周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件

周圍神經(jīng)損傷

診斷治療及新進(jìn)展

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科

李志忠周圍神經(jīng)損傷

診斷治療及新進(jìn)展1概念

周圍神經(jīng)損傷是常見(jiàn)的外傷，可以單獨(dú)發(fā)生，也可與其他組織損傷合并發(fā)生。周圍神經(jīng)損傷后，受該神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)和營(yíng)養(yǎng)均將發(fā)生障礙。臨床上表現(xiàn)為肌肉癱瘓，皮膚萎縮，感覺(jué)減退或消失。閉合性損傷：如關(guān)節(jié)脫位或骨折，可擠壓或牽拉神經(jīng)；骨筋膜室綜合征對(duì)神經(jīng)血管的壓迫；銳利骨折端刺破和切割作用致傷神經(jīng)；暴力沖擊鈍性挫傷，石膏外固定壓傷淺表神經(jīng)；肢體被暴力牽拉等因素致傷神經(jīng)。開放性損傷：如銳器切割和火器傷致神經(jīng)斷裂；機(jī)器絞傷或撕脫傷等；這類神經(jīng)損傷范圍有時(shí)可達(dá)２０—３０厘米，治療困難，預(yù)后差。概2顯微結(jié)構(gòu)

神經(jīng)細(xì)胞由細(xì)胞體、樹突及軸突構(gòu)成。神經(jīng)細(xì)胞盡管形式不同，但只有一個(gè)軸突，細(xì)胞元結(jié)構(gòu)亦相同。感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或交感神經(jīng)細(xì)胞的神經(jīng)軸突直徑從1μm～20μm不等，長(zhǎng)度可達(dá)900mm。軸突分為有髓鞘及無(wú)髓鞘兩種，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)纖維屬有髓鞘神經(jīng)，較粗大，其軸突包繞層數(shù)不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏細(xì)胞所形成，雪旺氏細(xì)胞與髓鞘緊密接觸，包繞軸突的雪旺氏細(xì)胞形成雪旺氏細(xì)胞鞘，其外面有一層很薄的結(jié)締組織，稱為神經(jīng)內(nèi)膜。交感神經(jīng)纖維屬無(wú)髓鞘神經(jīng)，較細(xì)小，其神經(jīng)軸突外面被以很薄的髓質(zhì)。顯微結(jié)構(gòu)神經(jīng)細(xì)胞由細(xì)胞體、樹突及軸突構(gòu)成。神經(jīng)細(xì)胞3周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件4

雪旺氏細(xì)胞鞘在保護(hù)軸突及軸突再生方面起重要作用，雪旺氏細(xì)胞形成的髓鞘系以軸突為中心，逐漸旋轉(zhuǎn)而成，電鏡下顯示的層次為雪旺氏細(xì)胞的反折，其間充以漿液物質(zhì)。髓鞘中70～80%為脂類，20～30%為蛋白質(zhì)，電位的傳導(dǎo)是跳躍式的，即跳躍過(guò)每一個(gè)郎飛氏結(jié)。結(jié)間為去極化作用。周圍神經(jīng)是混合神經(jīng)，所測(cè)得的傳導(dǎo)速度為綜合速度，在人體，經(jīng)皮膚測(cè)橈神經(jīng)的傳導(dǎo)速度為58～72米/秒，腓總神經(jīng)為47～51米/秒。軸突最外層包繞神經(jīng)內(nèi)膜，若干軸突組成一個(gè)神經(jīng)束，有束膜（Perineurium）包繞，若干神經(jīng)束組成神經(jīng)干，外包的結(jié)締組織膜稱為神經(jīng)外膜（Epineurium）。神經(jīng)內(nèi)膜、束膜及外膜均有防神經(jīng)受傷過(guò)度牽拉的作用，尤以后二者為重要。雪旺氏細(xì)胞鞘在保護(hù)軸突及軸突再生方面起重要作用，5周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件6周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件7周圍神經(jīng)損傷的變性與再生

周圍神經(jīng)損傷的變性與再生81.神經(jīng)的變性——瓦氏變性（Walleriandegeneration）

早在1850年，Waller即發(fā)現(xiàn)蛙的舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷后有退行性變，在切斷神經(jīng)12～15天后髓鞘分解，2年后Waller作進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)3～4月后神經(jīng)又長(zhǎng)入舌內(nèi)，認(rèn)為是神經(jīng)細(xì)胞維持神經(jīng)纖維的活力。髓鞘分解不是由近端而及于遠(yuǎn)端，而是先在雪旺氏細(xì)胞的臨界面開始，然后在郎飛氏結(jié)附近分解退變，整個(gè)髓鞘被吸收。剩下的雪旺氏細(xì)胞管，稱為Bungner氏帶（Bungner'sband）。

1.神經(jīng)的變性——瓦氏變性（Walleriandegene9神經(jīng)的變性

退變的髓鞘分解成為膽固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。神經(jīng)損傷后，相應(yīng)的神經(jīng)細(xì)胞也有變化。1892年Nissl報(bào)道，軸突斷后神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)染色質(zhì)溶解現(xiàn)象，最近研究證實(shí)了這一看法，而且顯示整個(gè)神經(jīng)細(xì)胞腫脹。軸突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏細(xì)胞增生等現(xiàn)象，稱為瓦氏變性。這一退變過(guò)程，在神經(jīng)斷裂后即開始，一般在神經(jīng)傷后8周左右完成。神經(jīng)的變性退變的髓鞘分解成為膽固醇酯及三酸甘油酯10神經(jīng)的再生

一般認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞損傷后不能再生，而周圍神經(jīng)纖維可以再生。神經(jīng)損傷后24小時(shí)，在電鏡下可見(jiàn)纖維的神經(jīng)軸芽，而傷后7～10天才開始向遠(yuǎn)側(cè)生長(zhǎng)。如未修復(fù)神經(jīng)，則在近側(cè)形成神經(jīng)瘤，遠(yuǎn)側(cè)段的近端也因雪旺氏細(xì)胞的增生而膨大，稱為雪旺氏細(xì)胞瘤。損傷的神經(jīng)修復(fù)后，再生的軸突進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)的鞘膜管內(nèi)，并以每日1～2mm的速度向遠(yuǎn)側(cè)生長(zhǎng)，當(dāng)再生軸突與終末器官相連后即發(fā)揮功能。終末器官及運(yùn)動(dòng)終板可以再生。

神經(jīng)的再生一般認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞損傷后不能再生，而周圍神11神經(jīng)的再生

軸突生長(zhǎng)的旺盛期一般認(rèn)為在修復(fù)術(shù)后4～6周，1～6周內(nèi)，電鏡下可看到再生軸突為神經(jīng)束膜包被成為神經(jīng)小束，在光鏡下到術(shù)后8～12周才能看到。由于再生軸突不能全部長(zhǎng)入遠(yuǎn)側(cè)段，所以感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)達(dá)不到傷前水平。雪旺氏細(xì)胞在神經(jīng)修復(fù)術(shù)中起重要作用。損傷遠(yuǎn)側(cè)段雪旺氏細(xì)胞分裂增殖形成索帶，對(duì)再生軸突起引導(dǎo)作用，并可誘導(dǎo)生長(zhǎng)錐的遷移方向。它還能分泌神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)因子（NTFS）、促神經(jīng)軸突生長(zhǎng)因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纖維連結(jié)素等20多種多肽類活性物質(zhì)，誘導(dǎo)刺激和調(diào)控軸突的再生和髓鞘的形成。神經(jīng)的再生軸突生長(zhǎng)的旺盛期一般認(rèn)為在修復(fù)術(shù)后412一、病因

1、擠壓傷

2、牽拉傷

3、切割傷

4、摩擦傷

5、火器、彈片傷

6、缺血性損傷

7、藥物及醫(yī)源性損傷一、病因

1、擠壓傷13二、臨床病理變化

1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為三種類型

目前臨床神經(jīng)損傷程度的分類

1、神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙

2、神經(jīng)軸突斷裂

3、神經(jīng)斷裂二、臨床病理變化

1943年Sedd14

三、臨床表現(xiàn)與診斷

1、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失

2、感覺(jué)障礙

3、植物神經(jīng)功能障礙

4、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)---tinl征

5、肌電圖檢查

6、神經(jīng)傳導(dǎo)速度三、臨床表現(xiàn)與診斷

1、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失15臨床檢查1.傷部檢查檢查有無(wú)傷口，如有傷口，應(yīng)檢查其范圍和深度、軟組織損傷情況以及有無(wú)感染。查明槍彈傷或彈片傷的徑路，有無(wú)血管傷、骨折或脫臼等。2.肢體姿勢(shì)觀察肢體有無(wú)畸形。橈神經(jīng)傷有腕下垂；尺神經(jīng)傷有爪狀手，即第4、5指的掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，指間關(guān)節(jié)屈曲；正中神經(jīng)傷有猿手；腓總神經(jīng)傷有足下垂等。臨床檢查163.運(yùn)動(dòng)功能的檢查根據(jù)肌肉癱瘓情況判斷神經(jīng)損傷及其程度，用六級(jí)法區(qū)分肌力。

0級(jí)——無(wú)肌肉收縮；

1級(jí)——肌肉稍有收縮；

2級(jí)——不對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度；

3級(jí)——對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度，但不能加任何阻力；

4級(jí)——對(duì)抗地心引力方向并加一定阻力，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度；

