疼痛診療學(xué)課件

疼痛診療學(xué)

疼痛診療學(xué)1第一章緒論概念疼痛學(xué)是一門新的學(xué)科，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個組成部分，又是麻醉學(xué)的重要分支學(xué)科，它是研究和闡述疼痛及各種疼痛性疾病的發(fā)生發(fā)展、病理生理及診斷與處理的一門學(xué)科。涉及外科、內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科和皮膚科等許多臨床學(xué)科的疾病、治療方法：藥物療法、物理療法、神經(jīng)阻滯療法、中醫(yī)針灸、心理治療和手術(shù)等多種方法。因此，又可以認為疼痛學(xué)是一門多學(xué)科互相滲透、交叉的邊緣學(xué)科。第一章緒論概念2疼痛的概念定義：

疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的軀體感覺和情感經(jīng)歷。同時可伴有代謝、內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)功能和心理學(xué)的改變。疼痛的概念定義：3主觀的感覺情感在沒有組織損傷可能的情況下，主訴疼痛--心理因素。疼痛與疾病的關(guān)系：疼痛其本身就是一種疾病。

疼痛診療學(xué)課件4疼痛對人體帶來病理生理變化

精神情緒↑內(nèi)分泌系統(tǒng)↑循環(huán)系統(tǒng)↑↓呼吸系統(tǒng)↑消化系統(tǒng)↑免疫系統(tǒng)↓凝血機制↑疼痛對人體帶來病理生理變化精神情緒↑內(nèi)5重要意義疼痛不僅給病人帶來肉體和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病還會嚴重影響病人的正常生活、工作就業(yè)、經(jīng)濟和社會地位，影響到家庭的安定，甚至使病人失去生存的信心，導(dǎo)致自殺并危及社會安定。還可能是某種嚴重的甚至是威脅生命的疾病的癥狀。重要意義疼痛不僅給病人帶來肉體和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病6WHO在20世紀末曾提出：到2000年之前為所有癌癥病人提供鎮(zhèn)痛、止痛治療的目標。2001年WHO又將疼痛列為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五生命體征。WHO在20世紀末曾提出：到2000年之前為所有癌癥病人提供7全球：2004年國際疼痛研究學(xué)會確定10月11日為世界鎮(zhèn)痛日，號召全世界各疼痛學(xué)會響應(yīng)。中國：2004年中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會確定10月10日－16日為“中國鎮(zhèn)痛周”全球：2004年國際疼痛研究學(xué)會確定10月11日為世界鎮(zhèn)痛日8疼痛診療的范疇（一）慢性疼痛性病癥軟組織慢性損傷為主的疼痛骨關(guān)節(jié)炎的疼痛軟組織、骨和小關(guān)節(jié)損傷或炎癥頸椎病、頸椎間盤突出、腰椎間盤突出等。神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、糖尿病性神經(jīng)病變等。血管源性疼痛疼痛診療的范疇（一）慢性疼痛性病癥9（二）頭痛（三）創(chuàng)傷后疼痛（四）內(nèi)臟痛（五）術(shù)后痛（六）分娩痛（七）癌性疼痛（二）頭痛10疼痛學(xué)簡史公元前3世紀希臘哲學(xué)家阿片的應(yīng)用公元前1500年埃及大麻、罌粟等止痛。公元前1世紀阿拉伯醫(yī)生冷凍術(shù)公元前457～227年，我國春秋戰(zhàn)國時代的醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了針灸治療頭痛、耳痛、腰痛和胃痛等疼痛病癥。疼痛學(xué)簡史公元前3世紀希臘哲學(xué)家阿片的應(yīng)用111930年法國外科醫(yī)生Leriche首先認為慢性疼痛是一種疾病狀態(tài)。Woodbrige，Ruth，Mandlc，Rovenstine和Wertheim等推薦應(yīng)用神經(jīng)阻滯術(shù)控制疼痛。疼痛門診：1936年美國麻醉學(xué)家Rovenstine教授創(chuàng)建了疼痛門診。50年代以后世界各國相繼設(shè)立了疼痛門診1961年Bonica和White在華盛頓大學(xué)建立了疼痛診所。1930年法國外科醫(yī)生Leriche首先認為慢性疼痛是一種疾12研究會和刊物1974年成立了國際疼痛研究會（IntternationalAssociationoftheStudyforPain）。1975年出版《Pain》雜志。1984年在荷蘭鹿特丹召開第一屆國際疼痛治療會議并出版了《PainClinic》雜志。研究會和刊物13我國現(xiàn)代疼痛學(xué)的發(fā)展與成就

我國從20世紀50年代開始就有一些醫(yī)院的麻醉科應(yīng)用硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出癥等腰背下肢疼痛，用神經(jīng)阻滯方法治療三叉神經(jīng)痛等。80年代以后，在吉林、河北、北京、天津、山東、武漢、廣西、廣東等地的醫(yī)學(xué)院校相繼建立了疼痛治療中心或開設(shè)疼痛門診?，F(xiàn)已建立了兩所疼痛培訓(xùn)基地。我國現(xiàn)代疼痛學(xué)的發(fā)展與成就

我國從20世紀50年代開始就有一14于1995年《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》。河北省《疼痛學(xué)雜志》山東省《中國麻醉與鎮(zhèn)痛雜志》專著：《臨床疼痛學(xué)》、《現(xiàn)代疼痛學(xué)》、《疼痛診斷治療學(xué)》《疼痛診斷治療手冊》、《疼痛治療手冊》全國高等醫(yī)藥院校教材《疼痛診療學(xué)》第二版于1995年《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》。15第二章疼痛的基礎(chǔ)知識疼痛診療學(xué)課件16疼痛機制疼痛的周圍神經(jīng)機制疼痛的中樞神經(jīng)機制疼痛機制疼痛的周17疼痛的分類按疼痛發(fā)生部位分類（一）根據(jù)疼痛所在的軀體部位分類頭、面、頸、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢（二）根據(jù)疼痛部位的組織器官、系統(tǒng)分類1、軀體痛2、內(nèi)臟痛3、中樞痛疼痛的分類按疼痛發(fā)生部位分類18按疼痛的性質(zhì)分類

