除顫儀的原理及方法課件

除顫儀的原理與方法

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院心胸外科

除顫儀的原理與方法南京軍區(qū)福州總醫(yī)院心胸外科1一、概述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念將心臟驟停的“生存鏈”歸結(jié)為4個(gè)環(huán)節(jié)——早期判斷心臟驟停與啟動醫(yī)療急救服務(wù)(EmergencyMedicalService,EMS)系統(tǒng)、早期心肺復(fù)蘇、早期電除顫、早期高級生命支持,可見早期電除顫是影響心臟驟停轉(zhuǎn)歸的決定性因素之一。心室顫動(室顫)或無脈性室性心動過速(室速)是心臟驟停早期最常見的心律失常，電除顫是消除這種心律失常的最佳選擇。

一、概述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念將心臟驟停的“生存鏈”歸結(jié)為42定義

心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。

定義心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能3適應(yīng)癥凡快速型心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或誘發(fā)和加重心絞痛而對抗心律失常藥物無效者均宜考慮電復(fù)律。若為威脅生命的嚴(yán)重心律失常，如心室顫動應(yīng)立即電擊除顫，稱為緊急電復(fù)律。而慢性快速型心律失常則應(yīng)在作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上擇期進(jìn)行電復(fù)律，稱為選擇性電復(fù)律。

室顫為最嚴(yán)重的致命性心律失常，室撲和室顫的臨床表現(xiàn)及處理基本相同。室顫時(shí)，由于喪失了心臟的有效收縮，臨床表現(xiàn)為心臟停搏，應(yīng)按心肺復(fù)蘇進(jìn)行緊急搶救。最關(guān)鍵的搶救措施之一就是除顫，首選方法就是電擊除顫，而且刻不容緩。室顫是電擊除顫的絕對指征。

適應(yīng)癥凡快速型心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或誘發(fā)和加4禁忌癥

緩慢心律失常、逸搏心律、心室細(xì)顫、心電靜止和無脈電活動；洋地黃中毒合并的心律失常；病竇綜合征、高血鉀、高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心律失常、持續(xù)性房顫超過1年、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病合并左心擴(kuò)大、風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕活動期。禁忌癥緩慢心律失常、逸搏心律、心室細(xì)顫、心電靜5早期電除顫通常將除顫的時(shí)間界定在心臟驟停發(fā)生的最初數(shù)分鐘內(nèi)，美國心臟協(xié)會的要求是院外除顫不超過5min，院內(nèi)不超過3min。早期電除顫對于心臟驟停者是至關(guān)重要的。研究顯示,發(fā)生VF后搶救時(shí)間窗為10min，最佳搶救時(shí)間是最初的3~5min,每延遲1minCPR和除顫,心臟性猝死的生存率以7%~10%遞減。在心臟驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達(dá)90%，而5分鐘后則下降到50%左右，第7分鐘約30%，9到11分鐘后約10%，而超過12分鐘則只有2～5%。心臟停搏后前4～6分鐘心臟未能復(fù)跳，病人將會出現(xiàn)不可逆性腦損害。

早期電除顫通常將除顫的時(shí)間界定在心臟驟停6臨床護(hù)士的作用自本世紀(jì)七十年代建立CCU(包括ICU)以來，通過持續(xù)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性室性心律失常，特別是及早地發(fā)現(xiàn)部分心室纖顫的預(yù)警心律，使患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的處理，對搶救成功具有極重要意義。幾乎所有醫(yī)院賦予急診及ICU護(hù)士除顫權(quán)，一些醫(yī)院甚至賦予急診和ICU護(hù)士部分抗心律失常藥物的使用權(quán)。臨床護(hù)士常常是心臟驟停或發(fā)生室顫的第一目擊者,護(hù)士應(yīng)能迅速識別室顫圖形并熟練掌握電除顫技術(shù)，實(shí)施緊急電除顫，為搶救生命爭取了時(shí)間，為醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)處理創(chuàng)造了條件。在緊急情況下，值班護(hù)士單獨(dú)完成電除顫是必要的。

臨床護(hù)士的作用自本世紀(jì)七十年代建立CCU7使用前的準(zhǔn)備使用前應(yīng)檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好，電源有無故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線有無斷裂和接觸不良，同步性能是否正常。除顫器作為急救設(shè)備，應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下隨時(shí)能實(shí)施緊急電擊除顫。對選擇性電復(fù)律術(shù)前要特別檢查同步性能，即放電時(shí)電脈沖是否落在R波下降支，同時(shí)選擇R波較高的導(dǎo)程來觸發(fā)同步放電。

電復(fù)律術(shù)時(shí)尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。

使用前的準(zhǔn)備使用前應(yīng)檢查除顫器各項(xiàng)功能是否8電極板位置

配有的電極板，分體外和體內(nèi)兩種，每種大多有大小兩對，大的適用于成人，小的適用于兒童。體外電復(fù)律時(shí)電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。