5級(jí)——正常。

3.運(yùn)動(dòng)功能的檢查根據(jù)肌肉癱瘓情況判斷神經(jīng)損傷及其程度，用174.感覺(jué)功能的檢查

檢查痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫覺(jué)、兩點(diǎn)區(qū)別覺(jué)及其改變范圍，判斷神經(jīng)損傷程度。

感覺(jué)功能障礙亦可用六級(jí)法區(qū)別其程度：

0級(jí)——完全無(wú)感覺(jué)；

1級(jí)——深痛覺(jué)存在；

2級(jí)——有痛覺(jué)及部分觸覺(jué)；

3級(jí) —痛覺(jué)和觸覺(jué)完全；

4級(jí)——痛、觸覺(jué)完全，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺(jué)，惟距離較大；

5級(jí)——感覺(jué)完全正常。4.感覺(jué)功能的檢查

檢查痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫覺(jué)、兩點(diǎn)185.營(yíng)養(yǎng)改變

神經(jīng)損傷后，支配區(qū)的皮膚發(fā)冷、無(wú)汗、光滑、萎縮。常用的出汗試驗(yàn)有（1）碘—淀粉試驗(yàn)：在手指掌側(cè)涂2%碘溶液，干后涂抹一層淀粉，然后用燈烤，或飲熱水后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使病人出汗，出汗后變?yōu)樘m色。（2）茚三酮（Ninhydrin）指印試驗(yàn)；將患指或趾在干凈紙上按一指印（亦可在熱飲發(fā)汗后再按）。用鉛筆畫出手指足趾范圍，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印處顯出點(diǎn)狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定，可長(zhǎng)期保存。因汗中含有多種氨基酸，遇茚三酮后變?yōu)樽仙?.營(yíng)養(yǎng)改變神經(jīng)損傷后，支配區(qū)的皮膚發(fā)冷、無(wú)汗、光滑、萎縮196.反射根據(jù)肌肉癱瘓情況，腱反射消失或減退。

7.神經(jīng)近側(cè)斷端有假性神經(jīng)瘤，常有劇烈疼痛和觸痛，觸痛放散至該神經(jīng)支配區(qū)。

8.神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）當(dāng)神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復(fù)后，在損傷平面或神經(jīng)生長(zhǎng)所達(dá)到的部位，輕叩神經(jīng)，即發(fā)生該神經(jīng)分布區(qū)放射性麻痛，稱Tinel征陽(yáng)性。

6.反射根據(jù)肌肉癱瘓情況，腱反射消失或減退。

7.神經(jīng)近側(cè)20

（二）電生理檢查

通過(guò)肌電圖及誘發(fā)電位檢查，判斷神經(jīng)損傷范圍、程度、吻合后恢復(fù)情況及預(yù)后。

（二）電生理檢查

通過(guò)肌電圖及誘發(fā)電21四、治療

一般處理原則：①用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。②用減壓的方法解除骨折端壓迫。③用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄。④用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。四、治療一般處理原則：22

治療

1、閉合性損傷

2、開放性損傷

1）一期修復(fù)：傷口整潔，受傷時(shí)間短

2）延遲一期修復(fù)：指?jìng)?—3周內(nèi)手術(shù)

3）二期手術(shù)：傷后一個(gè)月以上治療

1、閉合性損傷

23非手術(shù)療法

對(duì)周圍神經(jīng)損傷，不論手術(shù)與否，均應(yīng)采取下述措施，保持肢體循環(huán)、關(guān)節(jié)動(dòng)度和肌肉張力，預(yù)防畸形和外傷。癱瘓的肢體易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷，應(yīng)注意保護(hù)。非手術(shù)療法的目的是為神經(jīng)和肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，傷后和術(shù)后均可采用。1.解除骨折端的壓迫骨折引起的神經(jīng)損傷，多為壓迫性損傷，首先應(yīng)采用非手術(shù)療法，將骨折手法復(fù)位外固定，以解除骨折端對(duì)神經(jīng)的壓迫，觀察1～3月后，如神經(jīng)未恢復(fù)再考慮手術(shù)探查。2.防止癱瘓肌肉過(guò)度伸展選用適當(dāng)夾板保持肌肉在松弛位置。如橈神經(jīng)癱瘓可用懸吊彈簧夾板，足下垂用防下垂支架等。非手術(shù)療法243.保持關(guān)節(jié)動(dòng)度預(yù)防因肌肉失去平衡而發(fā)生的畸形，如足下垂可引起馬蹄足，尺神經(jīng)癱瘓引起爪狀指。應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，鍛煉關(guān)節(jié)全部動(dòng)度，一日多次。4.理療、按摩及適當(dāng)電刺激保持肌肉張力，減輕肌萎縮及纖維化。5.鍛煉尚存在和恢復(fù)中的肌肉，改進(jìn)肢體功能3.保持關(guān)節(jié)動(dòng)度預(yù)防因肌肉失去平衡而發(fā)生的畸形，如足下垂可25手術(shù)治療

神經(jīng)損傷后，原則上越早修復(fù)越好。銳器傷應(yīng)爭(zhēng)取一期修復(fù)，火器傷早期清創(chuàng)時(shí)不作一期修復(fù)，待傷口愈合后3～4周行二期修復(fù)。銳器傷如早期未修復(fù)，亦應(yīng)爭(zhēng)取二期修復(fù)。二期修復(fù)時(shí)間以傷口愈合后3～4周為宜。但時(shí)間不是絕對(duì)的因素，晚期修復(fù)也可取得一定的效果，不要輕易放棄對(duì)晚期就診患者的治療

手術(shù)治療神經(jīng)損傷后，原則上越早修復(fù)越好。銳26

3、手術(shù)方法1）神經(jīng)縫合術(shù)：適應(yīng)于神經(jīng)斷裂.包括：神經(jīng)外膜縫合術(shù)神經(jīng)束膜縫合術(shù)。2）神經(jīng)移植術(shù)；3）神經(jīng)松解術(shù)；4）神經(jīng)植入術(shù)；5）神經(jīng)移位術(shù)；3、手術(shù)方法1）神經(jīng)縫合術(shù)：適應(yīng)于神經(jīng)斷裂.包括：神經(jīng)27周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件28周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件29周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件30周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件31周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件32周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件33周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件34周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件35顯微外科技術(shù)在周圍神經(jīng)損傷修復(fù)中的應(yīng)用

有人發(fā)現(xiàn)再生的神經(jīng)纖維數(shù)量及形成的瘢痕與缺損長(zhǎng)度有明顯關(guān)系。神經(jīng)干內(nèi)結(jié)構(gòu)并不是固定不變的，神經(jīng)缺損后斷端的神經(jīng)束分布不一致。因此，缺損太長(zhǎng)的神經(jīng)直接縫合很難取得令人滿意的效果。采用改良電纜式腓腸神經(jīng)移植可解決上述問(wèn)題，按功能束方向排列，依據(jù)神經(jīng)功能束定位圖，通過(guò)3～4股移植神經(jīng)每股各自對(duì)應(yīng)相應(yīng)的束組，避免了神經(jīng)的錯(cuò)亂再生，①采用顯微技術(shù)；②移植神經(jīng)無(wú)張力縫合；③移植神經(jīng)順性放置；④移植神經(jīng)受床血運(yùn)豐富；⑤采用改良式電纜移植。顯微外科技術(shù)在周圍神經(jīng)損傷修復(fù)中的應(yīng)用

有人發(fā)現(xiàn)再36療效評(píng)價(jià)1.治愈：肌力，感覺(jué)恢復(fù)滿意，肢體無(wú)畸形、功能良好，肌電圖檢查，神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)滿意。2.好轉(zhuǎn)：神經(jīng)修復(fù)滿意，傷口愈合。療效評(píng)價(jià)37上肢神經(jīng)損傷上肢神經(jīng)損傷38一）臂叢神經(jīng)損傷

臂叢的組成：

C5—C8、T1的前支構(gòu)成一）臂叢神經(jīng)損傷

臂叢的組成：

C5—C8、T1的前391、臨床常見(jiàn)類型

1）上干損傷：上干損傷為肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)支配之肌肉麻痹；2）中干損傷：除上述肌肉麻痹外，尚有橈神經(jīng)支配之肌肉麻痹；3）下干損傷：前臂屈?。ǔ皥A肌及橈側(cè)腕屈?。┘笆謨?nèi)在肌麻痹萎縮；累及頸交感神經(jīng)可出現(xiàn)Ｈｏｒｎｏｒ氏綜合征；4）全臂叢損傷肩胛帶以下肌肉全部麻痹，上肢感覺(jué)全部喪失，上肢各種反射喪失呈弛張性下垂。

1、臨床常見(jiàn)類型

1）上干損傷：上干損傷為肩胛402、治療

1）非手術(shù)治療：

2）手術(shù)治療：

手術(shù)指征

（1）觀察—3個(gè)恢復(fù)者—手術(shù)探查

（2）晚期肌腱移位或關(guān)節(jié)融合2、治療

1）非手術(shù)治療：

2）手術(shù)治療：

41只有少數(shù)不完全損傷病人在３個(gè)月內(nèi)獲得滿意恢復(fù)，一般在1～2年內(nèi)不斷有進(jìn)步。臂叢上部損傷時(shí)，因手的功能尚好，故治療恢復(fù)的效果較好。臂叢下部損傷時(shí)，手的功能受累較重，恢復(fù)較差。臂叢完全損傷恢復(fù)不佳。

