外科學(xué)第四十三章膽道疾病

膽道疾病和平醫(yī)院普外科陳廣斌第1頁(yè)，共97頁(yè)。㈠膽道解剖生理概要㈡膽道疾病的特殊檢查㈢常見膽道疾病及治療方法㈣膽道手術(shù)常見并發(fā)癥第2頁(yè)，共97頁(yè)。常見膽道疾病

膽石癥

膽道感染

膽道蛔蟲病

膽道腫瘤先天性膽道疾病原發(fā)性硬化性膽管炎第3頁(yè)，共97頁(yè)。

膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖

（一）膽管系統(tǒng)

（二）膽囊（三）膽囊三角第4頁(yè)，共97頁(yè)。第5頁(yè)，共97頁(yè)。膽道系統(tǒng)的生理功能（一）膽汁的生成：在正常情況下，肝細(xì)胞每日可分泌膽汁600-1000ml。（二）膽汁的分泌：膽汁的分泌受神經(jīng)和內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加；交感神經(jīng)興奮，膽汁分泌減少。胃酸、脂肪、蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物進(jìn)入十二指腸均可促進(jìn)膽汁和胰液的分泌。（三）膽汁的代謝：膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后再次進(jìn)入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。如肝腸循環(huán)被破壞，易形成結(jié)石。第6頁(yè)，共97頁(yè)。（四）膽囊的生理功能：

⒈濃縮貯存膽汁

⒉排出膽汁:CCK是餐后膽囊收縮的主要生理性刺激因子。

⒊分泌功能：膽囊積水時(shí)可出現(xiàn)“白膽汁”。（五）膽管的生理功能：膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸。第7頁(yè)，共97頁(yè)。膽道疾病的特殊檢查（一）超聲檢查：⒈診斷膽道結(jié)石⒉鑒別黃疸原因⒊診斷其它膽道疾?、词中g(shù)中B超檢查第8頁(yè)，共97頁(yè)。（二）放射學(xué)檢查

⒈腹部平片⒉口服法膽囊造影⒊靜脈法膽囊造影⒋經(jīng)皮肝穿刺膽管造影⒌內(nèi)鏡逆行胰膽管造影⒍CT、MRI或磁共振胰膽管造影⒎術(shù)中或術(shù)后膽管造影第9頁(yè)，共97頁(yè)。（三）核素掃描檢查（四）膽道鏡檢查

⒈術(shù)中膽道鏡檢查⒉術(shù)后膽道鏡檢查第10頁(yè)，共97頁(yè)。膽石癥第11頁(yè)，共97頁(yè)?！靖攀觥?/p>

膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，是常見病、多發(fā)病。按其化學(xué)組成成份的不同分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石。根據(jù)結(jié)石所在部位分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。結(jié)石在膽囊內(nèi)形成后，可刺激膽囊粘膜，不僅可引起膽囊的慢性炎癥，而且當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管后，還可以引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致膽囊的急性炎癥。由于結(jié)石對(duì)膽囊粘膜的慢性刺激，還可能導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生，有報(bào)告此種膽囊癌的發(fā)生率可達(dá)1～2％。第12頁(yè)，共97頁(yè)。⒈膽囊結(jié)石⒉膽管結(jié)石①肝外膽管結(jié)石②肝內(nèi)膽管結(jié)石第13頁(yè)，共97頁(yè)。【臨床表現(xiàn)】

膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)有：消化不良等胃腸道癥狀；膽絞痛；Mirizzi綜合征；膽囊積液等。肝外膽管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥：即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。另外，體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查均有陽(yáng)性體征。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。第14頁(yè)，共97頁(yè)?！驹\斷】

膽囊結(jié)石：臨床病史和體檢可為診斷提供有益線索，但確診需依靠影像學(xué)檢查。肝外膽管結(jié)石：有典型Charcot三聯(lián)癥者；如僅有三聯(lián)癥中1—2項(xiàng)表現(xiàn)者，需借助實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查；應(yīng)與腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌和胰頭癌鑒別。肝內(nèi)膽管結(jié)石；單純的膽管結(jié)石未合并感染或其它合并癥著，應(yīng)與肝炎、胃病等鑒別診斷。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查有助于診斷和鑒別診斷。第15頁(yè)，共97頁(yè)?！局委煛浚ㄒ唬┦中g(shù)治療

膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，效果確切。第16頁(yè)，共97頁(yè)。

肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。手術(shù)原則是：術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；解除膽道的狹窄和梗阻，去除病灶；術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石復(fù)發(fā)。常用的手術(shù)方法：

膽總管切開取石加T管引流術(shù)

膽腸吻合術(shù)

Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)第17頁(yè)，共97頁(yè)。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療原則為盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，去除肝內(nèi)感染性病灶，建立和恢復(fù)通暢的膽汁引流和預(yù)防復(fù)發(fā)。手術(shù)方法有：

