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鎖骨骨折手術(shù)麻醉漢口醫(yī)院麻醉科高嵩鎖骨區(qū)域神經(jīng)支配鎖骨區(qū)域的皮膚主要由頸淺叢分支鎖骨上神經(jīng)支配(C3,、C4),肩部皮膚由臂叢分支腋神經(jīng)皮支臂外側(cè)上皮神經(jīng)支配(C5、C6)。鎖骨附著的肌肉主要有三角肌、鎖骨下肌、胸大肌、斜方肌、胸鎖乳突肌,前三者分別由臂叢神經(jīng)的分支腋神經(jīng)(C5、C6)、鎖骨下神經(jīng)(C5、C6)、胸前內(nèi)外側(cè)神經(jīng)(C5一T1)支配,后兩者由副神經(jīng)支配,其中斜方肌有C3,C4前支參與,胸鎖乳突肌有C2一C4前支參與。鎖骨主要由胸前神經(jīng)(C5一T1)及鎖骨上神經(jīng)(C3,C4)支配。鎖骨附著的韌帶常位于肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)周圍,主要有胸鎖前后韌帶、鎖間韌帶、肋鎖韌帶、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶,支配它們的神經(jīng)有腋神經(jīng)(C5、C6)、肩岬上神經(jīng)(C5、C6)、胸前內(nèi)外側(cè)神經(jīng)(C5一T1)、鎖骨下神經(jīng)(C5,C6)、鎖骨上神經(jīng)(C3,C4)。鎖骨區(qū)域神經(jīng)支配鎖骨骨折手術(shù)如需獲得滿意的麻醉效果,阻滯范圍要求C3一T1。從理論上肌間溝人路臂叢阻滯可上至C3下至C7神經(jīng)根,甚至到T1,T2神經(jīng)根。缺憾不能完全阻滯全麻費(fèi)用高,設(shè)備要求多解剖學(xué)特點(diǎn)解剖學(xué)特點(diǎn)脊神經(jīng)是借助與脊髓相連的前根(含運(yùn)動(dòng)纖維)和后根(含感覺纖維)在出椎間孔之前合并而成。前根為運(yùn)動(dòng)根,發(fā)自脊髓灰質(zhì)前角、側(cè)角、骶副交感核內(nèi),支配軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。后根為感覺根,來(lái)自脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的假單極神經(jīng)元的中樞突。脊神經(jīng)節(jié)為后根在椎間孔處的橢圓形膨大,由假單極神經(jīng)元的胞體組成。此神經(jīng)元的周圍支分布于橫紋肌、平滑肌和腺體。出椎間孔前與前支感覺神經(jīng)纖維組成的前根匯合組成,含有傳入和傳出兩種神經(jīng)纖維的混合性神經(jīng)由椎間孔發(fā)出。解剖學(xué)特點(diǎn)脊神經(jīng)在脊髓的起始處由同一節(jié)段發(fā)出的前根和后根在椎間孔附近合為一干。在穿出椎間孔后又分為前支、后支和椎竇支.每支都含有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維。后支分布于軀干的背側(cè)部,前支分布于軀于的腹側(cè)及四肢。后支神經(jīng)纖維因背部各肌膚保持著原始肌節(jié)的性質(zhì),其支配部位相應(yīng)固定。但腹側(cè)肌節(jié)在發(fā)育過程中由于分裂、合并、移位等因素,引起前支脊神經(jīng)纖維相互交織,其支配區(qū)域雖然有一定規(guī)律,但也有相互重疊、分界不明的現(xiàn)象。椎竇神經(jīng)是一小分支,在脊神經(jīng)分出前后支之前分出,又從椎間孔返回椎管內(nèi),分布在脊膜、纖維環(huán)、椎骨及小關(guān)節(jié)囊等處。頸叢頸叢由l一4頸神經(jīng)前支組成,位于肩胛提肌和中斜角肌的前方,胸鎖乳突肌的深面。頸叢神經(jīng)有深淺兩組分支。
椎旁阻滯椎旁阻滯(ParavertebralBlock,PVB):指用穿刺針經(jīng)椎板外側(cè)緣刺到椎間孔外口,經(jīng)穿刺針將局麻藥注射到椎間孔外口,讓局麻藥充分作用在所阻滯的脊神經(jīng)根的阻滯方法。1927年Cleland提出PVB解除疼痛的發(fā)現(xiàn)已80多年,由于疼痛醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展,應(yīng)用PVB治療疼痛的范圍日益廣泛。胸部PVB技術(shù)操作1.胸椎旁臥位穿刺法
(1)病人取側(cè)臥或俯臥位。
(2)先確定阻滯范圍上、下各擴(kuò)展一個(gè)間隙。在胸椎棘突上緣旁開2~3cm處做一標(biāo)記。
(3)常規(guī)皮膚消毒。
(4)用短針頭做局麻皮丘,可以深達(dá)2cm。用8~10cm長(zhǎng)、7號(hào)腰麻穿刺針。
