臨床遺傳學(xué)-不孕不育的綜合治療

不孕不育的綜合治療病例分析例1：某夫婦，女方曾前后三次懷孕，均于孕1.5~3月期間發(fā)生自然流產(chǎn)，檢查發(fā)現(xiàn)男方的染色體核型為46,XY,t(9,21)，現(xiàn)想妊娠又懼怕再次發(fā)生流產(chǎn)，前來就診。病例分析例2：一對新婚夫婦，由于女方的弟弟患有血友病A，害怕今后會生育血友病患兒前來就診。不孕不育的治療目標(biāo)：不僅能夠解決不孕不育的問題，更要擁有健康的后代不孕不育的定義不孕癥：育齡夫婦同居一年以上，有正常性生活，在沒有采用任何避孕措施的情況下，未能受孕稱不孕癥。原發(fā)性/繼發(fā)性不育癥：雖能受孕但因種種原因?qū)е铝鳟a(chǎn)、死胎而不能獲得存活嬰兒的稱為不育癥。不孕不育的流行病學(xué)來自WHO的數(shù)據(jù)顯示：世界各地，不分地域及收入差異，均表現(xiàn)出較高比例(14%-30%)的不孕不育人群。妊娠必要條件精卵結(jié)合精子卵子

受精卵運(yùn)輸著床輸卵管通暢不孕不育的病因生育問題原因的尋找一定要包括夫婦雙方不孕不育的病因非遺傳性因素：解剖性：輸卵管、子宮、陰道疾??；輸精障礙等內(nèi)分泌性：排卵障礙、精子異常等免疫性：抗精子抗體、血型不合等感染性：各種男女生殖系統(tǒng)炎癥其他：性功能障礙、全身疾病等不孕不育的病因遺傳性因素：父母攜帶異常染色體或基因在配子、胚胎發(fā)育過程中新發(fā)的突變由遺傳因素所致的不孕不育比例逐年上升染色體異常是引起流產(chǎn)、先天缺陷的一個重要原因染色體異常在自發(fā)流產(chǎn)病例中有50%的比例，尤其是多發(fā)性早發(fā)性自然流產(chǎn)病例。人類染色體染色體是細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)深度壓縮形成的聚合體，是遺傳物質(zhì)的載體。染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常均導(dǎo)致疾病的發(fā)生人類染色體人類染色體的數(shù)目2n=46條22對常染色體1對性染色體女性：44+XX男性：44+XY染色體異常導(dǎo)致不孕不育的染色體異常舉例：數(shù)目異常Turner綜合征

(45,X)先天性卵巢發(fā)育不全綜合征Klinefelter綜合征

(47,XXY)

先天性睪丸發(fā)育不全綜合征染色體異常結(jié)構(gòu)異常：包括缺失、倒位、插入、易位等染色體異常父母表型正常者：親代生育年齡影響子代染色體異常發(fā)生染色體分析的臨床指征染色體結(jié)構(gòu)異常家族史。一級親屬或可疑有染色體結(jié)構(gòu)異常者，應(yīng)檢查染色體。高齡產(chǎn)婦（大于35歲）。年齡大于35歲的孕婦應(yīng)考慮作胎兒的產(chǎn)前染色體診斷。有致染色體畸變因素接觸史者。曾接觸過可染色體畸變因素的個體應(yīng)進(jìn)行染色體分析。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不良孕產(chǎn)史患者，以及反復(fù)胚胎植入失敗者。輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，為不孕不育患者帶來了希望。不孕不育的治療輔助生殖輔助生殖的概念人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用遺傳學(xué)在輔助生殖技術(shù)中的作用輔助生殖的概念輔助生殖技術(shù)AssistedReproductiveTechnology,ART是指采用醫(yī)療輔助手段，通過對卵細(xì)胞、精子、受精卵、胚胎的操作處理，使不育夫婦妊娠的技術(shù)，是目前生命科學(xué)領(lǐng)域發(fā)展最快的一門科學(xué)，包括人工授精和體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)兩大類。人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展世界第一例試管嬰兒1978年英國中國大陸第一例試管嬰兒1988年北京技術(shù)vs法規(guī)輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用是指醫(yī)生將經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室特別處理后的精子直接注入女性生殖道內(nèi)，使精子與卵子自然結(jié)合，實(shí)現(xiàn)受孕的方法。主要分為夫精人工授精

