鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜你掌握了嗎課件

2022/11/271鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜你掌握了嗎12022/11/271鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜你掌握了嗎1鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位

上述因素使患者感到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全。國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50％對其在ICU中的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。概述2鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基重癥患者焦慮、疼痛和譫妄的原因3重癥患者焦慮、疼痛和譫妄的原因3鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位

焦慮、煩躁的后果

概述4鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基在實驗性失血性休克動物中，血漿兒茶酚胺濃度可為正常的幾十倍至200倍。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血漿中去甲腎上腺濃度在48小時內(nèi)升高3倍，至少持續(xù)7-10天。動物實驗表明：顱內(nèi)壓急劇增高的狗血漿中腎上腺素的水平為正常的1000倍，而逐漸增高為200倍。ShivalkarB,VanLoonJ,WielandW,etal.Increaseintracranialpressureonmyocardialstructureandfunction.Circulation,1993,87:230-239.NarediS,LambertG,EdenE,etal.Increasedsympatheticactivityinpatientswithsubarachnoidhemorrhage.Stroke2000,31:901-906.5在實驗性失血性休克動物中，血漿兒茶酚胺濃度可為正常的幾十倍至中國ICU的鎮(zhèn)靜實踐及機械通氣期間不舒適感覺6中國ICU的鎮(zhèn)靜實踐及機械通氣期間不舒適感覺6指標(biāo)例數(shù)均數(shù)±s年齡23455.2±20.0體重23461.4±14.7APACHEⅡ評分23414.4±5.9機械通氣時間16383.6±176.8ICU住院天數(shù)2346.9±12.9王宇,馬朋林,劉京濤,等.疾病嚴(yán)重程度與ICU清醒危重患者心理狀態(tài)的關(guān)系—全國多中心臨床研究來自中國的調(diào)查(31個ICU)7指標(biāo)例數(shù)均數(shù)±s年齡23455.2±20心理不良事件病人是否感到害怕？8心理不良事件病人是否感到害怕？8心理不良事件病人情緒變化9心理不良事件病人情緒變化9心理不良事件是否發(fā)生心理不良事件？1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項即可10心理不良事件是否發(fā)生心理不良事件？10心理不良事件轉(zhuǎn)出ICU后是否好轉(zhuǎn)？11心理不良事件轉(zhuǎn)出ICU后是否好轉(zhuǎn)？11ICU環(huán)境因素噪音

醫(yī)護操作(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等)NoplaceismorephobicthanICU沒有哪個地方比ICU更恐怖了！我們成了恐怖分子?!12ICU環(huán)境因素噪音

機械通氣重癥患者無鎮(zhèn)靜方案：一項隨機試驗Lancet.2010Feb6;375(9713):475-80.

13機械通氣重癥患者無鎮(zhèn)靜方案：一項隨機試驗13機械通氣--無鎮(zhèn)靜？丹麥Odense大學(xué)醫(yī)院綜合性ICU428例患者進行資格評估，納入140例預(yù)期機械通氣>24h的成人重癥患者按1:1隨機(非盲)接受：無鎮(zhèn)靜(n=70)鎮(zhèn)靜(n=70，對照組)(20mg/mLpropofol輸注48h,隨后1mg/mL咪達唑侖)每日中斷鎮(zhèn)靜，直至清醒兩組均予分次劑量的嗎啡治療(2.5or5mg)主要終點：28天里無機械通氣時間14機械通氣--無鎮(zhèn)靜？丹麥Odense大學(xué)醫(yī)院綜合性ICU14無鎮(zhèn)靜--縮短ICU留住時間15無鎮(zhèn)靜--縮短ICU留住時間15無鎮(zhèn)靜—縮短住院時間16無鎮(zhèn)靜—縮短住院時間16鐘擺又?jǐn)[回來了!?結(jié)論未必能夠推而廣之單中心研究充足的護理患者比=1:1患者發(fā)生不安時增加一位人員安撫兩組均予分次劑量的嗎啡治療(2.5or5mg)提示：警惕過度鎮(zhèn)靜！17鐘擺又?jǐn)[回來了!?結(jié)論未必能夠推而廣之17我們該何去何從18我們該何去何從18成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南CCM，2013；41（1）：263-30619成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南19鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測(+1B)。20鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、疼痛和鎮(zhèn)痛CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢體運動肌肉緊張度機械通氣的耐受性(插管患者)或者脫機患者的語言發(fā)生情況.每一項都分為0-2級.21鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、疼痛和鎮(zhèn)痛CPOT(theCritical鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。不再優(yōu)先推薦芬太尼，認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似22鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opio鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用IV阿片類藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2C)。仍然推薦考慮使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量治療神經(jīng)病性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine)(+1A)。23鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿TheBalanceofAnalgesia,Sedation,andParalyticstopromotecomfortConsciousness/Sedation二、躁動與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛24TheBalanceofAnalgesia,Seda鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日[LOS]）(B)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。25鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS26鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(Ric鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、躁動與鎮(zhèn)靜27鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、躁動與鎮(zhèn)靜27鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜分值描述定義