電極板位置配有的電極板，分體外和體內(nèi)兩9操作步驟:1--2--31.心電示波提示存在室顫。2.打開除顫器電源開關(guān)，將選擇按鈕置于“非同步”位置。3.將除顫器電極板包上生理鹽水浸濕的紗布(4或5層)或涂抹導(dǎo)電糊。4.根據(jù)患者情況選定充電量：非同步電復(fù)律一般選擇300J，最大可達(dá)350J。按下“充電CHARG”，將除顫器充電到所需水平。5.正確放置電極板，一個(gè)電極板放置心尖部即左鎖骨中線第4肋間，另一個(gè)電極板放置心底部即胸骨右緣第2肋間。6.放電：將電極板緊貼患者皮膚，囑所有人員離開床旁，同時(shí)按下兩個(gè)電極板上的“放電”按鈕。7.放電后立即觀察心電圖示波，行心肺復(fù)蘇，觀察患者神志，測血壓、呼吸，做好特護(hù)記錄。8.如一次復(fù)律未成功，可重復(fù)操作1或2次。9.除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦干凈，收好備用。

操作步驟:1--2--31.心電示波提示存在室顫。10注意事項(xiàng)保證除顫器處于良好的備用狀態(tài)。除顫前先判斷病情、示波圖形、患者意識情況。電極板放置部位要準(zhǔn)確，并緊貼患者皮膚，避免有空隙，以防放電灼傷皮膚。除顫器的把手要干燥，操作者的手注意不要接觸到生理鹽水紗布墊。操作者及有關(guān)人員注意不與患者及病床接觸，以免遭電擊。在顫動波粗大期內(nèi)進(jìn)行電除顫。除顫后應(yīng)盡早采取心臟復(fù)蘇措施。注意事項(xiàng)保證除顫器處于良好的備用狀態(tài)。11二、電除顫技術(shù)的發(fā)展

20世紀(jì)40~50年代美國人開始應(yīng)用體內(nèi)和體外除顫，60年代后由醫(yī)師作院內(nèi)除顫，在冠心病治療單元由護(hù)士除顫，70年代由醫(yī)師作院前手控除顫，80年代初開始釆用埋藏式自動體內(nèi)除顫，90年代開始由警察消防隊(duì)員作自動體外除顫。21世紀(jì)患者還可選擇穿戴式除顫器。目前臨床上常用的兩種除顫器為人工除顫器和自動除顫器。根據(jù)使用部位又分為：體外和體內(nèi)除顫。其中人工體外除顫是目前在院內(nèi)除顫中最常使用的方法。二、電除顫技術(shù)的發(fā)展20世紀(jì)40~50年12三．能量選擇

盡管決定電除顫的基本要素是通過心臟的電脈沖或電流強(qiáng)度，然而目前臨床仍然習(xí)慣于沿用“能量”這一概念。能量大復(fù)律效果好，但易造成心臟損害；能量小則療效欠佳，而且還可能誘發(fā)室顫。故電復(fù)律電能量的選擇應(yīng)以有效低限為原則。電復(fù)律電能選擇的有關(guān)因素包括心律失常類型，病人的年齡、體重和體質(zhì)，心臟大小，心功能狀態(tài)，病程長短，心臟病的種類和心肌狀態(tài)。

根據(jù)除顫儀在電除顫時(shí)釋放的電脈沖通過心臟的方向，電除顫技術(shù)分為單相波除顫與雙相波除顫，除顫儀也相應(yīng)分為單相波除顫儀與雙相波除顫儀。一般來說，應(yīng)根據(jù)電除顫技術(shù)的類型(單相波或雙相波)選擇能量水平。單相波除顫需要選擇較高的能量水平，而雙相波除顫需要的能量水平通常較低。三．能量選擇盡管決定電除顫的基本要素是131單相波除顫單相波除顫儀向心臟釋放單向的電脈沖。目前在臨床和院前急救中使用的單相波除顫儀，絕大多數(shù)采用的是單相衰減正弦波型(monophasicdampedsinewave-form,MDS)技術(shù)：在電流強(qiáng)度達(dá)到峰值之后，逐漸衰減至基線水平，電脈沖的波型曲線宛如單相正弦波。使用MDS除顫儀電除顫時(shí)，以往大多采用能量遞增方案，成人首次電擊選擇200J，如果不成功第二次選擇200~300J，第三次選擇360J。但是美國心臟協(xié)會與歐洲復(fù)蘇委員會的新版指南建議首次除顫即采用360J的能量。1單相波除顫單相波除顫儀向心臟釋放單向的電脈14單相波除顫技術(shù)的不足:

需要選擇的能量較大,而且電脈沖的電流峰值較高，因此對心肌功能的損傷較重;單相波除顫儀對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能，尤其是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳。為此，近年生產(chǎn)的除顫儀幾乎都采用雙相波除顫技術(shù)。單相波除顫技術(shù)的不足:需要選擇的能量較大,而且電脈沖的電流152雙相波除顫