刺痛：第一痛銳痛、快痛灼痛：第二痛慢痛或鈍痛酸痛：第三痛難以描述，感覺定位差按疼痛的性質(zhì)分類

刺痛：第一19

按疼痛的原因分類

（一）創(chuàng)傷性疼痛（二）炎性疼痛（三）神經(jīng)病理性疼痛（四）癌痛（五）精神（心理）性疼痛

按疼痛的原因分類

（一）創(chuàng)傷性疼痛20

按疼痛的持續(xù)時間分類

急性痛慢性痛急性痛的持續(xù)時間<6個月慢性痛持續(xù)時間>6個月

按疼痛的持續(xù)時間分類

21

疼痛診斷與治療的基本方法

疼痛診斷與治療的基本方法22疼痛診斷的基本方法和程序

根據(jù)病人主訴詳細詢問病史；根據(jù)主訴和病史提供的疼痛部位和特征，進行重點體格檢查，證實和發(fā)現(xiàn)壓痛點和陽性體征；同時進行全面體格檢查發(fā)現(xiàn)或排除其他部位、系統(tǒng)的疾?。桓鶕?jù)體格檢查后的初步診斷，進行必要的實驗室檢查和輔助檢查，如影像學(xué)、超聲波、肌電圖、神經(jīng)電生理、心電圖等；必要時行診斷性神經(jīng)阻滯。疼痛診斷的基本方法和程序

根據(jù)病人主訴詳細23

治療方法

疼痛的治療消除疼痛病因治療對癥治療治療方法24

疼痛治療的原理及方法治療原理治療方針治療方法消除原因除去致痛部位手術(shù)治療消除致病的某一環(huán)節(jié)物理療法鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)阻滯療法阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)化學(xué)性阻斷局麻藥神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)毀損物理性阻斷手術(shù)治療經(jīng)皮神經(jīng)電刺激射頻熱凝療法神經(jīng)切斷手術(shù)

提高痛閾,改善疼痛反應(yīng)鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜藥療法針刺療法心理療法

疼痛治療的原理及方法治療原理25疼痛的測量與評估

意義：

判定疼痛特征，監(jiān)測疼痛程度的變化，判斷治療效果；通過疼痛定量可以說明治療后疼痛緩解減輕的程度和變化特點。（一）視覺模擬量表（VAS）（二）語言評價量表（VRS）（三）數(shù)學(xué)評價量表（NRS）（四）疼痛問卷表（五）面部量表疼痛的測量與評估意義：（一）視覺模擬量表（VAS）26疼痛的評估視覺摸擬量表（VAS）（背面評分尺）

無痛|—|—|—|—|—|—|—|—|—|最劇烈疼痛語言評價量表（VRS）01234

無痛輕度痛中度痛重度痛極重度痛數(shù)字評價量表（NRS）012345678910無痛最劇烈疼痛疼痛的評估27面部量表面部量表28第三章疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛診療學(xué)課件29理學(xué)診斷病史采集一般資料強直性脊柱炎常見于青年男性，骨質(zhì)疏松癥多見于老年女性，長期伏案工作者易患頸椎病，未婚少女痛經(jīng)的發(fā)生率較高。理學(xué)診斷病史采集30

發(fā)病的原因或誘因病程：病程指從起病到就診的時間。

31疼痛的特征疼痛:鈍痛、酸痛、刺痛、跳痛、絞痛、脹痛、灼痛、撕裂樣痛、刀割樣痛、麻木痛、放射痛、牽涉痛.疼痛的特征疼痛:32既往史

手術(shù)外傷史、重要臟器疾患史、藥物過敏史、長期用藥史以及與本次發(fā)病有關(guān)的診治史等個人史和家族史既往史

手術(shù)外傷史、重要臟器疾患史、藥物過敏史、長期用藥史以33

體格檢查望診、觸診、叩診、聽診，全身和一般情況頭面、頸望、上肢、胸腹、腰背、下肢順序檢查。先立位、后俯臥位、再仰臥位檢查等。體格檢查望診、觸診、叩診、聽診，全身和一般情34頭面部檢查頸項部檢查☆一般檢查☆頸部活動的正常范圍頭面部檢查35頸項部檢查特殊試驗☆椎間孔擠壓試驗☆臂叢神經(jīng)牽拉試驗☆壓頂實驗☆斜角肌實驗頸項部檢查特殊試驗36

肩及上肢檢查

☆一般檢查☆肩關(guān)節(jié)自主運動范圍

肩及上肢檢查37肩及上肢特殊檢查肩及上肢特殊檢查

☆杜加征搭肩實驗☆雅格遜征肱二頭肌抗阻試驗☆彌勒征☆屈肌緊張實驗☆拇指屈收實驗肩及上肢特殊檢查肩及上肢特殊檢查38背、腹部檢查

疼痛診療學(xué)課件39腰、骶、臀部檢查☆正常：前曲90度后伸90度側(cè)曲側(cè)旋均為30度☆立位：☆俯臥位:棘突、棘間、脊柱兩側(cè)脊肋角、腰3橫突、髂腰角、臀上皮神經(jīng)、梨狀肌下孔、骶髂關(guān)節(jié)、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨神經(jīng)干。☆仰臥位：髂前上脊、恥骨聯(lián)合

疼痛診療學(xué)課件40檢查項目☆梨狀肌緊張實驗☆直腿抬高試驗：上舉達不到正常的高度（70°～90°），為陽性多見于腰椎間盤突出癥?！?字試驗

檢查項目☆梨狀肌緊張實驗41髖及下肢檢查☆一般檢查☆特殊檢查

髖及下肢檢查42影像學(xué)檢查與診斷

X線表現(xiàn)可直接做出診斷如骨骼畸形、脫位。

☆正位片；

☆側(cè)位片；

☆左右斜位片.影像學(xué)檢查與診斷X線43疼痛診療學(xué)課件44骨纖維肉瘤骨囊腫骨纖維肉瘤骨囊腫45

CT檢查

☆CT檢查具有很高的密度分辨率，頸、腰椎椎管病變的診斷。CT檢查46疼痛診療學(xué)課件47MRI檢查☆可使各種組織形成對比，尤其是對軟組織的空間分辨率較高，且無骨質(zhì)對圖像所造成的偽影?！頜RI可利用不同的掃描方法很好地顯示脊髓-腦脊液之間的對比度。MRI檢查48ECT檢查

☆ECT不僅可顯示臟器或病變組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，而且還提供臟器或病變的功能和代謝信息，使用放射性核素進行體外顯影檢查?！罟晒穷^缺血壞死☆對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷價值☆靈敏；很少遺漏骨轉(zhuǎn)移灶；診斷、惡性腫瘤的臨床分期；惡性腫瘤病人。疼痛診療學(xué)課件49超聲檢查