(5)穿刺針垂直刺入皮膚,此時(shí)將針尾連接有生理鹽水的注射器,直到針尖觸及椎板外側(cè),將針體穿刺深度標(biāo)志物固定至距皮膚1~1.5cm處,然后將針退至皮下,改變進(jìn)針方向沿椎板外緣或向外移0.5cm。此時(shí)左手緩慢進(jìn)針,同時(shí)右手持續(xù)推注射器芯,一旦針尖刺透肋橫突韌帶進(jìn)入椎旁間隙,右手即刻感覺阻力消失,同時(shí)針體標(biāo)志物觸及皮膚?;匚鼰o(wú)血、無(wú)氣、無(wú)腦脊液,即可注射局麻藥6~8ml。觀察試驗(yàn)劑量方法同椎間孔阻滯。應(yīng)說(shuō)明的是,胸段所穿刺的椎旁間隙定位棘突,是上一椎體的棘突。胸部PVB技術(shù)操作2.胸椎旁坐位穿刺法(1)體位:最好將胸部及雙上肢伏在固定支撐物上,以防穿刺期間病人移動(dòng)。(2)體表定位:先在胸部觸及到上一個(gè)棘突,與該棘突對(duì)應(yīng)的是下一個(gè)脊椎橫突。(3)常規(guī)皮膚消毒。(4)可以根據(jù)單次或連續(xù)阻滯的需要,而選擇腰麻穿刺針還是Tuohy硬膜外針進(jìn)行穿刺。(5)確定穿刺部位棘突,在其外側(cè)3cm做局麻皮丘,用8~10cm長(zhǎng)、7號(hào)針垂直刺入直至觸及骨性物即椎板,應(yīng)標(biāo)記好進(jìn)針深度,通常深度為3~4cm。將標(biāo)記固定在距皮膚1.5cm處,將穿刺針退至皮下,向頭側(cè)方向再次刺入,這一過程可反復(fù)操作直至針尖清楚確認(rèn)在橫突間韌帶內(nèi)。拔出針芯,連接有生理鹽水注射器,連同注射器一起進(jìn)針,直至針體標(biāo)記觸及皮膚,并感到刺入椎旁間隙后阻力消失感,這表明針尖已刺入椎旁間隙內(nèi)。(6)應(yīng)反復(fù)進(jìn)行回吸試驗(yàn)確認(rèn)無(wú)腦脊液、無(wú)氣體和無(wú)血,即可注射局麻藥。(7)藥物的濃度、劑量及注射方法同胸椎椎間孔神經(jīng)阻滯。(8)注藥后觀察方法同前。注意事項(xiàng)(1)為了保證本技術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性,必須在影像顯示器引導(dǎo)下進(jìn)行操作。(2)誤入胸腔合并氣胸,雖不常見但可能發(fā)生。藥物誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外隙可引起廣泛阻滯和因此而導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)抑制。應(yīng)用影像顯示器、神經(jīng)定位刺激器引導(dǎo)或用壓力法測(cè)定胸椎旁間隙,可以避免穿刺并發(fā)癥,提高穿刺成功率。(3)如果操作正確,位置準(zhǔn)確,無(wú)論是留置導(dǎo)管或注射藥物,均未見明顯血流動(dòng)力學(xué)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。(4)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防感染。實(shí)例對(duì)52例腰腿痛病人L3-4椎旁注射0.5%利多卡因15ml后10分鐘,對(duì)兩側(cè)感覺平面減退范圍進(jìn)行了測(cè)定。結(jié)果證實(shí)了同側(cè)和對(duì)側(cè)感覺平面阻滯后范圍,分別平均減退至T7.12±1.77~L3.5±0.97和T11.20±4.94~L2.6±0.96。說(shuō)明用0.5%利多卡因15ml腰椎旁阻滯,可產(chǎn)生兩側(cè)感覺平面不同程度減退。這可能與PVB的藥物能經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外間隙有關(guān),因此應(yīng)用PVB治療腰部神經(jīng)根炎性疼痛同樣可以產(chǎn)生硬膜外阻滯的療效。鄭寶森,呂夢(mèng)祥。椎旁神經(jīng)阻滯解剖學(xué)基礎(chǔ)與穿刺技術(shù),中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,1999,5:102-107實(shí)例1998年Klein等報(bào)告于胸腰段聯(lián)合阻滯(T10-L2)每個(gè)椎間隙注射5ml局麻藥。15-30分鐘后可出現(xiàn)腹股溝范圍麻醉平面,多數(shù)病人阻滯作用時(shí)間達(dá)10小時(shí)以上。說(shuō)明多間隙椎旁注射局麻藥不但產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛效果,并能持續(xù)鎮(zhèn)痛更長(zhǎng)時(shí)間且無(wú)副作用。KleinSM,GreengrassRA,WeltzC,etal.Paravertebralsomaticnerveblockfor
outpatientinguinalherniorrhaphy:anexpandedcasereportof22patients.RegAnesthPainMed,1998,23:306-10克萊因SM,格林格拉斯RA,WeltzC,等。椎旁軀體神經(jīng)阻滯門診腹股溝疝修補(bǔ)術(shù):擴(kuò)大22例病例報(bào)告。注冊(cè)麻醉疼痛醫(yī)學(xué),1998,23:306-10頸叢阻滯對(duì)心血管系統(tǒng)影響頸叢阻滯后先是以交感神經(jīng)活性增強(qiáng)占主導(dǎo)地位(這與頸叢阻滯后期兒茶酚胺增高的報(bào)道相一致),在阻滯后10分鐘
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