雙相波除顫儀先后向心臟釋放兩個(gè)方向相反的電脈沖。具有兩個(gè)特點(diǎn):(1)與除顫電流有關(guān)的某些參數(shù)，可以隨著人體經(jīng)胸阻抗的變化或不同，而自動加以調(diào)整；(2)除顫的能量與電流峰值較低(或者電流相對“恒定”)。2雙相波除顫雙相波除顫儀先后向心臟釋16雙相波除顫技術(shù)的優(yōu)勢

首次除顫的成功率較高，對心肌功能的損傷輕微。盡管雙相波除顫儀電除顫的最佳能量水平尚未確定，但是≤200J甚至≤360J是安全有效的。雙相波除顫儀通常選擇較低的能量水平。《2005美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》建議,除顫儀首次電擊能量為150~200J(成人)，后續(xù)電擊可以選擇相同或遞增能量水平。對于那些需要多次除顫方能終止的室顫來說，遞增能量(200-300-360J)的效果好于固定能量(150-150-150J)。如果急救人員對雙相波除顫儀不熟悉，或者根本無法確定有效的能量，那么選擇200J也是允許的。雙相波除顫技術(shù)的優(yōu)勢首次除顫的成功率較高，對心肌功171.具有心電監(jiān)護(hù)及自動,手動體外除顫和起博功能;

2.手動與自動體外除顫模式隨時(shí)切換;

3.標(biāo)準(zhǔn)的成人兒童組合電極板，成人電極板滑脫后為兒童電極板

4.低能量，智能化，雙相波1.具有心電監(jiān)護(hù)及自動,手動體外除顫和起博功能;

2.手動18兒童電除顫

1~8歲(或青春期前)、體重<25kg的兒童可以接受電除顫，但是需要使用面積較小的兒童專用除顫電極板(片)，選擇的能量水平也要低于成人。無論是單相波還是雙相波除顫，兒童首次電除顫均按2J/kg選擇能量，后續(xù)電除顫可以選擇相同的能量，也可按2~4J/kg計(jì)算。某些型號的自動體外除顫儀(automatedexternaldefibrilla-AED)可以用于兒童電除顫，其特點(diǎn)是善于識別兒童的可除顫性心律，而且能夠自行降低電擊的能量。兒童電除顫1~8歲(或青春期前)、體重<25kg的兒童可19四、電除顫的時(shí)機(jī)選擇

除顫成功的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝，患者能否生存，取決于從室顫發(fā)生到進(jìn)行除顫的時(shí)間。室顫發(fā)生后患者得到除顫治療的時(shí)間越早，除顫成功率越高，否則在數(shù)分鐘內(nèi)，室顫將發(fā)展為心電靜止。四、電除顫的時(shí)機(jī)選擇除顫成功的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝，患者20早期電除顫的理由

在發(fā)生心臟驟停的患者中，80%左右為室顫；治療室顫最有效的措施為電除顫；除顫成功的可能性隨時(shí)間延長而銳減；室顫在幾分鐘內(nèi)有轉(zhuǎn)化為心室停搏的傾向。早期電除顫乃指在目擊發(fā)生之后5min內(nèi)進(jìn)行的電除顫。在發(fā)生室顫的患者中，其自行轉(zhuǎn)復(fù)者極少，除顫每延遲1min，成功率將下降7%~10%，超過12min再接受除顫者的復(fù)蘇成功率則只有2%~5%。因此，施救人員爭取在目擊發(fā)生心臟驟停的最初5min內(nèi)完成電除顫是十分重要的。早期電除顫的理由在發(fā)生心臟驟停的患者中，80%左右為室顫；21五．電除顫與CPR的關(guān)系

對無目擊者的心臟驟停，建議先作2min的胸外心臟按壓后電除顫。有目擊者的心臟驟停，盡快電除顫，一次電擊后立即行胸外心臟按壓，即1次電擊+5組CPR(1組CPR包括30次胸外心臟按壓和2次人工呼吸)。然后再檢查心率和脈搏，以盡量減少對胸外心臟按壓的干擾。2005年心肺復(fù)蘇新指南中特別強(qiáng)調(diào)早期除顫和CPR的有機(jī)結(jié)合。如果未實(shí)施CPR，除顫每耽擱1min，有目擊的室顫性心臟驟停患者的存活率下降7%~10%。如果目擊者立即實(shí)施CPR，尤其在心臟驟停后5min內(nèi)行電除顫，許多成年患者可存活且無神經(jīng)功能的損害。五．電除顫與CPR的關(guān)系對無目擊者的心臟驟停，建議先作2m22

CPR可延長室顫除顫的時(shí)間窗，提供少量血流，以維持腦和心臟的氧及營養(yǎng)供應(yīng)。但單獨(dú)實(shí)施CPR不能終止室顫和恢復(fù)灌注心律。因此，2005年心肺復(fù)蘇新指南強(qiáng)調(diào)，急救人員必須能夠迅速地聯(lián)合運(yùn)用CPR和電除顫。心臟驟停一旦發(fā)生，急救人員必須采取以下步驟為患者爭取最大的生存機(jī)會：(1)激活急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)或急診醫(yī)療反應(yīng)系統(tǒng)(2)立即進(jìn)行CPR；(3)使用電除顫，缺少其中任何一項(xiàng)都會減少心臟驟停患者的生存機(jī)會。CPR可延長室顫除顫的時(shí)間窗，提供少量血流23除顫效果評價(jià)

