抑郁障礙的軀體癥狀

綜合醫(yī)院軀體疾病

伴發(fā)情緒障礙的治療抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!綜合醫(yī)院常見精神心理問題◆腦器質性精神障礙：譫妄、癡呆、腦血管病變、腦外傷、顱內(nèi)感染（梅毒、艾滋）、腦腫瘤、癲癇等◆軀體疾病所致精神障礙：能影響到大腦功能的所有病理生理改變：引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧的疾病、毒性物質作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、水電解質代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、營養(yǎng)物質缺乏等

某些藥物可以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質的改變抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!綜合醫(yī)院常見精神心理問題◆焦慮、抑郁障礙的軀體癥狀：失眠、慢性疼痛、消化道、心血管等非特異性不適主訴軀體形式障礙：病人反復求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學檢查，無視反復檢查的陰性結果，也不管醫(yī)生關于其癥狀并無軀體基礎的再三保證◆心身疾?。焊哐獕翰　⑽讣笆改c潰瘍病、結腸炎、支氣管哮喘、糖尿病、甲狀腺功能亢進、風濕性關節(jié)炎、過敏性皮炎等。可涉及人體所有系統(tǒng)。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!精神心理問題常見主訴◆易分辨的：幻覺、妄想、較怪異的◆不易分辨的：以軀體不適為主訴，如：頭昏、心慌、憋氣、咽部異物感、腹脹、尿頻、腹瀉、各部位疼痛等等這些主訴臨床檢查不能證實抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!內(nèi)分泌科常見的抑郁障礙糖尿病

----糖尿病中患抑郁障礙率為9~27%

，當治療糖尿病人的抑郁癥狀時，臨床醫(yī)生應當記住去甲腎上腺素能抗抑郁劑（TCAs，SNRIS等）能增加對胰島素的阻抗而使糖尿病惡化。SSRIs能減少對胰島素的抵抗性而使糖尿病控制的更好(Goodnick,1997)。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!內(nèi)分泌科常見的抑郁障礙柯興氏綜合征----86%的病人有明顯的易激惹特征，易被誤診為難治性抑郁。類固醇抑制劑，如甲唑丙酮，治療抑郁癥狀比抗抑郁劑更有效。高泌乳素血癥----產(chǎn)后抑郁治療內(nèi)分泌疾病的藥物----皮質類固醇的使用早期或停藥后抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!不同卒中的抑郁發(fā)生率抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!腦卒中后抑郁的治療如果懷疑有卒中后抑郁障礙(PSD)，可嘗試不同治療。去甲替林、曲唑酮、鹽酸哌醋甲酯、西肽普蘭和氟西汀都顯示對PSD有效。長期大劑量治療可使病情恢復。由于副作用較少，SSRIs是很好的選擇。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!抑郁障礙與帕金森病共病發(fā)病率抑郁障礙是帕金森病患者的常見共患病，甚至是部分患者的首發(fā)癥狀20%-60%抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!帕金森病伴抑郁患者的治療抑郁嚴重程度與患者文化背景及臨床功能障礙有關。抗帕金森病藥物可加重抑郁癥狀：包括金剛烷胺、溴隱亭、卡比多巴、左旋多巴等。抗帕金森病藥物可誘發(fā)精神病性癥狀。用SSRIS類藥物治療抑郁癥狀，帕羅西汀對伴發(fā)驚恐發(fā)作的抑郁障礙尤其有效。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!消化科常見抑郁障礙上腹部不適綜合征引起上腹部不適的原因有：消化道器質性疾病；心臟疾?。伙L濕性疾??；代謝和內(nèi)分泌疾??；電解質及酸堿平衡失調(diào)；藥物反應等。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!精神心理狀態(tài)與心血管疾病社會心理因素使心臟疾病發(fā)生風險升高2-3倍

焦慮、抑郁、A型行為方式、壓力、睡眠障礙等會加速心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，吸煙、酗酒增加罹患心臟病的風險。首發(fā)非致死性心梗的風險因子：過度疲勞、絕望感、倦怠感、性欲喪失、激惹、睡眠障礙。心血管疾病對心理狀態(tài)的影響

心臟病可以誘發(fā)焦慮、抑郁和認知障礙，心臟病的藥物治療和其它治療會產(chǎn)生精神科問題。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!心血管病中的抑郁障礙因胸痛或胸部不適、心悸、氣短、窒息感

