腦器質(zhì)、軀體疾病所課件

精神科急診常見

腦器質(zhì)性精神障礙

軀體疾病所致精神障礙浙江省復(fù)退軍人精神病療養(yǎng)院寧波市精神病院胡恒章Email:hhz1963@精神科急診常見

腦器質(zhì)性精神障礙

軀體疾病所致精神障礙浙江省1一、散發(fā)性病毒性腦炎

【診斷】1.起病較急2.部分患者病前有上呼吸道或胃腸道感染癥狀3.意識障礙為本病的基本癥狀，見于絕大部分患者；但意識障礙的程度輕重不一。4.典型病例表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、并迅速出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為昏迷或譫妄狀態(tài)。5、輕者表現(xiàn)為精神萎靡、倦睡、呆滯、少語、注意渙散、記憶障礙、家務(wù)或工作能力受損，可有大小便失禁。6.部分患者出現(xiàn)緊張癥的表現(xiàn),或者精神病性癥狀等。81%7.多數(shù)病人出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或體征，少數(shù)病人出現(xiàn)原始反射以及腦膜刺激征和顱內(nèi)高壓癥等。8.腦電圖可出現(xiàn)彌散性慢波,腦CT/MR可有散在軟化灶。腦脊液的改變多不明顯，為輕度細胞和蛋白增加。9.應(yīng)與流行性乙型腦炎鑒別。需與精神分裂癥鑒別。一、散發(fā)性病毒性腦炎【診斷】2【處理】1.皮質(zhì)激素治療：早期采用大劑量皮質(zhì)激素治療療效頗佳?？蛇x用氫化可的松200—300mg/日或地塞米松10—20mg/日，靜滴；10—20天后改口服強的松10—20mg，3次/日，并逐漸減量。過早停藥可使本病復(fù)發(fā)。2.抗病毒藥治療：阿昔洛韋等可降低死亡率。3.對癥和支持治療：控制興奮和其它精神癥狀，輔以腦細胞保護劑等?！咎幚怼?二、顱腦損傷

1.急性精神障礙（1）腦震蕩：僅有暫時腦功能受累而無器質(zhì)性損害，意識清醒后伴有逆行性遺忘。可遺有頭昏、頭痛、惡心、畏光、多汗、注意渙散、記憶減退、失眠或情緒不佳等癥狀。這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)消失，部分可遷延較長時間。（２）外傷后朦朧狀態(tài)：患者感知模糊，定向力差，但可行缺乏現(xiàn)實意義的復(fù)雜活動；也可在病理體驗影響下發(fā)生逃跑、攻擊等沖動行為。此狀態(tài)可歷幾小時至數(shù)日，有事后遺忘。這類患者多有嚴重腦震蕩和腦挫傷。（３）外傷性譫妄：患者意識模糊，表情恐怖緊張，興奮激動，言語零亂，有自傷、傷人等沖動行為，并常有恐怖幻視、片段妄想和嚴重的定向障礙。晝輕夜重。一般持續(xù)數(shù)日至十余日。醒后完全遺忘。這類患者的腦挫傷比外傷后朦朧狀態(tài)時的損害更嚴重。二、顱腦損傷1.急性精神障礙4（４）外傷后遺忘癥狀群（柯薩可夫綜合征）：患者意識恢復(fù)后?？沙霈F(xiàn)記憶障礙。除遺忘受傷后至意識恢復(fù)時的經(jīng)過外，還可出現(xiàn)明顯的近事遺忘，伴虛構(gòu)和錯構(gòu)現(xiàn)象，而且情緒欣快、詼諧、易激惹。部分患者可有猜疑、夸大或被害妄想。此狀態(tài)可持續(xù)數(shù)月之久。（５）外傷性聾啞癥：見于炸震氣浪之后?；颊咴谝庾R恢復(fù)后，聽覺和言語能力喪失?；颊呒嚷牪灰妱e人說話，也不能用言語表達自己的意見，但能與人筆談或用手勢交往。除聾啞外，無其他精神精神活動異常。一般持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，如合并有心因，則癥狀持續(xù)較久。（４）外傷后遺忘癥狀群（柯薩可夫綜合征）：患者意識恢復(fù)后?？?２.慢性精神障礙(１)外傷后神經(jīng)衰弱癥狀群（腦震蕩后綜合征）：腦外傷急性期后或間歇期后發(fā)生，癥狀表現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱。（２）外傷性癡呆：嚴重腦損害遺留器質(zhì)性癡呆癥狀，是最重的一種后遺癥。有一部分患者在急性期出現(xiàn)的癡呆是可逆的，不能診斷為外傷性癡呆。（３）外傷后人格改變：發(fā)生于較嚴重的腦損傷，尤其是顳葉損傷后?；颊叩男愿裉卣髋c受傷前判若兩人，表現(xiàn)情緒不穩(wěn)、易激惹、放縱本能意向、敵對、孤僻、憂郁、淡漠、固執(zhí)、殘暴、傷人毀物等。（４）外傷性癲癇：多為大發(fā)作，也可有局限性發(fā)作、精神性發(fā)作。少數(shù)病人可有癔癥發(fā)作和癲癇發(fā)作同時存在。（５）類精神分裂癥綜合征：患者出現(xiàn)幻覺妄想和其它精神病性癥狀，類似精神分裂癥。２.慢性精神障礙6【處理】１.急性精神障礙（１）臥床休息：腦震蕩患者可臥床休息１-２周；較重者，尤其是意識障礙持續(xù)時間較長時，臥床時間應(yīng)適當(dāng)延長。（２）對癥和支持治療：如控制興奮，降低顱內(nèi)壓等措施視病情需要的采用。嚴重腦挫傷又伴有高熱者需要采用冬眠療法?？蛇m當(dāng)采用促進腦細胞營養(yǎng)和代謝的藥物有助于腦細胞功能的恢復(fù)。２.慢性精神障礙（１）外傷后神經(jīng)衰弱癥狀群：按神經(jīng)衰弱治療。（２）外傷性癡呆：預(yù)后不良，可試用促智藥物；主要方法是加強功能康復(fù)訓(xùn)練。（３）外傷后人格改變：可試用碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑，尤其是對情緒不穩(wěn)和易激惹的患者。（４）外傷性癲癇：根據(jù)發(fā)作類型選用抗癲癇藥。（５）精神分裂癥樣綜合征：可用抗精神病藥治療?！咎幚怼?三、腦腫瘤