☆無創(chuàng)、簡便、迅速、價廉和短期內(nèi)可重復(fù)檢查等優(yōu)點。B型超聲為輝度調(diào)制型，能夠顯示臟器的細微結(jié)構(gòu)，是目前臨床最常用的一種超聲檢查。超聲檢查50常用實驗室檢查☆血液檢查☆紅細胞沉降率檢查☆抗鏈球菌素試驗☆類風(fēng)濕因子檢查☆血尿酸檢查☆C反應(yīng)蛋白檢查常用實驗室檢查☆血液檢查51其他輔助檢查☆肌電圖檢查肌電圖可以通過神經(jīng)肌肉單位活動的生物電流來判斷神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，區(qū)別病變是肌源性還是神經(jīng)源性，并可確定神經(jīng)損傷程度和部位。其他輔助檢查52腦電圖檢查

☆是通過腦細胞群的自發(fā)性、節(jié)律性電活動來反映大腦功能有無受損和損傷程度，為診斷和治療提供較為可靠的證據(jù)。主要適應(yīng)證為癲癇、顱內(nèi)占位性病變、腦血管病變、腦炎及腦外傷等。腦電圖檢查53

第四章疼痛的藥物治療

第四章疼痛的藥物治療

54

麻醉性鎮(zhèn)痛藥

共同特點：☆鎮(zhèn)痛效力；☆耐受、依賴、成癮和呼吸抑制等副作用。

☆手術(shù)前應(yīng)用效果更佳

麻醉性鎮(zhèn)痛藥

共同特點：55嗎啡☆作用：通過激動體內(nèi)阿片受體而產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛。對軀體和內(nèi)臟的疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛的效果優(yōu)于間斷性銳痛?！顟?yīng)用：術(shù)后鎮(zhèn)痛、嚴重創(chuàng)傷、心肌梗死的疼痛緩解各種急性、慢性、頑固性疼痛和癌癥晚期疼痛?！畈涣挤磻?yīng)：惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛，以及成癮性和耐受性等?！罴捎茫簨雰?、孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女、肝功能嚴重不全者，慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、未確診的急腹癥、腦外傷或顱內(nèi)占位性病變病人應(yīng)嗎啡。嗎啡56

羥考酮羥二氫可待因

中效阿片類鎮(zhèn)痛止咳藥。其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)，同時具有抗焦慮和精神放松作用?！畈涣挤磻?yīng)：頭暈、嗜睡、惡心等，有肝腎功能不全、甲狀腺功能嚴重減退、前列腺肥大和尿道狹窄應(yīng)慎用?！顟?yīng)用：癌性疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹后神經(jīng)病、大手術(shù)后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治療。

羥考酮羥二氫可待因57可待因甲基嗎啡

☆藥理特性：阿片所含的另一種生物堿，在阿片中含量約0.5%。日服后容易吸收，大部分在肝內(nèi)代謝為無藥理活性的產(chǎn)物。☆鎮(zhèn)痛作用：嗎啡的1/2，其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間與嗎啡相似。在達到一定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，再增加劑量，效應(yīng)亦不再增加。可待因甲基嗎啡58

美沙酮

☆為μ阿片受體激動藥，鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相似或略強，鎮(zhèn)痛效果好?！钇鹦?，服用后30分鐘左右起效，作用維持時間長，約6-8小時。

☆適應(yīng)癥：創(chuàng)傷性痛、癌性劇痛、外科手術(shù)后痛和慢性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛。

☆不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、惡心嘔吐和嗜睡，長期應(yīng)用可出現(xiàn)身體和精神依賴，但較嗎啡少。

美沙酮

59芬太尼及其衍生物

☆芬太尼及其衍生物

☆舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均為人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為μ型阿片受體激動劑。

☆鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的100-180倍。☆芬太尼透皮貼劑芬太尼及其衍生物60哌替啶、度冷丁、嘜啶、地美露

☆人工合成的苯基哌啶類阿片類鎮(zhèn)痛藥☆鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10。

☆去甲哌替啶的神經(jīng)毒性作用很強，且血漿半衰期長，代謝緩慢，長期應(yīng)用后可產(chǎn)生顫栗、震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發(fā)作等神經(jīng)毒性癥狀。世界衛(wèi)生組織提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治療。哌替啶、度冷丁、嘜啶、地美露61丁丙諾啡☆鎮(zhèn)痛作用強于哌替啶，是嗎啡的30倍芬太尼的1/2?！钇鹦饔贸掷m(xù)時間長，舌下用藥15-45分鐘起效，維持6-8小時。術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌痛、脫毒治療丁丙諾啡62

非甾體類抗炎藥疼痛診療學(xué)課件63

非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥根據(jù)其對環(huán)氧化酶作用的選擇性，可分為非選性COX抑制藥和選擇性的COX-2抑制藥；按化學(xué)結(jié)構(gòu)又可分為水楊酸類、苯胺類、巴吡唑酮類及其他有機酸類等。NSAIDs共同特征是具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎與抗風(fēng)濕作用。副作用有其共性和個性。

非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥根據(jù)其對環(huán)氧化酶作用的選擇性，64阿司匹林又名乙酰水楊酸，它通過抑制體內(nèi)PG的生物合成和從細胞中釋放而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕和抗血小板聚集作用。阿司匹林又名乙酰水楊酸，它通過抑制體內(nèi)PG的生物合成和從細胞65吲哚美辛又名消炎痛，其鎮(zhèn)痛作用最強。布洛芬又名異丁苯丙酸，作用強度相似于阿司匹林，選擇性抑制COX-2的作較強。吲哚美辛又名消炎痛，其鎮(zhèn)痛作用最強。66雙氯芬酸鈉又稱雙氯滅痛。酮洛酸（Ketorolac）吡羅昔康（Piroxicam）又名炎痛昔康。美洛昔康塞來昔布疼痛診療學(xué)課件67

抗抑郁、抗癲癇與神經(jīng)安定藥抗抑郁、抗癲癇68抗抑郁藥

臨床疼痛治療中常用的抗抑郁藥的劑量和作用藥物始用量(mg/d,口服)維持量(mg/d,口服)鎮(zhèn)痛效力體位性低血壓三環(huán)類阿米替林10～300

