醫(yī)院患者安全目標(biāo)相關(guān)制度

醫(yī)院患者安全目標(biāo)相關(guān)制度醫(yī)院患者安全目標(biāo)相關(guān)制度醫(yī)院患者安全目標(biāo)相關(guān)制度資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院患者安全目標(biāo)相關(guān)制度版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：危急值報(bào)告制度一、“危急值”通常指的是檢驗(yàn)結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，如不及時(shí)處理可能危及患者安全甚至生命。二、危急值報(bào)告的流程：1、當(dāng)出現(xiàn)危急值時(shí)，檢驗(yàn)人員必須立即檢查標(biāo)本是否合乎檢測要求，確認(rèn)儀器設(shè)備是否正常運(yùn)行，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，檢測試劑是否有效，室內(nèi)質(zhì)量控制是否在控。確認(rèn)上述環(huán)節(jié)無誤后，應(yīng)立即與臨床醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，詢問患者情況，必要時(shí)可采用原始標(biāo)本復(fù)查，以核實(shí)結(jié)果。2、出現(xiàn)危急值后，檢驗(yàn)人員必須立即報(bào)告臨床醫(yī)務(wù)人員。通常檢驗(yàn)結(jié)果可以用電話報(bào)告，然后再發(fā)出正式檢驗(yàn)報(bào)告單。3、當(dāng)用電話報(bào)告時(shí)，檢驗(yàn)人員一定要記錄好時(shí)間、科別、住院號、患者姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果、報(bào)告人姓名、接聽人姓名等，并要求接聽人復(fù)述檢驗(yàn)結(jié)果，防止差錯(cuò)的發(fā)生。接聽人員也應(yīng)將上述項(xiàng)目詳細(xì)記錄在該記錄本上，并應(yīng)即時(shí)將結(jié)果轉(zhuǎn)告治療組醫(yī)師。三、要加強(qiáng)檢驗(yàn)前質(zhì)量控制，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本采集及處理程序，檢驗(yàn)、護(hù)理人員及時(shí)向患者告知檢驗(yàn)前準(zhǔn)備、標(biāo)本采集注意事項(xiàng)（參見《臨床檢驗(yàn)手冊》）。四、本院制定的危急值1、一般項(xiàng)目標(biāo)本類型項(xiàng)目名稱英文代號危急值單位全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC≤1或≥30×109/L血紅蛋白Hb＜60g/L血小板PLT≤20×109/L血?dú)馑釅A度PH＜7.15或＞7.55血?dú)庋醴謮篜O2＜50mmHg血?dú)舛趸挤謮篜CO2＞75mmHg血清血鉀K≤2.5或≥6.5mmol/L血糖GLU≤2.8或≥22.2mmol/L血鈣Ga≤1.75或≥3.5mmol/L血漿活化部分凝血活酶時(shí)間APTT≥70(未用抗凝藥物者)秒2、其他項(xiàng)目如甲類傳染病的病原體，腦脊液、血液、胸腹水等標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)病原微生物時(shí)，心臟標(biāo)志物TNI出現(xiàn)結(jié)果陽性（非心內(nèi)科及心內(nèi)科首次檢驗(yàn)陽性結(jié)果），HIV初篩結(jié)果陽性等均迅速報(bào)告結(jié)果，參照危急值報(bào)告流程。3、供應(yīng)室、手術(shù)室等科室生物監(jiān)測指標(biāo)若出現(xiàn)陽性結(jié)果，參照危急值報(bào)告流程。五、其他醫(yī)技科室（包括放射科、超聲科等）的重要檢查結(jié)果也參照危急值報(bào)告流程辦理。緊急醫(yī)囑制度1、在通常的診療活動中不得使用口頭醫(yī)囑，只有在對危重癥患者實(shí)施緊急搶救的特殊情況下時(shí)才允許醫(yī)師使用口頭醫(yī)囑。2、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程：2.1護(hù)士在接到口頭醫(yī)囑后即刻簡要記錄口頭醫(yī)囑的時(shí)間（日、時(shí)、分）和內(nèi)容。2.2記錄后向醫(yī)師復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后立即執(zhí)行醫(yī)囑。2.3對于超常規(guī)劑量的搶救用藥醫(yī)囑，醫(yī)護(hù)雙方要采取主、被動復(fù)述方式進(jìn)行確認(rèn)，雙方核查無誤后執(zhí)行，用藥安瓶保留備查。2.4醫(yī)護(hù)人員在搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。手術(shù)確認(rèn)制度為進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)病人安全管理，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，按照《患者安全目標(biāo)》的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。一、手術(shù)病人一律實(shí)行術(shù)確認(rèn)制度，未經(jīng)確認(rèn)不得實(shí)施任何麻醉和手術(shù)操作。二、手術(shù)確認(rèn)流程：1.護(hù)士遵手術(shù)醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)和手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)患者的姓名、性別、年齡、目前診斷、手術(shù)部位。2.擇期手術(shù)當(dāng)日早交班時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)患者的姓名、性別、年齡、目前診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前準(zhǔn)備情況。3.