腦腫瘤以精神障礙為首發(fā)癥狀者常先到精神科就診，也常被誤診；在確診腦腫瘤后某一期間也可出現(xiàn)精神障礙。腦腫瘤患者可出現(xiàn)各種各樣的精神神經(jīng)癥狀，因此精神科醫(yī)生應(yīng)特別小心，不應(yīng)只根據(jù)精神癥狀作出診斷?！驹\斷】１.提示器質(zhì)性損害的精神癥狀（１）意識障礙：包括意識狀態(tài)改變及意識內(nèi)容的改變。（２）記憶障礙：常見為記憶減退，重者為近事遺忘，伴虛構(gòu)、錯構(gòu)和情緒欣快者稱為柯薩可夫綜合癥。（３）定向障礙：地點、時間和人物判斷都可能受累。（４）智能障礙：計算、理解和判斷可能受損。（５）個性改變：如變得缺乏主動性、不知整潔，不禮貌，缺乏羞恥感等。（６）行為異常：如行為紊亂、亂跑、收藏破爛物品等。（７）某些情緒改變：如強哭強笑等。三、腦腫瘤腦腫瘤以精神障礙為首發(fā)癥狀者常先到精神科就診，也8２.類似功能性障礙的精神癥狀（１）知覺障礙：出現(xiàn)幻覺，以幻聽多見，也可有幻視、幻嗅和幻觸等。（２）思維障礙：可出現(xiàn)妄想，如被害、夸大、疑病和影響妄想，有地患者的妄想內(nèi)容還比較系統(tǒng)固定。也可出現(xiàn)思維散漫、思維不連貫和病理性贅述等。（３）情緒改變：如欣快、抑郁、焦慮情緒不穩(wěn)和易激惹。３.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（１）顱內(nèi)高壓的癥狀：包括頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。（２）癲癇發(fā)作：可有各種類型的癲癇發(fā)作。（３）局灶性癥狀：如失語、失讀、失寫、失明、局部感覺異常，偏盲、皮質(zhì)盲、單癱、偏癱、截癱等?！咎幚怼吭缙谑中g(shù)治療

２.類似功能性障礙的精神癥狀9四、癲癇

【診斷】１.部分發(fā)作（１）單純部分發(fā)作：運動性；感覺性；植物神經(jīng)性；精神性；（２）復(fù)合部分發(fā)作：意識障礙起?。粏渭儾糠职l(fā)作起病進而意識障礙２.全身性發(fā)作（１）強直一陣攣發(fā)作（大發(fā)作）（２）失神（小發(fā)作）（３）強直性發(fā)作（４）陣攣性發(fā)作（５）無張力或無運動的發(fā)作等四、癲癇【診斷】10癲癇伴發(fā)精神障礙的特點：１.發(fā)作前情緒障礙，包括緊張、易激惹、煩躁、抑郁等。２.精神性發(fā)作，包括：（１）精神性先兆：歷時數(shù)秒鐘的各種簡單到復(fù)雜的幻視，以及幻嗅、錯覺和感知綜合障礙（似曾相識或舊事如新），也可以有思維和情感癥狀。（２）自動癥：表現(xiàn)為意識障礙、無目的的咀嚼、解系紐扣或哼哼作聲，也可以伴有各種幻覺。一般持續(xù)數(shù)秒鐘或一分鐘。反復(fù)發(fā)作，每次癥狀相同。少數(shù)患者發(fā)生神游癥。３.發(fā)作后精神障礙：主要為意識朦朧狀態(tài)，有的出現(xiàn)興奮或暴力行為。癲癇伴發(fā)精神障礙的特點：11４.慢性精神障礙：（１）癲癇性人格改變：表現(xiàn)為過分恭順殷勤，甚至卑躬屈膝，或者表現(xiàn)為兇狠殘忍，固執(zhí)記仇；但言語啰嗦，易激惹，好爭吵和自我中心。（２）癲癇性癡呆：智能障礙逐漸發(fā)展，而且患者的思維、情感和行為都具有粘滯性和刻板性的特點。（３）癲癇性分裂樣精神病：在意識清晰狀態(tài)下發(fā)生聯(lián)想障礙，強制性思維，關(guān)系妄想，被害妄想以及幻聽或其他幻覺。４.慢性精神障礙：12【處理】１.抗癲癇藥物的應(yīng)用：可根據(jù)發(fā)作類型選擇藥物用藥原則是：（１）有效控制發(fā)作（２）首先單一用藥為好，單藥不能控制者可聯(lián)合用藥；（３）劑量不宜過大，減少認知功能副作用；（４）長期維持治療。２.抗精神病藥的應(yīng)用持續(xù)較長時間的精神運動性興奮，可用有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥控制慢性分裂癥樣精神障礙患者可較長時間服用抗精神病藥?！咎幚怼?3五、麻痹癡呆（腦梅毒）

