膽脂瘤術后患者的藥學監(jiān)護-病例分析課件

一例腦膠質(zhì)瘤術后患者的藥學監(jiān)護匯報人：李曉曄帶教藥師：樊蓉孫宇一例腦膠質(zhì)瘤術后患者的藥學監(jiān)護匯報人：李曉曄1病例簡介基本信息：男40歲已婚主訴：頭暈、耳鳴半年加重半個月入院現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、雙側(cè)耳鳴癥狀，近半月加重。伴有眩暈及惡心，無嘔吐。于當?shù)蒯t(yī)院行頭部MRI檢查，提示“左側(cè)橋小腦角區(qū)占位病變”，今為求手術治療來我院?；颊卟頍o發(fā)熱，無面部麻木，飲水經(jīng)常性嗆咳，無聲音嘶啞，無肢體抽搐。目前無發(fā)熱，精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重無明顯變化，大小便正常。病例簡介基本信息：男40歲已婚主訴：頭暈、耳鳴半年加重半2病例簡介既往史：2個月前因右手外傷致右手中指末節(jié)指節(jié)缺損。否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，否認“高血壓”等病史，否認手術史，否認外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種隨當?shù)剡M行。輔助檢查：頭部MRI（外院）：左側(cè)橋小腦角池區(qū)及左側(cè)鞍區(qū)、鄰近中顱窩見不規(guī)則片狀長T1長T2異常信號影，其內(nèi)信號較均勻，界限清楚，鄰近灰質(zhì)及腦干受壓移位，左側(cè)腦室變窄。FLAIR序列病灶呈稍低信號，增強掃描病灶未見強化。中線結構居中。診斷：1.左側(cè)橋小腦角區(qū)膽脂瘤；2.右手中指末節(jié)缺損病例簡介既往史：2個月前因右手外傷致右手中指末節(jié)指節(jié)缺損。否3監(jiān)護要點抗感染血象變化藥物不良反應監(jiān)護要點抗感染4病情變化7月24日入院第7天患者于今日行幕上下聯(lián)合入路左側(cè)巖斜區(qū)腫瘤切除術。整個手術順利，麻醉滿意，歷時約7小時，術中出血約700ml。病情變化7月24日入院第7天5初始用藥方案用藥目的藥品名稱用法用量給藥途徑圍術期預防頭孢曲松鈉粉針2g1/日靜脈輸液化痰細辛腦注射液24mg3/日霧化吸入止血蛇毒血凝酶注射液2u1/日靜脈輸液防水腫地塞米松磷酸鈉注射液10mg1/日靜脈輸液脫水降顱壓甘油果糖氯化鈉注射液250ml1/8h靜脈輸液抑酸泮托拉唑鈉粉針80mg1/日靜脈輸液預防癲癇丙戊酸鈉粉針0.8g1/日靜脈輸液抑制腦血管痙攣尼莫地平注射液10mg2/日泵內(nèi)注入營養(yǎng)腦神經(jīng)奧拉西坦注射液4g1/日靜脈輸液防止腦水腫，減輕炎癥粘連，增加蛋白質(zhì)合成并具有抗炎抗內(nèi)毒素作用。初始用藥方案用藥目的藥品名稱用法用量給藥途徑圍術期預防頭孢曲6抗感染——病情變化7月25日術后第2天患者術后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.3℃，無嘔吐或肢體抽搐。查體：體溫38.3度，脈搏91次/分，呼吸18次/分、血壓120/74mmHg，朦朧，GCS:3+1+5=9分，瞳孔大小不等遲鈍，左側(cè)直徑2.5mm，右側(cè)直徑1.5mm。眼球正常，雙肺濕啰音呼吸音粗。肌張力正常。今晨血常規(guī)示：外周血白細胞23.210^9/L↑（危機值）；單核細胞計數(shù)0.910^9/L↑；中性粒細胞計數(shù)21.610^9/L↑；中性粒細胞百分比93.0%↑。藥物調(diào)整：頭孢曲松粉針調(diào)整為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g3/日利奈唑胺注射液300ml2/日抗感染——病情變化7月25日術后第2天7抗感染——病情變化7月27日術后第4天今患者無發(fā)熱，無肢體抽搐或嘔吐。