理解剖、臨床類型；腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制、診斷和鑒別診斷；無張力疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)；嵌頓性疝和絞窄性疝的手術(shù)處理原則。腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的基本操作。3第一節(jié)概論人類唯一一種長(zhǎng)期直立行走的哺乳類動(dòng)物，而直立行走也給人類帶來了它所特有的疾病：疝、痔、下肢靜脈曲張和腰椎間盤突出癥。二、腹外疝的病因腹壁強(qiáng)度降低腹外疝的病因腹內(nèi)壓力增高腹壁強(qiáng)度降低……肥胖、消瘦發(fā)育不全先天管道腹內(nèi)壓力增高妊娠便秘排尿困難咳嗽四、腹外疝的臨床類型絞窄性疝嵌頓性疝難復(fù)性疝易復(fù)性疝r(nóng)educibleherniairreducibleherniaincarceratedherniastrangulatedhernia難復(fù)性疝(irreduciblehernia):

疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動(dòng)性疝。

絞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌頓疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，變黑壞死。

絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。第二節(jié)腹股溝疝腹股溝區(qū)示意圖：髂前上棘腹直肌外側(cè)緣腹股溝韌帶腹股溝疝腹股溝疝發(fā)生在腹股溝區(qū)的疝斜疝直疝一、腹股溝區(qū)解剖概要自外向內(nèi)：皮膚（skin）皮下脂肪（Campersfascia）思卡帕筋膜（ScarpasFascia

）腹橫筋膜（TransversalisFascia）腹膜前間隙（Pre-PeritonealSpace）腹膜（Peritoneum）腹腔（Intra-AbdominalCavity）PosteriorView/Pre-PeritonealSpace

腹膜前間隙（從后方看）直疝三角解剖結(jié)構(gòu)直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個(gè)三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。三、臨床表現(xiàn)和診斷腹股溝區(qū)突出的腫塊偶有脹痛難復(fù)疝不能完全回納尚有消化不良、便秘易復(fù)性斜疝難復(fù)性斜疝腫塊可完全回納嵌頓性斜疝絞窄性斜疝突然增大，明顯疼痛腫塊發(fā)硬，觸痛腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便臨床癥狀較嚴(yán)重直疝常見于年老體弱者腹股溝區(qū)腫塊，不伴癥狀不進(jìn)入陰囊

斜疝和直疝的鑒別五、鑒別診斷睪丸鞘膜積液

腫塊完全局限在陰囊內(nèi)，睪丸觸及不清，透光試驗(yàn)可協(xié)助鑒別B超可協(xié)助鑒別鑒別要點(diǎn)透光試驗(yàn)交通性鞘膜積液鑒別要點(diǎn)外形與睪丸相似，可有可復(fù)性表現(xiàn)，透光試驗(yàn)（+）B超或CT可協(xié)助鑒別精索鞘膜積液鑒別要點(diǎn)腫塊較小，在腹股溝管內(nèi)，牽拉同側(cè)睪丸見腫塊移動(dòng)，B超或CT可協(xié)助鑒別睪丸鞘墨積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱睪鑒別要點(diǎn)隱睪腫塊較小，擠壓時(shí)有脹痛不適患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如B超或CT可協(xié)助鑒別急性腸梗阻鑒別要點(diǎn)腸管被嵌頓的疝可伴發(fā)易被忽略疝存在B超和下腹部CT可協(xié)診腹股溝斜疝六、腹股溝疝的治療非手術(shù)治療t手術(shù)治療嵌頓和絞窄疝的處理復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理1、非手術(shù)治療適應(yīng)征：一周歲以下嬰幼兒年老體弱伴有嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者2、手術(shù)治療傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝疝術(shù)前的注意是？？？？導(dǎo)致腹股溝疝發(fā)生的基礎(chǔ)疾病的治療中世紀(jì)：血與火的黑夜不上麻醉烙鐵、沸油止血切除疝囊及睪丸文藝復(fù)興~近代：技術(shù)的飛躍EduardoBassini1844-1924.