【診斷】1.患者曾有性病或冶游史。2.起病多隱潛。早期常出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱癥狀，但無治療要求，伴工作拖拉、不負責(zé)任、言而無信等。3.發(fā)展期，出現(xiàn)明顯的個性和智能改變。性格反常：舉止輕浮，好戲謔或粗魯暴躁；極端自私吝嗇，或者揮霍無度。智能全面減退。時間和定向常發(fā)生錯誤。情感淡漠遲鈍，偶呈激越狀態(tài)。個人生活和衛(wèi)生極不修邊幅，隨地大小便，甚至裸體亂走。4.還可出現(xiàn)抑郁；或有疑病、夸大或被害等妄想，妄想的特點是內(nèi)容荒謬多變。5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見唇、舌、眼瞼、手指呈粗大震顫，構(gòu)音困難，不能做精細動作。字跡筆勢呈鋸齒狀。多數(shù)瞳孔縮小，邊緣不整，兩側(cè)大小不等；對光反射消失而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在（Argyll-Robertson瞳孔）。部分病例可有卒中或癲癇發(fā)作。6.血和腦脊液梅毒免疫學(xué)試驗陽性。腦脊液淋巴細胞增多，蛋白定性陽性。五、麻痹癡呆（腦梅毒）【診斷】14【處理】1.青霉素治療：劑量宜大，每一療程1200—2000萬單位。治療結(jié)束兩月后復(fù)查及腦脊液，如梅毒免疫學(xué)試驗或腦脊液細胞數(shù)仍增多，可給予第二個療程。2.對癥和支持治療：如用抗精神病藥控制興奮躁動?！咎幚怼?5六、軀體感染所致精神障礙

在病毒、細菌、原蟲、立克次體和寄生蟲等急性感染時出現(xiàn)的精神障礙。臨床特點：【診斷】１.急性期（１）意識障礙：嗜睡、昏睡或昏迷，或者是意識模糊或譫妄狀態(tài)。（２）情緒障礙：情緒不穩(wěn)、悲傷、抑郁、哭泣、激動，或敏感、疑病、也可出現(xiàn)情緒高漲。２.急性期后（１）感染后腦衰弱癥狀群，頗似神經(jīng)衰弱。（２）感染后智能障礙，器質(zhì)性腦損害或腦病者。（３）感染后人格改變，智能無明顯受累。（４）類精神分裂癥表現(xiàn)、類躁狂或抑郁發(fā)作。六、軀體感染所致精神障礙在病毒、細菌、原蟲、立克次體和16【處理】１.病因治療：根據(jù)診斷和病原學(xué)采取針對性治療措施。２.支持治療３.精神科對癥治療：如控制興奮躁動，改善情緒，幻覺和妄想持續(xù)較長時間者用抗精神病藥治療?！咎幚怼?7七、肺性腦病

由慢性肺部疾病致重度肺功能不全或慢性呼吸衰竭時伴發(fā)的精神神經(jīng)障礙。【診斷】１.長期肺胸疾患伴呼吸衰竭史。２.有明顯的肺功能不全或呼吸衰竭的癥狀和體征。３.精神癥狀的特點（１）意識障礙：多見，而且波動變化、可表現(xiàn)為迷惘嗜睡，或表現(xiàn)譫妄錯亂，嚴重時陷入昏迷。（２）類精神分裂癥表現(xiàn)：猜疑、關(guān)系妄想，被害妄想和幻覺等，有時可出現(xiàn)刻板言行和木僵。也有的表現(xiàn)為欣快、話多或抑郁、少語。４.可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征：如靜止性震顫、肌陣攣、視乳頭水腫、椎體系征和癲癇發(fā)作，５.血氣分析及酸堿度測定顯示明顯異常。七、肺性腦病由慢性肺部疾病致重度肺功能不全或慢性呼吸衰竭時18【處理】控制精神癥狀：用精神藥物要謹慎，應(yīng)特別避免抑制呼吸的藥物，小劑量、緩慢加量。興奮明顯時可用小劑量苯二氮卓類，如氯硝安定1-2ｍｇ/d或羅拉0.5—1.0ｍｇ/d?！咎幚怼靠刂凭癜Y狀：19八、肝性腦病