7危險躁動試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令

惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS）28鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(Seda鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對采用腦功能的客觀評估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法，這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)。仍不建議使用客觀評估指標(biāo)，包括BIS等有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標(biāo)僅用于無法進行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后29鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患者，推薦使用腦電圖(EEG)監(jiān)測非抽搐性癇樣發(fā)作，EEG監(jiān)測也可用于顱內(nèi)壓升高的成年ICU患者調(diào)整腦電活動抑制藥物以達到爆發(fā)抑制(+1A)。30鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預(yù)后(+1A)。既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶31鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜由于強調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進行每日喚醒32鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜由于強調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進行每PrevalenceofICUDelirium50-80%機械通氣患者發(fā)生譫妄20-50%ICU輕病人發(fā)生譫妄美國：每天超過40000ICU機械通氣患者發(fā)生譫妄10%患者在出院時仍遺留譫妄癥狀ElyEWICM2001;27:1892-900BergeronN.ICM2001;27:859-64ElyEWJAMA2001:286.2703-2710ThomasonJ.CritCare2005:9:375-381McNicollL.JAGS2003:51:591-98ElyEWCCM2004;32:106-112ElyEWCCM2001;29.1370-79ElyEWJAMA2004;291:1753-1702MicekSetal.CCM2005;33:1200-85PetersonJJAGS.2006;54(April)

33PrevalenceofICUDelirium50-8ICU譫妄

“Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit”ElyEWetalJAMA2004;291:1753-1702

Of275patients,51(18.5%)hadpersistentcomaanddiedinthehospital.Amongtheremaining224patients,183(81.7%)developeddeliriumatsomepointduringtheICUstay.34ICU譫妄

“Deliriumasapredicto鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征評價指標(biāo)１.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變在過去２４h行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評分如(SAS或MAAS)或昏迷評分（GＣＳ）是否有波動２.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的視覺測試患者注意力：對１０個畫面的回憶準(zhǔn)確度；ＡＳＥ的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“Ａ”時點頭或做手勢。35鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征評價指標(biāo)３.思維無序若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（１）:石頭會浮在水面上嗎？（２）:海里有魚嗎？（３）:一磅比兩磅重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）（３）:現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）。36鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）

臨床特征評價指標(biāo)４.意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，對來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應(yīng)答，當(dāng)子強刺激時，變成完全無意識或反應(yīng)異常，需要強烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停止時又重新進入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢ν饨缤耆珶o意識，對來訪者無自主應(yīng)答，因而即使使用強刺激，交流也無法進行。注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診斷為譫妄。ＳＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS=主動活動評價，GCS=Glasgow昏迷評分。37鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往罹患癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住ICU時病情嚴(yán)重(B)。

昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素(B)。成年ICU患者使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素(B)。目前資料尚不足以確定成年ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系(C)。對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。新指南增加了有關(guān)譫妄發(fā)生的危險因素38鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間(NoEvidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄39鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非苯二氮卓40鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略對于接受機械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛(+2B)。41鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略對于接受機械通氣的成鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略推薦采用多種方法促進成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進行醫(yī)療護理工作和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周期(+1C)。對于接受機械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進睡眠的作用，因此不做任何推薦(0,NoEvidence)。推薦采用多學(xué)科的ICU團隊策略，包括針對醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計算機化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量核對表等，以促進疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實施(+1B)。42鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略推薦采用多種方法促進理想的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學(xué)平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復(fù)使用無藥物的蓄積給藥方便價格便宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物