10～150

++++++丙咪嗪

20～300

20～150

++++++++多慮平

30～300

30～200

++++++麥普替林

75～300

75～125

++++

+

5-HT再攝取抑制藥氟西汀

5～205～60帕羅西汀

20～50

20～50

抗抑郁藥臨床疼痛治療中常用的抗抑郁69

抗癲癇藥

☆卡馬西平☆拉莫三嗪☆加巴噴?。杭影蛧姸μ悄虿⌒陨窠?jīng)痛，帶狀皰疹后神經(jīng)痛均有顯著療效?？拱d癇藥70神經(jīng)安定藥分類：吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類☆對伴幻覺、妄想、興奮躁動、失眠、焦慮不安等精神癥狀的急慢性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用；☆對三環(huán)類抑郁藥無效的慢性疼痛也具有緩解癥狀的作用；☆對精神疾病引起的疼痛效果最好；☆對癌性疼痛也有用，但其鎮(zhèn)痛作用機制目前任不清楚。神經(jīng)安定藥分類：吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類71吩噻嗪類：氯丙嗪氟奮乃近奮乃近三氟拉嗪硫雜蒽類氯普塞噸氟哌塞噸丁酰苯類氟哌啶醇吩噻嗪類：72

糖皮質(zhì)激素類藥地塞米松（dexamethasone）為糖皮質(zhì)激素的長效利美達松（limethason）得寶松（diprospan）潑尼松龍（prednisone）強的松龍。曲安奈德（triamcinoloneacetonide）曲安縮松，糖皮質(zhì)激素類藥73

抑制炎癥反應(yīng)減輕紅腫熱痛

74糖皮質(zhì)激素因抗炎作用

緩解肌肉骨骼系統(tǒng)疾病囊內(nèi)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、腱鞘內(nèi)注射控制關(guān)節(jié)囊滑膜層的炎癥糖皮質(zhì)激素因抗炎作用75阻滯神經(jīng)阻滯☆疼痛或病灶周圍的注射☆適用于各種骨科和皮膚科類疾病☆在骨科和皮膚科應(yīng)用廣泛阻滯神經(jīng)阻滯76糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素抗炎特性短效

氫化可的松(Hydrocortisone) 1可的松(cortisol)

0.8中效

強的松(Prednisone)4潑尼松龍(prednisolone) 4甲潑尼松(methylprednisolone) 5曲安奈德(triamcinolone) 5長效 利美達松（limethason） 60-150地塞米松(dexamethasone) 30倍他米松(betamethasone)35糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 77

局部麻醉藥

78局部麻醉藥

起效時間穿透性作用時間應(yīng)用濃度安全劑量毒性作用利多卡因快強1H0.2-1%200-400mg中(5)布比卡因較快較強5-6H0.125-0.25%150mg心臟大(1)羅哌卡因較快較弱4-5H0.2%150mg小(2)左旋布比卡因較快較強3-6H0.25-0.5%小局部麻醉藥79其他藥物曲馬多☆人工合成的非阿片類中樞性非麻醉性鎮(zhèn)藥?！铈?zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10.☆應(yīng)用:中度到重度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛治療，對各種類型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神經(jīng)源性疼痛均有效?！钭⒁?酒精、安眠藥、鎮(zhèn)痛藥或精神藥物所致的急性中毒者應(yīng)禁用曲馬多。其他藥物曲馬多80

可樂定、可樂寧、氯壓定，為a2-腎上腺素能受體激動藥?？蓸范?、可樂寧、氯壓定，81

氯胺酮凱他敏：

☆鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘作用曾廣泛用于臨床麻醉?！罡哐獕?、顱內(nèi)高壓、嚴重心功能不全病人禁用氯胺酮。

氯胺酮凱他敏：82維生素

☆維生素B1鹽酸硫胺用于神經(jīng)炎神經(jīng)痛

☆維生素B12氰鈷胺神經(jīng)病理性疼痛的治療維生素83高烏甲素拉巴烏頭堿

關(guān)節(jié)痛、肩周炎、帶狀皰疹、扭傷及術(shù)后疼痛。對癌性疼痛不僅可以鎮(zhèn)痛，而且有治療作用。疼痛診療學(xué)課件84第五章神經(jīng)阻滯療法疼痛診療學(xué)課件85

第二節(jié)腦神經(jīng)阻滯療法疼痛診療學(xué)課件86

三叉神經(jīng)分支阻滯

☆眶上神經(jīng)阻滯

☆眶下神經(jīng)阻滯

☆上頜神經(jīng)阻滯

☆頦神經(jīng)阻滯

☆下頜神經(jīng)阻滯

三叉神經(jīng)分支阻滯87眶上神經(jīng)阻滯眶上神經(jīng)阻滯88眶上神經(jīng)阻滯眶上神經(jīng)阻滯89上.下頜神經(jīng)阻滯上.下頜神經(jīng)阻滯90頦神經(jīng)阻滯頦神經(jīng)阻滯91頦神經(jīng)阻滯頦神經(jīng)阻滯92面神經(jīng)阻滯

舌咽神經(jīng)阻滯面神經(jīng)阻滯93第三節(jié)神經(jīng)節(jié)阻滯療法疼痛診療學(xué)課件94星狀神經(jīng)節(jié)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯95適應(yīng)證

頭及頜面部疾病上肢及胸壁疾病復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征幻肢痛心肺疾病其他不定陳訴綜合征更年期綜合征適應(yīng)證96并發(fā)癥：喉返神經(jīng)麻痹、誤入血管內(nèi)的中毒反應(yīng)、蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、氣胸.并發(fā)癥：97

半月神經(jīng)節(jié)阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯

98第四節(jié)神經(jīng)叢、神經(jīng)干阻滯療法疼痛診療學(xué)課件99枕大、小神經(jīng)阻滯頸椎旁神經(jīng)阻滯肩胛上神經(jīng)阻滯

枕大、小神經(jīng)阻滯100枕大、小神經(jīng)阻滯枕大、小神經(jīng)阻滯101肩胛區(qū)域阻滯肩胛區(qū)域阻滯102肋間神經(jīng)阻滯胸椎旁神經(jīng)阻滯腰神經(jīng)叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯103坐骨神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯閉孔神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯104第五節(jié)神經(jīng)刺激器定位技術(shù)在外周神經(jīng)阻滯中的作用第五節(jié)神經(jīng)刺激器定位技術(shù)105

