基礎護理服務項目

基礎護理服務項目基礎護理服務項目基礎護理服務項目資料僅供參考文件編號：2022年4月基礎護理服務項目版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：住院患者基礎護理服務項目（試行）一、特級護理項目項目內涵備注（一）晨間護理1.整理床單位1次/日2.面部清潔和梳頭3.口腔護理（二）晚間護理1.整理床單位1次/日2.面部清潔3.口腔護理4.會陰護理5.足部清潔（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水（四）臥位護理1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時2.協(xié)助床上移動必要時3.壓瘡預防及護理（五）排泄護理1.失禁護理需要時2.床上使用便器需要時3.留置尿管護理2次/日（六）床上溫水擦浴1次/2-3日（七）其他護理1.協(xié)助更衣需要時2.床上洗頭1次/周3.指/趾甲護理需要時（八）患者安全管理二、一級護理A．患者生活不能自理項目項目內涵備注（一）晨間護理1.整理床單位1次/日2.面部清潔和梳頭3.口腔護理（二）晚間護理1.整理床單位1次/日2.面部清潔3.口腔護理4.會陰護理5.足部清潔（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水（四）臥位護理1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時2.協(xié)助床上移動必要時3.壓瘡預防及護理（五）排泄護理1.失禁護理需要時2.床上使用便器需要時3.留置尿管護理2次/日（六）床上溫水擦浴1次/2-3日（七）其他護理1.協(xié)助更衣需要時2.床上洗頭1次/周3.指/趾甲護理需要時（八）患者安全管理B．患者生活部分自理項目項目內涵備注（一）晨間護理1.整理床單位1次/日2.協(xié)助面部清潔和梳頭（二）晚間護理1.協(xié)助面部清潔1次/日2.協(xié)助會陰護理3.協(xié)助足部清潔（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水（四）臥位護理1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時2.協(xié)助床上移動必要時3.壓瘡預防及護理（五）排泄護理1.失禁護理需要時2.協(xié)助床上使用便器需要時3.留置尿管護理2次/日（六）協(xié)助溫水擦浴1次/2-3日（七）其他護理1.協(xié)助更衣需要時2.協(xié)助洗頭3.協(xié)助指/趾甲護理（八）患者安全管理三、二級護理A．患者生活部分自理項目項目內涵備注（一）晨間護理1.整理床單位1次/日2.協(xié)助面部清潔和梳頭（二）晚間護理1.協(xié)助面部清潔1次/日2.協(xié)助會陰護理3.協(xié)助足部清潔（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水（四）臥位護理1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時2.協(xié)助床上移動必要時3.壓瘡預防及護理（五）排泄護理1.失禁護理需要時2.協(xié)助床上使用便器需要時3.留置尿管護理2次/日（六）協(xié)助沐浴或擦浴1次/2-3日（七）其他護理1.協(xié)助更衣需要時2.協(xié)助洗頭3.協(xié)助指/趾甲護理（八）患者安全管理B．患者生活完全自理項目項目內涵備注（一）整理床單位1次/日（二）患者安全管理四、三級護理項目項目內涵備注（一）整理床單位1次/日（二）患者安全管理基礎護理服務工作規(guī)范一、整理床單位（一）工作目標。保持床單位清潔，增進患者舒適。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循標準預防、節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準備。根據(jù)患者的病情、年齡、體重、意識、活動和合作能力，有無引流管、傷口，有無大小便失禁等，采用與病情相符的整理床單位的方法。3.按需要準備用物及環(huán)境，保護患者隱私。4.護士協(xié)助活動不便的患者翻身或下床，采用濕掃法清潔并整理床單位。5.操作過程中，注意避免引流管或導管牽拉，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。與患者溝通，了解其感受及需求，保證患者安全。6.操作后對躁動、易發(fā)生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措施，幫助患者采取舒適體位。7.按操作規(guī)程更換污染的床單位。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.床單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求。3.操作過程規(guī)范、準確，患者安全。二、面部清潔和梳頭（一）工作目標。使患者面部清潔、頭發(fā)整潔，感覺舒適。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛(wèi)生習慣，選擇實施面部清潔和梳頭的時間。3.按需要準備用物。4.協(xié)助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護士。5.操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。6.尊重患者的個人習慣，必要時涂潤膚乳。7.保持床單位清潔、干燥。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.患者面部清潔，頭發(fā)整潔，感覺舒適。3.患者出現(xiàn)異常情況，護士處理及時。三、口腔護理（一）工作目標。