【診斷】１.病史：常有嚴重肝病或作為門靜脈一體循環(huán)分流術(shù)的病史。不少病人有明顯誘因，如上消化道出血、感染、高蛋白飲食、利尿劑和鎮(zhèn)靜劑的使用等。２.腦病特征-精神癥狀：（１）急性嚴重肝損害，如爆發(fā)性肝炎或亞急性肝壞死，以意識障礙為主要表現(xiàn)，可呈嗜睡狀態(tài)或譫妄狀態(tài)。（２）晚期肝病或肝硬化患者，表現(xiàn)為失眠或嗜睡，繼之出現(xiàn)意識障礙，可有片段幻覺、妄想。（３）慢性肝炎或肝硬化患者，可發(fā)生持續(xù)性精神障礙，出現(xiàn)人格和智能改變。３.神經(jīng)癥狀和體征４.實驗室檢查：血氨升高；肝功能異常，腦電波變化等。八、肝性腦病【診斷】20【處理】控制精神癥狀控制興奮、失眠，可用小劑量苯二氮卓類藥物控制幻覺和妄想，可用第二代抗精神病藥?！咎幚怼靠刂凭癜Y狀21九、腎性腦部

尿毒癥引起體內(nèi)毒素潴留產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀?！驹\斷】精神癥狀的嚴重程度與血尿素氮水平有一定的平行關(guān)系。早期出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀；病情加重時表現(xiàn)淡漠、焦慮、抑郁、自殺意念、敵對態(tài)度，少數(shù)也可欣快話多；極重時發(fā)生意識障礙，出現(xiàn)譫妄或昏迷。神經(jīng)癥狀：癲癇、震顫、構(gòu)音困難等。【處理】控制精神癥狀，多數(shù)抗精神病藥有腎臟排出，故應(yīng)慎用?？刂婆d奮可用小劑量苯二氮卓類。九、腎性腦部尿毒癥引起體內(nèi)毒素潴留產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀。22十、透析性腦病

這是透析后出現(xiàn)的一種神經(jīng)精神綜合征，又稱“失平衡綜合征”，與多種因素有關(guān)。原因之一是透析時腦脊液中的尿素排除較慢，引起腦脊液滲透壓明顯高于血液，以致發(fā)生腦細胞腫脹。其它如脫水，電解質(zhì)紊亂，特別是低鎂、低磷血癥和病人的恐懼心理等有關(guān)。【診斷】１.透析后４８小時出現(xiàn)意識障礙；２.透析約３個月后出現(xiàn)焦慮、坐立不安、失眠或抑郁；３.透析一年后或數(shù)年后出現(xiàn)疲乏無力、興趣狹隘、淡漠、行為怪異。４.神經(jīng)癥狀：可發(fā)生癲癇、撲翼樣震顫、肌陣攣等?！咎幚怼靠刂凭癜Y狀：出現(xiàn)幻覺、妄想時可用小劑量抗精神病藥。控制興奮活或焦慮明顯者，可用苯二氮卓類藥物。十、透析性腦病這是透析后出現(xiàn)的一種神經(jīng)精神綜合征，又稱“失23十一、甲亢所致精神障礙

【診斷】１.性格改變：情緒不穩(wěn)和神經(jīng)過敏極為常見；２.類躁狂發(fā)作：欣快、言語增多、好管閑事，易激惹；３.類抑郁發(fā)作：較少見；４.幻覺妄想狀態(tài)：幻聽和被害、罪惡妄想為多；５.意識障礙：見于甲狀腺危象。神經(jīng)癥狀：可有明顯震顫。十一、甲亢所致精神障礙【診斷】24【處理】１.甲狀腺功能亢進的治療抗甲狀腺藥物；放射性１３１碘治療；甲狀腺次全切除。2.控制精神癥狀3.甲亢危象治療【處理】25十二、甲減所致精神障礙

【診斷】１.智能障礙：多見于呆小病２.類抑郁或躁狂發(fā)作３.幻覺妄想狀態(tài)：類似精神分裂癥４.昏迷【處理】１.甲狀腺制劑代療法２.控制精神癥狀十二、甲減所致精神障礙【診斷】26十三、低血糖所致精神障礙

低血糖見于胰島細胞瘤、垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，也見于糖尿病患者胰島素使用過量等?！驹\斷】１.類似焦慮發(fā)作；２.意識障礙：嗜睡至昏迷，可出現(xiàn)癲癇發(fā)作或其他神經(jīng)體征如復(fù)視、言語障礙、輕癱等?！咎幚怼浚?低血糖時的處理：補充葡萄糖液。２.病因治療：手術(shù)，激素替代治療等。３.精神癥狀的治療：意識障礙者禁用精神藥物。十三、低血糖所致精神障礙低血糖見于胰島細胞瘤、垂體前葉功能27十四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致精神障礙