第六節(jié)硬膜外腔阻滯療法

106疼痛診療學(xué)課件107疼痛診療學(xué)課件108

第七節(jié)骶管阻滯療法

109疼痛診療學(xué)課件110

第八節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯療法

111疼痛診療學(xué)課件112

第九節(jié)痛點注射

113肩背部痛點注射☆常見痛點：肩部喙突、肱骨大、小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、岡上、下窩、斜方肌頂點、肩胛提肌止點、三角肌、大、小菱形肌、肩峰上、下滑囊、三角肌下滑囊等?！钸m應(yīng)證：肩背部肌筋膜綜合征、頸肩綜合征、肩周炎?！钭⒁馐马棧何挥诩绫巢康耐袋c阻滯時進針深度不宜過深，以避免發(fā)生氣胸。肩背部痛點注射114肘部痛點注射☆常見痛點肱骨內(nèi)、外上髁，肱橈滑囊，尺骨鷹嘴?！钸m應(yīng)證肱骨內(nèi)上髁損傷或炎癥，肱骨外上髁損傷或炎癥?！钭⒁馐马椂c應(yīng)準確無誤，避免損傷神經(jīng)和誤入血管。肘部痛點注射☆常見痛點肱骨內(nèi)、外上髁，肱橈滑囊，尺骨鷹嘴115疼痛診療學(xué)課件116疼痛診療學(xué)課件117腕及手部痛點注射☆常見痛點：尺骨莖突，各指伸、屈肌腱鞘。☆適應(yīng)證：橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、腱鞘囊腫、腕周圍韌帶損傷，腕、手部扭傷。☆注意事項：避免損傷神經(jīng)、肌腱和誤入血管。腕及手部痛點注射118腰骶臀部痛點注射

☆常見痛點雙脊肋角，雙L3橫突，腰骶棘突、棘間，椎旁小關(guān)節(jié)，髂腰角，髂后上棘，臀上肌、臀中肌，坐骨結(jié)節(jié)下滑囊，尾骨等?！钸m應(yīng)證：腰、骶、臀部肌筋膜綜合征，腰椎間盤突出癥，脊神經(jīng)后支嵌壓癥，強直性脊柱炎，腰椎棘突過敏，棘上、棘間韌帶損傷等。腰骶臀部痛點注射☆常見痛點雙脊肋角，雙L3橫突，腰骶棘119疼痛診療學(xué)課件120膝部痛點注射☆常見痛點：脛骨內(nèi)、外上髁及前緣、雙膝眼，內(nèi)、外側(cè)韌帶及關(guān)節(jié)縫，髕下滑囊，膝后側(cè)股二頭肌，半腱、半膜肌止點，月國窩滑囊等?！钸m應(yīng)證：膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)滑膜炎?！钭⒁馐马棧憾ㄎ粶蚀_，避免損傷血管、神經(jīng)和誤將藥物注入血管膝部痛點注射☆常見痛點：脛骨內(nèi)、外上髁及前緣、雙膝眼，內(nèi)121疼痛診療學(xué)課件122疼痛診療學(xué)課件123疼痛診療學(xué)課件124踝足部痛點注射☆常見痛點：距下關(guān)節(jié)、跟腱、跟骨滑囊、跟骨前沿等?！钸m應(yīng)證：踝足部痛點阻滯適用于跟痛癥、跟骨刺?！钭⒁馐马棧罕苊鈸p傷肌腱和誤注藥入血管。踝足部痛點注射☆常見痛點：距下關(guān)節(jié)、跟腱、跟骨滑囊、跟骨125踝足部痛點注射踝足部痛點注射126第一章緒論疼痛的概念重要意義發(fā)展史我國的發(fā)展第二章疼痛的基礎(chǔ)知識機制疼痛分類基本檢查方法疼痛評估

第三章疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)理學(xué)診斷影像學(xué)診斷試驗室檢查其他檢查第四章疼痛治療的藥物

麻醉性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥抗抑郁抗癲癇神經(jīng)安定藥糖皮質(zhì)激素藥局部麻醉藥其它藥物第五章神經(jīng)阻滯療法

作用機制適應(yīng)證禁忌證

腦神經(jīng)神經(jīng)節(jié)神經(jīng)叢干硬膜外骶管蛛網(wǎng)膜下腔痛點阻滯

第一章緒論127謝謝！謝謝！128結(jié)束語當(dāng)你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd結(jié)束語129感謝聆聽不足之處請大家批評指導(dǎo)PleaseCriticizeAndGuideTheShortcomings演講人：XXXXXX時間：XX年XX月XX日

感謝聆聽演講人：XXXXXX時間：XX年130

疼痛診療學(xué)

疼痛診療學(xué)131第一章緒論概念疼痛學(xué)是一門新的學(xué)科，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個組成部分，又是麻醉學(xué)的重要分支學(xué)科，它是研究和闡述疼痛及各種疼痛性疾病的發(fā)生發(fā)展、病理生理及診斷與處理的一門學(xué)科。涉及外科、內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科和皮膚科等許多臨床學(xué)科的疾病、治療方法：藥物療法、物理療法、神經(jīng)阻滯療法、中醫(yī)針灸、心理治療和手術(shù)等多種方法。因此，又可以認為疼痛學(xué)是一門多學(xué)科互相滲透、交叉的邊緣學(xué)科。第一章緒論概念132疼痛的概念定義：

疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的軀體感覺和情感經(jīng)歷。同時可伴有代謝、內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)功能和心理學(xué)的改變。疼痛的概念定義：133主觀的感覺情感在沒有組織損傷可能的情況下，主訴疼痛--心理因素。疼痛與疾病的關(guān)系：疼痛其本身就是一種疾病。