電擊后5秒鐘心電圖顯示心搏停止或非室顫無電活動均可視為電除顫成功的標(biāo)準(zhǔn)之一。這一時(shí)間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的,成功除顫后心臟停止跳動的時(shí)間一般為5秒鐘,臨床比較易于監(jiān)測。第1次電除顫后,在給予藥物和其他高級生命支持措施前,監(jiān)測心律5秒鐘,可對除顫效果提供最有價(jià)值的依據(jù);監(jiān)測電擊后第1分鐘內(nèi)的心律還可提供其他信息,如是否恢復(fù)規(guī)則的心律,包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律,以及是否為再灌注心律等。

除顫效果評價(jià)電擊后5秒鐘心電圖顯示心搏停止或24六．配合電除顫的藥物選擇鹽酸腎上腺素：室顫是心臟驟停的前兆，如果室顫波為細(xì)顫，需立即靜脈注射鹽酸腎上腺素1mg和阿托品0.5~1mg，以興奮心臟的竇房結(jié)功能及心室肌，使細(xì)顫變?yōu)榇诸澓笤傩谐?，可以提高搶救成功率。溴芐胺：可能起到逆轉(zhuǎn)缺血引起室顫閾值降低的重要作用，當(dāng)電擊除顫無效時(shí)，配合應(yīng)用藥物溴芐胺再次電擊除顫,以提高除顫成功率。3硫酸鎂：研究報(bào)道，患者在多次電除顫無效后,給予硫酸鎂靜脈注射,再次給予電除顫1~2次,可望恢復(fù)竇性心律。鎂不僅有良好的抗心律失常作用，而且能有效防治再灌注損傷。硫酸鎂的應(yīng)用為復(fù)蘇成功提供了有利的生化和生理?xiàng)l件。六．配合電除顫的藥物選擇鹽酸腎上腺素：室顫是心臟驟停的前兆，25七、自動體外除顫器

(Automatedexternaldefibrilla-tor,AED)

傳統(tǒng)的急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)的急救反應(yīng)并不總是很及時(shí)，即使是最好的EMS，也常常因交通堵塞、建筑物阻擋、高山阻隔等耽擱救護(hù)時(shí)間，如美國EMS平均反應(yīng)時(shí)間為8~12min。所以即使最好的EMS也很難在第一個(gè)3~5min達(dá)到事件現(xiàn)場實(shí)施除顫，從而錯(cuò)過SCD搶救的最佳時(shí)機(jī)。七、自動體外除顫器

(Automatedexternal26

AED俗稱“傻瓜”除顫器,類似“傻瓜”照相機(jī),于1979初應(yīng)用于臨床。應(yīng)用AED使在SCD發(fā)生現(xiàn)場早期電除顫成為可能。其最大特點(diǎn)是無需使用者具備高水平判讀心電圖的能力，其內(nèi)安裝操作指南錄音，只要接通電源，按動放電按鈕，即可完成心電圖自動分析、除顫。在應(yīng)用AED日益普及的歐美國家，如接受4h學(xué)習(xí)演練，一般非醫(yī)務(wù)人員及市民都能完全掌握。且被廣泛安裝在人群密集場所，甚至與消防設(shè)施一起安裝在各居住樓層，使AED觸手可及。國外研究顯示AED的敏感性為100%，特異性99.4%，證實(shí)應(yīng)用AED進(jìn)行電除顫的準(zhǔn)確性和安全性均很高。AED俗稱“傻瓜”除顫器,類似“傻瓜”照相機(jī)27九.并發(fā)癥及其處理心律失常

電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見，大多在數(shù)分鐘后消失，不需特殊處理。若為嚴(yán)重的室性期前收縮并持續(xù)不消退者，應(yīng)使用抗心律失常藥物治療。若產(chǎn)生室速、室顫，可再行電擊復(fù)律。

電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。輕癥能自行恢復(fù)者可不作特殊處理，必要時(shí)可使用阿托品、異丙腎上腺素，以提高心率，個(gè)別病人可能需要安裝臨時(shí)心臟起搏器。低血壓、急性肺水腫、栓塞

血壓下降多見于高能量電擊后，若僅為低血壓傾向，大多可在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)；若導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭者，應(yīng)及時(shí)使用升壓藥。

急性肺水腫發(fā)生率不高，老年人和心功能差者容易發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)按急性肺水腫搶救。

九.并發(fā)癥及其處理心律失常

電擊后心律失常以期前收縮（早28栓塞的發(fā)生率國外報(bào)道較高，而國內(nèi)報(bào)道不到1％。可為體循環(huán)栓塞，如腦栓塞等，也可為肺栓塞。抗凝和溶栓治療的評價(jià)仍在研究中。心肌損傷

