醫(yī)療規(guī)劃課件

幸福與健康同行一個(gè)引人關(guān)注的現(xiàn)象1、精神負(fù)擔(dān)過(guò)重的人；2、腦力勞動(dòng)繁重者；3、體力勞動(dòng)負(fù)擔(dān)比較重的人；4、人際關(guān)系緊張的人；5、長(zhǎng)期從事簡(jiǎn)單、機(jī)械化工作的人（缺少外界的溝通和刺激）；6、壓力大的人；7、生活無(wú)規(guī)律的人；8、飲食不平衡、吸煙、酗酒的人。亞健康易發(fā)人群普遍化——人的一生中罹患重大疾病的概率為72%超過(guò)1/3的人會(huì)得癌癥10個(gè)健康女性中2個(gè)會(huì)在65歲前得重疾10個(gè)健康男性中3個(gè)會(huì)在65歲前得重疾衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心：據(jù)上海腫瘤研究所報(bào)道，目前全球每年新發(fā)腫瘤病人1000萬(wàn)，其中我國(guó)約250萬(wàn)。我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率近年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。1、層出不窮的環(huán)境污染因素；2、飲食習(xí)慣及飲食衛(wèi)生；3、社會(huì)壓力因素。普遍化——重大疾病普遍化的原因：1、年輕化2、普遍化3、可治愈新形勢(shì)下的重疾特點(diǎn)可治愈——堅(jiān)強(qiáng)打工妹如果我放棄了工作，就無(wú)法賺錢(qián)治病。我還要養(yǎng)我的母親！—堅(jiān)強(qiáng)的鄧遠(yuǎn)蓮湘妹子鄧遠(yuǎn)蓮在2004年9月體檢中查出有血癌，但因家庭貧困一直無(wú)法得到很好的醫(yī)治，世昌集團(tuán)總裁馮國(guó)年得知以后籌巨款26萬(wàn)為她治病，2008年3月20日鄧遠(yuǎn)蓮和姐姐被推入手術(shù)室進(jìn)行骨髓移植。鄧遠(yuǎn)蓮她是幸運(yùn)的，因?yàn)榫柚玫骄戎?。序?hào)疾病種類(lèi)治療康復(fù)費(fèi)用備注1惡性腫瘤12-50萬(wàn)CT、伽馬刀、、核磁共振等治療項(xiàng)目為社保不報(bào)銷(xiāo)或部分報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目，同時(shí)80%以上進(jìn)口特效藥均不在社保醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)2急性心肌梗塞10-30萬(wàn)需要長(zhǎng)期的藥物治療和康復(fù)治療3腦中風(fēng)后遺癥10-40萬(wàn)需長(zhǎng)期護(hù)理和藥物治療4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)20-50萬(wàn)心臟移植、肺脹移植不屬于社保報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目，器官移植后均需終身服用抗排斥藥物5冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）10-30萬(wàn)冠狀動(dòng)脈造影屬于社保部分費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目，搭橋每條橋4萬(wàn)元，需長(zhǎng)期藥物治療和康復(fù)治療6終末期腎?。ɑ蚍Q(chēng)慢性腎功能衰竭尿毒癥期）10萬(wàn)/年換腎或長(zhǎng)期依賴(lài)透析療法，透析費(fèi)用屬于社保部分報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目7急性或亞急性重癥肝炎4-5萬(wàn)/年該病并發(fā)癥多，并且長(zhǎng)期藥物治療8良性腦腫瘤5-25萬(wàn)需要長(zhǎng)期的診療及藥物治療9慢性肝功能衰竭失代償期3-7萬(wàn)/年需要長(zhǎng)期藥物和護(hù)理治療10腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥3-5萬(wàn)/年需要長(zhǎng)期藥物和護(hù)理治療11主動(dòng)脈手術(shù)8-20萬(wàn)

12多個(gè)肢體缺失10-40萬(wàn)假肢3—5年更換一次，并需要長(zhǎng)期康復(fù)治療13癱瘓5-8萬(wàn)/年長(zhǎng)期護(hù)理及藥物、康復(fù)治療14嚴(yán)重Ⅲ度燒傷8-20萬(wàn)需多次手術(shù)整形重大疾病的平均治療費(fèi)用——《中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)年鑒》2011年靠國(guó)家？靠子女？靠救濟(jì)？靠自己？您的支撐點(diǎn)是？靠國(guó)家——社保本質(zhì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成及參保范圍

參保范圍:1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（由單位統(tǒng)一承保，交費(fèi)至退休，中斷三個(gè)月，交滯納金可延續(xù)）2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)戶(hù)口的中小學(xué)學(xué)生、少年兒童、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民)3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（農(nóng)村所有居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金：支付住院醫(yī)療費(fèi)用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)：支付規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)及個(gè)人承擔(dān)的部分住院醫(yī)療費(fèi)。例：參保職工王某，35歲，在職，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有腎炎，于2011年2月住進(jìn)（昆明市）某三級(jí)醫(yī)院內(nèi)科，出院時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)為9088元，請(qǐng)依下列情況計(jì)算：1、全自費(fèi)：醫(yī)療費(fèi)260元；2、使用乙類(lèi)藥品：500×10％＝50元；特殊檢查、治療：860×10％＝86元；3、三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn):980元。住院總費(fèi)用減去上述個(gè)人先支付的部分，即：9088－260－50－86－980＝7712元（進(jìn)入統(tǒng)籌共付部分）