患者由病區(qū)送至手術(shù)室后，由病區(qū)護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共同確認(rèn)患者的姓名、性別、年齡、目前診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，所需文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥，確認(rèn)完畢后共同在《手術(shù)護(hù)理記錄單》備注欄簽字確認(rèn)。4.患者麻醉開始之前、皮膚切開之前和患者離開手術(shù)室之前的確認(rèn)，按照《手術(shù)安全核查表》逐項(xiàng)執(zhí)行，并由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士共同簽署。三、在手術(shù)確認(rèn)過程中，醫(yī)護(hù)人員必須有強(qiáng)烈的安全意識和高度的責(zé)任感，認(rèn)真核查，仔細(xì)記錄，不得麻痹大意。對核查過程中發(fā)現(xiàn)的問題必須追查清楚，確保無誤后方可實(shí)施麻醉和手術(shù)，不得存在僥幸心理。手術(shù)安全核查制度為進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)病人安全管理，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，充分防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)保障醫(yī)療安全，按照《患者安全目標(biāo)》的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。一、手術(shù)安全核查（一）對進(jìn)入手術(shù)室的患者均應(yīng)實(shí)行手術(shù)安全核查，填寫《手術(shù)安全核查表》，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士共同完成并簽字確認(rèn)。（二）具體核查流程：1、患者麻醉手術(shù)前1.1確認(rèn)患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式，核對患者的手術(shù)同意書和麻醉同意書是否簽署。1.2核查患者手術(shù)部位是否標(biāo)識。1.3核查麻醉安全檢查是否完成。1.4核查血氧監(jiān)測是否建立。1.5核對患者是否有過敏史。1.6核對患者是否有氣道障礙或呼吸功能障礙，如果有，核對是否需要設(shè)備支持及提供情況。1.7核對患者的靜脈通道建立是否建立。1.8核對皮膚完整性檢查是否完成。1.9核對患者的輸血計(jì)劃，是否進(jìn)行自體輸血或異體輸血。1.10查看患者是否有假體、植入物及金屬物。1.11完成其他關(guān)于患者麻醉手術(shù)前需要核對的事項(xiàng)。2、皮膚切開之前：2.1再次確認(rèn)患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)體位。2.2進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：2.2.1由手術(shù)醫(yī)師對該手術(shù)的預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、預(yù)計(jì)失血量、需要強(qiáng)調(diào)的關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行陳述。2.2.2由麻醉醫(yī)師對該手術(shù)需要強(qiáng)調(diào)的關(guān)注點(diǎn)和出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)后的應(yīng)對方案進(jìn)行陳述。2.2.3由手術(shù)護(hù)士對該手術(shù)操作所需物品滅菌合格、儀器設(shè)備完好情況和出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)后的應(yīng)對方案進(jìn)行陳述。2.3確認(rèn)術(shù)前60分鐘內(nèi)是否給予患者預(yù)防性抗生素。2.4核對患者術(shù)中是否需要相關(guān)影像資料。2.5完成其他關(guān)于患者皮膚切開前需要核對的事項(xiàng)。3、患者離手術(shù)室之前：3.1確認(rèn)記錄實(shí)施手術(shù)的名稱是否準(zhǔn)確。3.2清點(diǎn)手術(shù)用物數(shù)量，如數(shù)量不正確，進(jìn)行X-ray檢查并由檢查者簽名。3.3確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，同時(shí)核對標(biāo)本上是否準(zhǔn)確記錄患者姓名及住院號。3.4再次進(jìn)行皮膚完整性檢查。3.5核對患者身上是否帶有引流管、尿管及其他管路。3.6核對手術(shù)后儀器設(shè)備是否需要檢修。3.7確認(rèn)患者術(shù)后去向3.8完成其他關(guān)于患者離手術(shù)前需要核對的事項(xiàng)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度根據(jù)衛(wèi)生部及遼寧省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”的要求，為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度。1.每個(gè)手術(shù)患者（急診、擇期）都應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表填寫內(nèi)容及流程：2.1手術(shù)醫(yī)師于術(shù)前24小時(shí)對手術(shù)切口清潔程度及手術(shù)可能持續(xù)時(shí)間進(jìn)行評估，并填寫“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”中手術(shù)切口清潔程度、手術(shù)類別。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)評估內(nèi)容計(jì)算并填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級，切口愈合情況在患者出院前由手術(shù)醫(yī)師填寫完成。2.2麻醉醫(yī)師于術(shù)前訪視時(shí)對病人進(jìn)行麻醉分級(ASA分級)評估，并填寫“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”中麻醉分級(ASA分級)。2.3巡回護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)持續(xù)時(shí)間的確認(rèn)，并填寫“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”中手術(shù)持續(xù)時(shí)間。