(AIwithhusbandssperm,AIH)和供精人工授精

(AIbydonor,AID)兩種。人工授精(ArtificialInsemination，AI)輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用夫精人工授精適應(yīng)癥:主要用于由男性原因造成的不孕，各種輕中度無精癥、少精癥、弱精癥、畸精癥、精液不液化癥、性功能障礙、生殖器畸形等。有些女性方面造成的不孕，如宮頸黏液分泌異常、生殖道畸形等也能采用人工授精。一些特殊情況，如免疫學(xué)原因的不孕。術(shù)前需證實(shí)輸卵管通暢。輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用夫精人工授精禁忌癥:男女一方患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾??；一方患有嚴(yán)重的遺傳、軀體疾病或精神心理疾患；一方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期；一方有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好。輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用人工受精方法:陰道內(nèi)人工授精：將整份精液標(biāo)本注入陰道穹窿部。宮頸周圍及宮頸管內(nèi)人工授精：將0.3-0.5ml精液緩慢注入頸管及其周圍穹窿內(nèi)。宮腔內(nèi)人工授精（Intrauterineinsemination，IUI）應(yīng)用特殊方法將精液洗滌處理后，通過導(dǎo)管插入宮腔，將精液注入到宮腔內(nèi)授精。在受精周期，如給與誘發(fā)排卵，可提高成功率。輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用精液處理方法:上游法Percoll梯度分離法目的:達(dá)到符合要求的活動精子密度；減少或去除精漿內(nèi)前列腺素、免疫活性細(xì)胞、抗精子抗體、細(xì)菌與碎片；減少精液的粘稠性；促進(jìn)精子獲能，改善精子受精能力。輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用精液處理:輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用AIH的優(yōu)點(diǎn):改善和治療周期卵子與精子質(zhì)量，提高了受孕能力。使用促排卵藥物可糾正一些不利于卵子發(fā)育的內(nèi)分泌異常，如低水平E2，LH峰值異常及l(fā)ufs。精子經(jīng)優(yōu)化處理后，可為少弱精及精子液化不良、宮頸不育等提供較合理治療方法。不明原因不孕者，可提高23%妊娠率。輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用供精人工授精:涉及到法律法規(guī)及倫理道德問題注意事項(xiàng)：掌握受精時(shí)機(jī)；注意無菌操作，預(yù)防感染；防止多胎。體外受精-胚胎移植，IVF-ETInVitroFertilizationandEmbryoTransfer最常見的輔助生殖方法,又叫試管嬰兒技術(shù)輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用體外受精-胚胎移植IVF-ET是指分別將卵子與精子取出后，用人工的方法在體外使其受精，然后將受精卵到母體子宮內(nèi)發(fā)育而誕生嬰兒的技術(shù)。輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用體外受精-胚胎移植適應(yīng)癥:女方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙；排卵障礙；子宮內(nèi)膜異位癥；男方少、弱精子癥；不明原因的不育；免疫性不孕。輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用體外受精-胚胎移植禁忌癥:有如下情況之一者，不得實(shí)施IVF及其衍生技術(shù)：男女任何一方患有嚴(yán)重的精神疾患、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染、性傳播疾??；患有《母嬰保健法》規(guī)定的不宜生育的、目前無法進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷的遺傳性疾??；任何一方具有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好；任一方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期。女方子宮不具備妊娠功能或嚴(yán)重軀體疾病不能承受妊娠IVF-ET的過程1、控制下卵巢刺激：目的是應(yīng)用促排卵藥物增強(qiáng)及改善現(xiàn)存卵巢功能，而不受自然月經(jīng)周期的限制，獲取多個卵子，為今后的胚胎移植提供更好的選擇機(jī)會。常用超促排卵方案：長方案；短方案；微刺激方案；……IVF-ET的過程IVF-ET的過程2.取卵IVF-ET的過程3.卵母細(xì)胞體外受精及培養(yǎng)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)第一代試管嬰兒技術(shù)輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用IVF-ET觀察體外受精情況及胚胎發(fā)育情況Day0D1D3D2D5IVF-ET的過程4、胚胎宮腔內(nèi)移植：將分裂為4-8細(xì)胞或囊胚期的胚胎用特殊移植管經(jīng)陰道送入宮腔內(nèi)。5、黃體支持由于取卵造成大量的顆粒細(xì)胞的丟失，取卵后需用HCG及黃體酮支持黃體功能。IVF-ET的過程胚胎移植：輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）Intracytoplasmic

SpermInjection是指實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員利用顯微鏡，設(shè)法將單個精子直接注射到各個卵細(xì)胞中。如果在ICSI后成功受精，則將胚胎移植到子宮內(nèi)。適應(yīng)癥為：嚴(yán)重少、弱畸精癥、輸精管阻塞等。ICSI是治療男性不育的有效方法。又稱第二代試管嬰兒。輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）第二代試管嬰兒技術(shù)輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）preimplantation