理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點：起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。43理想的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制起效快，可滴定，清除半衰期短鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+++鎮(zhèn)靜過度+++定向力障礙+++迷走張力增加+便秘+44鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制++譫妄&鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥45譫妄&鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥45鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物右美托咪定（dexmedetomidine）目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用價格昂貴46鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物右美托咪定（dexmedetom小結(jié)ICU患者有大量不良經(jīng)歷中國ICU的鎮(zhèn)靜治療現(xiàn)狀不容樂觀合理的鎮(zhèn)靜方案甚為重要也應(yīng)警惕過度鎮(zhèn)靜譫妄值得重視丙泊酚的地位仍有待進一步評估鎮(zhèn)靜，依然有許多問題值得探討47小結(jié)ICU患者有大量不良經(jīng)歷472022/11/2748482022/11/2748482022/11/2749鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜你掌握了嗎492022/11/271鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜你掌握了嗎1鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位

上述因素使患者感到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全。國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50％對其在ICU中的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。概述50鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基重癥患者焦慮、疼痛和譫妄的原因51重癥患者焦慮、疼痛和譫妄的原因3鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位

焦慮、煩躁的后果

概述52鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基在實驗性失血性休克動物中，血漿兒茶酚胺濃度可為正常的幾十倍至200倍。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血漿中去甲腎上腺濃度在48小時內(nèi)升高3倍，至少持續(xù)7-10天。動物實驗表明：顱內(nèi)壓急劇增高的狗血漿中腎上腺素的水平為正常的1000倍，而逐漸增高為200倍。ShivalkarB,VanLoonJ,WielandW,etal.Increaseintracranialpressureonmyocardialstructureandfunction.Circulation,1993,87:230-239.NarediS,LambertG,EdenE,etal.Increasedsympatheticactivityinpatientswithsubarachnoidhemorrhage.Stroke2000,31:901-906.53在實驗性失血性休克動物中，血漿兒茶酚胺濃度可為正常的幾十倍至中國ICU的鎮(zhèn)靜實踐及機械通氣期間不舒適感覺54中國ICU的鎮(zhèn)靜實踐及機械通氣期間不舒適感覺6指標(biāo)例數(shù)均數(shù)±s年齡23455.2±20.0體重23461.4±14.7APACHEⅡ評分23414.4±5.9機械通氣時間16383.6±176.8ICU住院天數(shù)2346.9±12.9王宇,馬朋林,劉京濤,等.疾病嚴(yán)重程度與ICU清醒危重患者心理狀態(tài)的關(guān)系—全國多中心臨床研究來自中國的調(diào)查(31個ICU)55指標(biāo)例數(shù)均數(shù)±s年齡23455.2±20心理不良事件病人是否感到害怕？56心理不良事件病人是否感到害怕？8心理不良事件病人情緒變化57心理不良事件病人情緒變化9心理不良事件是否發(fā)生心理不良事件？1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項即可58心理不良事件是否發(fā)生心理不良事件？10心理不良事件轉(zhuǎn)出ICU后是否好轉(zhuǎn)？59心理不良事件轉(zhuǎn)出ICU后是否好轉(zhuǎn)？11ICU環(huán)境因素噪音

醫(yī)護操作(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等)NoplaceismorephobicthanICU沒有哪個地方比ICU更恐怖了！我們成了恐怖分子?!60ICU環(huán)境因素噪音

機械通氣重癥患者無鎮(zhèn)靜方案：一項隨機試驗Lancet.2010Feb6;375(9713):475-80.