產(chǎn)傷引起的臂叢傷，在早期有鎖骨上區(qū)腫脹壓痛和手臂活動(dòng)障礙等癥狀?？蓱?yīng)用支架使患側(cè)肩部保持于外展90°，屈肘90°位，使神經(jīng)松馳，以利恢復(fù)。每日被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肩和肘關(guān)節(jié)數(shù)次。

在臂叢部分損傷病例，神經(jīng)功能停止恢復(fù)后，行神經(jīng)松解術(shù)常可獲得一定進(jìn)步。必要時(shí)可行神經(jīng)吻合。為便于顯露，有時(shí)需切斷鎖骨。如有神經(jīng)缺損，可抬高患肩，頭偏向患側(cè)，有助于進(jìn)行神經(jīng)縫合，手術(shù)后用石膏固定。

只有少數(shù)不完全損傷病人在３個(gè)月內(nèi)獲得滿意恢復(fù)，一42在臂叢上部損傷，如肩部肌肉不恢復(fù)，可做肩關(guān)節(jié)融合術(shù)；如屈肘肌不恢復(fù)，可利用前臂肌或胸大肌行肘屈肌成形術(shù)，以改善功能。肩關(guān)節(jié)融合術(shù)宜在14～15歲以后進(jìn)行。

如為臂叢完全損傷且無(wú)恢復(fù)征象，損傷處又在椎間孔以內(nèi)，或經(jīng)手術(shù)探查無(wú)法修復(fù)，可酌情考慮行上臂中段截肢術(shù)、肩關(guān)節(jié)融合術(shù)，并配帶義肢。

近年來(lái)，對(duì)臂叢根性撕脫傷的治療取得了較大進(jìn)展。采用健側(cè)頸7神經(jīng)根轉(zhuǎn)移、膈神經(jīng)轉(zhuǎn)移、頸叢運(yùn)動(dòng)支、付神經(jīng)、肋間神經(jīng)轉(zhuǎn)移等方法，修復(fù)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)等均取得一定療效，輔以肌肉或肌皮辦移植等，使完全喪失功能的肢體重新獲得了一部分功能

在臂叢上部損傷，如肩部肌肉不恢復(fù)，可做肩關(guān)節(jié)融合術(shù)；43二）正中神經(jīng)損傷

二）正中神經(jīng)損傷

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1、病因

2、臨床表現(xiàn)

1）感覺(jué)：手掌面橈側(cè)三個(gè)半手指、手掌相應(yīng)部位感覺(jué)消失；

2）運(yùn)動(dòng)：前臂旋前及橈側(cè)屈腕障礙，拇、示指屈曲障礙，拇不能對(duì)掌、外展；1、病因

2、臨床表現(xiàn)

1）感覺(jué)：手掌面橈側(cè)三個(gè)半手指45

3、治療

（1）非手術(shù)治療：?jiǎn)渭兇靷?/p>

（2）手術(shù)治療：神經(jīng)吻合、神經(jīng)松解

（3）肌腱轉(zhuǎn)位；3、治療

（1）非手術(shù)治療：?jiǎn)渭兇靷?/p>

（2）手術(shù)46

三）尺神經(jīng)損傷

三）尺神經(jīng)損傷

471、臨床表現(xiàn)及診斷

感覺(jué)障礙：

手尺側(cè)一個(gè)半手指的感覺(jué)消失

運(yùn)動(dòng)障礙：

環(huán)指、小指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸、指間關(guān)節(jié)屈曲呈爪形，拇指不能內(nèi)收，四指不能外展、內(nèi)收；1、臨床表現(xiàn)及診斷

感覺(jué)障礙：

手尺側(cè)一個(gè)半手482、治療

新鮮損傷：

神經(jīng)吻合；

陳舊性損傷：

（1）神經(jīng)松解

（2）神經(jīng)再吻合2、治療

新鮮損傷：

49四）橈神經(jīng)損傷

四）橈神經(jīng)損傷

50

1、臨床表現(xiàn)及診斷

手指橈側(cè)3個(gè)半手指背側(cè)感覺(jué)障礙，伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障礙

橈神經(jīng)肘上損傷：垂腕、垂指

橈神經(jīng)肘下?lián)p傷：垂指、無(wú)垂腕1、臨床表現(xiàn)及診斷

手指橈側(cè)3個(gè)半手指51

2、治療

新鮮損傷：

神經(jīng)吻合

陳舊性損傷：

1）神經(jīng)松解

2）神經(jīng)再吻合

3）肌腱轉(zhuǎn)位2、治療

新鮮損傷：

神經(jīng)吻合

陳舊性損傷：

52下肢神經(jīng)損傷：下肢神經(jīng)損傷：53坐骨神經(jīng)損傷

膝關(guān)節(jié)屈肌、小腿及全足癱、大腿后外側(cè)、小腿后側(cè)、外側(cè)及足感覺(jué)消失；坐骨神經(jīng)損傷

膝關(guān)節(jié)屈肌、54脛神經(jīng)損傷

小腿三頭肌、屈趾肌、足底肌癱、足感覺(jué)消失；脛神經(jīng)損傷

小腿三頭肌、屈趾肌、足底肌癱、55腓總神經(jīng)損傷

小腿伸肌及腓骨長(zhǎng)、短肌癱，足下垂；腓總神經(jīng)損傷

小腿伸肌及腓骨長(zhǎng)、短肌癱，足下56治療

1、早期手術(shù)探查；

2、肌腱轉(zhuǎn)位；

3、藥物治療；治療

1、早期手術(shù)探查；57

相關(guān)進(jìn)展相關(guān)進(jìn)展58一）神經(jīng)端側(cè)縫合神經(jīng)端側(cè)縫合后再生機(jī)制

神經(jīng)端側(cè)縫合后的側(cè)枝發(fā)芽再生機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)。1．接觸引導(dǎo)作用：

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，端側(cè)縫合處神經(jīng)外膜完整，有連續(xù)的血管網(wǎng)跨過(guò)縫合口。良好的端側(cè)接觸、組織結(jié)構(gòu)上的愈合為神經(jīng)再生提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。如果端側(cè)縫合處接觸緊密，則再生神經(jīng)纖維通過(guò)多，長(zhǎng)入植入段的距離長(zhǎng)，表明了接觸引導(dǎo)過(guò)程中基膜管的基礎(chǔ)。

一）神經(jīng)端側(cè)縫合神經(jīng)端側(cè)縫合后再生機(jī)制

神經(jīng)端側(cè)縫合后的592、化學(xué)誘導(dǎo)作用：

神經(jīng)損傷后，所支配的靶器官(骨骼肌，腺體等)及Schwann細(xì)胞產(chǎn)生大量的神經(jīng)生長(zhǎng)因子nervegrowthfactor，NGF)，可促使完整的軸突萌出側(cè)枝。Mearow等推測(cè)NGF在端側(cè)縫合處借供神經(jīng)膜的胞飲作用進(jìn)入軸突內(nèi)，再經(jīng)軸漿逆行運(yùn)輸至神經(jīng)元胞體，從而發(fā)揮其調(diào)節(jié)神經(jīng)元代謝、促使軸突側(cè)枝發(fā)芽生長(zhǎng)的作用。目前認(rèn)為在側(cè)枝發(fā)芽過(guò)程中有多種營(yíng)養(yǎng)因子發(fā)揮作用，但尚不清楚軸突如何透過(guò)“絕緣”的神經(jīng)束膜和外膜感受這些活性物質(zhì)，可能與供神經(jīng)中溶酶體及損傷神經(jīng)Wallerian變性后吞噬細(xì)胞的共同作用有關(guān)。

2、化學(xué)誘導(dǎo)作用：603、端側(cè)縫合后對(duì)供神經(jīng)的影響

常用的切取神經(jīng)干或部分神經(jīng)束移位、神經(jīng)段移植等術(shù)式都會(huì)產(chǎn)生不同程度的供區(qū)功能影響。與之相比，神經(jīng)端側(cè)縫合不會(huì)造成供神經(jīng)支配區(qū)一過(guò)性或永久性的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常。Lundburg等和Tham等對(duì)供神經(jīng)遠(yuǎn)端的檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯的Wallerian變性現(xiàn)象。洪光祥等通過(guò)對(duì)供神經(jīng)干(脛神經(jīng))遠(yuǎn)近端的神經(jīng)纖維數(shù)目和神經(jīng)束截面積定量分析和超微結(jié)構(gòu)觀察，結(jié)果與正常側(cè)差異無(wú)顯著性，說(shuō)明供神經(jīng)在萌出側(cè)枝的同時(shí)，并不影響其自身結(jié)構(gòu)與功能。臨床觀察亦證實(shí)了這一點(diǎn)