而行冠脈造影檢查病人中，結果正?；蚪咏５恼?0%-40%，15%有驚恐障礙、27%的人有過重性抑郁障礙?；加幸钟粽系K的病人有更高的心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，這可能由于他們的高血壓、糖尿病及吸煙的比率高----這三種因素已被認為是冠狀動脈疾病和/或心梗的危險因素。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!心血管病中的抑郁障礙抑郁障礙和心血管疾病在很多方面相互聯(lián)系，兩者都是一般人群和各種醫(yī)療領域中最常見的疾病。軀體癥狀（如胸痛和心悸）可能是一些抑郁障礙的顯著特征當心血管疾病和抑郁障礙同時發(fā)生的時候，住院醫(yī)師傾向于僅診斷和治療心臟疾病抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!心血管病人中的抑郁障礙的治療TCAs和MAOIs：副反應明顯，包括體位性低血壓、心動過速、傳導障礙、心律失常。SSRIs：在心血管疾病治療中，加用SSRIS不僅可顯著改善抑郁情緒和焦慮癥狀，也可改善心功能（反映在左室射血分數(shù)的增加以及蹬車試驗中的運動能力的提高）。SSRIS治療也可減少抑郁癥病人出現(xiàn)血栓的可能性?？赡嫘訫AOI(嗎氯貝胺)，幾乎沒有心血管副反應,可以安全地使用。非藥物治療：心理、物理治療。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!治療心血管疾病藥物的精神副作用地高辛---幻視（物體邊緣黃暈）、譫妄、抑郁Β受體阻滯劑---乏力、性功能障礙（阿替洛爾例外）α受體阻滯劑---抑郁利多卡因---激越、譫妄甲基多巴---抑郁、意識錯亂、失眠利血平、可樂定---抑郁胺碘酮---繼發(fā)于甲狀腺作用的情緒障礙利尿藥物---可引起電解質紊亂，可產(chǎn)生類似于抑郁障礙的表現(xiàn)，尤其在老年人中易發(fā)生鈣離子通道阻滯劑---與增加自殺的危險有關降脂藥（普伐他汀和消膽胺）---抑郁抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!腫瘤患者的抑郁障礙伴有抑郁癥狀的適應障礙在癌癥病人中常見（高達68%），這包括抑郁情緒、焦慮及混合性情感障礙。重度抑郁障礙可由疾病本身或化療藥物引起，或對癌癥相關的殘疾的功能性反應。無用感和自罪感是癌癥中的正常悲傷和重度抑郁障礙的強而有力區(qū)別。反復出現(xiàn)自殺觀念在癌癥病人中常見，且其強度有助于區(qū)分重性抑郁障礙和正常反應。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!腫瘤患者抑郁障礙的干預抗抑郁劑和某些化療藥物間可發(fā)生嚴重的藥物交互作用。氟西汀和甲基芐肼相互作用，導致MAOI/氟西汀樣相互作用。如果使用了氟西汀，應在開始使用甲基芐肼前經(jīng)過5周的停用期以使之完全清除體內(nèi)。大多數(shù)TCAs和氟西汀加強嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。去甲丙咪嗪抑制嗎啡和美沙酮的代謝，并可增加這些鴉片類物質的血漿濃度。另一方面，美沙酮可抑制去甲丙咪嗪的代謝。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!慢性疼痛與情緒障礙慢性疼痛人群中焦慮情緒的發(fā)生率多在24.4%～57.4%，抑郁情緒的發(fā)生率多在17.8%～92.4%抑郁情緒和疼痛相互影響，可形成惡性循環(huán)，即疼痛→抑郁情緒→痛閾降低→疼痛加重→嚴重抑郁情緒藥物治療：SNRIS療效明顯抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!抗抑郁藥物治療原則如果認為某種藥物或藥物間相互作用引起了抑郁癥狀，這種癥狀可通過簡單的停藥就能解決。應該權衡繼續(xù)服藥的益處和繼續(xù)用藥的潛在危險及毒性來決定是否停藥。如果因為無法進行有效的藥物選擇而不能換藥，那么，除治療軀體疾病的藥外，可考慮加用一種抗抑郁劑。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!抗抑郁藥物治療原則在藥物氧化代謝中，細胞色素P450酶家族起著重要作用。SSRIs和其他藥物在不同程度上抑制了P450酶系統(tǒng)的成員?？挂钟魟Ω闻K代謝的影響，可能發(fā)生一些藥物與藥物間的相互作用。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!抗抑郁藥分類（機制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：嗎氯貝胺TCA

叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭SNRI(5-HT和NE再攝取抑制)：文拉法辛、杜洛西丁NaSSA