該病可累及全身多個系統(tǒng)和器官，導(dǎo)致的精神障礙表現(xiàn)多種多樣?！驹\斷】１.腦衰弱綜合征２.意識障礙３.類躁狂發(fā)作或類抑郁發(fā)作４.類精神分裂癥癥狀５.智能障礙６.個性改變【處理】１.對癥治療２.精神障礙的治療如用苯二氮卓類減輕焦慮，用抗精神病藥控制興奮和妄想、幻覺，用抗抑郁藥改善抑郁情緒等。十四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致精神障礙該病可累及全身多個系統(tǒng)和器28十五、腎上腺皮質(zhì)激素所致精神障礙【診斷】1.長期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，有向心性肥胖，滿月臉和毛發(fā)增多等體征，在治療中出現(xiàn)精神障礙時應(yīng)懷疑由藥物引起。2.精神障礙的特點（1）躁狂抑郁狀態(tài)多見。輕者表現(xiàn)不安、煩躁、情緒高漲、失眠、活動增多；較重時興奮、情緒欣快、話多、思維快，活動明顯增多；也可表現(xiàn)為抑郁、自殺企圖。（2）類精神分裂癥癥狀，也較常見。可出現(xiàn)幻覺、妄想，也可有緊張癥的表現(xiàn)，如木僵、違拗等。（3）意識障礙：可表現(xiàn)為譫妄或意識模糊。（4）假性腦瘤綜合征：多見于兒童。出現(xiàn)頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作，以及視乳頭水腫。患者常有意識障礙。十五、腎上腺皮質(zhì)激素所致精神障礙29【處理】停用皮質(zhì)激素，精神癥狀可于數(shù)周內(nèi)消失。精神癥狀遷延者應(yīng)予抗精神病藥或抗抑郁藥治療。皮質(zhì)激素是否繼續(xù)使用，根據(jù)軀體疾病嚴重程度、其他治療方法及精神癥狀嚴重程度等綜合考慮，權(quán)衡利弊后決定?！咎幚怼?0謝謝關(guān)注！謝謝關(guān)注！31精神科急診常見

腦器質(zhì)性精神障礙

軀體疾病所致精神障礙浙江省復(fù)退軍人精神病療養(yǎng)院寧波市精神病院胡恒章Email:hhz1963@精神科急診常見

腦器質(zhì)性精神障礙

軀體疾病所致精神障礙浙江省32一、散發(fā)性病毒性腦炎

【診斷】1.起病較急2.部分患者病前有上呼吸道或胃腸道感染癥狀3.意識障礙為本病的基本癥狀，見于絕大部分患者；但意識障礙的程度輕重不一。4.典型病例表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、并迅速出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為昏迷或譫妄狀態(tài)。5、輕者表現(xiàn)為精神萎靡、倦睡、呆滯、少語、注意渙散、記憶障礙、家務(wù)或工作能力受損，可有大小便失禁。6.部分患者出現(xiàn)緊張癥的表現(xiàn),或者精神病性癥狀等。81%7.多數(shù)病人出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或體征，少數(shù)病人出現(xiàn)原始反射以及腦膜刺激征和顱內(nèi)高壓癥等。8.腦電圖可出現(xiàn)彌散性慢波,腦CT/MR可有散在軟化灶。腦脊液的改變多不明顯，為輕度細胞和蛋白增加。9.應(yīng)與流行性乙型腦炎鑒別。需與精神分裂癥鑒別。一、散發(fā)性病毒性腦炎【診斷】33【處理】1.皮質(zhì)激素治療：早期采用大劑量皮質(zhì)激素治療療效頗佳?？蛇x用氫化可的松200—300mg/日或地塞米松10—20mg/日，靜滴；10—20天后改口服強的松10—20mg，3次/日，并逐漸減量。過早停藥可使本病復(fù)發(fā)。2.抗病毒藥治療：阿昔洛韋等可降低死亡率。3.對癥和支持治療：控制興奮和其它精神癥狀，輔以腦細胞保護劑等?！咎幚怼?4二、顱腦損傷