1887年Bassini手術(shù)腹股溝疝治療的里程碑Bassini手術(shù)修補(bǔ)腹股溝管后壁：Halsted法、McVay法、Shouldice法修補(bǔ)腹股溝管前壁：Ferguson法無張力疝修補(bǔ)概念的提出和應(yīng)用傳統(tǒng)張力手術(shù)(tensionoperation)無張力手術(shù)(tension-freeoperation)⑴平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）⑵疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）⑶巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊修補(bǔ)術(shù)（GPRVS手術(shù)）⑷經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）聚丙烯平片三位一體修補(bǔ)片腔鏡手術(shù)的補(bǔ)片⑴平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)⑵疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)⑶三位一體法修補(bǔ)⑷腹腔鏡下疝修補(bǔ)手術(shù)（LIHR）嵌頓時(shí)間在3-4小時(shí)內(nèi)局部壓痛不明顯無腹膜刺激征年老體弱或伴有嚴(yán)重疾病腸袢尚未絞窄3、嵌頓性和絞窄性疝的處理原則手法復(fù)位除上述以外的嵌頓性疝原則上要求緊急手術(shù)手術(shù)治療手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力？？？？？？？腸系膜根部注射利多卡因溫?zé)峒啿几采w送回腹腔刺激后腸管蠕動(dòng)腸系膜血管搏動(dòng)腸管的顏色光澤彈性視觸等情況允許切除做1期情況不允許造瘺或置管做2期切嵌頓疝內(nèi)腸管活力判斷4、復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則真性復(fù)發(fā)疝遺留疝新發(fā)疝假性復(fù)發(fā)疝上述三種情況并不完全相同，分析處理也應(yīng)有區(qū)別。但實(shí)際臨床中術(shù)前難以區(qū)分，只能根據(jù)每個(gè)病例術(shù)中所見決定第三節(jié)股疝定義：疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝。好發(fā)：40歲以上女性。原因：女性骨盆寬大；股管上口松弛；妊娠。

腹股溝一、股管解剖概要漏斗形間隙，長(zhǎng)1-1.5cm

上口——股環(huán)下口——卵圓窩前——腹股溝韌帶后——恥骨梳韌帶內(nèi)——腔隙韌帶外——股靜脈股環(huán)卵圓窩腹股溝韌帶恥骨梳韌帶腔隙韌帶股靜脈二、病理解剖股管幾乎垂直，疝塊在卵圓窩處轉(zhuǎn)折向前形成銳角，且股環(huán)較小，周圍韌帶堅(jiān)韌，故易嵌頓。三、臨床表現(xiàn)疝塊不大疝塊位于腹股溝韌帶下方（卵圓窩處）咳嗽沖擊感不明顯易發(fā)生嵌頓嵌頓后的腸梗阻癥狀易掩蓋股疝局部癥狀四、鑒別診斷股疝脂肪瘤腹股溝斜疝大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大髂腰部結(jié)核性膿腫腫大淋巴結(jié)……五、治療確診后及時(shí)手術(shù)治療嵌頓后緊急手術(shù)常用McVay修補(bǔ)法也可在腹股溝韌帶下方修補(bǔ)腹股溝韌帶下方修補(bǔ)法第四節(jié)其他腹外疝直疝斜疝臍疝切口疝白線疝股疝一、切口疝定義：發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。好發(fā)：切口感染或者哆開者，下腹部經(jīng)腹直肌切口者原因：解剖因素切口感染引流物留置過久術(shù)中神經(jīng)損傷縫合不嚴(yán)密術(shù)后腹部脹氣、咳嗽創(chuàng)口愈合不良癥狀：腹壁切口處逐漸澎隆，有腫塊出現(xiàn)（可復(fù)性），可伴有腹脹、食欲減退、惡心、便秘等不適。治療原則：手術(shù)修補(bǔ)。切除表面切口瘢痕顯露疝環(huán)，解剖各層組織回納疝內(nèi)容物，無張力拉攏疝環(huán)邊緣，重疊縫合或人工補(bǔ)片加強(qiáng)二、臍疝定義：疝囊通過臍環(huán)突出的疝。好發(fā)：小兒。原因：臍環(huán)閉鎖不全或臍部組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，小兒啼哭和便秘。治療：2歲之前可采取非手術(shù)治療；2歲之后，臍環(huán)直徑＞1.5cm者手術(shù)治療，5歲以上均應(yīng)手術(shù)。臍疝帶三、白線疝定義：發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝。好發(fā)部位：臍上腹壁正中治療：疝塊較小，無明顯癥狀者可不必治療；癥狀明顯者可行手術(shù)。課后思考題患者男性，65歲，有慢性便秘病史多年。近半年來發(fā)現(xiàn)站立時(shí)右側(cè)腹股溝區(qū)有一腫塊，呈梨形，平臥時(shí)可消失。查體：外環(huán)口松弛，平臥回納腫塊后壓住深環(huán)，囑患者站立咳嗽，腫