(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI

(5-HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI

(NE再攝取抑制劑)：

瑞波西汀NDRI

(NE和DA再攝取抑制劑)：布普品其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、阿戈美拉丁、路優(yōu)泰抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!抗抑郁劑選擇不典型抑郁患者（如多食、多睡）選用MAOI中的嗎氯貝胺、文拉法辛、安非他酮、噻奈普汀、氟西汀等。伴性功能障礙患者：米氮平、曲唑酮、尼法唑酮等。伴乏力、疲乏、遲滯患者選用SSRIS等鎮(zhèn)靜作用較弱的藥物和TCAS中的丙咪嗪。睡眠障礙明顯者可選用曲唑酮、米氮平、米安舍林、TCAS的阿米替林、多慮平。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!抗抑郁劑常見不良反應5HT/NE再攝取抑制劑（SNRIS）：文拉法辛即釋劑（博樂欣）和緩釋劑（怡諾思）、杜洛西丁。主要不良反應有頭暈、過度鎮(zhèn)靜、口干、出汗、乏力、性功能障礙（陽萎、射精）；高劑量（超過225～300mg·d-1）時引起高血壓患者、血壓不穩(wěn)定者血壓升高。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!抗抑郁劑常見不良反應去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺阻斷劑（NaSSA）：米氮平。主要不良反應為過度鎮(zhèn)靜、頭暈、體重增加，應注意監(jiān)測血象。其他：曲唑酮、米安舍林、噻奈普?。ㄟ_體朗）、圣約翰草提取物（路優(yōu)泰）、安非他酮等。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!小結-1綜合醫(yī)院精神心理問題常見，應給與重視和關注，可提高臨床診療水平，節(jié)約醫(yī)療資源。抑郁、焦慮癥狀可能是軀體疾病的一種心因性反應；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁、焦慮障礙。有效的溝通是提高依從性的基礎。全面評估患者的生理、心理狀態(tài)。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!小結-3可選用不良反應少，安全性高的SSRIs類、NaSSA或SNRIs類藥物。如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥劑量不宜過大。軀體疾病伴發(fā)的焦慮、抑郁障礙，經(jīng)治療情緒癥狀緩解，可考慮逐漸停用抗抑郁藥。軀體疾病誘發(fā)的焦慮、抑郁障礙，情緒癥狀緩解后仍需繼續(xù)系統(tǒng)治療。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!我國精神障礙的現(xiàn)患率是17.5%

（95%CI16.6%~18.5%)心境障礙的現(xiàn)患率----6.1%(5.7-6.6)焦慮障礙的現(xiàn)患率----5.6%(5.0-6.3)物質濫用的現(xiàn)患率----5.9%(5.3-6.5)精神病性障礙的現(xiàn)患率----1.0%(0.8-1.1)抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!接觸患者時注意事項注意傾聽明確軀體癥狀（軀體不適）的性質，軀體化癥狀與軀體疾病的關系與情感（抑郁）障礙的關系，原發(fā)、繼發(fā)？與妄想障礙（如精神分裂癥的軀體妄想，抑郁障礙中的疑病妄想）相鑒別。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!內(nèi)分泌科常見的抑郁障礙甲狀腺功能亢進

----30%的甲亢病人有重性抑郁障礙，40%的病人有焦慮障礙和驚恐發(fā)作。嚴重病例需抗抑郁治療（藥物或ECT治療）。甲狀腺功能低下

----與甲狀腺功能低下相關的抑郁癥狀可能對甲狀腺替代治療無反應，常需要抗抑郁劑治療。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!神經(jīng)內(nèi)科常見抑郁障礙腦卒中

----心境障礙是腦卒中的一種特異的并發(fā)癥，抑郁障礙是卒中后最常見的精神問題。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!腦卒中后抑郁的主要表現(xiàn)及危害悲觀缺乏積極性對康復無信心自卑自責自殺傾向平均住院時間延長康復效果不理想GainottiGetal,JNeurosurgPsychiat2001,71(3):258-261.AbenIetal,BiolPsychiat2001,25(7):671-689.病死率增加3-4倍抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!神經(jīng)內(nèi)科常見抑郁障礙帕金森氏病(PD)