3、端側(cè)縫合后對(duì)供神經(jīng)的影響

常用的切取神經(jīng)干或部分神614、端側(cè)縫合與端端縫合的比較

神經(jīng)端端縫合的療效已為多年床臨實(shí)踐所證實(shí)。目前為止，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明神經(jīng)端側(cè)縫合后確實(shí)存在著較強(qiáng)的再生能力。但是僅觀察到有無(wú)再生神經(jīng)纖維并不能判定某種修復(fù)方法的優(yōu)劣，周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后重要的是恢復(fù)肢體的運(yùn)動(dòng)功能。Lundburg等用腓神經(jīng)與脛神經(jīng)端側(cè)縫合，術(shù)后90d脛前肌收縮力達(dá)到正常的60％。ham等將大鼠脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)頭運(yùn)動(dòng)支切斷，遠(yuǎn)端與脛神經(jīng)端側(cè)縫合，12周后腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的濕重為正常的73％，肌纖維截面積為72％，肌收縮力為60％。曹學(xué)誠(chéng)等通過(guò)測(cè)定乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性，比較端側(cè)與端端縫合后遠(yuǎn)端再神經(jīng)化能力，發(fā)現(xiàn)前者僅為后者的2／3，提示應(yīng)慎重評(píng)價(jià)和使用端側(cè)縫合法。4、端側(cè)縫合與端端縫合的比較62目前此項(xiàng)研究集中在兩個(gè)方面：一是運(yùn)動(dòng)纖維萌出數(shù)量和來(lái)源。除了常用的有髓神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)，Chen等使用辣根過(guò)氧化物酶示蹤技術(shù)，分析大鼠脛腓神經(jīng)端側(cè)縫合后脊髓中標(biāo)記的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元位置和數(shù)量，認(rèn)為側(cè)枝發(fā)芽源于正常的脛神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出側(cè)枝后如何協(xié)調(diào)所支配的不同效應(yīng)器(屈、伸肌)。Tham和Chen等的研究都注意到這一問(wèn)題，因其更有臨床意義。顯然，除了尋找促進(jìn)側(cè)枝發(fā)芽的方法之外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與不同效應(yīng)器的協(xié)調(diào)性的關(guān)系更應(yīng)得到重視，很難想象同一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元萌出的眾多側(cè)枝竟然支配一組拮抗肌，選擇恰當(dāng)?shù)墓┥窠?jīng)是個(gè)關(guān)鍵。

目前此項(xiàng)研究集中在兩個(gè)方面：一是運(yùn)動(dòng)纖維萌出數(shù)量63值得注意的是，側(cè)枝再生的運(yùn)動(dòng)纖維所占比例可能取決于供神經(jīng)外膜開窗處以哪種纖維為主，具有相當(dāng)?shù)呐既恍?，所以在不同的?shí)驗(yàn)中，神經(jīng)端超過(guò)端端縫合的效果。側(cè)縫合后肌肉收縮力可由無(wú)反應(yīng)到正常的60％。因此、短時(shí)期內(nèi)不可能要求端側(cè)縫合達(dá)到或

值得注意的是，側(cè)枝再生的運(yùn)動(dòng)纖維所占比例可能取決64在最為精細(xì)的神經(jīng)束間端端縫合尚不能保證滿意的療效時(shí)，雖然許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及部分臨床結(jié)果表明神經(jīng)端側(cè)縫合效果良好，但還有很多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究。如：神經(jīng)外膜與束膜在側(cè)枝發(fā)芽過(guò)程中的確切作用；側(cè)枝再生纖維中感覺(jué)運(yùn)動(dòng)纖維所占的比例；神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)斷端和靶器官產(chǎn)生的活性物質(zhì)對(duì)不同性質(zhì)神經(jīng)束的作用是否一致等。盡管如此，仍然可以相信神經(jīng)端側(cè)縫合法具有廣闊的應(yīng)用前景，同端端縫合相比，避開了感覺(jué)束運(yùn)動(dòng)束定性的難點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單靈活，與神經(jīng)小間隙橋接具有異曲同工之處。如果能有效地將NGF與非神經(jīng)移植物(小靜脈、變性骨骼肌、羊膜管、幾丁質(zhì)管和異體小動(dòng)脈等)結(jié)合，以提高其誘導(dǎo)神經(jīng)再生能力，端側(cè)縫合法可以在既無(wú)需切取自體神經(jīng)，也不損傷供神經(jīng)的前提下用于臨床。在最為精細(xì)的神經(jīng)束間端端縫合尚不能保證滿意的療效時(shí)，65目前認(rèn)為，在損傷神經(jīng)有可供縫合的兩斷端時(shí)，端端縫合是最好的方法；只有在神經(jīng)大段缺損難以直接修復(fù)或只有神經(jīng)遠(yuǎn)端只供利用，患者不愿意切取自體神經(jīng)移植時(shí)，可以考慮試用端側(cè)縫合法。應(yīng)防止不分具體情況，盲目擴(kuò)大臨床應(yīng)用。

目前認(rèn)為，在損傷神經(jīng)有可供縫合的兩斷端時(shí)，端端縫66二）周圍神經(jīng)組織工程學(xué)研究進(jìn)展組織工程學(xué)是一門運(yùn)用工程學(xué)和生命科學(xué)的原理與方法，研究正常及病變的哺乳類動(dòng)物組織結(jié)構(gòu)和功能的相互關(guān)系，開發(fā)修復(fù)損傷組織形態(tài)和功能的生物替代物的科學(xué)。有關(guān)人工神經(jīng)的研究才剛剛起步。

二）周圍神經(jīng)組織工程學(xué)研究進(jìn)展組織工程學(xué)是一門運(yùn)67

人工神經(jīng)是以具有良好生物相容性的可降解高分子聚合物為載體與有活性細(xì)胞(Sc)等結(jié)合而成的具有特定三維結(jié)構(gòu)和生物活性的復(fù)合體。人工神經(jīng)應(yīng)具備以下條件：有特定的三維結(jié)構(gòu)支架－神經(jīng)導(dǎo)管（nerveconduit），可接納再生軸突長(zhǎng)入，對(duì)軸突起機(jī)械引導(dǎo)作用；Sc在支架內(nèi)有序地分布，類似Bungner帶；Sc具有生物活性，能分泌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子。人工神經(jīng)是以具有良好生物相容性的可降解高分子聚合物為68Schwann細(xì)胞與神經(jīng)興奮的電傳導(dǎo)

Sc構(gòu)成髓鞘，由于其含高濃度類脂而具有嫌水性，它不容帶電離子的水溶液通過(guò)而起到了有效的絕緣作用。有髓神經(jīng)纖維軸突的軸膜，除軸突起始段和軸突終末外，只有在郎飛結(jié)處才暴露于細(xì)胞外環(huán)境，其余大部分的軸膜均被髓鞘所包裹。由于髓鞘的電阻比軸膜高的多，而電容很小，通過(guò)軸突的電流只能使郎飛結(jié)處的軸膜去極化而產(chǎn)生興奮。所以，從軸突起始段產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)（動(dòng)作電位）的傳導(dǎo)，使通過(guò)郎飛結(jié)處的軸膜進(jìn)行的，即從一個(gè)郎飛結(jié)跳躍到下一個(gè)郎飛結(jié)，呈快速的跳躍式傳導(dǎo)。這樣，結(jié)間體愈長(zhǎng)，跳躍的距離就愈遠(yuǎn)，傳導(dǎo)的速度也愈快。

Schwann細(xì)胞與神經(jīng)興奮的電傳導(dǎo)Sc構(gòu)成髓鞘69Schwann細(xì)胞的對(duì)周圍神經(jīng)再生作用機(jī)制

在周圍神經(jīng)損傷和再生的過(guò)程中，Sc的功能變得十分活躍，主要發(fā)揮如下作用：（1）分泌神經(jīng)因子；(2)產(chǎn)生促生長(zhǎng)因子；(3)與再生軸突間形成縫隙連接及緊密連接Schwann細(xì)胞的對(duì)周圍神經(jīng)再生作用機(jī)制

在周圍神經(jīng)損傷和70Sc的培養(yǎng)研究

神經(jīng)導(dǎo)管與Sc的有機(jī)結(jié)合是人工神經(jīng)的基本要求。大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)含有Sc的神經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)神經(jīng)缺損后神經(jīng)功能的恢復(fù)比沒(méi)有Sc者優(yōu)越。植入自體的Sc效果較好，異體的Sc經(jīng)過(guò)體外培養(yǎng)仍然保留其抗原性，植入后遭到排斥。Sc的培養(yǎng)研究

神經(jīng)導(dǎo)管與Sc的有機(jī)結(jié)合是人工神711.組織塊培養(yǎng)法

2.酶消化法

3.采用化學(xué)試劑清除Fb

4.采用貼附法剔除Fb

1.組織塊培養(yǎng)法

2.酶消化法

3.采用化學(xué)試劑清除Fb72神經(jīng)導(dǎo)管研究（一）生物材料導(dǎo)管

自體血管、硬膜、肌筋膜、羊膜材料均被應(yīng)用于人工神經(jīng)組織工程的研究之中。羊膜是界于母體同胎兒之間的生物膜，具有免疫赦免性是良好的移植供體材料。羊膜來(lái)源充足、具有柔韌性，并富含各類神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，具有生物降解性，便于生產(chǎn)成不同的形狀和直徑的橋接物，因此成為生物導(dǎo)管材料研究的熱點(diǎn)。MohammadJ等人實(shí)驗(yàn)證實(shí)[73]：羊膜材料橋接物橋接神經(jīng)缺損，神經(jīng)再生良好，再生神經(jīng)纖維形態(tài)與結(jié)構(gòu)正常。