去除口腔異味和殘留物質，保持患者舒適，預防和治療口腔感染。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循查對制度，符合標準預防、安全原則。2.告知患者，做好準備。評估患者的口腔情況，包括有無手術、插管、潰瘍、感染、出血等，評估患者的生活自理能力。3.指導患者正確的漱口方法?；?、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。4.護士協(xié)助禁食患者清潔口腔，鼓勵并協(xié)助有自理能力的患者自行刷牙。5.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適馬上告知護士。6.如患者有活動的義齒，應先取下再進行操作。7.根據(jù)口腔pH值，遵醫(yī)囑選擇合適的口腔護理溶液，操作中應當注意棉球干濕度?；杳曰颊呓故冢粚杳?、不合作、牙關緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。開口器從臼齒處放入。8.操作中避免清潔、污染物的交叉混淆；操作前后必須清點核對棉球數(shù)量。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.患者口腔衛(wèi)生得到改善，粘膜、牙齒無損傷。3.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。四、會陰護理（一）工作目標。協(xié)助患者清潔會陰部，增加舒適，預防或減少感染的發(fā)生。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。2.告知患者，做好準備。評估患者會陰部有無傷口、有無失禁和留置尿管等，確定會陰護理的方法等。3.按需要準備用物及環(huán)境，保護患者隱私。4.會陰沖洗時，注意水溫適宜。冬季寒冷時，注意為患者保暖。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.患者會陰清潔。3.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。五、足部清潔（一）工作目標。保持患者足部清潔，增加舒適。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準備。評估患者的病情、足部皮膚情況。根據(jù)評估結果選擇適宜的清潔方法。3.按需要準備用物及環(huán)境，水溫適宜。4.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適告知護士。5.操作過程中與患者溝通，了解其感受及需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。6.尊重患者的個人習慣，必要時涂潤膚乳。7.保持床單位清潔、干燥。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.足部清潔。3.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。六、協(xié)助患者進食/水（一）工作目標。協(xié)助不能自理或部分自理的患者進食/水，保證進食/水及安全。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循安全的原則。2.告知患者，做好準備。評估患者的病情、飲食種類、液體出入量、自行進食能力，有無偏癱、吞咽困難、視力減退等。3.評估患者有無餐前、餐中用藥，保證治療效果。4.協(xié)助患者進食過程中，護士應注意食物溫度、軟硬度及患者的咀嚼能力，觀察有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。5.操作過程中與患者溝通，給予飲食指導，如有治療飲食、特殊飲食按醫(yī)囑給予指導。6.進餐完畢，清潔并檢查口腔，及時清理用物及整理床單位，保持適當體位。7.需要記錄出入量的患者，準確記錄患者的進食/水時間、種類、食物含水量等。8.患者進食/水延遲時，護士進行交接班。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。七、協(xié)助患者翻身及有效咳痰（一）工作目標。協(xié)助不能自行移動的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預防并發(fā)癥。對不能有效咳痰的患者進行拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準備。翻身前要評估患者的年齡、體重、病情、肢體活動能力、心功能狀況，有無手術、引流管、骨折和牽引等。有活動性內出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。3.根據(jù)評估結果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具。4.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。5.翻身過程中注意患者安全，避免拖拉患者，保護局部皮膚，正確使用床檔。煩躁患者選用約束帶。6.翻身時，根據(jù)病情需要，給予患者拍背，促進排痰。叩背原則：從下至上、從外至內，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。7.護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫(yī)師并處理。8.翻身后患者體位應符合病情需要。適當使用皮膚減壓用具。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.臥位正確，管道通暢；有效清除痰液。3.護理過程安全，局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。八、協(xié)助患者床上移動（一）工作目標。