1.急性精神障礙（1）腦震蕩：僅有暫時腦功能受累而無器質(zhì)性損害，意識清醒后伴有逆行性遺忘?？蛇z有頭昏、頭痛、惡心、畏光、多汗、注意渙散、記憶減退、失眠或情緒不佳等癥狀。這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)消失，部分可遷延較長時間。（２）外傷后朦朧狀態(tài)：患者感知模糊，定向力差，但可行缺乏現(xiàn)實意義的復(fù)雜活動；也可在病理體驗影響下發(fā)生逃跑、攻擊等沖動行為。此狀態(tài)可歷幾小時至數(shù)日，有事后遺忘。這類患者多有嚴重腦震蕩和腦挫傷。（３）外傷性譫妄：患者意識模糊，表情恐怖緊張，興奮激動，言語零亂，有自傷、傷人等沖動行為，并常有恐怖幻視、片段妄想和嚴重的定向障礙。晝輕夜重。一般持續(xù)數(shù)日至十余日。醒后完全遺忘。這類患者的腦挫傷比外傷后朦朧狀態(tài)時的損害更嚴重。二、顱腦損傷1.急性精神障礙35（４）外傷后遺忘癥狀群（柯薩可夫綜合征）：患者意識恢復(fù)后?？沙霈F(xiàn)記憶障礙。除遺忘受傷后至意識恢復(fù)時的經(jīng)過外，還可出現(xiàn)明顯的近事遺忘，伴虛構(gòu)和錯構(gòu)現(xiàn)象，而且情緒欣快、詼諧、易激惹。部分患者可有猜疑、夸大或被害妄想。此狀態(tài)可持續(xù)數(shù)月之久。（５）外傷性聾啞癥：見于炸震氣浪之后?；颊咴谝庾R恢復(fù)后，聽覺和言語能力喪失?；颊呒嚷牪灰妱e人說話，也不能用言語表達自己的意見，但能與人筆談或用手勢交往。除聾啞外，無其他精神精神活動異常。一般持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，如合并有心因，則癥狀持續(xù)較久。（４）外傷后遺忘癥狀群（柯薩可夫綜合征）：患者意識恢復(fù)后?？?6２.慢性精神障礙(１)外傷后神經(jīng)衰弱癥狀群（腦震蕩后綜合征）：腦外傷急性期后或間歇期后發(fā)生，癥狀表現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱。（２）外傷性癡呆：嚴重腦損害遺留器質(zhì)性癡呆癥狀，是最重的一種后遺癥。有一部分患者在急性期出現(xiàn)的癡呆是可逆的，不能診斷為外傷性癡呆。（３）外傷后人格改變：發(fā)生于較嚴重的腦損傷，尤其是顳葉損傷后。患者的性格特征與受傷前判若兩人，表現(xiàn)情緒不穩(wěn)、易激惹、放縱本能意向、敵對、孤僻、憂郁、淡漠、固執(zhí)、殘暴、傷人毀物等。（４）外傷性癲癇：多為大發(fā)作，也可有局限性發(fā)作、精神性發(fā)作。少數(shù)病人可有癔癥發(fā)作和癲癇發(fā)作同時存在。（５）類精神分裂癥綜合征：患者出現(xiàn)幻覺妄想和其它精神病性癥狀，類似精神分裂癥。２.慢性精神障礙37【處理】１.急性精神障礙（１）臥床休息：腦震蕩患者可臥床休息１-２周；較重者，尤其是意識障礙持續(xù)時間較長時，臥床時間應(yīng)適當(dāng)延長。（２）對癥和支持治療：如控制興奮，降低顱內(nèi)壓等措施視病情需要的采用。嚴重腦挫傷又伴有高熱者需要采用冬眠療法?？蛇m當(dāng)采用促進腦細胞營養(yǎng)和代謝的藥物有助于腦細胞功能的恢復(fù)。２.慢性精神障礙（１）外傷后神經(jīng)衰弱癥狀群：按神經(jīng)衰弱治療。（２）外傷性癡呆：預(yù)后不良，可試用促智藥物；主要方法是加強功能康復(fù)訓(xùn)練。（３）外傷后人格改變：可試用碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑，尤其是對情緒不穩(wěn)和易激惹的患者。（４）外傷性癲癇：根據(jù)發(fā)作類型選用抗癲癇藥。（５）精神分裂癥樣綜合征：可用抗精神病藥治療?！咎幚怼?8三、腦腫瘤

腦腫瘤以精神障礙為首發(fā)癥狀者常先到精神科就診，也常被誤診；在確診腦腫瘤后某一期間也可出現(xiàn)精神障礙。腦腫瘤患者可出現(xiàn)各種各樣的精神神經(jīng)癥狀，因此精神科醫(yī)生應(yīng)特別小心，不應(yīng)只根據(jù)精神癥狀作出診斷。【診斷】１.提示器質(zhì)性損害的精神癥狀（１）意識障礙：包括意識狀態(tài)改變及意識內(nèi)容的改變。（２）記憶障礙：常見為記憶減退，重者為近事遺忘，伴虛構(gòu)、錯構(gòu)和情緒欣快者稱為柯薩可夫綜合癥。（３）定向障礙：地點、時間和人物判斷都可能受累。（４）智能障礙：計算、理解和判斷可能受損。（５）個性改變：如變得缺乏主動性、不知整潔，不禮貌，缺乏羞恥感等。（６）行為異常：如行為紊亂、亂跑、收藏破爛物品等。（７）某些情緒改變：如強哭強笑等。三、腦腫瘤腦腫瘤以精神障礙為首發(fā)癥狀者常先到精神科就診，也39２.類似功能性障礙的精神癥狀（１）知覺障礙：出現(xiàn)幻覺，以幻聽多見，也可有幻視、幻嗅和幻觸等。（２）思維障礙：可出現(xiàn)妄想，如被害、夸大、疑病和影響妄想，有地患者的妄想內(nèi)容還比較系統(tǒng)固定。也可出現(xiàn)思維散漫、思維不連貫和病理性贅述等。（３）情緒改變：如欣快、抑郁、焦慮情緒不穩(wěn)和易激惹。３.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（１）顱內(nèi)高壓的癥狀：包括頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。（２）癲癇發(fā)作：可有各種類型的癲癇發(fā)作。（３）局灶性癥狀：如失語、失讀、失寫、失明、局部感覺異常，偏盲、皮質(zhì)盲、單癱、偏癱、截癱等?！咎幚怼吭缙谑中g(shù)治療