電擊，尤其是高能量電擊可引起心肌損傷，心電圖上出現(xiàn)ST－T波改變，血心肌酶升高，約持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。個(gè)別患者出現(xiàn)心肌梗死心電圖，持續(xù)時(shí)間也較長。

其他

電極與皮膚接觸不良、連續(xù)電擊、高能量電擊有可能引起皮膚灼傷。麻醉劑可能引起呼吸抑制，一旦發(fā)生應(yīng)氣管插管作人工輔助呼吸。

栓塞的發(fā)生率國外報(bào)道較高，而國內(nèi)報(bào)道不到1％?？蔀轶w29十.護(hù)士實(shí)施電除顫的理念

對心臟驟?；颊撸澥羌本壬溨械闹匾h(huán)節(jié)，院外急救應(yīng)在5min內(nèi)完成，院內(nèi)急救應(yīng)在3min內(nèi)完成。然而，在許多情況下，當(dāng)患者發(fā)生心臟驟停時(shí)，醫(yī)生不在場，或不能在最快的時(shí)間內(nèi)趕到現(xiàn)場，如果單純等待醫(yī)生除顫，勢必延誤搶救時(shí)機(jī)。護(hù)士24h守護(hù)著患者，監(jiān)視著患者的心電圖與生命體征，因此由護(hù)士實(shí)施除顫既是提高患者存活率及生命質(zhì)量的要求，也是臨床護(hù)理發(fā)展的趨勢。十.護(hù)士實(shí)施電除顫的理念對心臟驟?；颊撸?0

謝謝！除顫儀的原理及方法課件31在對清醒的患者進(jìn)行直流電心律轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)必須先進(jìn)行麻醉。

這樣除顫器會在R波所在位置放電。這樣引起室顫的概率就小得多。那末，若正常人遭到電擊時(shí)剛好是心電圖R波出現(xiàn)的時(shí)間，很可能就不會造成太大的傷害。相反的，若放電時(shí)剛好電擊落在心電圖T波出現(xiàn)的時(shí)間，就會導(dǎo)致室顫，這很可能是致命的。

電擊除顫原理是使心機(jī)瞬間去極化

而高鉀已經(jīng)導(dǎo)致肌肉細(xì)胞去極化

所以不適用

應(yīng)當(dāng)盡快使用

注入Ca2+Na+，或者阿托品或者葡萄糖+胰島素或者透析

或者一起上

降低血鉀濃度再進(jìn)行除纏

在對清醒的患者進(jìn)行直流電心律轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)必須先進(jìn)行麻醉。

這樣除32除顫儀的原理與方法

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院心胸外科

除顫儀的原理與方法南京軍區(qū)福州總醫(yī)院心胸外科33一、概述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念將心臟驟停的“生存鏈”歸結(jié)為4個(gè)環(huán)節(jié)——早期判斷心臟驟停與啟動醫(yī)療急救服務(wù)(EmergencyMedicalService,EMS)系統(tǒng)、早期心肺復(fù)蘇、早期電除顫、早期高級生命支持,可見早期電除顫是影響心臟驟停轉(zhuǎn)歸的決定性因素之一。心室顫動(室顫)或無脈性室性心動過速(室速)是心臟驟停早期最常見的心律失常，電除顫是消除這種心律失常的最佳選擇。

一、概述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念將心臟驟停的“生存鏈”歸結(jié)為434定義

心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。

定義心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能35適應(yīng)癥凡快速型心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或誘發(fā)和加重心絞痛而對抗心律失常藥物無效者均宜考慮電復(fù)律。若為威脅生命的嚴(yán)重心律失常，如心室顫動應(yīng)立即電擊除顫，稱為緊急電復(fù)律。而慢性快速型心律失常則應(yīng)在作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上擇期進(jìn)行電復(fù)律，稱為選擇性電復(fù)律。

室顫為最嚴(yán)重的致命性心律失常，室撲和室顫的臨床表現(xiàn)及處理基本相同。室顫時(shí)，由于喪失了心臟的有效收縮，臨床表現(xiàn)為心臟停搏，應(yīng)按心肺復(fù)蘇進(jìn)行緊急搶救。最關(guān)鍵的搶救措施之一就是除顫，首選方法就是電擊除顫，而且刻不容緩。室顫是電擊除顫的絕對指征。

適應(yīng)癥凡快速型心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或誘發(fā)和加36禁忌癥