----在伴有抑郁障礙PD病人中，約一半符合重性抑郁障礙的診斷，略少一半符合心境惡劣的診斷（輕度抑郁）。已有非典型抑郁的描述，特征是帶有焦慮和驚恐發(fā)作。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!帕金森病患者抑郁障礙的危險因素女性抑郁障礙的病史運動過慢步態(tài)不穩(wěn)----而非震顫為主的綜合征較大程度累及左腦帕金森病發(fā)作年齡較早抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!帕金森病伴抑郁患者的治療在使用左旋多巴或卡比多巴-左旋多巴治療期間，絕對禁用MAOIs。如果需要使用抗精神病藥物，無錐外副反應的氯氮平是首選的。ECT可減輕PD的運動癥狀。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!消化科常見抑郁障礙慢性胃炎、功能性消化不良：腹脹、腹痛、食欲差、打嗝(噯氣）呃逆、嘔吐消瘦，便秘或腹瀉或二者交替常被誤診為膽囊炎，膽石癥，但用膽道疾病無法解釋同時伴有的多部位疼痛和心理癥狀群藥物治療：SNRIS療效明顯抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!社會心理因素與心臟疾病發(fā)生抑郁與心血管關系Prattv等13年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥是急性心肌梗塞的獨立危險因素（OR值4.54）。Barefoot等19.4年隨訪研究結果，中重度抑郁癥者與無抑郁者相比，心臟病死亡率增加69%，總死亡率增加78%。A型行為與心血管關系嚴重冠脈狹窄者90%為A型行為者。A型行為者急性心梗后產(chǎn)生的心理應激具有強烈的交感神經(jīng)反應，使心電活動處于不穩(wěn)定狀態(tài)，易發(fā)生惡性室性心律失常，增加急性心梗后死亡率。A型行為是冠心病的獨立危險因素。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!心臟病患者的心理反應關注自主性、依賴、控制、為他人提供幫助的能力。引發(fā)喪失自尊，擔憂愛的喪失。害怕失去活力和性欲喪失，對死亡恐懼。高水平軀體察覺癥狀，過分關注心跳感、胸痛或心悸等主觀體驗，導致疑病性回避行為，增加門急診就診次數(shù)。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!心血管病中的抑郁障礙抑郁障礙和心臟外科----在做過冠脈旁路搭橋術及心臟移植手術的病人中，有40%-50%病人術前或術后出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀。抑郁和焦慮障礙不是心臟外科的絕對禁忌癥。手術前，使用藥物和心理治療對焦慮抑郁癥狀進行成功的治療能幫助病人為手術做好準備。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!心血管藥物和抑郁癥狀抗高血壓藥：共同競爭腎上腺素受體,TCAs能減弱?阻滯劑的降壓效應。

近來的薈萃分析發(fā)現(xiàn)使用鈣離子通道阻滯劑與增加自殺的危險有關。利尿藥物可引起電解質紊亂，可產(chǎn)生類似于抑郁障礙的表現(xiàn)，尤其在老年人中。

降膽固醇的藥物：

在使用普伐他汀和消膽胺期間，已觀察到抑郁癥狀?？剐穆墒СＫ幬铮豪嗫ㄒ蚝涂岫〗?jīng)常引起焦慮和激越。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!腫瘤患者的抑郁障礙有精神科診斷的癌癥病人，幾乎有40%經(jīng)歷了劇痛，15%有重性抑郁障礙。一些伴有抑郁癥狀的癌癥患者，不完全符合重性抑郁癥的診斷標準，但經(jīng)過抗抑郁劑治療后，生活質量常常是明顯改善。癌癥化療藥物的使用，包括氨甲喋呤、堿化物（如decarbazine、長春新堿、天冬酰胺酶、鹽酸甲基芐肼和干擾素），與抑郁癥狀相關。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!腫瘤患者抑郁障礙的干預在疾病的整個過程中，心理支持非常重要，以激發(fā)病人對良好治療結局的希望。臨床醫(yī)生應保持積極的態(tài)度，把病人當作一個活生生的人而不是致命疾病的幸存者來治療。心理干預可增加癌癥病人的存活率，這也許是因為免疫功能增強。癌癥病人大多數(shù)對TCAs有較好的耐受性(Chaturvedi等,1995)，可基于副反應選擇用藥。SSRIs和SNRIs也有療效，且比TCAs有更少的副作用。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!腫瘤患者抑郁障礙的干預氟西汀可抑制食欲及一過性的體重下降。精神興奮劑（如右旋苯丙胺、鹽酸哌醋甲酯和匹莫林）在低劑量時，治療抑郁癥狀有效，且亦可減輕嗎啡的鎮(zhèn)靜作用。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!抗抑郁藥物治療原則一旦診斷抑郁障礙，治療的主要目標是減少癥狀、減少殘疾和痛苦，從好的方面影響內(nèi)科疾病的自然病程。抗抑郁劑可能對任何類型的抑郁障礙都有效。要注意抗抑郁劑同治療內(nèi)科疾病藥物間的相互作用。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!抗抑郁藥物治療原則如果抗抑郁劑必須停掉，劑量應在至少一個月內(nèi)減完。突然停藥可導致抑郁癥狀或抑郁障礙的復發(fā)。SSRIs、MAOIs、TCAs

停藥可伴發(fā)流感樣癥狀，精力下降、厭食、頭痛、意識混亂、暈眩、感覺異常及輕躁狂特征。抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!SSRI對CYP酶的抑制作用抑郁障礙的軀體癥狀共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!抗抑郁劑選擇輕、中度抑郁患者可用各種SSRIS、SNRIS、路優(yōu)泰、多慮平等。重性抑郁患者用各種SSRIS、文拉法辛、米氮平、TCAs等。伴焦慮激越患者：米他扎平、曲唑酮、米安舍林、阿米替林、馬普替林、多慮平，也可選用文拉法辛和SSRIS輔以BZD。伴強迫癥狀患者可用SSRIS、氯丙咪嗪。抑郁障礙的