3.手術(shù)醫(yī)師術(shù)前根據(jù)評估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級（NNIS）(手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時(shí)間評分相加)，結(jié)合術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。3.１如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級≥2分時(shí)，必須在科主任的組織下，麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士參與下進(jìn)行科內(nèi)討論。3.２凡危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、疑難復(fù)雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)、移植術(shù)、截肢術(shù)及病情危重又必須行手術(shù)治療的，由科主任主持全科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主任醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者，同時(shí)填寫“重危病人或新技術(shù)手術(shù)報(bào)告單”報(bào)醫(yī)務(wù)部審批備案。3.３由三個(gè)以上（包括三個(gè)）學(xué)科參與手術(shù)的，填寫“重危病人或新技術(shù)手術(shù)報(bào)告單”報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。4.《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》應(yīng)與《手術(shù)安全核查表》一起歸入病歷保存，病歷中缺少上述表格的將嚴(yán)格按照病歷評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分處理。5.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度的執(zhí)行情況將與科室及個(gè)人績效考核相掛鉤。醫(yī)務(wù)部、院感辦、護(hù)理部等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)定期對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并及時(shí)向相關(guān)科室反饋。重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案1、必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)；執(zhí)行醫(yī)院制訂的各項(xiàng)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。2、各科室應(yīng)利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、早交班等時(shí)間認(rèn)真學(xué)習(xí)上述法律、法規(guī)，并經(jīng)常組織檢查落實(shí)情況。3、建立健全本科室常見疾病的診療規(guī)范，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和考核。加強(qiáng)手術(shù)分級管理，實(shí)施動態(tài)監(jiān)管。4、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》，新技術(shù)要嚴(yán)格履行報(bào)批程序后方可應(yīng)用于臨床5、根據(jù)醫(yī)療設(shè)備資源共享特殊搶救設(shè)備共用的原則，在搶救患者的緊急情況下，醫(yī)務(wù)部和總值班有權(quán)在科室間調(diào)配使用搶救設(shè)備。6、認(rèn)真履行告知義務(wù)，在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員須將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者和家屬，但應(yīng)盡量避免對患者產(chǎn)生不利后果。惡性腫瘤或預(yù)后不良者可征求家屬意見后，以適當(dāng)方式告知本人。各項(xiàng)告知均應(yīng)簽字備案。7、對存在操作、手術(shù)效果不好、出現(xiàn)并發(fā)癥、發(fā)生院內(nèi)感染、較長時(shí)間診斷不明或患者對療效不滿意的病例，主管醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級人員，給予關(guān)注，認(rèn)真組織討論，采取措施，并進(jìn)行必要的溝通。8、需再次手術(shù)，有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，應(yīng)作認(rèn)真準(zhǔn)備，并由上級醫(yī)務(wù)人員主持實(shí)行。9、對有醫(yī)療事故爭議傾向的患者，科主任應(yīng)親自過問，研究制定進(jìn)一步治療方案；安排專人接待患者和家屬。其他人員不得隨意解釋病情。10、堅(jiān)持合理用藥原則，遵照藥品說明書所述使用規(guī)范、用量和療程用藥；超范圍、超劑量或?qū)τ薪砂Y患者使用時(shí)，必須說明原因并記錄、簽字。11、執(zhí)行“合理用血”制度，用血前必須采血檢測規(guī)定項(xiàng)目。12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，認(rèn)真進(jìn)行院內(nèi)感染控制，最大限度減少院內(nèi)感染的發(fā)生。13、設(shè)備科及臨床、醫(yī)技科室應(yīng)維護(hù)搶救設(shè)備，保持其性能良好，并保證有應(yīng)急措施。14、各類藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用器械、體內(nèi)置入物品及醫(yī)用一次性物品等設(shè)備的購入，須嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，從正規(guī)渠道進(jìn)貨，審查相關(guān)證件，以確保醫(yī)療安全。