查體：脈搏：118次/分；呼吸：20次/分；體溫：37℃；血壓：124/78mmHg.昏迷，GCS：1+1+5=7分。雙側(cè)瞳孔正圓等大，直徑為2.5mm，對光反射遲鈍。檢驗回報：白細胞19.710^9/L↑；血紅蛋白90g/L↓；血小板23410^9/L；今復查頭部CT，患者水腫較重，加大抗炎消腫力度。藥物調(diào)整：地塞米松磷酸鈉10mg1/日調(diào)整為甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg2/日抗感染——病情變化7月27日術后第4天8抗感染——病情變化7月29日術后第6天患者無發(fā)熱，無肢體抽搐。查體：體溫37.2℃，血壓148/85mmHg.昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)3.0mm，右側(cè)1.5mm，左側(cè)對光反射消失，右側(cè)對光反射遲鈍，心率快，肺部聽診呼吸音粗，腹軟，未觸及包塊，雙側(cè)病理征未引出。今日化驗：白細胞11.710^9/L↑；中性粒細胞百分比90.6%↑；中性粒細胞計數(shù)10.610^9/L↑。藥物調(diào)整：停利奈唑胺注射液抗感染——病情變化7月29日術后第6天9血象變化——病情變化8月3日術后第11天患者血象出現(xiàn)再次升高，白細胞16.2

10^9/L，中性粒細胞百分比88.5%，中性粒細胞計數(shù)14.410^9/L，血小板614（危機值）。體溫正常，尿常規(guī)基本正常。血象變化——病情變化8月3日術后第11天10血象變化——病情變化8月7日術后第15天患者血象持續(xù)升高，并回報危急值。血常規(guī)：白細胞31.310^9/L，中性粒細胞百分比97.8%，中性粒細胞計數(shù)30.610^9/L，血小板618。體溫正常。尿常規(guī)：細菌917.2血象變化——病情變化8月7日術后第15天11原因分析患者之前感染控制有效，血象已好轉(zhuǎn)，近乎正常，突然再次升高，再次感染？肺部？尿路？顱內(nèi)？體溫一直正常。

建議：查C-反應蛋白、降鈣素原等感染指標，明確是否有感染。藥物對血象的影響原因分析患者之前感染控制有效，血象已好轉(zhuǎn)，近乎正常，突然再次128月3日~8月7日之間所用藥物藥物名稱劑量可疑度80mg2/日+甘油果糖氯化鈉250ml1/8h—甘露醇注射液250ml1/8h—丙戊酸鈉粉針800mg1/日氨溴索注射液30mg2/日—頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g2/日美托洛爾片25mg1/日巴氯芬片5mg3/日—泮托拉唑腸溶片40mg2/日—尼莫地平注射液20mg1/日依達拉奉注射液30mg2/日多見：血小板減少罕見：全血細胞減少、貧血、白細胞減少中性粒細胞減少血小板減少血小板減少血小板減少血小板減少甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針8月3日~8月7日之間所用藥物藥物名稱劑量可疑度80mg213糖皮質(zhì)激素對血液系統(tǒng)的影響1、紅細胞和血紅蛋白含量↑2、血小板和纖維蛋白原↑3、中性粒細胞數(shù)量↑，但降低其游走，吞噬、消化及糖酵解功能，因此減弱對炎癥區(qū)的侵潤與吞噬活動。建議：停藥糖皮質(zhì)激素對血液系統(tǒng)的影響14血象變化——病情變化8月10日術后第18天患者今日白細胞13.010^9/L，中性粒細胞百分比81.3%，中性粒細胞計數(shù)10.610^9/L。停用甲強龍后，血象明顯下降。進一步確定患者的血象升高是由糖皮質(zhì)激素引起。血象變化——病情變化8月10日術后第18天15膽脂瘤術后患者的藥學監(jiān)護-病例分析課件16藥品不良反應——病情變化8月14日術后22天患者出現(xiàn)尿頻的現(xiàn)象。