緩慢心律失常、逸搏心律、心室細(xì)顫、心電靜止和無脈電活動；洋地黃中毒合并的心律失常；病竇綜合征、高血鉀、高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心律失常、持續(xù)性房顫超過1年、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病合并左心擴(kuò)大、風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕活動期。禁忌癥緩慢心律失常、逸搏心律、心室細(xì)顫、心電靜37早期電除顫通常將除顫的時(shí)間界定在心臟驟停發(fā)生的最初數(shù)分鐘內(nèi)，美國心臟協(xié)會的要求是院外除顫不超過5min，院內(nèi)不超過3min。早期電除顫對于心臟驟停者是至關(guān)重要的。研究顯示,發(fā)生VF后搶救時(shí)間窗為10min，最佳搶救時(shí)間是最初的3~5min,每延遲1minCPR和除顫,心臟性猝死的生存率以7%~10%遞減。在心臟驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達(dá)90%，而5分鐘后則下降到50%左右，第7分鐘約30%，9到11分鐘后約10%，而超過12分鐘則只有2～5%。心臟停搏后前4～6分鐘心臟未能復(fù)跳，病人將會出現(xiàn)不可逆性腦損害。

早期電除顫通常將除顫的時(shí)間界定在心臟驟停38臨床護(hù)士的作用自本世紀(jì)七十年代建立CCU(包括ICU)以來，通過持續(xù)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性室性心律失常，特別是及早地發(fā)現(xiàn)部分心室纖顫的預(yù)警心律，使患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的處理，對搶救成功具有極重要意義。幾乎所有醫(yī)院賦予急診及ICU護(hù)士除顫權(quán)，一些醫(yī)院甚至賦予急診和ICU護(hù)士部分抗心律失常藥物的使用權(quán)。臨床護(hù)士常常是心臟驟?；虬l(fā)生室顫的第一目擊者,護(hù)士應(yīng)能迅速識別室顫圖形并熟練掌握電除顫技術(shù)，實(shí)施緊急電除顫，為搶救生命爭取了時(shí)間，為醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)處理創(chuàng)造了條件。在緊急情況下，值班護(hù)士單獨(dú)完成電除顫是必要的。

臨床護(hù)士的作用自本世紀(jì)七十年代建立CCU39使用前的準(zhǔn)備使用前應(yīng)檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好，電源有無故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線有無斷裂和接觸不良，同步性能是否正常。除顫器作為急救設(shè)備，應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下隨時(shí)能實(shí)施緊急電擊除顫。對選擇性電復(fù)律術(shù)前要特別檢查同步性能，即放電時(shí)電脈沖是否落在R波下降支，同時(shí)選擇R波較高的導(dǎo)程來觸發(fā)同步放電。

電復(fù)律術(shù)時(shí)尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。

使用前的準(zhǔn)備使用前應(yīng)檢查除顫器各項(xiàng)功能是否40電極板位置

配有的電極板，分體外和體內(nèi)兩種，每種大多有大小兩對，大的適用于成人，小的適用于兒童。體外電復(fù)律時(shí)電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。

電極板位置配有的電極板，分體外和體內(nèi)兩41操作步驟:1--2--31.心電示波提示存在室顫。2.打開除顫器電源開關(guān)，將選擇按鈕置于“非同步”位置。3.將除顫器電極板包上生理鹽水浸濕的紗布(4或5層)或涂抹導(dǎo)電糊。4.根據(jù)患者情況選定充電量：非同步電復(fù)律一般選擇300J，最大可達(dá)350J。按下“充電CHARG”，將除顫器充電到所需水平。5.正確放置電極板，一個(gè)電極板放置心尖部即左鎖骨中線第4肋間，另一個(gè)電極板放置心底部即胸骨右緣第2肋間。6.放電：將電極板緊貼患者皮膚，囑所有人員離開床旁，同時(shí)按下兩個(gè)電極板上的“放電”按鈕。7.放電后立即觀察心電圖示波，行心肺復(fù)蘇，觀察患者神志，測血壓、呼吸，做好特護(hù)記錄。8.如一次復(fù)律未成功，可重復(fù)操作1或2次。9.除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦干凈，收好備用。

操作步驟:1--2--31.心電示波提示存在室顫。42注意事項(xiàng)保證除顫器處于良好的備用狀態(tài)。除顫前先判斷病情、示波圖形、患者意識情況。電極板放置部位要準(zhǔn)確，并緊貼患者皮膚，避免有空隙，以防放電灼傷皮膚。除顫器的把手要干燥，操作者的手注意不要接觸到生理鹽水紗布墊。操作者及有關(guān)人員注意不與患者及病床接觸，以免遭電擊。在顫動波粗大期內(nèi)進(jìn)行電除顫。除顫后應(yīng)盡早采取心臟復(fù)蘇措施。注意事項(xiàng)保證除顫器處于良好的備用狀態(tài)。43二、電除顫技術(shù)的發(fā)展

20世紀(jì)40~50年代美國人開始應(yīng)用體內(nèi)和體外除顫，60年代后由醫(yī)師作院內(nèi)除顫，在冠心病治療單元由護(hù)士除顫，70年代由醫(yī)師作院前手控除顫，80年代初開始釆用埋藏式自動體內(nèi)除顫，90年代開始由警察消防隊(duì)員作自動體外除顫。21世紀(jì)患者還可選擇穿戴式除顫器。目前臨床上常用的兩種除顫器為人工除顫器和自動除顫器。根據(jù)使用部位又分為：體外和體內(nèi)除顫。其中人工體外除顫是目前在院內(nèi)除顫中最常使用的方法。二、電除顫技術(shù)的發(fā)展20世紀(jì)40~50年44三．能量選擇

