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文檔簡介
《爆破作業(yè)單位許可證非營業(yè)性)申請表單位名稱單位地址作業(yè)地點負責(zé)人
法定代表人
技術(shù)負責(zé)人
治安保衛(wèi)負責(zé)人姓名公民身份號碼聯(lián)系電話注冊資金
萬元
銀行賬戶證照種類
編
號
有效期至采礦許可證安全生產(chǎn)許可證煤炭生產(chǎn)許可證工商營業(yè)執(zhí)照種類
姓
名
許可證編號
公民身份號碼爆破工程技術(shù)人員爆破作業(yè)人員
爆破員安全員保管員
庫區(qū)四鄰安全距離倉庫編號12345
方位
被保護對象儲存品種企業(yè)法定代表人聲明
核定安全距離(m)核定儲存量我對申報的所有材料的真實性負責(zé),保證本單位涉爆從業(yè)人員具備完全民事行為能力。法定代表人簽名(蓋章
年
月
日經(jīng)辦人意見審批領(lǐng)導(dǎo)意見
以下欄目由公安機關(guān)填寫簽名
簽名:
年
月
日局領(lǐng)導(dǎo)意見簽名:
年
月
日備注
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