神經(jīng)導(dǎo)管研究（一）生物材料導(dǎo)管

自體血管、硬膜、肌筋膜、羊73（二）合成材料導(dǎo)管

1.不可吸收材料神經(jīng)導(dǎo)管

醫(yī)用硅膠成分為二甲基硅氧烷聚合物，

（二）合成材料導(dǎo)管

1.不可吸收材料神經(jīng)導(dǎo)管

醫(yī)用硅742.可吸收材料神經(jīng)導(dǎo)管

許多學(xué)者在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)用生物可吸收材料制成的人造神經(jīng)管可以使再生神經(jīng)獲得良好的恢復(fù)，因?yàn)檫@類材料在完成神經(jīng)再生過(guò)程中的支架作用后最終逐漸降解被機(jī)體吸收，而且不存在供區(qū)或供方受損的因素，可儲(chǔ)存，來(lái)源廣，可根據(jù)需要制成不同的規(guī)格，因此許多生物可吸收材料已經(jīng)應(yīng)用與神經(jīng)再生及其它組織工程領(lǐng)域。其中，在對(duì)聚乙醇酸（PGA），磷酸多聚體，L-丙交酯-CO-己酸內(nèi)酯多聚體等材料所做成的實(shí)驗(yàn)研究獲得了較滿意的結(jié)果。

2.可吸收材料神經(jīng)導(dǎo)管

75Sc植入神經(jīng)導(dǎo)管的方法研究

將Sc植入神經(jīng)導(dǎo)管的方法有兩種：一種是將Sc的粗制品或純化的細(xì)胞加入凝膠后通過(guò)注射的方法植入神經(jīng)導(dǎo)管。另一種是將神經(jīng)導(dǎo)管放進(jìn)雪旺細(xì)胞的培養(yǎng)體系中進(jìn)行聯(lián)合培養(yǎng)，雪旺細(xì)胞可遷移到神經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)Sc植入神經(jīng)導(dǎo)管的方法研究將Sc植入神經(jīng)導(dǎo)管的方76人工神經(jīng)有待深入研究的課題人工神經(jīng)的研制已漸露頭角但目前的研究還比較膚淺仍要多學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)進(jìn)行深入研究。未來(lái)的研究方向如下：

（一）神經(jīng)導(dǎo)管的材料學(xué)研究

1.生物相容性和神經(jīng)組織相容性研究

人工神經(jīng)有待深入研究的課題人工神經(jīng)的研制已漸露頭772.材料的地貌學(xué)研究

結(jié)構(gòu)要有利于再生軸突和雪旺細(xì)胞的粘附和遷移

2.材料的地貌學(xué)研究

結(jié)構(gòu)要有利于再生軸突和雪旺細(xì)胞的粘783.材料通透性的研究

導(dǎo)管材料應(yīng)具有單向通透性。導(dǎo)管外的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能有效進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，管內(nèi)的代謝產(chǎn)物能排出，而雪旺胞分泌的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子又能保留在管內(nèi)。4.材料機(jī)械性能的研究

材料能滿足下同部位神經(jīng)修復(fù)的需要，如修復(fù)位于肌間隔的神經(jīng)則要求材料有較強(qiáng)的抗壓縮能力，而修復(fù)位于關(guān)節(jié)附近的神經(jīng)則要術(shù)材料有較強(qiáng)的抗?fàn)坷芰Α?/p>

3.材料通透性的研究

導(dǎo)管材料應(yīng)具有單向通透性。導(dǎo)管795.材料降解的研究

根據(jù)再生神經(jīng)通過(guò)缺損區(qū)所需的時(shí)間來(lái)調(diào)整材料降解時(shí)間，在降解過(guò)程中其機(jī)械性能仍能滿足上述需要。這些工作需要材料學(xué)界的專家從原材料選擇，材料合成與改性等方面進(jìn)行研究。

5.材料降解的研究

根據(jù)再生神經(jīng)通過(guò)缺損區(qū)所需的時(shí)間80（二）雪旺細(xì)胞生物學(xué)特性的研究

異體或異種細(xì)胞移植雖然來(lái)源豐富但有不可避免排斥反應(yīng)，這有待移植免疫方面的研究來(lái)解決。如能研究出采取少量自體神經(jīng)在體外快速大量擴(kuò)增雪旺細(xì)胞的方法將可解決雪旺細(xì)胞的來(lái)源問(wèn)題。植入神經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)的雪旺細(xì)胞不僅要存活還須具有功能。移植人工神經(jīng)后外源性雪旺細(xì)胞的生長(zhǎng)、分裂受何因素影響，又有什么因素會(huì)影響外源性雪旺細(xì)胞合成，分泌活性物質(zhì)和參與軸突的髓鞘化，這些問(wèn)題都有待于進(jìn)一步研究。

（二）雪旺細(xì)胞生物學(xué)特性的研究

異體或異種細(xì)胞81周圍神經(jīng)損傷

診斷治療及新進(jìn)展

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科

李志忠周圍神經(jīng)損傷

診斷治療及新進(jìn)展82概念

周圍神經(jīng)損傷是常見(jiàn)的外傷，可以單獨(dú)發(fā)生，也可與其他組織損傷合并發(fā)生。周圍神經(jīng)損傷后，受該神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)和營(yíng)養(yǎng)均將發(fā)生障礙。臨床上表現(xiàn)為肌肉癱瘓，皮膚萎縮，感覺(jué)減退或消失。閉合性損傷：如關(guān)節(jié)脫位或骨折，可擠壓或牽拉神經(jīng)；骨筋膜室綜合征對(duì)神經(jīng)血管的壓迫；銳利骨折端刺破和切割作用致傷神經(jīng)；暴力沖擊鈍性挫傷，石膏外固定壓傷淺表神經(jīng)；肢體被暴力牽拉等因素致傷神經(jīng)。開放性損傷：如銳器切割和火器傷致神經(jīng)斷裂；機(jī)器絞傷或撕脫傷等；這類神經(jīng)損傷范圍有時(shí)可達(dá)２０—３０厘米，治療困難，預(yù)后差。概83顯微結(jié)構(gòu)

神經(jīng)細(xì)胞由細(xì)胞體、樹突及軸突構(gòu)成。神經(jīng)細(xì)胞盡管形式不同，但只有一個(gè)軸突，細(xì)胞元結(jié)構(gòu)亦相同。感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或交感神經(jīng)細(xì)胞的神經(jīng)軸突直徑從1μm～20μm不等，長(zhǎng)度可達(dá)900mm。軸突分為有髓鞘及無(wú)髓鞘兩種，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)纖維屬有髓鞘神經(jīng)，較粗大，其軸突包繞層數(shù)不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏細(xì)胞所形成，雪旺氏細(xì)胞與髓鞘緊密接觸，包繞軸突的雪旺氏細(xì)胞形成雪旺氏細(xì)胞鞘，其外面有一層很薄的結(jié)締組織，稱為神經(jīng)內(nèi)膜。交感神經(jīng)纖維屬無(wú)髓鞘神經(jīng)，較細(xì)小，其神經(jīng)軸突外面被以很薄的髓質(zhì)。顯微結(jié)構(gòu)神經(jīng)細(xì)胞由細(xì)胞體、樹突及軸突構(gòu)成。神經(jīng)細(xì)胞84周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件85

雪旺氏細(xì)胞鞘在保護(hù)軸突及軸突再生方面起重要作用，雪旺氏細(xì)胞形成的髓鞘系以軸突為中心，逐漸旋轉(zhuǎn)而成，電鏡下顯示的層次為雪旺氏細(xì)胞的反折，其間充以漿液物質(zhì)。髓鞘中70～80%為脂類，20～30%為蛋白質(zhì)，電位的傳導(dǎo)是跳躍式的，即跳躍過(guò)每一個(gè)郎飛氏結(jié)。結(jié)間為去極化作用。周圍神經(jīng)是混合神經(jīng)，所測(cè)得的傳導(dǎo)速度為綜合速度，在人體，經(jīng)皮膚測(cè)橈神經(jīng)的傳導(dǎo)速度為58～72米/秒，腓總神經(jīng)為47～51米/秒。軸突最外層包繞神經(jīng)內(nèi)膜，若干軸突組成一個(gè)神經(jīng)束，有束膜（Perineurium）包繞，若干神經(jīng)束組成神經(jīng)干，外包的結(jié)締組織膜稱為神經(jīng)外膜（Epineurium）。神經(jīng)內(nèi)膜、束膜及外膜均有防神經(jīng)受傷過(guò)度牽拉的作用，尤以后二者為重要。雪旺氏細(xì)胞鞘在保護(hù)軸突及軸突再生方面起重要作用，86周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件87周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件88周圍神經(jīng)損傷的變性與再生

周圍神經(jīng)損傷的變性與再生891.神經(jīng)的變性——瓦氏變性（Walleriandegeneration）

早在1850年，Waller即發(fā)現(xiàn)蛙的舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷后有退行性變，在切斷神經(jīng)12～15天后髓鞘分解，2年后Waller作進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)3～4月后神經(jīng)又長(zhǎng)入舌內(nèi)，認(rèn)為是神經(jīng)細(xì)胞維持神經(jīng)纖維的活力。髓鞘分解不是由近端而及于遠(yuǎn)端，而是先在雪旺氏細(xì)胞的臨界面開始，然后在郎飛氏結(jié)附近分解退變，整個(gè)髓鞘被吸收。剩下的雪旺氏細(xì)胞管，稱為Bungner氏帶（Bungner'sband）。