協(xié)助不能自行移動的患者床上移動，保持患者舒適。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準備。移動前要評估患者的病情、肢體活動能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。3.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。4.注意患者安全，避免拖拉，保護局部皮膚。5.護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫(yī)師并處理。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.臥位正確，管道通暢。3.護理過程安全，患者局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。九、壓瘡預防及護理（一）工作目標。預防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實施恰當?shù)淖o理措施，促進壓瘡愈合。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。2.評估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險程度，采取預防措施，如定時翻身、氣墊減壓等。3.對出現(xiàn)壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導致發(fā)生壓瘡的危險因素并告知患者/家屬，進行壓瘡治療。4.在護理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫(yī)師溝通進行處理。5.與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險因素，對護理措施滿意。2.預防壓瘡的措施到位。3.促進壓瘡愈合。十、失禁護理（一）工作目標。對失禁的患者進行護理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。2.評估患者的失禁情況，準備相應的物品。3.護理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護患者隱私。4.根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應的保護措施，如小便失禁給予留置尿管，對男性患者可以采用尿套技術，女性患者可以采用尿墊等。5.鼓勵并指導患者進行膀胱功能及盆底肌的訓練。6.保持床單位清潔、干燥。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.患者皮膚清潔，感覺舒適。十一、床上使用便器（一）工作目標。對臥床的患者提供便器，滿足其基本需求。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。2.評估患者的生活自理能力及活動情況，幫助或協(xié)助患者使用便器，滿足其需求。3.準備并檢查便器，表面有無破損、裂痕等。注意保暖，保護患者隱私。4.護理過程中，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時處理。5.便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，如有異常及時處理。6.正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔、干燥。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.患者皮膚及床單位清潔，皮膚無擦傷。十二、留置尿管的護理（一）工作目標。對留置尿管的患者進行護理，預防感染，增進患者舒適，促進功能鍛煉。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。2.告知患者，做好準備。評估患者病情、尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。3.按需要準備用物及環(huán)境，保護患者隱私。4.對留置尿管的患者進行會陰護理，尿道口清潔，保持尿管的通暢，觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽患者的主訴。5.留置尿管期間，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及時排放尿液，協(xié)助長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練。6.根據(jù)患者病情，鼓勵患者攝入適當?shù)囊后w。定期更換尿管及尿袋，做好尿道口護理。7.拔管后根據(jù)病情，鼓勵患者多飲水，觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時處理。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.患者在留置尿管期間會陰部清潔，尿管通暢。3.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。十三、溫水擦浴（一）工作目標。幫助不能進行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循標準預防、安全的原則。2.告知患者，做好準備。評估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等，選擇適當時間進行溫水擦浴。3.準備用物，房間溫度適宜，保護患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。4.保持水溫適宜，擦洗的方法和順序正確。5.