geneticdiagnosis是在體外受精技術(shù)、分子生物學(xué)和顯微操作的基礎(chǔ)上，對受精三天或五天后的胚胎在種植前，檢查其正常后再移植到子宮的一項(xiàng)新技術(shù)。適用于反復(fù)流產(chǎn)、染色體異常、有遺傳性疾病家族史等患者，以及高齡產(chǎn)婦篩選非整倍體胚胎。優(yōu)點(diǎn)：既可避免分娩患兒，又不必行流產(chǎn)術(shù)。輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）第三代試管嬰兒技術(shù)D3卵裂期輔助生殖技術(shù)分類及應(yīng)用胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）第三代試管嬰兒技術(shù)遺傳學(xué)在輔助生殖中的作用PGD的適應(yīng)征理論上凡是能夠被診斷的遺傳病都可以通過PGD來防止其患兒出生。目前臨床上主要用于：單基因遺傳?。喝绲刂泻Ｘ氀旧w異常：21三體綜合征非整倍體篩查：有遺傳異常或高危遺傳因素者產(chǎn)前診斷遺傳學(xué)在輔助生殖中的作用目前用于PGD的主要方法PCR：聚合酶聯(lián)反應(yīng)FISH：熒光原位雜交Array-CGH：微陣列-比較基因組雜交單細(xì)胞測序遺傳學(xué)在輔助生殖中的作用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)應(yīng)用于性別和單基因遺傳病的診斷。1990年,Handyside等最早用于Ｘ染色體連鎖疾病(進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良DMD)患者，通過擴(kuò)增Ｙ染色體特異重復(fù)序列，植入女性胚胎，避免患病，開創(chuàng)了PGD應(yīng)用于人類的先河。理論上，只要已知某種致病基因，通過合適的引物即可將其由單拷貝放大而檢測出來。遺傳學(xué)在輔助生殖中的作用熒光原位雜交(FISH)把PGD擴(kuò)展到了染色體病的診斷。將標(biāo)記的DNA探針與固定在玻片上的卵裂球細(xì)胞不同染色體雜交后，在熒光顯微鏡下被雜交的部分呈現(xiàn)不同顏色的熒光,從而對染色體異常進(jìn)行篩查。通過FISH技術(shù)采用多種探針可診斷男、女性別和性連鎖疾病，也可診斷染色體疾病包括數(shù)目和結(jié)構(gòu)的畸變。遺傳學(xué)在輔助生殖中的作用比較基因組雜交(aCGH)一種與FISH相關(guān)的技術(shù)。同時(shí)制備待測標(biāo)本和正常核型的DNA，用不同的熒光標(biāo)記，混合兩組DNA與一個玻片上的正常中期染色體雜交。通過檢測兩種熒光的比例來計(jì)算DNA的拷貝數(shù)。若樣本中無染色體不平衡（如綠色DNA與紅色DNA核型相同），兩種顏色的DNA片段平等地競爭染色體上的雜交位點(diǎn)。aCGH操作流程胚胎活檢樣本獲得細(xì)胞DNA提取DNA擴(kuò)增Array-CGH遺傳學(xué)在輔助生殖中的作用aCGH結(jié)果分析遺傳學(xué)在輔助生殖中的作用遺傳學(xué)在輔助生殖中的作用PGD的發(fā)展史遺傳學(xué)在輔助生殖中的作用各項(xiàng)PGD檢測方法的比較遺傳學(xué)在輔助生殖中的作用PGD在臨床中的應(yīng)用：例1：方法：FISH、aCGHaCGH結(jié)果：部分胚胎為21三體；9/21號染色體異常；正常（不排除易位攜帶）例2：方法：PCR、FISH、aCGH血友病A為X染色體隱性遺傳病區(qū)分患者與非患者區(qū)分正常人與表型正常的攜帶者輔助生殖技術(shù)的意義不孕夫婦，如果不治療1年內(nèi)懷孕的機(jī)會為14-20%，2年內(nèi)懷孕為25-30%如果治療，高達(dá)70%的不孕夫婦可以懷孕輔助生殖技術(shù)為不孕不育患者帶來了福音，成為治療不孕不育的有效手段，現(xiàn)全球通過ART出生人數(shù)已達(dá)500萬，在發(fā)達(dá)國家新生人口中占1-3%。現(xiàn)每年超過10萬試管嬰兒誕生。生殖醫(yī)學(xué)中心構(gòu)成臨床醫(yī)療組門診醫(yī)療組病區(qū)醫(yī)療組IVF臨床醫(yī)療組技術(shù)人員組普通檢驗(yàn)室IVF實(shí)驗(yàn)室遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室生殖中心實(shí)驗(yàn)室普通檢驗(yàn)室輔助生殖技術(shù)實(shí)驗(yàn)室（IVF實(shí)驗(yàn)室）遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室取精精液處理人工授精精液冷凍取卵手術(shù)撿卵、培養(yǎng)IVForICSI胚胎培養(yǎng)PGD、囊胚培養(yǎng)胚胎移植手術(shù)卵子冷凍胚胎冷凍解凍與培養(yǎng)IVF

實(shí)驗(yàn)室操作流程Laboratory取精精液處理人工授精精液冷凍IVForICSILaboratory一、取精手術(shù)或非手術(shù)方法密度梯度離心、獲能二、取卵取卵手術(shù)撿卵、培養(yǎng)IVForICSI卵子冷凍Laboratory先經(jīng)過藥物促排卵撿卵成熟卵子IVForICSI胚胎培養(yǎng)PGD、囊胚培養(yǎng)胚胎移植手術(shù)卵子冷凍胚胎冷凍三、體外受精、胚胎移植處理后精液Laboratory配子/胚胎的