1.神經(jīng)的變性——瓦氏變性（Walleriandegene90神經(jīng)的變性

退變的髓鞘分解成為膽固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。神經(jīng)損傷后，相應(yīng)的神經(jīng)細(xì)胞也有變化。1892年Nissl報(bào)道，軸突斷后神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)染色質(zhì)溶解現(xiàn)象，最近研究證實(shí)了這一看法，而且顯示整個(gè)神經(jīng)細(xì)胞腫脹。軸突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏細(xì)胞增生等現(xiàn)象，稱為瓦氏變性。這一退變過(guò)程，在神經(jīng)斷裂后即開始，一般在神經(jīng)傷后8周左右完成。神經(jīng)的變性退變的髓鞘分解成為膽固醇酯及三酸甘油酯91神經(jīng)的再生

一般認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞損傷后不能再生，而周圍神經(jīng)纖維可以再生。神經(jīng)損傷后24小時(shí)，在電鏡下可見(jiàn)纖維的神經(jīng)軸芽，而傷后7～10天才開始向遠(yuǎn)側(cè)生長(zhǎng)。如未修復(fù)神經(jīng)，則在近側(cè)形成神經(jīng)瘤，遠(yuǎn)側(cè)段的近端也因雪旺氏細(xì)胞的增生而膨大，稱為雪旺氏細(xì)胞瘤。損傷的神經(jīng)修復(fù)后，再生的軸突進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)的鞘膜管內(nèi)，并以每日1～2mm的速度向遠(yuǎn)側(cè)生長(zhǎng)，當(dāng)再生軸突與終末器官相連后即發(fā)揮功能。終末器官及運(yùn)動(dòng)終板可以再生。

神經(jīng)的再生一般認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞損傷后不能再生，而周圍神92神經(jīng)的再生

軸突生長(zhǎng)的旺盛期一般認(rèn)為在修復(fù)術(shù)后4～6周，1～6周內(nèi)，電鏡下可看到再生軸突為神經(jīng)束膜包被成為神經(jīng)小束，在光鏡下到術(shù)后8～12周才能看到。由于再生軸突不能全部長(zhǎng)入遠(yuǎn)側(cè)段，所以感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)達(dá)不到傷前水平。雪旺氏細(xì)胞在神經(jīng)修復(fù)術(shù)中起重要作用。損傷遠(yuǎn)側(cè)段雪旺氏細(xì)胞分裂增殖形成索帶，對(duì)再生軸突起引導(dǎo)作用，并可誘導(dǎo)生長(zhǎng)錐的遷移方向。它還能分泌神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)因子（NTFS）、促神經(jīng)軸突生長(zhǎng)因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纖維連結(jié)素等20多種多肽類活性物質(zhì)，誘導(dǎo)刺激和調(diào)控軸突的再生和髓鞘的形成。神經(jīng)的再生軸突生長(zhǎng)的旺盛期一般認(rèn)為在修復(fù)術(shù)后493一、病因

1、擠壓傷

2、牽拉傷

3、切割傷

4、摩擦傷

5、火器、彈片傷

6、缺血性損傷

7、藥物及醫(yī)源性損傷一、病因

1、擠壓傷94二、臨床病理變化

1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為三種類型

目前臨床神經(jīng)損傷程度的分類

1、神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙

2、神經(jīng)軸突斷裂

3、神經(jīng)斷裂二、臨床病理變化

1943年Sedd95

三、臨床表現(xiàn)與診斷

1、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失

2、感覺(jué)障礙

3、植物神經(jīng)功能障礙

4、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)---tinl征

5、肌電圖檢查

6、神經(jīng)傳導(dǎo)速度三、臨床表現(xiàn)與診斷

1、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失96臨床檢查1.傷部檢查檢查有無(wú)傷口，如有傷口，應(yīng)檢查其范圍和深度、軟組織損傷情況以及有無(wú)感染。查明槍彈傷或彈片傷的徑路，有無(wú)血管傷、骨折或脫臼等。2.肢體姿勢(shì)觀察肢體有無(wú)畸形。橈神經(jīng)傷有腕下垂；尺神經(jīng)傷有爪狀手，即第4、5指的掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，指間關(guān)節(jié)屈曲；正中神經(jīng)傷有猿手；腓總神經(jīng)傷有足下垂等。臨床檢查973.運(yùn)動(dòng)功能的檢查根據(jù)肌肉癱瘓情況判斷神經(jīng)損傷及其程度，用六級(jí)法區(qū)分肌力。

0級(jí)——無(wú)肌肉收縮；

1級(jí)——肌肉稍有收縮；

2級(jí)——不對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度；

3級(jí)——對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度，但不能加任何阻力；

4級(jí)——對(duì)抗地心引力方向并加一定阻力，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度；

5級(jí)——正常。

3.運(yùn)動(dòng)功能的檢查根據(jù)肌肉癱瘓情況判斷神經(jīng)損傷及其程度，用984.感覺(jué)功能的檢查

檢查痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫覺(jué)、兩點(diǎn)區(qū)別覺(jué)及其改變范圍，判斷神經(jīng)損傷程度。

感覺(jué)功能障礙亦可用六級(jí)法區(qū)別其程度：

0級(jí)——完全無(wú)感覺(jué)；

1級(jí)——深痛覺(jué)存在；

2級(jí)——有痛覺(jué)及部分觸覺(jué)；

3級(jí) —痛覺(jué)和觸覺(jué)完全；

4級(jí)——痛、觸覺(jué)完全，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺(jué)，惟距離較大；

5級(jí)——感覺(jué)完全正常。4.感覺(jué)功能的檢查

檢查痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫覺(jué)、兩點(diǎn)995.營(yíng)養(yǎng)改變

神經(jīng)損傷后，支配區(qū)的皮膚發(fā)冷、無(wú)汗、光滑、萎縮。常用的出汗試驗(yàn)有（1）碘—淀粉試驗(yàn)：在手指掌側(cè)涂2%碘溶液，干后涂抹一層淀粉，然后用燈烤，或飲熱水后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使病人出汗，出汗后變?yōu)樘m色。（2）茚三酮（Ninhydrin）指印試驗(yàn)；將患指或趾在干凈紙上按一指?。ㄒ嗫稍跓犸嫲l(fā)汗后再按）。用鉛筆畫出手指足趾范圍，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印處顯出點(diǎn)狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定，可長(zhǎng)期保存。因汗中含有多種氨基酸，遇茚三酮后變?yōu)樽仙?.營(yíng)養(yǎng)改變神經(jīng)損傷后，支配區(qū)的皮膚發(fā)冷、無(wú)汗、光滑、萎縮1006.反射根據(jù)肌肉癱瘓情況，腱反射消失或減退。

7.神經(jīng)近側(cè)斷端有假性神經(jīng)瘤，常有劇烈疼痛和觸痛，觸痛放散至該神經(jīng)支配區(qū)。

8.神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）當(dāng)神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復(fù)后，在損傷平面或神經(jīng)生長(zhǎng)所達(dá)到的部位，輕叩神經(jīng)，即發(fā)生該神經(jīng)分布區(qū)放射性麻痛，稱Tinel征陽(yáng)性。

6.反射根據(jù)肌肉癱瘓情況，腱反射消失或減退。

7.神經(jīng)近側(cè)101

（二）電生理檢查

通過(guò)肌電圖及誘發(fā)電位檢查，判斷神經(jīng)損傷范圍、程度、吻合后恢復(fù)情況及預(yù)后。

（二）電生理檢查

通過(guò)肌電圖及誘發(fā)電102四、治療

一般處理原則：①用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。②用減壓的方法解除骨折端壓迫。③用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄。④用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。四、治療一般處理原則：103

治療

1、閉合性損傷

2、開放性損傷

1）一期修復(fù)：傷口整潔，受傷時(shí)間短

2）延遲一期修復(fù)：指?jìng)?—3周內(nèi)手術(shù)

3）二期手術(shù)：傷后一個(gè)月以上治療

1、閉合性損傷

104非手術(shù)療法

對(duì)周圍神經(jīng)損傷，不論手術(shù)與否，均應(yīng)采取下述措施，保持肢體循環(huán)、關(guān)節(jié)動(dòng)度和肌肉張力，預(yù)防畸形和外傷。癱瘓的肢體易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷，應(yīng)注意保護(hù)。非手術(shù)療法的目的是為神經(jīng)和肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，傷后和術(shù)后均可采用。1.解除骨折端的壓迫骨折引起的神經(jīng)損傷，多為壓迫性損傷，首先應(yīng)采用非手術(shù)療法，將骨折手法復(fù)位外固定，以解除骨折端對(duì)神經(jīng)的壓迫，觀察1～3月后，如神經(jīng)未恢復(fù)再考慮手術(shù)探查。2.防止癱瘓肌肉過(guò)度伸展選用適當(dāng)夾板保持肌肉在松弛位置。如橈神經(jīng)癱瘓可用懸吊彈簧夾板，足下垂用防下垂支架等。非手術(shù)療法1053.保持關(guān)節(jié)動(dòng)度預(yù)防因肌肉失去平衡而發(fā)生的畸形，如足下垂可引起馬蹄足，尺神經(jīng)癱瘓引起爪狀指。應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，鍛煉關(guān)節(jié)全部動(dòng)度，一日多次。4.理療、按摩及適當(dāng)電刺激保持肌肉張力，減輕肌萎縮及纖維化。5.鍛煉尚存在和恢復(fù)中的肌肉，改進(jìn)肢體功能3.保持關(guān)節(jié)動(dòng)度預(yù)防因肌肉失去平衡而發(fā)生的畸形，如足下垂可106手術(shù)治療