２.類似功能性障礙的精神癥狀40四、癲癇

【診斷】１.部分發(fā)作（１）單純部分發(fā)作：運動性；感覺性；植物神經(jīng)性；精神性；（２）復(fù)合部分發(fā)作：意識障礙起??；單純部分發(fā)作起病進而意識障礙２.全身性發(fā)作（１）強直一陣攣發(fā)作（大發(fā)作）（２）失神（小發(fā)作）（３）強直性發(fā)作（４）陣攣性發(fā)作（５）無張力或無運動的發(fā)作等四、癲癇【診斷】41癲癇伴發(fā)精神障礙的特點：１.發(fā)作前情緒障礙，包括緊張、易激惹、煩躁、抑郁等。２.精神性發(fā)作，包括：（１）精神性先兆：歷時數(shù)秒鐘的各種簡單到復(fù)雜的幻視，以及幻嗅、錯覺和感知綜合障礙（似曾相識或舊事如新），也可以有思維和情感癥狀。（２）自動癥：表現(xiàn)為意識障礙、無目的的咀嚼、解系紐扣或哼哼作聲，也可以伴有各種幻覺。一般持續(xù)數(shù)秒鐘或一分鐘。反復(fù)發(fā)作，每次癥狀相同。少數(shù)患者發(fā)生神游癥。３.發(fā)作后精神障礙：主要為意識朦朧狀態(tài)，有的出現(xiàn)興奮或暴力行為。癲癇伴發(fā)精神障礙的特點：42４.慢性精神障礙：（１）癲癇性人格改變：表現(xiàn)為過分恭順殷勤，甚至卑躬屈膝，或者表現(xiàn)為兇狠殘忍，固執(zhí)記仇；但言語啰嗦，易激惹，好爭吵和自我中心。（２）癲癇性癡呆：智能障礙逐漸發(fā)展，而且患者的思維、情感和行為都具有粘滯性和刻板性的特點。（３）癲癇性分裂樣精神?。涸谝庾R清晰狀態(tài)下發(fā)生聯(lián)想障礙，強制性思維，關(guān)系妄想，被害妄想以及幻聽或其他幻覺。４.慢性精神障礙：43【處理】１.抗癲癇藥物的應(yīng)用：可根據(jù)發(fā)作類型選擇藥物用藥原則是：（１）有效控制發(fā)作（２）首先單一用藥為好，單藥不能控制者可聯(lián)合用藥；（３）劑量不宜過大，減少認知功能副作用；（４）長期維持治療。２.抗精神病藥的應(yīng)用持續(xù)較長時間的精神運動性興奮，可用有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥控制慢性分裂癥樣精神障礙患者可較長時間服用抗精神病藥?！咎幚怼?4五、麻痹癡呆（腦梅毒）

【診斷】1.患者曾有性病或冶游史。2.起病多隱潛。早期常出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱癥狀，但無治療要求，伴工作拖拉、不負責(zé)任、言而無信等。3.發(fā)展期，出現(xiàn)明顯的個性和智能改變。性格反常：舉止輕浮，好戲謔或粗魯暴躁；極端自私吝嗇，或者揮霍無度。智能全面減退。時間和定向常發(fā)生錯誤。情感淡漠遲鈍，偶呈激越狀態(tài)。個人生活和衛(wèi)生極不修邊幅，隨地大小便，甚至裸體亂走。4.還可出現(xiàn)抑郁；或有疑病、夸大或被害等妄想，妄想的特點是內(nèi)容荒謬多變。5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見唇、舌、眼瞼、手指呈粗大震顫，構(gòu)音困難，不能做精細動作。字跡筆勢呈鋸齒狀。多數(shù)瞳孔縮小，邊緣不整，兩側(cè)大小不等；對光反射消失而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在（Argyll-Robertson瞳孔）。部分病例可有卒中或癲癇發(fā)作。6.血和腦脊液梅毒免疫學(xué)試驗陽性。腦脊液淋巴細胞增多，蛋白定性陽性。五、麻痹癡呆（腦梅毒）【診斷】45【處理】1.青霉素治療：劑量宜大，每一療程1200—2000萬單位。治療結(jié)束兩月后復(fù)查及腦脊液，如梅毒免疫學(xué)試驗或腦脊液細胞數(shù)仍增多，可給予第二個療程。2.對癥和支持治療：如用抗精神病藥控制興奮躁動?！咎幚怼?6六、軀體感染所致精神障礙