15、后勤系統(tǒng)應(yīng)保障醫(yī)療用氧及其他氣體、電力、物品等的供應(yīng)，維護(hù)醫(yī)療安全。重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故處理程序1、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取有效措施積極救治，盡力避免或者減輕患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。2、各科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)立即向所在科室主任報(bào)告；科主任應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部或總值班報(bào)告；醫(yī)務(wù)部或總值班接到報(bào)告后應(yīng)立即核查，并向主管院長報(bào)告。3、發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，由醫(yī)務(wù)部按規(guī)定向大連市西崗區(qū)衛(wèi)生局報(bào)告；發(fā)生下列重大醫(yī)療過失行為的，醫(yī)務(wù)部應(yīng)當(dāng)在12個(gè)小時(shí)內(nèi)向大連市西崗區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生局報(bào)告。導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故；導(dǎo)致3人以上人身傷害后果；國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。4、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下，將病歷復(fù)印封存。封存件由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)保管，啟封時(shí)應(yīng)當(dāng)醫(yī)患雙方在場。5、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方共同到場封存實(shí)物，封存的事物由醫(yī)務(wù)部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)保管。啟封時(shí)也應(yīng)雙方在場。需檢驗(yàn)的，由雙方共同送至具有資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。疑似藥物引起不良后果的，上報(bào)醫(yī)務(wù)部、藥劑科，立即停用同批號藥品，藥劑科派人到場；疑似輸血引起不良后果的，上報(bào)醫(yī)務(wù)部、檢驗(yàn)科（血庫），立即停止輸血，檢驗(yàn)科（血庫）聯(lián)系供血機(jī)構(gòu)派人到場。6、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因存有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，具備冰存條件的最遲不得超過7天進(jìn)行。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，科室主任應(yīng)親自主持處理，認(rèn)真調(diào)查，組織討論原因，提出最初意見，參與并指定專人負(fù)責(zé)接待。8、醫(yī)患雙方對醫(yī)療事故爭議有明顯異議時(shí)，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織院醫(yī)療技術(shù)鑒定委員會進(jìn)行討論，分析有關(guān)情況，初步認(rèn)定爭議性質(zhì)，提出處理意見。9、發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，需到衛(wèi)生局協(xié)調(diào)、醫(yī)學(xué)會鑒定或到法院出庭時(shí)，由醫(yī)務(wù)部組織，當(dāng)事科室派人參加。10、發(fā)生醫(yī)療事故后，科室須及時(shí)找出事故原因，提出整改方案，進(jìn)一步完善防范措施。四、建立醫(yī)療事故責(zé)任制度嚴(yán)格按照我院《千分制績效考核標(biāo)準(zhǔn)》對出現(xiàn)醫(yī)療事故的科室和當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處罰。五、建立投訴接待制度成立醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、紀(jì)檢審計(jì)部患者接待辦公室，認(rèn)真接待、處理好患者投訴。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度1、防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，正確處理醫(yī)療事故，臨床科室或醫(yī)技科室須執(zhí)行“醫(yī)療糾紛報(bào)告制度”，醫(yī)務(wù)部接到臨床科室或醫(yī)技科室的醫(yī)療糾紛報(bào)告后，立即派人進(jìn)行調(diào)查、了解整個(gè)醫(yī)療糾紛的發(fā)生過程。2、發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后立即組織院內(nèi)專家會診，采取積極醫(yī)療救治措施，是損害后果減少到最低限度。耐心做好家屬的思想工作，使家屬配合醫(yī)療救治，并認(rèn)真妥善做好善后處理工作。3、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)下列重大醫(yī)療過失行為后，由醫(yī)務(wù)部于12小時(shí)內(nèi)填寫《重大醫(yī)療過失行為報(bào)告單》向大連市西崗區(qū)衛(wèi)生局作出書面報(bào)告：⑴導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故；⑵導(dǎo)致３人以上人身損害后果；⑶國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4、重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，醫(yī)務(wù)部應(yīng)當(dāng)立即向大連市西崗區(qū)衛(wèi)生局報(bào)告。