神經(jīng)損傷后，原則上越早修復(fù)越好。銳器傷應(yīng)爭(zhēng)取一期修復(fù)，火器傷早期清創(chuàng)時(shí)不作一期修復(fù)，待傷口愈合后3～4周行二期修復(fù)。銳器傷如早期未修復(fù)，亦應(yīng)爭(zhēng)取二期修復(fù)。二期修復(fù)時(shí)間以傷口愈合后3～4周為宜。但時(shí)間不是絕對(duì)的因素，晚期修復(fù)也可取得一定的效果，不要輕易放棄對(duì)晚期就診患者的治療

手術(shù)治療神經(jīng)損傷后，原則上越早修復(fù)越好。銳107

3、手術(shù)方法1）神經(jīng)縫合術(shù)：適應(yīng)于神經(jīng)斷裂.包括：神經(jīng)外膜縫合術(shù)神經(jīng)束膜縫合術(shù)。2）神經(jīng)移植術(shù)；3）神經(jīng)松解術(shù)；4）神經(jīng)植入術(shù)；5）神經(jīng)移位術(shù)；3、手術(shù)方法1）神經(jīng)縫合術(shù)：適應(yīng)于神經(jīng)斷裂.包括：神經(jīng)108周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件109周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件110周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件111周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件112周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件113周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件114周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件115周圍神經(jīng)損傷及診斷治療新進(jìn)展教材課件116顯微外科技術(shù)在周圍神經(jīng)損傷修復(fù)中的應(yīng)用

有人發(fā)現(xiàn)再生的神經(jīng)纖維數(shù)量及形成的瘢痕與缺損長(zhǎng)度有明顯關(guān)系。神經(jīng)干內(nèi)結(jié)構(gòu)并不是固定不變的，神經(jīng)缺損后斷端的神經(jīng)束分布不一致。因此，缺損太長(zhǎng)的神經(jīng)直接縫合很難取得令人滿意的效果。采用改良電纜式腓腸神經(jīng)移植可解決上述問(wèn)題，按功能束方向排列，依據(jù)神經(jīng)功能束定位圖，通過(guò)3～4股移植神經(jīng)每股各自對(duì)應(yīng)相應(yīng)的束組，避免了神經(jīng)的錯(cuò)亂再生，①采用顯微技術(shù)；②移植神經(jīng)無(wú)張力縫合；③移植神經(jīng)順性放置；④移植神經(jīng)受床血運(yùn)豐富；⑤采用改良式電纜移植。顯微外科技術(shù)在周圍神經(jīng)損傷修復(fù)中的應(yīng)用

有人發(fā)現(xiàn)再117療效評(píng)價(jià)1.治愈：肌力，感覺(jué)恢復(fù)滿意，肢體無(wú)畸形、功能良好，肌電圖檢查，神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)滿意。2.好轉(zhuǎn)：神經(jīng)修復(fù)滿意，傷口愈合。療效評(píng)價(jià)118上肢神經(jīng)損傷上肢神經(jīng)損傷119一）臂叢神經(jīng)損傷

臂叢的組成：

C5—C8、T1的前支構(gòu)成一）臂叢神經(jīng)損傷

臂叢的組成：

C5—C8、T1的前1201、臨床常見(jiàn)類型

1）上干損傷：上干損傷為肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)支配之肌肉麻痹；2）中干損傷：除上述肌肉麻痹外，尚有橈神經(jīng)支配之肌肉麻痹；3）下干損傷：前臂屈?。ǔ皥A肌及橈側(cè)腕屈?。┘笆謨?nèi)在肌麻痹萎縮；累及頸交感神經(jīng)可出現(xiàn)Ｈｏｒｎｏｒ氏綜合征；4）全臂叢損傷肩胛帶以下肌肉全部麻痹，上肢感覺(jué)全部喪失，上肢各種反射喪失呈弛張性下垂。

1、臨床常見(jiàn)類型

1）上干損傷：上干損傷為肩胛1212、治療

1）非手術(shù)治療：

2）手術(shù)治療：

手術(shù)指征

（1）觀察—3個(gè)恢復(fù)者—手術(shù)探查

（2）晚期肌腱移位或關(guān)節(jié)融合2、治療

1）非手術(shù)治療：

2）手術(shù)治療：

122只有少數(shù)不完全損傷病人在３個(gè)月內(nèi)獲得滿意恢復(fù)，一般在1～2年內(nèi)不斷有進(jìn)步。臂叢上部損傷時(shí)，因手的功能尚好，故治療恢復(fù)的效果較好。臂叢下部損傷時(shí)，手的功能受累較重，恢復(fù)較差。臂叢完全損傷恢復(fù)不佳。

產(chǎn)傷引起的臂叢傷，在早期有鎖骨上區(qū)腫脹壓痛和手臂活動(dòng)障礙等癥狀?？蓱?yīng)用支架使患側(cè)肩部保持于外展90°，屈肘90°位，使神經(jīng)松馳，以利恢復(fù)。每日被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肩和肘關(guān)節(jié)數(shù)次。

在臂叢部分損傷病例，神經(jīng)功能停止恢復(fù)后，行神經(jīng)松解術(shù)?？色@得一定進(jìn)步。必要時(shí)可行神經(jīng)吻合。為便于顯露，有時(shí)需切斷鎖骨。如有神經(jīng)缺損，可抬高患肩，頭偏向患側(cè)，有助于進(jìn)行神經(jīng)縫合，手術(shù)后用石膏固定。

只有少數(shù)不完全損傷病人在３個(gè)月內(nèi)獲得滿意恢復(fù)，一123在臂叢上部損傷，如肩部肌肉不恢復(fù)，可做肩關(guān)節(jié)融合術(shù)；如屈肘肌不恢復(fù)，可利用前臂肌或胸大肌行肘屈肌成形術(shù)，以改善功能。肩關(guān)節(jié)融合術(shù)宜在14～15歲以后進(jìn)行。

如為臂叢完全損傷且無(wú)恢復(fù)征象，損傷處又在椎間孔以內(nèi)，或經(jīng)手術(shù)探查無(wú)法修復(fù)，可酌情考慮行上臂中段截肢術(shù)、肩關(guān)節(jié)融合術(shù)，并配帶義肢。

近年來(lái)，對(duì)臂叢根性撕脫傷的治療取得了較大進(jìn)展。采用健側(cè)頸7神經(jīng)根轉(zhuǎn)移、膈神經(jīng)轉(zhuǎn)移、頸叢運(yùn)動(dòng)支、付神經(jīng)、肋間神經(jīng)轉(zhuǎn)移等方法，修復(fù)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)等均取得一定療效，輔以肌肉或肌皮辦移植等，使完全喪失功能的肢體重新獲得了一部分功能

在臂叢上部損傷，如肩部肌肉不恢復(fù)，可做肩關(guān)節(jié)融合術(shù)；124二）正中神經(jīng)損傷

二）正中神經(jīng)損傷

125

1、病因

2、臨床表現(xiàn)

1）感覺(jué)：手掌面橈側(cè)三個(gè)半手指、手掌相應(yīng)部位感覺(jué)消失；

2）運(yùn)動(dòng)：前臂旋前及橈側(cè)屈腕障礙，拇、示指屈曲障礙，拇不能對(duì)掌、外展；1、病因

2、臨床表現(xiàn)

1）感覺(jué)：手掌面橈側(cè)三個(gè)半手指126

3、治療

（1）非手術(shù)治療：?jiǎn)渭兇靷?/p>

（2）手術(shù)治療：神經(jīng)吻合、神經(jīng)松解

（3）肌腱轉(zhuǎn)位；3、治療

（1）非手術(shù)治療：?jiǎn)渭兇靷?/p>

（2）手術(shù)127

三）尺神經(jīng)損傷

三）尺神經(jīng)損傷

1281、臨床表現(xiàn)及診斷

感覺(jué)障礙：

手尺側(cè)一個(gè)半手指的感覺(jué)消失

運(yùn)動(dòng)障礙：

環(huán)指、小指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸、指間關(guān)節(jié)屈曲呈爪形，拇指不能內(nèi)收，四指不能外展、內(nèi)收；1、臨床表現(xiàn)及診斷

感覺(jué)障礙：

手尺側(cè)一個(gè)半手1292、治療

新鮮損傷：

神經(jīng)吻合；

陳舊性損傷：

（1）神經(jīng)松解

（2）神經(jīng)再吻合2、治療

新鮮損傷：

130四）橈神經(jīng)損傷

四）橈神經(jīng)損傷

131

1、臨床表現(xiàn)及診斷

手指橈側(cè)3個(gè)半手指背側(cè)感覺(jué)障礙，伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障礙