護理過程中注意保護傷口和各種管路；觀察患者的反應，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時應立即停止擦浴，給予恰當?shù)奶幚怼?.擦浴后觀察患者的反應，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。7.保持床單位的清潔、干燥。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。十四、協(xié)助更衣（一）工作目標。協(xié)助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循標準預防，安全的原則。2.告知患者，做好準備。評估患者病情、意識、肌力、移動能力、有無肢體偏癱、手術、引流管及合作能力等。3.根據(jù)患者的體型，選擇合適、清潔衣服，保護患者隱私。4.根據(jù)患者病情采取不同的更衣方法，病情穩(wěn)定可采取半坐臥位或坐位更換；手術或臥床可采取軸式翻身法更換。5.更衣原則是：(1)脫衣方法：無肢體活動障礙時，先近側，后遠側；一側肢體活動障礙時，先健側，后患側；(2)穿衣方法：無肢體活動障礙時，先遠側，后近側；一側肢體活動障礙時，先患側，后健側；6.更衣過程中，注意保護傷口和各種管路，注意保暖。7.更衣可與溫水擦浴、會陰護理等同時進行。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。十五、床上洗頭（一）工作目標。保持患者頭發(fā)清潔、整齊，感覺舒適。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循標準預防、節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛(wèi)生習慣、頭發(fā)清潔度，選擇時間進行床上洗頭。3.準備用物，房間溫度適宜，選擇合適的體位。4.操作過程中，用指腹部揉搓頭皮和頭發(fā)，力量適中，避免抓傷頭皮。觀察患者反應并溝通，了解患者需求。5.注意保護傷口和各種管路。6.清洗后，及時擦干或吹干頭發(fā)，防止患者受涼。7.保持床單位清潔干燥。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。十六、指/趾甲護理（一）工作目標。保持生活不能自理患者指/趾甲的清潔、長度適宜。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循標準預防、節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準備。評估患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛(wèi)生習慣，指/趾甲的長度。3.選擇合適的指甲刀。4.指/趾甲護理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲。5.修剪過程中，與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚，對于特殊患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）要特別小心；對于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10－15分鐘，軟化后再進行修剪。6.操作后保持床單位整潔。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。十七、安全管理（一）工作目標。評估住院患者的危險因素，采取相應措施，預防不安全事件的發(fā)生。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循標準預防、安全的原則。2.評估住院患者，對存在的危險因素采取相應的預防措施并向患者進行指導，如跌倒、墜床、燙傷的預防等。3.根據(jù)評估結果對患者進行安全方面的指導，囑患者注意自身安全，提高自我防范意識。4.提供安全的住院環(huán)境，采取有效措施，消除不安全因素，降低風險。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.患者住院期間無因護理不當造成的不良事件發(fā)生。常用臨床護理技術服務規(guī)范一、患者入院護理（一）工作目標。熱情接待患者，幫助其盡快熟悉環(huán)境；觀察和評估患者病情和護理需求；滿足患者安全、舒適的需要。（二）工作規(guī)范要點。1.備好床單位。根據(jù)患者病情做好準備工作，并通知醫(yī)師。2.向患者進行自我介紹，妥善安置患者于病床。3.測量患者生命體征，了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況，填寫患者入院相關資料。4.入院告知：向患者/家屬介紹主管醫(yī)師、護士、病區(qū)護士長。介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫鈴使用、作息時間、探視制度及有關管理規(guī)定等。鼓勵患者/家屬表達自己的需要及顧慮。5.完成入院護理評估，與醫(yī)師溝通確定護理級別，遵醫(yī)囑實施相關治療及護理。6.完成患者清潔護理，協(xié)助更換病員服，完成患者身高、體重、生命體征的測量（危重患者直接進入病房）。（三）結果標準。1.物品準備符合患者需要，急、危、重患者得到及時救治。2.患者/家屬知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。二、患者出院護理（一）工作目標?；颊?家屬知曉出院指導的內容，掌握必要的康復知識。（二）工作規(guī)范要點。1.告知患者。針對患者病情及恢復情況進行出院指導，包括辦理出院結賬手續(xù)方法、出院后注意事項、帶藥指導、飲食及功能鍛煉、遵醫(yī)囑通知患者復診時間及地點、聯(lián)系方式等。2.聽取患者住院期間的意見和建議。3.做好出院登記，整理出院病歷。