分析原因：1、患者之前長期留置導尿管，拔除后膀胱括約肌功能減退。2、巴氯芬片——患者術后出現(xiàn)右腿肌強直狀態(tài)，給予巴氯芬片5mg3/日鼻飼巴氯芬是γ-GABA的衍生物，為作用于脊髓的骨骼肌松弛劑、鎮(zhèn)靜劑。不良反應：偶見或罕見排尿困難、尿頻、遺尿。藥品不良反應——病情變化8月14日術后22天巴氯芬是γ-17出院8月27日患者意識狀態(tài)漸清醒，體溫正常，血象正常，肌強直好轉(zhuǎn)，予以出院。出院8月27日18小結血象升高不能單純的只考慮感染，要結合用藥，考慮是否為藥物所致。糖皮質(zhì)激素對血象的影響。當出現(xiàn)藥物不良反應，權衡利弊。小結血象升高不能單純的只考慮感染，要結合用藥，考慮是否為藥物19ThankYou！不當之處請指正！ThankYou！20一例腦膠質(zhì)瘤術后患者的藥學監(jiān)護匯報人：李曉曄帶教藥師：樊蓉孫宇一例腦膠質(zhì)瘤術后患者的藥學監(jiān)護匯報人：李曉曄21病例簡介基本信息：男40歲已婚主訴：頭暈、耳鳴半年加重半個月入院現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、雙側(cè)耳鳴癥狀，近半月加重。伴有眩暈及惡心，無嘔吐。于當?shù)蒯t(yī)院行頭部MRI檢查，提示“左側(cè)橋小腦角區(qū)占位病變”，今為求手術治療來我院?；颊卟頍o發(fā)熱，無面部麻木，飲水經(jīng)常性嗆咳，無聲音嘶啞，無肢體抽搐。目前無發(fā)熱，精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重無明顯變化，大小便正常。病例簡介基本信息：男40歲已婚主訴：頭暈、耳鳴半年加重半22病例簡介既往史：2個月前因右手外傷致右手中指末節(jié)指節(jié)缺損。否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，否認“高血壓”等病史，否認手術史，否認外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種隨當?shù)剡M行。輔助檢查：頭部MRI（外院）：左側(cè)橋小腦角池區(qū)及左側(cè)鞍區(qū)、鄰近中顱窩見不規(guī)則片狀長T1長T2異常信號影，其內(nèi)信號較均勻，界限清楚，鄰近灰質(zhì)及腦干受壓移位，左側(cè)腦室變窄。FLAIR序列病灶呈稍低信號，增強掃描病灶未見強化。中線結構居中。診斷：1.左側(cè)橋小腦角區(qū)膽脂瘤；2.右手中指末節(jié)缺損病例簡介既往史：2個月前因右手外傷致右手中指末節(jié)指節(jié)缺損。否23監(jiān)護要點抗感染血象變化藥物不良反應監(jiān)護要點抗感染24病情變化7月24日入院第7天患者于今日行幕上下聯(lián)合入路左側(cè)巖斜區(qū)腫瘤切除術。整個手術順利，麻醉滿意，歷時約7小時，術中出血約700ml。病情變化7月24日入院第7天25初始用藥方案用藥目的藥品名稱用法用量給藥途徑圍術期預防頭孢曲松鈉粉針2g1/日靜脈輸液化痰細辛腦注射液24mg3/日霧化吸入止血蛇毒血凝酶注射液2u1/日靜脈輸液防水腫地塞米松磷酸鈉注射液10mg1/日靜脈輸液脫水降顱壓甘油果糖氯化鈉注射液250ml1/8h靜脈輸液抑酸泮托拉唑鈉粉針80mg1/日靜脈輸液預防癲癇丙戊酸鈉粉針0.8g1/日靜脈輸液抑制腦血管痙攣尼莫地平注射液10mg2/日泵內(nèi)注入營養(yǎng)腦神經(jīng)奧拉西坦注射液4g1/日靜脈輸液防止腦水腫，減輕炎癥粘連，增加蛋白質(zhì)合成并具有抗炎抗內(nèi)毒素作用。初始用藥方案用藥目的藥品名稱用法用量給藥途徑圍術期預防頭孢曲26抗感染——病情變化7月25日術后第2天患者術后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.3℃，無嘔吐或肢體抽搐。