橈神經(jīng)肘上損傷：垂腕、垂指

橈神經(jīng)肘下?lián)p傷：垂指、無(wú)垂腕1、臨床表現(xiàn)及診斷

手指橈側(cè)3個(gè)半手指132

2、治療

新鮮損傷：

神經(jīng)吻合

陳舊性損傷：

1）神經(jīng)松解

2）神經(jīng)再吻合

3）肌腱轉(zhuǎn)位2、治療

新鮮損傷：

神經(jīng)吻合

陳舊性損傷：

133下肢神經(jīng)損傷：下肢神經(jīng)損傷：134坐骨神經(jīng)損傷

膝關(guān)節(jié)屈肌、小腿及全足癱、大腿后外側(cè)、小腿后側(cè)、外側(cè)及足感覺(jué)消失；坐骨神經(jīng)損傷

膝關(guān)節(jié)屈肌、135脛神經(jīng)損傷

小腿三頭肌、屈趾肌、足底肌癱、足感覺(jué)消失；脛神經(jīng)損傷

小腿三頭肌、屈趾肌、足底肌癱、136腓總神經(jīng)損傷

小腿伸肌及腓骨長(zhǎng)、短肌癱，足下垂；腓總神經(jīng)損傷

小腿伸肌及腓骨長(zhǎng)、短肌癱，足下137治療

1、早期手術(shù)探查；

2、肌腱轉(zhuǎn)位；

3、藥物治療；治療

1、早期手術(shù)探查；138

相關(guān)進(jìn)展相關(guān)進(jìn)展139一）神經(jīng)端側(cè)縫合神經(jīng)端側(cè)縫合后再生機(jī)制

神經(jīng)端側(cè)縫合后的側(cè)枝發(fā)芽再生機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)。1．接觸引導(dǎo)作用：

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，端側(cè)縫合處神經(jīng)外膜完整，有連續(xù)的血管網(wǎng)跨過(guò)縫合口。良好的端側(cè)接觸、組織結(jié)構(gòu)上的愈合為神經(jīng)再生提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。如果端側(cè)縫合處接觸緊密，則再生神經(jīng)纖維通過(guò)多，長(zhǎng)入植入段的距離長(zhǎng)，表明了接觸引導(dǎo)過(guò)程中基膜管的基礎(chǔ)。

一）神經(jīng)端側(cè)縫合神經(jīng)端側(cè)縫合后再生機(jī)制

神經(jīng)端側(cè)縫合后的1402、化學(xué)誘導(dǎo)作用：

神經(jīng)損傷后，所支配的靶器官(骨骼肌，腺體等)及Schwann細(xì)胞產(chǎn)生大量的神經(jīng)生長(zhǎng)因子nervegrowthfactor，NGF)，可促使完整的軸突萌出側(cè)枝。Mearow等推測(cè)NGF在端側(cè)縫合處借供神經(jīng)膜的胞飲作用進(jìn)入軸突內(nèi)，再經(jīng)軸漿逆行運(yùn)輸至神經(jīng)元胞體，從而發(fā)揮其調(diào)節(jié)神經(jīng)元代謝、促使軸突側(cè)枝發(fā)芽生長(zhǎng)的作用。目前認(rèn)為在側(cè)枝發(fā)芽過(guò)程中有多種營(yíng)養(yǎng)因子發(fā)揮作用，但尚不清楚軸突如何透過(guò)“絕緣”的神經(jīng)束膜和外膜感受這些活性物質(zhì)，可能與供神經(jīng)中溶酶體及損傷神經(jīng)Wallerian變性后吞噬細(xì)胞的共同作用有關(guān)。

2、化學(xué)誘導(dǎo)作用：1413、端側(cè)縫合后對(duì)供神經(jīng)的影響

常用的切取神經(jīng)干或部分神經(jīng)束移位、神經(jīng)段移植等術(shù)式都會(huì)產(chǎn)生不同程度的供區(qū)功能影響。與之相比，神經(jīng)端側(cè)縫合不會(huì)造成供神經(jīng)支配區(qū)一過(guò)性或永久性的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常。Lundburg等和Tham等對(duì)供神經(jīng)遠(yuǎn)端的檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯的Wallerian變性現(xiàn)象。洪光祥等通過(guò)對(duì)供神經(jīng)干(脛神經(jīng))遠(yuǎn)近端的神經(jīng)纖維數(shù)目和神經(jīng)束截面積定量分析和超微結(jié)構(gòu)觀察，結(jié)果與正常側(cè)差異無(wú)顯著性，說(shuō)明供神經(jīng)在萌出側(cè)枝的同時(shí)，并不影響其自身結(jié)構(gòu)與功能。臨床觀察亦證實(shí)了這一點(diǎn)

3、端側(cè)縫合后對(duì)供神經(jīng)的影響

常用的切取神經(jīng)干或部分神1424、端側(cè)縫合與端端縫合的比較

神經(jīng)端端縫合的療效已為多年床臨實(shí)踐所證實(shí)。目前為止，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明神經(jīng)端側(cè)縫合后確實(shí)存在著較強(qiáng)的再生能力。但是僅觀察到有無(wú)再生神經(jīng)纖維并不能判定某種修復(fù)方法的優(yōu)劣，周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后重要的是恢復(fù)肢體的運(yùn)動(dòng)功能。Lundburg等用腓神經(jīng)與脛神經(jīng)端側(cè)縫合，術(shù)后90d脛前肌收縮力達(dá)到正常的60％。ham等將大鼠脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)頭運(yùn)動(dòng)支切斷，遠(yuǎn)端與脛神經(jīng)端側(cè)縫合，12周后腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的濕重為正常的73％，肌纖維截面積為72％，肌收縮力為60％。曹學(xué)誠(chéng)等通過(guò)測(cè)定乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性，比較端側(cè)與端端縫合后遠(yuǎn)端再神經(jīng)化能力，發(fā)現(xiàn)前者僅為后者的2／3，提示應(yīng)慎重評(píng)價(jià)和使用端側(cè)縫合法。4、端側(cè)縫合與端端縫合的比較143目前此項(xiàng)研究集中在兩個(gè)方面：一是運(yùn)動(dòng)纖維萌出數(shù)量和來(lái)源。除了常用的有髓神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)，Chen等使用辣根過(guò)氧化物酶示蹤技術(shù)，分析大鼠脛腓神經(jīng)端側(cè)縫合后脊髓中標(biāo)記的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元位置和數(shù)量，認(rèn)為側(cè)枝發(fā)芽源于正常的脛神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出側(cè)枝后如何協(xié)調(diào)所支配的不同效應(yīng)器(屈、伸肌)。Tham和Chen等的研究都注意到這一問(wèn)題，因其更有臨床意義。顯然，除了尋找促進(jìn)側(cè)枝發(fā)芽的方法之外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與不同效應(yīng)器的協(xié)調(diào)性的關(guān)系更應(yīng)得到重視，很難想象同一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元萌出的眾多側(cè)枝竟然支配一組拮抗肌，選擇恰當(dāng)?shù)墓┥窠?jīng)是個(gè)關(guān)鍵。

目前此項(xiàng)研究集中在兩個(gè)方面：一是運(yùn)動(dòng)纖維萌出數(shù)量144值得注意的是，側(cè)枝再生的運(yùn)動(dòng)纖維所占比例可能取決于供神經(jīng)外膜開窗處以哪種纖維為主，具有相當(dāng)?shù)呐既恍?，所以在不同的?shí)驗(yàn)中，神經(jīng)端超過(guò)端端縫合的效果。側(cè)縫合后肌肉收縮力可由無(wú)反應(yīng)到正常的60％。因此、短時(shí)期內(nèi)不可能要求端側(cè)縫合達(dá)到或

值得注意的是，側(cè)枝再生的運(yùn)動(dòng)纖維所占比例可能取決145在最為精細(xì)的神經(jīng)束間端端縫合尚不能保證滿意的療效時(shí)，雖然許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及部分臨床結(jié)果表明神經(jīng)端側(cè)縫合效果良好，但還有很多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究。如：神經(jīng)外膜與束膜在側(cè)枝發(fā)芽過(guò)程中的確切作用；側(cè)枝再生纖維中感覺(jué)運(yùn)動(dòng)纖維所占的比例；神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)斷端和靶器官產(chǎn)生的活性物質(zhì)對(duì)不同性質(zhì)神經(jīng)束的作用是否一致等。盡管如此，仍然可以相信神經(jīng)端側(cè)縫合法具有廣闊的應(yīng)用前景，同端端縫合相比，避開了感覺(jué)束運(yùn)動(dòng)束定性的難點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單靈活，與神經(jīng)小間隙橋接具有異曲同工之處。如果能有效地將NGF與非神經(jīng)移植物(小靜脈、變性骨骼肌、羊膜管、幾丁質(zhì)管和異體小動(dòng)脈等)結(jié)合，以提高其誘導(dǎo)神經(jīng)再生能力，端側(cè)縫合法可以在既無(wú)需切取自體神經(jīng)，也不損傷供神經(jīng)的前提下用于臨床。在最為精細(xì)的神經(jīng)束間端端縫合尚不能保證滿意的療效時(shí)，146目前認(rèn)為，在損傷神經(jīng)有可供縫合的兩斷端時(shí)，端端縫合是最好的方法；只有在神經(jīng)大段缺損難以直接修復(fù)或只有神經(jīng)遠(yuǎn)端只供利用，患者不愿意切取自體神經(jīng)移植時(shí)，可以考慮試用端側(cè)縫合法。應(yīng)防止不分具體情況，盲目擴(kuò)大臨床應(yīng)用。

目前認(rèn)為，在損傷神經(jīng)有可供縫合的兩斷端時(shí)，端端縫147二）周圍神經(jīng)組織工程學(xué)研究進(jìn)展組織工程學(xué)是一門運(yùn)用工程學(xué)和生命科學(xué)的原理與方法，研究正常及病變的哺乳類動(dòng)物組織結(jié)構(gòu)和功能的相互關(guān)系，開發(fā)修復(fù)損傷組織形態(tài)和功能的生物替代物的科學(xué)。有關(guān)人工神經(jīng)的研究才剛剛起步。

二）周圍神經(jīng)組織