4.對患者床單位進行常規(guī)清潔消毒，特殊感染病人按院內感染要求進行終末消毒。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。2.床單位清潔消毒符合要求。三、生命體征監(jiān)測技術（一）工作目標。安全、準確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和制定護理措施提供依據(jù)。（二）工作規(guī)范要點。1.告知患者，做好準備。測量生命體征前30分鐘避免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關因素。2.對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護士應采取恰當?shù)捏w溫測量方法或在床旁協(xié)助患者測量體溫。3.測腋溫時應當擦干腋下，將體溫計放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量5-10分鐘后取出。4.測口溫時應當將體溫計斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘后取出。5.測肛溫時應當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。6.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時，應當復測體溫。7.體溫計消毒方法符合要求。8.評估測量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側、形成動靜脈瘺側肢體、術肢等部位測量脈搏。9.測脈搏時協(xié)助患者采取舒適的姿勢，以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動為宜。10.一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘。11.發(fā)現(xiàn)有脈搏短絀，應兩人同時測量，分別測心率和脈搏。12.測量呼吸時患者取自然體位，護士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部起伏，測量30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測量1分鐘。13.觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況。14.危重患者呼吸微弱不易觀察時，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮吹動情況，并計數(shù)。15.測量血壓時，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。16.選擇寬窄度適宜的袖帶，驅盡袖帶內空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。17.正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時，應間隔1-2分鐘后重新測量。18.測量完畢，排盡袖帶余氣，關閉血壓計。19.長期觀察血壓的患者，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。20.結果準確記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上。21.將測量結果告訴患者/家屬。如果測量結果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時與醫(yī)師溝通并處理。（三）結果標準。1.護士測量方法正確，測量結果準確。2.記錄準確，對異常情況溝通及時。四、導尿技術（一）工作目標。遵醫(yī)囑為患者導尿，患者能夠知曉導尿的目的并配合。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防原則。2.告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項，取得患者的配合。3.評估患者的年齡、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚等。根據(jù)評估結果，選擇合適的導尿管。4.導尿過程中嚴格遵循無菌技術操作原則，避免污染，保護患者隱私。5.為男性患者插尿管時,遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。6.插入氣囊導尿管后向氣囊內注入10-15毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥。7.尿潴留患者一次導出尿量不超過1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。8.指導患者在留置尿管期間保證充足液體入量，預防發(fā)生結晶和感染。9.指導患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。10.指導患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。11.指導長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛煉，以增強控制排尿的能力?；颊吡糁媚蚬芷陂g，尿管要定時夾閉。（三）結果標準。1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對操作滿意。2.操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。3.尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥。五、胃腸減壓技術（一）工作目標。遵醫(yī)囑為患者留置胃管，持續(xù)抽出胃內容物，達到減壓。患者能夠了解有關知識并配合。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防原則。2.告知患者/家屬留置胃管的目的、注意事項，取得患者的配合。3.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、患者鼻腔是否通暢，有無消化道狹窄或食道靜脈曲張等，患者是否有以往插管的經(jīng)驗，根據(jù)評估結果選擇合適的胃管。4.準確測量并標識胃管插入的長度。5.插管過程中指導患者配合技巧，安全順利地插入胃管。6.昏迷患者應先將其頭向后仰，插至咽喉部(約15厘米)，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應立即拔出，休息片刻后重插。7.檢查胃管是否在胃內。8.調整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定于床旁。9.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。10.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及胃管受壓、脫出等，保持有效減壓狀態(tài)。11.觀察引流物的顏色、性質、量，并記錄24小時引流總量。12.留置胃管期間應當加強患者的口腔護理。13.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質及胃腸功能恢復情況。14.及時發(fā)現(xiàn)并積極預防和處理與引流相關的問題。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確、動作輕巧，患者配合。3.確保胃管于胃內，固定穩(wěn)妥，保持有效胃腸減壓。六、鼻飼技術（一）工作目標。遵醫(yī)囑為不能經(jīng)口進食的患者灌入流質液體，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循查對制度、標準預防、消毒隔離原則。2.告知患者/家屬鼻飼的目的、注意事項，取得患者的配合。3.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經(jīng)歷;評估患者的消化、吸收、排泄功能和進食需求。根據(jù)評估結果選擇合適的胃管和鼻飼時機。4.如需插胃管先準確測量并標識胃管插入的長度。插管過程中指導患者配合技巧。昏迷患者應先將頭向后仰，插至咽喉部(約15厘米)，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應立即拔出，休息片刻后重插。插入適當深度并檢查胃管是否在胃內。5.鼻飼前了解上一次鼻飼時間、進食量，檢查胃管是否在胃內以及有無胃潴留，胃內容物超過150毫升時，應當通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。6.鼻飼前后用溫開水20毫升沖洗管道，防止管道堵塞。7.緩慢灌注鼻飼液，溫度38℃-8.鼻飼給藥時應先研碎，溶解后注入。9.對長期鼻飼的患者，應當定期更換胃管。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確、動作輕巧，患者配合。3.確保胃管于胃內，固定穩(wěn)妥。七、灌腸技術（一）工作目標。遵醫(yī)囑準確、安全地為患者實施不同治療需要的灌腸；清潔腸道，解除便秘及腸脹氣；降溫；為診斷性檢查及手術做準備。（二）工作規(guī)范要點。1.評估患者的年齡、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌癥。對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過500毫升，液面距肛門不得超過30厘米。2.告知患者及家屬灌腸的目的及注意事項，指導患者配合。3.核對醫(yī)囑，做好準備，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。4.協(xié)助患者取仰臥位或左側臥位，注意保暖，保護患者隱私。阿米巴痢疾患者取右側臥位。5.按照要求置入肛管，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反應。6.灌腸過程中，患者有便意，指導患者做深呼吸，同時適當調低灌腸筒的高度，減慢流速；患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免發(fā)生意外。7.對患者進行降溫灌腸時，灌腸后保留30分鐘后再排便，排便后30分鐘測體溫。8.清潔灌腸應反復多次，首先用肥皂水，再用生理鹽水，直至排出液澄清、無糞便為止。9.灌腸完畢，囑患者平臥，根據(jù)灌腸目的保持適當時間再排便并觀察大便性狀。10.操作結束后，做好肛周清潔，整理床單位。11.觀察排出大便的量、顏色、性質及排便次數(shù)并做好記錄。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。3.達到各種灌腸治療的效果，無并發(fā)癥發(fā)生。八、氧氣吸入技術（一）工作目標。遵醫(yī)囑給予患者氧氣治療，改善患者缺氧狀態(tài)，確保用氧安全。（二）工作規(guī)范要點。1.評估患者病情、呼吸狀態(tài)、缺氧程度、鼻腔情況。2.告知患者安全用氧目的及注意事項，強調不能自行調節(jié)氧流量，做好四防，即防震、防火、防熱、防油。3.遵醫(yī)囑，選擇合適的氧療方法。4.遵醫(yī)囑根據(jù)病情調節(jié)合適的氧流量。5.使用氧氣時，應先調節(jié)氧流量后應用。停用氧氣時，應先拔出導管或面罩，再關閉氧氣開關。6.密切觀察患者氧氣治療的效果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。7.