疼痛診療學(xué)課件134疼痛對人體帶來病理生理變化

精神情緒↑內(nèi)分泌系統(tǒng)↑循環(huán)系統(tǒng)↑↓呼吸系統(tǒng)↑消化系統(tǒng)↑免疫系統(tǒng)↓凝血機制↑疼痛對人體帶來病理生理變化精神情緒↑內(nèi)135重要意義疼痛不僅給病人帶來肉體和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病還會嚴重影響病人的正常生活、工作就業(yè)、經(jīng)濟和社會地位，影響到家庭的安定，甚至使病人失去生存的信心，導(dǎo)致自殺并危及社會安定。還可能是某種嚴重的甚至是威脅生命的疾病的癥狀。重要意義疼痛不僅給病人帶來肉體和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病136WHO在20世紀末曾提出：到2000年之前為所有癌癥病人提供鎮(zhèn)痛、止痛治療的目標。2001年WHO又將疼痛列為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五生命體征。WHO在20世紀末曾提出：到2000年之前為所有癌癥病人提供137全球：2004年國際疼痛研究學(xué)會確定10月11日為世界鎮(zhèn)痛日，號召全世界各疼痛學(xué)會響應(yīng)。中國：2004年中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會確定10月10日－16日為“中國鎮(zhèn)痛周”全球：2004年國際疼痛研究學(xué)會確定10月11日為世界鎮(zhèn)痛日138疼痛診療的范疇（一）慢性疼痛性病癥軟組織慢性損傷為主的疼痛骨關(guān)節(jié)炎的疼痛軟組織、骨和小關(guān)節(jié)損傷或炎癥頸椎病、頸椎間盤突出、腰椎間盤突出等。神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、糖尿病性神經(jīng)病變等。血管源性疼痛疼痛診療的范疇（一）慢性疼痛性病癥139（二）頭痛（三）創(chuàng)傷后疼痛（四）內(nèi)臟痛（五）術(shù)后痛（六）分娩痛（七）癌性疼痛（二）頭痛140疼痛學(xué)簡史公元前3世紀希臘哲學(xué)家阿片的應(yīng)用公元前1500年埃及大麻、罌粟等止痛。公元前1世紀阿拉伯醫(yī)生冷凍術(shù)公元前457～227年，我國春秋戰(zhàn)國時代的醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了針灸治療頭痛、耳痛、腰痛和胃痛等疼痛病癥。疼痛學(xué)簡史公元前3世紀希臘哲學(xué)家阿片的應(yīng)用1411930年法國外科醫(yī)生Leriche首先認為慢性疼痛是一種疾病狀態(tài)。Woodbrige，Ruth，Mandlc，Rovenstine和Wertheim等推薦應(yīng)用神經(jīng)阻滯術(shù)控制疼痛。疼痛門診：1936年美國麻醉學(xué)家Rovenstine教授創(chuàng)建了疼痛門診。50年代以后世界各國相繼設(shè)立了疼痛門診1961年Bonica和White在華盛頓大學(xué)建立了疼痛診所。1930年法國外科醫(yī)生Leriche首先認為慢性疼痛是一種疾142研究會和刊物1974年成立了國際疼痛研究會（IntternationalAssociationoftheStudyforPain）。1975年出版《Pain》雜志。1984年在荷蘭鹿特丹召開第一屆國際疼痛治療會議并出版了《PainClinic》雜志。研究會和刊物143我國現(xiàn)代疼痛學(xué)的發(fā)展與成就

我國從20世紀50年代開始就有一些醫(yī)院的麻醉科應(yīng)用硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出癥等腰背下肢疼痛，用神經(jīng)阻滯方法治療三叉神經(jīng)痛等。80年代以后，在吉林、河北、北京、天津、山東、武漢、廣西、廣東等地的醫(yī)學(xué)院校相繼建立了疼痛治療中心或開設(shè)疼痛門診?，F(xiàn)已建立了兩所疼痛培訓(xùn)基地。我國現(xiàn)代疼痛學(xué)的發(fā)展與成就

我國從20世紀50年代開始就有一144于1995年《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》。河北省《疼痛學(xué)雜志》山東省《中國麻醉與鎮(zhèn)痛雜志》專著：《臨床疼痛學(xué)》、《現(xiàn)代疼痛學(xué)》、《疼痛診斷治療學(xué)》《疼痛診斷治療手冊》、《疼痛治療手冊》全國高等醫(yī)藥院校教材《疼痛診療學(xué)》第二版于1995年《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》。145第二章疼痛的基礎(chǔ)知識疼痛診療學(xué)課件146疼痛機制疼痛的周圍神經(jīng)機制疼痛的中樞神經(jīng)機制疼痛機制疼痛的周147疼痛的分類按疼痛發(fā)生部位分類（一）根據(jù)疼痛所在的軀體部位分類頭、面、頸、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢（二）根據(jù)疼痛部位的組織器官、系統(tǒng)分類1、軀體痛2、內(nèi)臟痛3、中樞痛疼痛的分類按疼痛發(fā)生部位分類148按疼痛的性質(zhì)分類

刺痛：第一痛銳痛、快痛灼痛：第二痛慢痛或鈍痛酸痛：第三痛難以描述，感覺定位差按疼痛的性質(zhì)分類

刺痛：第一149

按疼痛的原因分類

（一）創(chuàng)傷性疼痛（二）炎性疼痛（三）神經(jīng)病理性疼痛（四）癌痛（五）精神（心理）性疼痛

按疼痛的原因分類

（一）創(chuàng)傷性疼痛150

按疼痛的持續(xù)時間分類

急性痛慢性痛急性痛的持續(xù)時間<6個月慢性痛持續(xù)時間>6個月

按疼痛的持續(xù)時間分類

151

疼痛診斷與治療的基本方法

疼痛診斷與治療的基本方法152疼痛診斷的基本方法和程序

根據(jù)病人主訴詳細詢問病史；根據(jù)主訴和病史提供的疼痛部位和特征，進行重點體格檢查，證實和發(fā)現(xiàn)壓痛點和陽性體征；同時進行全面體格檢查發(fā)現(xiàn)或排除其他部位、系統(tǒng)的疾?。桓鶕?jù)體格檢查后的初步診斷，進行必要的實驗室檢查和輔助檢查，如影像學(xué)、超聲波、肌電圖、神經(jīng)電生理、心電圖等；必要時行診斷性神經(jīng)阻滯。疼痛診斷的基本方法和程序

根據(jù)病人主訴詳細153

治療方法

疼痛的治療消除疼痛病因治療對癥治療治療方法154

疼痛治療的原理及方法治療原理治療方針治療方法消除原因除去致痛部位手術(shù)治療消除致病的某一環(huán)節(jié)物理療法鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)阻滯療法阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)化學(xué)性阻斷局麻藥神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)毀損物理性阻斷手術(shù)治療經(jīng)皮神經(jīng)電刺激射頻熱凝療法神經(jīng)切斷手術(shù)

提高痛閾,改善疼痛反應(yīng)鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜藥療法針刺療法心理療法

疼痛治療的原理及方法治療原理155疼痛的測量與評估

意義：

判定疼痛特征，監(jiān)測疼痛程度的變化，判斷治療效果；通過疼痛定量可以說明治療后疼痛緩解減輕的程度和變化特點。（一）視覺模擬量表（VAS）（二）語言評價量表（VRS）（三）數(shù)學(xué)評價量表（NRS）（四）疼痛問卷表（五）面部量表疼痛的測量與評估意義：（一）視覺模擬量表（VAS）156疼痛的評估視覺摸擬量表（VAS）（背面評分尺）

無痛|—|—|—|—|—|—|—|—|—|最劇烈疼痛語言評價量表（VRS）01234

無痛輕度痛中度痛重度痛極重度痛數(shù)字評價量表（NRS）012345678910無痛最劇烈疼痛疼痛的評估157面部量表面部量表158第三章疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)疼痛診療學(xué)課件159理學(xué)診斷病史采集一般資料強直性脊柱炎常見于青年男性，骨質(zhì)疏松癥多見于老年女性，長期伏案工作者易患頸椎病，未婚少女痛經(jīng)的發(fā)生率較高。理學(xué)診斷病史采集160