在病毒、細菌、原蟲、立克次體和寄生蟲等急性感染時出現(xiàn)的精神障礙。臨床特點：【診斷】１.急性期（１）意識障礙：嗜睡、昏睡或昏迷，或者是意識模糊或譫妄狀態(tài)。（２）情緒障礙：情緒不穩(wěn)、悲傷、抑郁、哭泣、激動，或敏感、疑病、也可出現(xiàn)情緒高漲。２.急性期后（１）感染后腦衰弱癥狀群，頗似神經(jīng)衰弱。（２）感染后智能障礙，器質(zhì)性腦損害或腦病者。（３）感染后人格改變，智能無明顯受累。（４）類精神分裂癥表現(xiàn)、類躁狂或抑郁發(fā)作。六、軀體感染所致精神障礙在病毒、細菌、原蟲、立克次體和47【處理】１.病因治療：根據(jù)診斷和病原學(xué)采取針對性治療措施。２.支持治療３.精神科對癥治療：如控制興奮躁動，改善情緒，幻覺和妄想持續(xù)較長時間者用抗精神病藥治療?！咎幚怼?8七、肺性腦病

由慢性肺部疾病致重度肺功能不全或慢性呼吸衰竭時伴發(fā)的精神神經(jīng)障礙?！驹\斷】１.長期肺胸疾患伴呼吸衰竭史。２.有明顯的肺功能不全或呼吸衰竭的癥狀和體征。３.精神癥狀的特點（１）意識障礙：多見，而且波動變化、可表現(xiàn)為迷惘嗜睡，或表現(xiàn)譫妄錯亂，嚴重時陷入昏迷。（２）類精神分裂癥表現(xiàn)：猜疑、關(guān)系妄想，被害妄想和幻覺等，有時可出現(xiàn)刻板言行和木僵。也有的表現(xiàn)為欣快、話多或抑郁、少語。４.可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征：如靜止性震顫、肌陣攣、視乳頭水腫、椎體系征和癲癇發(fā)作，５.血氣分析及酸堿度測定顯示明顯異常。七、肺性腦病由慢性肺部疾病致重度肺功能不全或慢性呼吸衰竭時49【處理】控制精神癥狀：用精神藥物要謹慎，應(yīng)特別避免抑制呼吸的藥物，小劑量、緩慢加量。興奮明顯時可用小劑量苯二氮卓類，如氯硝安定1-2ｍｇ/d或羅拉0.5—1.0ｍｇ/d。【處理】控制精神癥狀：50八、肝性腦病

【診斷】１.病史：常有嚴重肝病或作為門靜脈一體循環(huán)分流術(shù)的病史。不少病人有明顯誘因，如上消化道出血、感染、高蛋白飲食、利尿劑和鎮(zhèn)靜劑的使用等。２.腦病特征-精神癥狀：（１）急性嚴重肝損害，如爆發(fā)性肝炎或亞急性肝壞死，以意識障礙為主要表現(xiàn)，可呈嗜睡狀態(tài)或譫妄狀態(tài)。（２）晚期肝病或肝硬化患者，表現(xiàn)為失眠或嗜睡，繼之出現(xiàn)意識障礙，可有片段幻覺、妄想。（３）慢性肝炎或肝硬化患者，可發(fā)生持續(xù)性精神障礙，出現(xiàn)人格和智能改變。３.神經(jīng)癥狀和體征４.實驗室檢查：血氨升高；肝功能異常，腦電波變化等。八、肝性腦病【診斷】51【處理】控制精神癥狀控制興奮、失眠，可用小劑量苯二氮卓類藥物控制幻覺和妄想，可用第二代抗精神病藥。【處理】控制精神癥狀52九、腎性腦部

尿毒癥引起體內(nèi)毒素潴留產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀?！驹\斷】精神癥狀的嚴重程度與血尿素氮水平有一定的平行關(guān)系。早期出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀；病情加重時表現(xiàn)淡漠、焦慮、抑郁、自殺意念、敵對態(tài)度，少數(shù)也可欣快話多；極重時發(fā)生意識障礙，出現(xiàn)譫妄或昏迷。神經(jīng)癥狀：癲癇、震顫、構(gòu)音困難等?！咎幚怼靠刂凭癜Y狀，多數(shù)抗精神病藥有腎臟排出，故應(yīng)慎用?？刂婆d奮可用小劑量苯二氮卓類。九、腎性腦部尿毒癥引起體內(nèi)毒素潴留產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀。53十、透析性腦病

這是透析后出現(xiàn)的一種神經(jīng)精神綜合征，又稱“失平衡綜合征”，與多種因素有關(guān)。原因之一是透析時腦脊液中的尿素排除較慢，引起腦脊液滲透壓明顯高于血液，以致發(fā)生腦細胞腫脹。其它如脫水，電解質(zhì)紊亂，特別是低鎂、低磷血癥和病人的恐懼心理等有關(guān)?！驹\斷】１.透析后４８小時出現(xiàn)意識障礙；２.透析約３個月后出現(xiàn)焦慮、坐立不安、失眠或抑郁；３