嚴格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.確保吸氧過程安全。九、霧化吸入療法（一）工作目標。遵醫(yī)囑為患者提供劑量準確、安全、霧量適宜的霧化吸入。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循查對制度，符合標準預防、安全給藥的原則。2.遵醫(yī)囑準備藥物和霧化裝置，并檢查裝置性能。3.了解患者過敏史、用藥史、用藥目的、患者呼吸狀況及配合能力。4.告知患者治療目的、藥物名稱，指導患者配合。協(xié)助患者取合適體位。5.調節(jié)適宜的霧量，給患者戴上面罩或口含嘴，指導患者吸入。氣管切開的患者，可直接將面罩置于氣管切開造口處。6.觀察患者吸入藥物后的反應及效果。7.霧化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.操作過程規(guī)范、安全，達到預期目的。十、血糖監(jiān)測（一）工作目標。遵醫(yī)囑準確測量患者血糖，為診斷和治療提供依據(jù)。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防原則。2.告知患者監(jiān)測血糖的目的，做好準備。評估患者穿刺部位皮膚狀況。3.確認血糖儀的型號與試紙型號一致，正確安裝采血針，確認監(jiān)測血糖的時間（如空腹、餐后2小時等）。4.確認患者手指消毒劑干透后實施采血，采血量充足，應使試紙試區(qū)完全變成紅色。5.指導患者穿刺后按壓1-2分鐘。6.將結果告知患者/家屬，做好記錄并通知醫(yī)師。7.對需要長期監(jiān)測血糖的患者，穿刺部位應輪換，并指導患者血糖監(jiān)測的方法。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.操作過程規(guī)范，結果準確。十一、口服給藥技術（一）工作目標。遵醫(yī)囑正確為患者實施口服給藥，并觀察藥物作用。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循標準預防、安全給藥原則。2.評估患者病情、過敏史、用藥史、不良反應史。如有疑問應核對無誤后方可給藥。3.告知患者/家屬藥物相關注意事項，取得患者配合。4.嚴格遵循查對制度，了解患者所服藥物的作用、不良反應以及某些藥物服用的特殊要求。5.協(xié)助患者服藥，為鼻飼患者給藥時，應當將藥物研碎溶解后由胃管注入。6.若患者因故暫不能服藥，暫不發(fā)藥，并做好交班。7.對服用強心甙類藥物的患者,服藥前應當先測脈搏、心率，注意其節(jié)律變化，如脈率低于60次/分鐘或者節(jié)律不齊時，暫不服用并及時通知醫(yī)師。8.觀察患者服藥效果及不良反應。如有異常情況及時與醫(yī)師溝通。（三）結果標準。1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.幫助患者正確服用藥物。3.及時發(fā)現(xiàn)不良反應，采取適當措施。十二、密閉式周圍靜脈輸液技術（一）工作目標。遵醫(yī)囑準確為患者靜脈輸液，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥，化療和毒性藥物應在安全的環(huán)境下配置。藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，注意配伍禁忌。3.告知患者輸液目的及輸注藥物名稱，做好準備。評估患者過敏史、用藥史及穿刺部位的皮膚、血管狀況。協(xié)助采取舒適體位。4.選擇合適的靜脈。老年、長期臥床、手術患者避免選擇下肢淺靜脈穿刺。穿刺成功后，妥善固定，保持輸液通道通暢。5.根據(jù)病情、年齡、藥物性質調節(jié)速度。告知患者注意事項，強調不要自行調節(jié)輸液速度。6.觀察患者輸液部位狀況及有無輸液反應，及時處理輸液故障，對于特殊藥物、特殊患者應密切巡視。7.拔除輸液后，囑咐患者按壓穿刺點3-5分鐘左右，勿揉，凝血機制差的患者適當延長按壓時間。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.操作過程規(guī)范、準確。3.及時發(fā)現(xiàn)不良反應，采取適當措施。十三、密閉式靜脈輸血技術（一）工作目標。遵醫(yī)囑為患者正確安全地靜脈輸血，操作規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全輸血原則。2.告知患者，做好準備。評估患者生命體征、輸血史、輸血目的、合作能力、心理狀態(tài)和血管狀況。告知患者輸血的目的、注意事項和不良反應。3.嚴格執(zhí)行查對制度。輸血核對必須雙人核對，包括取血時核對，輸血前、中、后核對和發(fā)生輸血反應時的核對。核對內容包括：患者姓名、性別、床號、住院號、血袋號、血型、血液數(shù)量、血液種類、交叉試驗結果、血液有效期、血袋完整性和血液的外觀。發(fā)生輸血反應時核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄及受血者與供血者的血型，并保留輸血裝置和血袋。4.建立合適的靜脈通道，密切觀察患者，出現(xiàn)不良反應，立即停止輸血并通知醫(yī)師及時處理。5.血制品應在產(chǎn)品規(guī)定的時間內輸完，輸入兩個以上供血者的血液時，應在兩份血液之間輸入%氯化鈉注射液。6.開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應后，將滴速調節(jié)至要求速度。輸血時，血液制品內不得隨意加入其他藥物。7.輸血完畢，貯血袋在4℃（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。3.及時發(fā)現(xiàn)輸血反應，妥善處理。十四、靜脈留置針技術（一）工作目標。正確使用留置針建立靜脈通道，減少患者反復穿刺的痛苦。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全靜脈輸液的原則。