發(fā)病的原因或誘因病程：病程指從起病到就診的時間。

161疼痛的特征疼痛:鈍痛、酸痛、刺痛、跳痛、絞痛、脹痛、灼痛、撕裂樣痛、刀割樣痛、麻木痛、放射痛、牽涉痛.疼痛的特征疼痛:162既往史

手術(shù)外傷史、重要臟器疾患史、藥物過敏史、長期用藥史以及與本次發(fā)病有關(guān)的診治史等個人史和家族史既往史

手術(shù)外傷史、重要臟器疾患史、藥物過敏史、長期用藥史以163

體格檢查望診、觸診、叩診、聽診，全身和一般情況頭面、頸望、上肢、胸腹、腰背、下肢順序檢查。先立位、后俯臥位、再仰臥位檢查等。體格檢查望診、觸診、叩診、聽診，全身和一般情164頭面部檢查頸項部檢查☆一般檢查☆頸部活動的正常范圍頭面部檢查165頸項部檢查特殊試驗☆椎間孔擠壓試驗☆臂叢神經(jīng)牽拉試驗☆壓頂實驗☆斜角肌實驗頸項部檢查特殊試驗166

肩及上肢檢查

☆一般檢查☆肩關(guān)節(jié)自主運動范圍

肩及上肢檢查167肩及上肢特殊檢查肩及上肢特殊檢查

☆杜加征搭肩實驗☆雅格遜征肱二頭肌抗阻試驗☆彌勒征☆屈肌緊張實驗☆拇指屈收實驗肩及上肢特殊檢查肩及上肢特殊檢查168背、腹部檢查

疼痛診療學(xué)課件169腰、骶、臀部檢查☆正常：前曲90度后伸90度側(cè)曲側(cè)旋均為30度☆立位：☆俯臥位:棘突、棘間、脊柱兩側(cè)脊肋角、腰3橫突、髂腰角、臀上皮神經(jīng)、梨狀肌下孔、骶髂關(guān)節(jié)、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨神經(jīng)干。☆仰臥位：髂前上脊、恥骨聯(lián)合

疼痛診療學(xué)課件170檢查項目☆梨狀肌緊張實驗☆直腿抬高試驗：上舉達不到正常的高度（70°～90°），為陽性多見于腰椎間盤突出癥?！?字試驗

檢查項目☆梨狀肌緊張實驗171髖及下肢檢查☆一般檢查☆特殊檢查

髖及下肢檢查172影像學(xué)檢查與診斷

X線表現(xiàn)可直接做出診斷如骨骼畸形、脫位。

☆正位片；

☆側(cè)位片；

☆左右斜位片.影像學(xué)檢查與診斷X線173疼痛診療學(xué)課件174骨纖維肉瘤骨囊腫骨纖維肉瘤骨囊腫175

CT檢查

☆CT檢查具有很高的密度分辨率，頸、腰椎椎管病變的診斷。CT檢查176疼痛診療學(xué)課件177MRI檢查☆可使各種組織形成對比，尤其是對軟組織的空間分辨率較高，且無骨質(zhì)對圖像所造成的偽影?！頜RI可利用不同的掃描方法很好地顯示脊髓-腦脊液之間的對比度。MRI檢查178ECT檢查

☆ECT不僅可顯示臟器或病變組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，而且還提供臟器或病變的功能和代謝信息，使用放射性核素進行體外顯影檢查?！罟晒穷^缺血壞死☆對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷價值☆靈敏；很少遺漏骨轉(zhuǎn)移灶；診斷、惡性腫瘤的臨床分期；惡性腫瘤病人。疼痛診療學(xué)課件179超聲檢查

☆無創(chuàng)、簡便、迅速、價廉和短期內(nèi)可重復(fù)檢查等優(yōu)點。B型超聲為輝度調(diào)制型，能夠顯示臟器的細微結(jié)構(gòu)，是目前臨床最常用的一種超聲檢查。超聲檢查180常用實驗室檢查☆血液檢查☆紅細胞沉降率檢查☆抗鏈球菌素試驗☆類風(fēng)濕因子檢查☆血尿酸檢查☆C反應(yīng)蛋白檢查常用實驗室檢查☆血液檢查181其他輔助檢查☆肌電圖檢查肌電圖可以通過神經(jīng)肌肉單位活動的生物電流來判斷神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，區(qū)別病變是肌源性還是神經(jīng)源性，并可確定神經(jīng)損傷程度和部位。其他輔助檢查182腦電圖檢查

☆是通過腦細胞群的自發(fā)性、節(jié)律性電活動來反映大腦功能有無受損和損傷程度，為診斷和治療提供較為可靠的證據(jù)。主要適應(yīng)證為癲癇、顱內(nèi)占位性病變、腦血管病變、腦炎及腦外傷等。腦電圖檢查183

第四章疼痛的藥物治療

第四章疼痛的藥物治療

184

麻醉性鎮(zhèn)痛藥

共同特點：☆鎮(zhèn)痛效力；☆耐受、依賴、成癮和呼吸抑制等副作用。

☆手術(shù)前應(yīng)用效果更佳

麻醉性鎮(zhèn)痛藥

共同特點：185嗎啡☆作用：通過激動體內(nèi)阿片受體而產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛。對軀體和內(nèi)臟的疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛的效果優(yōu)于間斷性銳痛?！顟?yīng)用：術(shù)后鎮(zhèn)痛、嚴重創(chuàng)傷、心肌梗死的疼痛緩解各種急性、慢性、頑固性疼痛和癌癥晚期疼痛。☆不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛，以及成癮性和耐受性等。☆忌用：嬰兒、孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女、肝功能嚴重不全者，慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、未確診的急腹癥、腦外傷或顱內(nèi)占位性病變病人應(yīng)嗎啡。嗎啡186

羥考酮羥二氫可待因

中效阿片類鎮(zhèn)痛止咳藥。其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)，同時具有抗焦慮和精神放松作用?！畈涣挤磻?yīng)：頭暈、嗜睡、惡心等，有肝腎功能不全、甲狀腺功能嚴重減退、前列腺肥大和尿道狹窄應(yīng)慎用。☆應(yīng)用：癌性疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹后神經(jīng)病、大手術(shù)后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治療。

羥考酮羥二氫可待因187可待因甲基嗎啡

☆藥理特性：阿片所含的另一種生物堿，在阿片中含量約0.5%。日服后容易吸收，大部分在肝內(nèi)代謝為無藥理活性的產(chǎn)物?！铈?zhèn)痛作用：嗎啡的1/2，其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間與嗎啡相似。在達到一定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，再增加劑量，效應(yīng)亦不再增加?？纱蚣谆鶈岱?88