盡管決定電除顫的基本要素是通過心臟的電脈沖或電流強(qiáng)度，然而目前臨床仍然習(xí)慣于沿用“能量”這一概念。能量大復(fù)律效果好，但易造成心臟損害；能量小則療效欠佳，而且還可能誘發(fā)室顫。故電復(fù)律電能量的選擇應(yīng)以有效低限為原則。電復(fù)律電能選擇的有關(guān)因素包括心律失常類型，病人的年齡、體重和體質(zhì)，心臟大小，心功能狀態(tài)，病程長短，心臟病的種類和心肌狀態(tài)。

根據(jù)除顫儀在電除顫時(shí)釋放的電脈沖通過心臟的方向，電除顫技術(shù)分為單相波除顫與雙相波除顫，除顫儀也相應(yīng)分為單相波除顫儀與雙相波除顫儀。一般來說，應(yīng)根據(jù)電除顫技術(shù)的類型(單相波或雙相波)選擇能量水平。單相波除顫需要選擇較高的能量水平，而雙相波除顫需要的能量水平通常較低。三．能量選擇盡管決定電除顫的基本要素是451單相波除顫單相波除顫儀向心臟釋放單向的電脈沖。目前在臨床和院前急救中使用的單相波除顫儀，絕大多數(shù)采用的是單相衰減正弦波型(monophasicdampedsinewave-form,MDS)技術(shù)：在電流強(qiáng)度達(dá)到峰值之后，逐漸衰減至基線水平，電脈沖的波型曲線宛如單相正弦波。使用MDS除顫儀電除顫時(shí)，以往大多采用能量遞增方案，成人首次電擊選擇200J，如果不成功第二次選擇200~300J，第三次選擇360J。但是美國心臟協(xié)會與歐洲復(fù)蘇委員會的新版指南建議首次除顫即采用360J的能量。1單相波除顫單相波除顫儀向心臟釋放單向的電脈46單相波除顫技術(shù)的不足:

需要選擇的能量較大,而且電脈沖的電流峰值較高，因此對心肌功能的損傷較重;單相波除顫儀對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能，尤其是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳。為此，近年生產(chǎn)的除顫儀幾乎都采用雙相波除顫技術(shù)。單相波除顫技術(shù)的不足:需要選擇的能量較大,而且電脈沖的電流472雙相波除顫

雙相波除顫儀先后向心臟釋放兩個(gè)方向相反的電脈沖。具有兩個(gè)特點(diǎn):(1)與除顫電流有關(guān)的某些參數(shù)，可以隨著人體經(jīng)胸阻抗的變化或不同，而自動加以調(diào)整；(2)除顫的能量與電流峰值較低(或者電流相對“恒定”)。2雙相波除顫雙相波除顫儀先后向心臟釋48雙相波除顫技術(shù)的優(yōu)勢

首次除顫的成功率較高，對心肌功能的損傷輕微。盡管雙相波除顫儀電除顫的最佳能量水平尚未確定，但是≤200J甚至≤360J是安全有效的。雙相波除顫儀通常選擇較低的能量水平。《2005美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》建議,除顫儀首次電擊能量為150~200J(成人)，后續(xù)電擊可以選擇相同或遞增能量水平。對于那些需要多次除顫方能終止的室顫來說，遞增能量(200-300-360J)的效果好于固定能量(150-150-150J)。如果急救人員對雙相波除顫儀不熟悉，或者根本無法確定有效的能量，那么選擇200J也是允許的。雙相波除顫技術(shù)的優(yōu)勢首次除顫的成功率較高，對心肌功491.具有心電監(jiān)護(hù)及自動,手動體外除顫和起博功能;

2.手動與自動體外除顫模式隨時(shí)切換;

3.標(biāo)準(zhǔn)的成人兒童組合電極板，成人電極板滑脫后為兒童電極板

4.低能量，智能化，雙相波1.具有心電監(jiān)護(hù)及自動,手動體外除顫和起博功能;

2.手動50兒童電除顫

1~8歲(或青春期前)、體重<25kg的兒童可以接受電除顫，但是需要使用面積較小的兒童專用除顫電極板(片)，選擇的能量水平也要低于成人。無論是單相波還是雙相波除顫，兒童首次電除顫均按2J/kg選擇能量，后續(xù)電除顫可以選擇相同的能量，也可按2~4J/kg計(jì)算。某些型號的自動體外除顫儀(automatedexternaldefibrilla-AED)可以用于兒童電除顫，其特點(diǎn)是善于識別兒童的可除顫性心律，而且能夠自行降低電擊的能量。兒童電除顫1~8歲(或青春期前)、體重<25kg的兒童可51四、電除顫的時(shí)機(jī)選擇