61機械通氣重癥患者無鎮(zhèn)靜方案：一項隨機試驗13機械通氣--無鎮(zhèn)靜？丹麥Odense大學(xué)醫(yī)院綜合性ICU428例患者進行資格評估，納入140例預(yù)期機械通氣>24h的成人重癥患者按1:1隨機(非盲)接受：無鎮(zhèn)靜(n=70)鎮(zhèn)靜(n=70，對照組)(20mg/mLpropofol輸注48h,隨后1mg/mL咪達唑侖)每日中斷鎮(zhèn)靜，直至清醒兩組均予分次劑量的嗎啡治療(2.5or5mg)主要終點：28天里無機械通氣時間62機械通氣--無鎮(zhèn)靜？丹麥Odense大學(xué)醫(yī)院綜合性ICU14無鎮(zhèn)靜--縮短ICU留住時間63無鎮(zhèn)靜--縮短ICU留住時間15無鎮(zhèn)靜—縮短住院時間64無鎮(zhèn)靜—縮短住院時間16鐘擺又?jǐn)[回來了!?結(jié)論未必能夠推而廣之單中心研究充足的護理患者比=1:1患者發(fā)生不安時增加一位人員安撫兩組均予分次劑量的嗎啡治療(2.5or5mg)提示：警惕過度鎮(zhèn)靜！65鐘擺又?jǐn)[回來了!?結(jié)論未必能夠推而廣之17我們該何去何從66我們該何去何從18成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南CCM，2013；41（1）：263-30667成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南19鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測(+1B)。68鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、疼痛和鎮(zhèn)痛CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢體運動肌肉緊張度機械通氣的耐受性(插管患者)或者脫機患者的語言發(fā)生情況.每一項都分為0-2級.69鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、疼痛和鎮(zhèn)痛CPOT(theCritical鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。不再優(yōu)先推薦芬太尼，認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似70鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opio鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用IV阿片類藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2C)。仍然推薦考慮使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量治療神經(jīng)病性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine)(+1A)。71鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿TheBalanceofAnalgesia,Sedation,andParalyticstopromotecomfortConsciousness/Sedation二、躁動與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛72TheBalanceofAnalgesia,Seda鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日[LOS]）(B)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。73鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS74鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(Ric鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、躁動與鎮(zhèn)靜75鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、躁動與鎮(zhèn)靜27鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜分值描述定義

7危險躁動試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令

惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS）76鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(Seda鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對采用腦功能的客觀評估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法，這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)。仍不建議使用客觀評估指標(biāo)，包括BIS等有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標(biāo)僅用于無法進行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后77鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患者，推薦使用腦電圖(EEG)監(jiān)測非抽搐性癇樣發(fā)作，EEG監(jiān)測也可用于顱內(nèi)壓升高的成年ICU患者調(diào)整腦電活動抑制藥物以達到爆發(fā)抑制(+1A)。78鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預(yù)后(+1A)。既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶79鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜由于強調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進行每日喚醒80鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛二、躁動與鎮(zhèn)靜由于強調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進行每PrevalenceofICUDelirium50-80%機械通氣患者發(fā)生譫妄20-50%ICU輕病人發(fā)生譫妄美國：每天超過40000ICU機械通氣患者發(fā)生譫妄10%患者在出院時仍遺留譫妄癥狀ElyEWICM2001;27:1892-900BergeronN.ICM2001;27:859-64ElyEWJAMA2001:286.2703-2710ThomasonJ.CritCare2005:9:375-381McNicollL.JAGS2003:51:591-98ElyEWCCM2004;32:106-112ElyEWCCM2001;29.1370-79ElyEWJAMA2004;291:1753-1702MicekSetal.CCM2005;33:1200-85PetersonJJAGS.2006;54(April)

81PrevalenceofICUDelirium50-8ICU譫妄

“Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit”ElyEWetalJAMA2004;291:1753-1702

Of275patients,51(18.5%)hadpersistentcomaanddiedinthehospital.Amongtheremaining224patients,183(81.7%)developeddeliriumatsomepointduringtheICUstay.82ICU譫妄

“Deliriumasapredicto鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征評價指標(biāo)１.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變在過去２４h行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評分如(SAS或MAAS)或昏迷評分（GＣＳ）是否有波動２.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的視覺測試患者注意力：對１０個畫面的回憶準(zhǔn)確度；ＡＳＥ的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“Ａ”時點頭或做手勢。83鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）臨床特征評價指標(biāo)３.思維無序若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（１）:石頭會浮在水面上嗎？（２）:海里有魚嗎？（３）:一磅比兩磅重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）（３）:現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）。84鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）

臨床特征評價指標(biāo)４.意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，對來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應(yīng)答，當(dāng)子強刺激時，變成完全無意識或反應(yīng)異常，需要強烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停止時又重新進入無反應(yīng)狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，對來訪者無自主應(yīng)答，因而即使使用強刺激，交流也無法進行。注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診斷為譫妄。ＳＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS=主動活動評價，GCS=Glasgow昏迷評分。85鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-ＩＣＵ）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛三、譫妄四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往罹患癡呆、高血壓