盆底康復(fù)治療隨訪表

盆底康復(fù)治療隨訪表盆底康復(fù)治療隨訪表盆底康復(fù)治療隨訪表資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月盆底康復(fù)治療隨訪表版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：盆底康復(fù)治療隨訪表姓名：年齡：聯(lián)系電話：ID：康復(fù)治療原因：□產(chǎn)后□手術(shù)后□性生活不滿意□脫垂□尿道不穩(wěn)定□慢性盆腔痛□溢尿（壓力性尿失禁）□尿頻（膀胱不穩(wěn)定）□肛門失禁□其它盆底?？茩z查年月日POP－Q測(cè)量數(shù)據(jù)（cm）前壁3cm點(diǎn)Aa前壁最低點(diǎn)Ba前穹隆或陰道殘端C生殖道裂隙gh會(huì)陰體Pb（正常為3cm）陰道總長(zhǎng)TVL后壁3cm點(diǎn)Ap后壁最低點(diǎn)Bp后穹隆D肌力測(cè)試：Ⅰ類肌Ⅱ類肌深層□0□1□2□3□4□5□0□1□2□3□4□5淺層□0□1□2□3□4□5□0□1□2□3□4□5肌電檢測(cè)：檢測(cè)數(shù)據(jù)：靜息值：最大肌電值：Ⅰ類肌肌力：疲勞度：Ⅱ類肌肌力：疲勞度：疼痛分級(jí)：治療方案：治療時(shí)間治療時(shí)間治療時(shí)間治療時(shí)間治療時(shí)間治療時(shí)間POP-Q評(píng)分：前壁3cm點(diǎn)Aa前壁最低點(diǎn)Ba前穹隆或陰道殘端C生殖道裂隙gh會(huì)陰體Pb陰道總長(zhǎng)TVL后壁3cm點(diǎn)Ap后壁最低點(diǎn)Bp后穹隆D治療方案治療方案治療方案治療方案治療方案治療方案療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)肌力：Ⅰ類級(jí)Ⅱ類級(jí)肌力：Ⅰ類級(jí)Ⅱ類級(jí)肌力：Ⅰ類級(jí)Ⅱ類級(jí)肌力：Ⅰ類級(jí)Ⅱ類級(jí)肌力：Ⅰ類級(jí)Ⅱ類級(jí)肌力：Ⅰ類級(jí)Ⅱ類級(jí)靜息值：最大肌電值：Ⅰ類肌肌力：疲勞度：Ⅱ類肌肌力：疲勞度：疼痛分級(jí)：治療時(shí)間治療時(shí)間治療時(shí)間治療時(shí)間治療時(shí)間治療時(shí)間POP-Q評(píng)分：前壁3cm點(diǎn)Aa前壁最低點(diǎn)Ba前穹隆或陰道殘端C生殖道裂隙gh會(huì)陰體Pb陰道總長(zhǎng)TVL后壁3cm點(diǎn)Ap后壁最低點(diǎn)Bp后穹隆D治療方案治療方案治療方案治療方案治療方案治療方案療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)肌力：Ⅰ類級(jí)Ⅱ類級(jí)肌力：Ⅰ類級(jí)Ⅱ類級(jí)肌力：Ⅰ類級(jí)Ⅱ類級(jí)肌力：Ⅰ類級(jí)Ⅱ類級(jí)肌力：Ⅰ類級(jí)Ⅱ類級(jí)肌力：Ⅰ類級(jí)Ⅱ類級(jí)靜息值：最大肌電值：Ⅰ類肌肌力：疲勞