查體：體溫38.3度，脈搏91次/分，呼吸18次/分、血壓120/74mmHg，朦朧，GCS:3+1+5=9分，瞳孔大小不等遲鈍，左側(cè)直徑2.5mm，右側(cè)直徑1.5mm。眼球正常，雙肺濕啰音呼吸音粗。肌張力正常。今晨血常規(guī)示：外周血白細胞23.210^9/L↑（危機值）；單核細胞計數(shù)0.910^9/L↑；中性粒細胞計數(shù)21.610^9/L↑；中性粒細胞百分比93.0%↑。藥物調(diào)整：頭孢曲松粉針調(diào)整為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g3/日利奈唑胺注射液300ml2/日抗感染——病情變化7月25日術后第2天27抗感染——病情變化7月27日術后第4天今患者無發(fā)熱，無肢體抽搐或嘔吐。查體：脈搏：118次/分；呼吸：20次/分；體溫：37℃；血壓：124/78mmHg.昏迷，GCS：1+1+5=7分。雙側(cè)瞳孔正圓等大，直徑為2.5mm，對光反射遲鈍。檢驗回報：白細胞19.710^9/L↑；血紅蛋白90g/L↓；血小板23410^9/L；今復查頭部CT，患者水腫較重，加大抗炎消腫力度。藥物調(diào)整：地塞米松磷酸鈉10mg1/日調(diào)整為甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg2/日抗感染——病情變化7月27日術后第4天28抗感染——病情變化7月29日術后第6天患者無發(fā)熱，無肢體抽搐。查體：體溫37.2℃，血壓148/85mmHg.昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)3.0mm，右側(cè)1.5mm，左側(cè)對光反射消失，右側(cè)對光反射遲鈍，心率快，肺部聽診呼吸音粗，腹軟，未觸及包塊，雙側(cè)病理征未引出。今日化驗：白細胞11.710^9/L↑；中性粒細胞百分比90.6%↑；中性粒細胞計數(shù)10.610^9/L↑。藥物調(diào)整：停利奈唑胺注射液抗感染——病情變化7月29日術后第6天29血象變化——病情變化8月3日術后第11天患者血象出現(xiàn)再次升高，白細胞16.2

10^9/L，中性粒細胞百分比88.5%，中性粒細胞計數(shù)14.410^9/L，血小板614（危機值）。體溫正常，尿常規(guī)基本正常。血象變化——病情變化8月3日術后第11天30血象變化——病情變化8月7日術后第15天患者血象持續(xù)升高，并回報危急值。血常規(guī)：白細胞31.310^9/L，中性粒細胞百分比97.8%，中性粒細胞計數(shù)30.610^9/L，血小板618。體溫正常。尿常規(guī)：細菌917.2血象變化——病情變化8月7日術后第15天31原因分析患者之前感染控制有效，血象已好轉(zhuǎn)，近乎正常，突然再次升高，再次感染？肺部？尿路？顱內(nèi)？體溫一直正常。

建議：查C-反應蛋白、降鈣素原等感染指標，明確是否有感染。藥物對血象的影響原因分析患者之前感染控制有效，血象已好轉(zhuǎn)，近乎正常，突然再次328月3日~8月7日之間所用藥物藥物名稱劑量可疑度80mg2/日+甘油果糖氯化鈉250ml1/8h—甘露醇注射液250ml1/8h—丙戊酸鈉粉針800mg1/日氨溴索注射液30mg2/日—頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g2/日美托洛爾片25mg1/日巴氯芬片5mg3/日—泮托拉唑腸溶片40mg2/日—尼莫地平注射液20mg1/日依達拉奉注射液30mg2/日多見：血小板減少罕見：全血細胞減少、貧血、白細胞減少中性粒細胞減少血小板減少血小板減少血小板減少血小板減少甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針8月3日~8月7日之間所用藥物藥物名稱劑量可疑度80m