2.告知患者留置針的作用、注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3.評估患者病情、治療、用藥以及穿刺部位的皮膚和血管狀況。4.選擇彈性適當血管穿刺，正確實施輸液前后留置針的封管及護理，標明穿刺日期、時間并簽名。5.嚴密觀察留置針有無脫出、斷裂，局部有無紅腫熱痛等靜脈炎表現(xiàn)，及時處理置管相關并發(fā)癥。6.囑患者穿刺處勿沾水，敷料潮濕應隨時更換，留置針側肢體避免劇烈活動或長時間下垂等。7.每次輸液前后應當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問患者有關情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時拔除導管，給予處理。8.采取有效封管方法，保持輸液通道通暢。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。十五、靜脈血標本的采集技術（一）工作目標。遵醫(yī)囑準確為患者采集靜脈血標本，操作規(guī)范，確?；颊甙踩＃ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。1.遵循查對制度，符合無菌技術，標準預防原則。2.評估患者的病情、靜脈情況，準備用物。若患者正在進行靜脈輸液、輸血，不宜在同側手臂采血。3.告知患者/家屬采血的目的及采血前后的注意事項。4.協(xié)助患者，取舒適體位。5.采血后指導患者壓穿刺點5-10分鐘，勿揉，凝血機制差的患者適當延長按壓時間。6.按要求正確處理血標本，盡快送檢。（三）結果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。3.采取標本方法正確，標本不發(fā)生溶血，抗凝標本無凝血，符合檢驗要求。十六、靜脈注射技術（一）工作目標。遵醫(yī)囑準確為患者靜脈注射，操作規(guī)范，確保患者安全。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥，藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，注意配伍禁忌。3.告知患者，做好準備。評估患者過敏史、用藥史，以及穿刺部位的皮膚、血管狀況。4.告知患者輸注藥物名稱及注意事項。5.協(xié)助患者取舒適體位。6.根據(jù)病情及藥物性質掌握注入藥物的速度，必要時使用微量注射泵。7.靜脈注射過程中，觀察局部組織有無腫脹、嚴防藥液滲漏，觀察病情變化。8.拔針后，囑咐患者按壓穿刺點3-5分鐘，勿揉，凝血機制差的患者適當延長按壓時間。（三）結果標準。1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。十七、肌內注射技術（一）工作目標。遵醫(yī)囑準確為患者肌內注射，操作規(guī)范，確保患者安全。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。2.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。3.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。4.選擇合適的注射器及注射部位，需長期注射者，有計劃地更換注射部位。5.協(xié)助患者采取適當體位，告知患者注射時勿緊張，肌肉放松。注射中、注射后觀察患者反應、用藥效果及不良反應。7.需要兩種藥物同時注射時，應注意配伍禁忌。8.根據(jù)藥物的性質，掌握推注藥物速度。（三）結果標準。1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。十八、皮內注射技術（一）工作目標。遵醫(yī)囑準確為患者進行皮內注射，確?；颊甙踩＃ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。2.皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量準確。3.備好相應的搶救藥物與設備并處于備用狀態(tài)。4.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。5.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。6.告知患者皮試后20分鐘內不要離開病房，不要按揉注射部位。7.密切觀察病情，及時處理各種過敏反應。8.正確判斷試驗結果。對皮試結果陽性者，應在病歷、床頭或腕帶、門診病歷醒目標記，并將結果告知醫(yī)師、患者及家屬。（三）結果標準。1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。十九、皮下注射技術（一）工作目標。遵醫(yī)囑準確為患者皮下注射，操作規(guī)范，確?；颊甙踩＃ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。2.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。3.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。4.選擇合適的注射器及注射部位。需長期注射者，有計劃地更換注射部位。5.注射中、注射后觀察患者反應、用藥效果及不良反應。6.皮下注射胰島素時，囑患者注射后15分鐘開始進食，避免不必要的活動，注意安全。（三）結果標準。1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。二十、物理降溫法（一）工作目標。遵醫(yī)囑安全地為患者實施物理降溫，減輕患者不適。（二）工作規(guī)范要點。1.告知患者，做好準備。評估患者病情、意識、局部組織灌注情況、皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史。2.告知患者物理降溫的目