除顫成功的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝，患者能否生存，取決于從室顫發(fā)生到進(jìn)行除顫的時(shí)間。室顫發(fā)生后患者得到除顫治療的時(shí)間越早，除顫成功率越高，否則在數(shù)分鐘內(nèi)，室顫將發(fā)展為心電靜止。四、電除顫的時(shí)機(jī)選擇除顫成功的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝，患者52早期電除顫的理由

在發(fā)生心臟驟停的患者中，80%左右為室顫；治療室顫最有效的措施為電除顫；除顫成功的可能性隨時(shí)間延長而銳減；室顫在幾分鐘內(nèi)有轉(zhuǎn)化為心室停搏的傾向。早期電除顫乃指在目擊發(fā)生之后5min內(nèi)進(jìn)行的電除顫。在發(fā)生室顫的患者中，其自行轉(zhuǎn)復(fù)者極少，除顫每延遲1min，成功率將下降7%~10%，超過12min再接受除顫者的復(fù)蘇成功率則只有2%~5%。因此，施救人員爭取在目擊發(fā)生心臟驟停的最初5min內(nèi)完成電除顫是十分重要的。早期電除顫的理由在發(fā)生心臟驟停的患者中，80%左右為室顫；53五．電除顫與CPR的關(guān)系

對無目擊者的心臟驟停，建議先作2min的胸外心臟按壓后電除顫。有目擊者的心臟驟停，盡快電除顫，一次電擊后立即行胸外心臟按壓，即1次電擊+5組CPR(1組CPR包括30次胸外心臟按壓和2次人工呼吸)。然后再檢查心率和脈搏，以盡量減少對胸外心臟按壓的干擾。2005年心肺復(fù)蘇新指南中特別強(qiáng)調(diào)早期除顫和CPR的有機(jī)結(jié)合。如果未實(shí)施CPR，除顫每耽擱1min，有目擊的室顫性心臟驟?；颊叩拇婊盥氏陆?%~10%。如果目擊者立即實(shí)施CPR，尤其在心臟驟停后5min內(nèi)行電除顫，許多成年患者可存活且無神經(jīng)功能的損害。五．電除顫與CPR的關(guān)系對無目擊者的心臟驟停，建議先作2m54

CPR可延長室顫除顫的時(shí)間窗，提供少量血流，以維持腦和心臟的氧及營養(yǎng)供應(yīng)。但單獨(dú)實(shí)施CPR不能終止室顫和恢復(fù)灌注心律。因此，2005年心肺復(fù)蘇新指南強(qiáng)調(diào)，急救人員必須能夠迅速地聯(lián)合運(yùn)用CPR和電除顫。心臟驟停一旦發(fā)生，急救人員必須采取以下步驟為患者爭取最大的生存機(jī)會：(1)激活急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)或急診醫(yī)療反應(yīng)系統(tǒng)(2)立即進(jìn)行CPR；(3)使用電除顫，缺少其中任何一項(xiàng)都會減少心臟驟?；颊叩纳鏅C(jī)會。CPR可延長室顫除顫的時(shí)間窗，提供少量血流55除顫效果評價(jià)

電擊后5秒鐘心電圖顯示心搏停止或非室顫無電活動均可視為電除顫成功的標(biāo)準(zhǔn)之一。這一時(shí)間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的,成功除顫后心臟停止跳動的時(shí)間一般為5秒鐘,臨床比較易于監(jiān)測。第1次電除顫后,在給予藥物和其他高級生命支持措施前,監(jiān)測心律5秒鐘,可對除顫效果提供最有價(jià)值的依據(jù);監(jiān)測電擊后第1分鐘內(nèi)的心律還可提供其他信息,如是否恢復(fù)規(guī)則的心律,包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律,以及是否為再灌注心律等。

除顫效果評價(jià)電擊后5秒鐘心電圖顯示心搏停止或56六．配合電除顫的藥物選擇鹽酸腎上腺素：室顫是心臟驟停的前兆，如果室顫波為細(xì)顫，需立即靜脈注射鹽酸腎上腺素1mg和阿托品0.5~1mg，以興奮心臟的竇房結(jié)功能及心室肌，使細(xì)顫變?yōu)榇诸澓笤傩谐?，可以提高搶救成功率。溴芐胺：可能起到逆轉(zhuǎn)缺血引起室顫閾值降低的重要作用，當(dāng)電擊除顫無效時(shí)，配合應(yīng)用藥物溴芐胺再次電擊除顫,以提高除顫成功率。3硫酸鎂：研究報(bào)道，患者在多次電除顫無效后,給予硫酸鎂靜脈注射,再次給予電除顫1~2次,可望恢復(fù)竇性心律。鎂不僅有良好的抗心律失常作用，而且能有效防治再灌注損傷。硫酸鎂的應(yīng)用為復(fù)蘇成功提供了有利的生化和生理?xiàng)l件。六．配合電除顫的藥物選擇鹽酸腎上腺素：室顫是心臟驟停的前兆，57七、自動體外除顫器

(Automatedexternaldefibrilla-tor,AED)

傳統(tǒng)的急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)的急救反應(yīng)并不總是很及時(shí)，即使是最好的EMS，也常常因交通堵塞