4、王某（在職）住三級(jí)醫(yī)院自付比例為15％，7712×15％＝1156.8元;上述四項(xiàng)相加個(gè)人支付費(fèi)用為：260元＋1156.8元＋50元＋86元＋980元＝2532.8元最后統(tǒng)籌基金支付：9088－2532.8＝6555.2元。職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)案例如病情加重，需再次住院，是否可以實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)？如變?yōu)槁阅I衰竭，社保是否報(bào)銷(xiāo)？如何操作？如病情惡化，需要手術(shù)換腎，社保如何支撐？123報(bào)銷(xiāo)案例反思不足之一:前期投入較大，報(bào)銷(xiāo)審核嚴(yán)謹(jǐn)！

住院押金需自己先掏；醫(yī)院級(jí)別，發(fā)票；不足之二:期間自費(fèi)項(xiàng)目多，好醫(yī)好藥少不了！新藥、進(jìn)口藥、貴藥、特效藥以及一些特色診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施不在社保報(bào)銷(xiāo)范圍之內(nèi)；社會(huì)醫(yī)保六不足：不足之三:期間投入項(xiàng)目多，額外開(kāi)銷(xiāo)少不了！1、手術(shù)產(chǎn)生較多自費(fèi)器材及物品,不在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi);2、人情紅包社會(huì)常規(guī)，不得報(bào)銷(xiāo);不足之四:后期開(kāi)銷(xiāo)不減，投入產(chǎn)出不成正比；

1、住院及在家休息時(shí)間工資及獎(jiǎng)金的減少；

2、人情、回禮不能少;

3、補(bǔ)品、營(yíng)養(yǎng)不能少；

不足之五:“封頂線(xiàn)”存在，自費(fèi)壓力不??；1、起付段（個(gè)人支付：“門(mén)檻費(fèi)”）2、共付段（個(gè)人支付部分：“報(bào)銷(xiāo)比列”）3、封頂線(xiàn)（超出部分全部由個(gè)人支付：“慢性?。ㄌ厥獠。鄙暇€(xiàn)）不足之六:未來(lái)“工作收入損失”目前中國(guó)癌癥的五年生存率，十個(gè)癌癥患者五年后還有三成還活著。社會(huì)醫(yī)保六不足：靠子女？空前巨大的生活壓力，讓孩子已經(jīng)成為了房奴、車(chē)奴、卡奴……您忍心再讓他們成為病奴嗎？久病床前無(wú)孝子！靠救濟(jì)？不夠慘＝不夠格！放棄自己的尊嚴(yán)！自曝家庭的窘?jīng)r！接受輿論的監(jiān)督！換來(lái)的也許還只是杯水車(chē)薪！靠自己！——自己存錢(qián)！存了嗎？看病的嗎？存夠了嗎？風(fēng)險(xiǎn)和明天哪一個(gè)先到？萬(wàn)一重疾突然降臨……1、孩子的教育金將被動(dòng)用2、父母的養(yǎng)老金也無(wú)濟(jì)于事3、生活品質(zhì)全線(xiàn)下降4、一般家庭變得家徒四壁5、家人從此背負(fù)沉重的債務(wù)全家身心疲憊苦不堪言不差錢(qián)！風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，您是愿意自己獨(dú)自

承受？還是希望將風(fēng)險(xiǎn)全部或部分地轉(zhuǎn)移

呢？安徽淮南的王先生2012年在追加購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)前的體檢中被發(fā)現(xiàn)患有癌癥—“左肺腺癌”，并立即入院治療。某保險(xiǎn)公司第一時(shí)間將10萬(wàn)元理賠款送到王先生手中，為他后續(xù)的治療提供了資金保障。震驚之余，他真切地體會(huì)到了保險(xiǎn)強(qiáng)大的保障功能，這筆賠款為他的后續(xù)治療提供了保障。他感嘆說(shuō)：“幸虧之前我還有點(diǎn)保險(xiǎn)意識(shí)，否則哪有錢(qián)治療我這個(gè)病啊，雖然現(xiàn)在已經(jīng)無(wú)法再加保，但也讓我更加明白商業(yè)保險(xiǎn)的重要性！”靠自己！——提前準(zhǔn)備！社保與商業(yè)保險(xiǎn)相互補(bǔ)充商業(yè)重疾保險(xiǎn)劣優(yōu)總金額隨年齡提高本金全部返回(生死合險(xiǎn))保費(fèi)不變年輕有保障,年長(zhǎng)是

養(yǎng)老有紅利(兼具理財(cái)功能)可以保單借款社會(huì)統(tǒng)籌保險(xiǎn)優(yōu)劣沒(méi)有保證還本保費(fèi)不穩(wěn)定(隨工資增長(zhǎng))沒(méi)保障沒(méi)有紅利(無(wú)理財(cái)功能)不能保單借款總金額

較低價(jià)值一：保障全面身價(jià)遞增價(jià)值二：35種重疾

保障終身價(jià)值三：確診即賠醫(yī)治及時(shí)價(jià)值四：年金轉(zhuǎn)換養(yǎng)老