5、醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故或經(jīng)法院裁決的，以及未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由雙方協(xié)商解決的，應(yīng)在解決后7日內(nèi)填寫《醫(yī)療事故爭議報(bào)告單》向大連市西崗區(qū)衛(wèi)生局作出書面報(bào)告。5、對重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生科室及時(shí)下發(fā)整改措施，限期核查整改效果，對當(dāng)事科室、當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員處理意見向全院通報(bào)，提高、警示醫(yī)療安全防范意識。醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及報(bào)告流程醫(yī)療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括不可預(yù)防的不良事件（正確的醫(yī)療造成的不可預(yù)防的傷害）和可預(yù)防的不良事件（醫(yī)療中由未被阻止的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的傷害）。按醫(yī)療不良事件發(fā)生后對病人或家屬的影響程度，從小到大分為6類，分別為跡近錯(cuò)失、無傷害、輕度傷害、中度傷害、重度傷害、極重度傷害。其中跡近錯(cuò)失是指由于不經(jīng)意或?qū)崟r(shí)的介入，使可能發(fā)生的事件并未真正發(fā)生于病人身上。一例完整的醫(yī)療不良事件報(bào)告應(yīng)是主動的、非處罰性的，能發(fā)現(xiàn)潛在系統(tǒng)因素并盡可能快速的采取行動避免類似事件發(fā)生。一、醫(yī)療不良事件分類根據(jù)醫(yī)療不良事件所屬類別不同，本院劃分為24類。(1)病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。(2)治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。(3)手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。(4)呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。(5)藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。(6)特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。(7)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件：管路滑脫、自拔事件。(10)院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。(11)醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良。(12)醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。(13)檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。(14)輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血相關(guān)不良事件。(15)公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。(16)醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。(17)治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。(18)傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。(19)病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。(20)非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院。(21)病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。(22)針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等。(23)醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動。(24)其它事件：非上列之異常事件。發(fā)生（1）（2）（3）（6）（7）（11）（12）（13）（19）（20）（21）（23）（24）上報(bào)醫(yī)務(wù)部（電話：3033）；發(fā)生（8）（9）上報(bào)護(hù)理部（電話：3056）；發(fā)生（4）（16）上報(bào)設(shè)備部（電話：3076）；發(fā)生（5）上報(bào)藥學(xué)部（電話：3114）（藥物不良反應(yīng)填寫《藥品不良反應(yīng)報(bào)告單》）；發(fā)生（10）（22）上報(bào)感染控制辦公室（電話：3014）；發(fā)生（14）上報(bào)檢驗(yàn)科（電話：2234）；發(fā)生（17）（18）上報(bào)保衛(wèi)部（電話：3050）；發(fā)生（15）上報(bào)院務(wù)辦公室（電話：3020）/后勤管理部。二、醫(yī)療不良事件上報(bào)流程當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報(bào)告，事件重大、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭上報(bào)告相關(guān)職能部門，相關(guān)職能部門接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)并制定改進(jìn)措施。針對科室報(bào)告的不良事件，醫(yī)務(wù)部每個(gè)季度組織相關(guān)職能部門召開專題會議分析，每季度公布分析處理結(jié)果，并跟蹤處理及改進(jìn)意見的落實(shí)情況，落實(shí)情況列入相關(guān)科室千分制績效考核和年終的科主任考評內(nèi)容。各科室或個(gè)人具名或匿名報(bào)告不良事件各科室或個(gè)人具名或匿名報(bào)告不良事件職能科室（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院務(wù)辦公室、感染控制辦公室、設(shè)備部、藥局、檢驗(yàn)科、保衛(wèi)部、后勤