美沙酮

☆為μ阿片受體激動藥，鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相似或略強，鎮(zhèn)痛效果好?！钇鹦?，服用后30分鐘左右起效，作用維持時間長，約6-8小時。

☆適應(yīng)癥：創(chuàng)傷性痛、癌性劇痛、外科手術(shù)后痛和慢性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛。

☆不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、惡心嘔吐和嗜睡，長期應(yīng)用可出現(xiàn)身體和精神依賴，但較嗎啡少。

美沙酮

189芬太尼及其衍生物

☆芬太尼及其衍生物

☆舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均為人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為μ型阿片受體激動劑。

☆鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的100-180倍?！罘姨嵬钙べN劑芬太尼及其衍生物190哌替啶、度冷丁、嘜啶、地美露

☆人工合成的苯基哌啶類阿片類鎮(zhèn)痛藥☆鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10。

☆去甲哌替啶的神經(jīng)毒性作用很強，且血漿半衰期長，代謝緩慢，長期應(yīng)用后可產(chǎn)生顫栗、震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發(fā)作等神經(jīng)毒性癥狀。世界衛(wèi)生組織提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治療。哌替啶、度冷丁、嘜啶、地美露191丁丙諾啡☆鎮(zhèn)痛作用強于哌替啶，是嗎啡的30倍芬太尼的1/2?！钇鹦?，作用持續(xù)時間長，舌下用藥15-45分鐘起效，維持6-8小時。術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌痛、脫毒治療丁丙諾啡192

非甾體類抗炎藥疼痛診療學(xué)課件193

非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥根據(jù)其對環(huán)氧化酶作用的選擇性，可分為非選性COX抑制藥和選擇性的COX-2抑制藥；按化學(xué)結(jié)構(gòu)又可分為水楊酸類、苯胺類、巴吡唑酮類及其他有機酸類等。NSAIDs共同特征是具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎與抗風(fēng)濕作用。副作用有其共性和個性。

非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥根據(jù)其對環(huán)氧化酶作用的選擇性，194阿司匹林又名乙酰水楊酸，它通過抑制體內(nèi)PG的生物合成和從細胞中釋放而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕和抗血小板聚集作用。阿司匹林又名乙酰水楊酸，它通過抑制體內(nèi)PG的生物合成和從細胞195吲哚美辛又名消炎痛，其鎮(zhèn)痛作用最強。布洛芬又名異丁苯丙酸，作用強度相似于阿司匹林，選擇性抑制COX-2的作較強。吲哚美辛又名消炎痛，其鎮(zhèn)痛作用最強。196雙氯芬酸鈉又稱雙氯滅痛。酮洛酸（Ketorolac）吡羅昔康（Piroxicam）又名炎痛昔康。美洛昔康塞來昔布疼痛診療學(xué)課件197

抗抑郁、抗癲癇與神經(jīng)安定藥抗抑郁、抗癲癇198抗抑郁藥

臨床疼痛治療中常用的抗抑郁藥的劑量和作用藥物始用量(mg/d,口服)維持量(mg/d,口服)鎮(zhèn)痛效力體位性低血壓三環(huán)類阿米替林10～300

10～150

++++++丙咪嗪

20～300

20～150

++++++++多慮平

30～300

30～200

++++++麥普替林

75～300

75～125

++++

+

5-HT再攝取抑制藥氟西汀

5～205～60帕羅西汀

20～50

20～50

抗抑郁藥臨床疼痛治療中常用的抗抑郁199

抗癲癇藥

☆卡馬西平☆拉莫三嗪☆加巴噴?。杭影蛧姸μ悄虿⌒陨窠?jīng)痛，帶狀皰疹后神經(jīng)痛均有顯著療效?？拱d癇藥200神經(jīng)安定藥分類：吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類☆對伴幻覺、妄想、興奮躁動、失眠、焦慮不安等精神癥狀的急慢性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用；☆對三環(huán)類抑郁藥無效的慢性疼痛也具有緩解癥狀的作用；☆對精神疾病引起的疼痛效果最好；☆對癌性疼痛也有用，但其鎮(zhèn)痛作用機制目前任不清楚。神經(jīng)安定藥分類：吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類201吩噻嗪類：氯丙嗪氟奮乃近奮乃近三氟拉嗪硫雜蒽類氯普塞噸氟哌塞噸丁酰苯類氟哌啶醇吩噻嗪類：202

糖皮質(zhì)激素類藥地塞米松（dexamethasone）為糖皮質(zhì)激素的長效利美達松（limethason）得寶松（diprospan）潑尼松龍（prednisone）強的松龍。曲安奈德（triamcinoloneacetonide）曲安縮松，糖皮質(zhì)激素類藥203

抑制炎癥反應(yīng)減輕紅腫熱痛

204糖皮質(zhì)激素因抗炎作用

緩解肌肉骨骼系統(tǒng)疾病囊內(nèi)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、腱鞘內(nèi)注射控制關(guān)節(jié)囊滑膜層的炎癥糖皮質(zhì)激素因抗炎作用205阻滯神經(jīng)阻滯☆疼痛或病灶周圍的注射☆適用于各種骨科和皮膚科類疾病☆在骨科和皮膚科應(yīng)用廣泛阻滯神經(jīng)阻滯206糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素抗炎特性短效

氫化可的松(Hydrocortisone) 1可的松(cortisol)

0.8中效

強的松(Prednisone)4潑尼松龍(prednisolone) 4甲潑尼松(methylprednisolone) 5曲安奈德(triamcinolone) 5長效 利美達松（limethason） 60-150地塞米松(dexamethasone) 30倍他米松(betamethasone)35糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 207

局部麻醉藥

208局部麻醉藥

起效時間穿透性作用時間應(yīng)用濃度安全劑量毒性作用利多卡因快強1H0.2-1%200-400mg中(5)布比卡因較快較強5-6H0.125-0.25%150mg心臟大(1)羅哌卡因較快較弱4-5H0.2%150mg小(2)左旋布比卡因較快較強3-6H0.25-0.5%小局部麻醉藥209其他藥物曲馬多☆人工合成的非阿片類中樞性非麻醉性鎮(zhèn)藥?！铈?zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10.☆應(yīng)用:中度到重度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛治療，對各種類型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神經(jīng)源性疼痛均有效?！钭⒁?酒精、安眠藥、鎮(zhèn)痛藥或精神藥物所致的急性中毒者應(yīng)禁用曲馬多。其他