高位膽管切開及取石膽腸內(nèi)引流術(shù)肝葉切除第18頁(yè)，共97頁(yè)。（二）非手術(shù)治療

⑴中西醫(yī)結(jié)合治療

⑵膽道鏡取石

⑶激光碎石第19頁(yè)，共97頁(yè)。膽囊切除術(shù)第20頁(yè)，共97頁(yè)。切口第21頁(yè)，共97頁(yè)。顯露肝十二指腸韌帶第22頁(yè)，共97頁(yè)。拉開膽囊頸部，切開肝十二指腸韌帶第23頁(yè)，共97頁(yè)。分離結(jié)扎、切斷膽囊動(dòng)脈第24頁(yè)，共97頁(yè)。分離結(jié)扎切斷膽囊管第25頁(yè)，共97頁(yè)。膽囊周圍漿膜下注入生理鹽水第26頁(yè)，共97頁(yè)。切除膽囊第27頁(yè)，共97頁(yè)。溫鹽水紗布按壓創(chuàng)面止血第28頁(yè)，共97頁(yè)?？p合漿膜，覆蓋膽囊床第29頁(yè)，共97頁(yè)。網(wǎng)膜孔置煙卷式引流第30頁(yè)，共97頁(yè)。由于有同時(shí)存在繼發(fā)性膽管結(jié)石的可能，因此有下列指征時(shí)應(yīng)在術(shù)中探查膽總管。第31頁(yè)，共97頁(yè)。絕對(duì)探查指征：

①膽總管內(nèi)捫及結(jié)石；②手術(shù)時(shí)有膽管炎和黃疸表現(xiàn)。③術(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石；膽總管擴(kuò)張，直徑超過(guò)12mm，但有少數(shù)病人膽管有擴(kuò)張而無(wú)結(jié)石存在。此點(diǎn)在膽總管探查時(shí)的陽(yáng)性率僅35%左右。第32頁(yè)，共97頁(yè)。相對(duì)探查指征：①過(guò)去有黃疸病史；②膽囊內(nèi)為小結(jié)石；③膽囊呈慢性萎縮性改變；④有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎病史。第33頁(yè)，共97頁(yè)。膽總管探查術(shù)第34頁(yè)，共97頁(yè)。

目的：探查膽道通暢的情況，取出其中結(jié)石，沖洗膽道，T管引流，消除膽道感染。第35頁(yè)，共97頁(yè)。膽總管探查的指征是：

①有梗阻性黃疸病史；②慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張1．0cm以上、或膽管壁增厚者；③膽（肝）總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等；④膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘?jiān)?；⑤膽囊?nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，有可能下降至膽總管者；

⑥肝膽管結(jié)石；第36頁(yè)，共97頁(yè)。

⑦膽囊與膽總管內(nèi)雖無(wú)結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉（段）有萎縮或腫大者；⑧慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者；⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等。探查應(yīng)仔細(xì)，防止遺漏病變，必要時(shí)，配合術(shù)中膽道造影、或使用膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊，T管內(nèi)徑宜大些，有利于小結(jié)石排出或術(shù)后非手術(shù)治療。第37頁(yè)，共97頁(yè)。顯露切開肝十二指腸韌帶第38頁(yè)，共97頁(yè)。顯露膽總管，在前壁縫兩針牽引線第39頁(yè)，共97頁(yè)。實(shí)驗(yàn)穿刺第40頁(yè)，共97頁(yè)。切開膽總管吸凈流出的膽汁第41頁(yè)，共97頁(yè)。用取石鉗取出膽石第42頁(yè)，共97頁(yè)。膽總管下段結(jié)石在左手幫助下伸入刮勺取石第43頁(yè)，共97頁(yè)。沖洗左右肝管泥沙樣結(jié)石第44頁(yè)，共97頁(yè)。灌洗膽總管下段第45頁(yè)，共97頁(yè)。擴(kuò)張膽總管下段第46頁(yè)，共97頁(yè)。放置T形管第47頁(yè)，共97頁(yè)?？p合膽總管切口第48頁(yè)，共97頁(yè)?？p合肝十二指腸韌帶第49頁(yè)，共97頁(yè)。膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)第50頁(yè)，共97頁(yè)。

目的：使膽汁經(jīng)短路流入腸道。本術(shù)要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝內(nèi)膽管狹窄與結(jié)石、膽總管擴(kuò)張不明顯等，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口徑應(yīng)＞2．0cm，并應(yīng)盡量低位，應(yīng)切除膽囊。第51頁(yè)，共97頁(yè)。膽腸吻合術(shù)手術(shù)指征：

①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1．5～2．0cm以上者；②慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長(zhǎng)范圍的管狀狹窄與梗阻；③結(jié)石呈泥沙樣不易取盡，有結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)者。第52頁(yè)，共97頁(yè)。將膽總管或肝總管的端或側(cè)與空腸吻合，單側(cè)峽部作縱形刨開，以擴(kuò)大吻合口。第53頁(yè)，共97頁(yè)。雙側(cè)峽部Y形切開第54頁(yè)，共97頁(yè)。肝膽管狹窄的成型示意第55頁(yè)，共97頁(yè)。復(fù)雜肝膽管狹窄的成型示意第56頁(yè)，共97頁(yè)。在十二指腸上緣切斷膽總管第57頁(yè)，共97頁(yè)。關(guān)閉膽總管遠(yuǎn)端第58頁(yè)，共97頁(yè)。在橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)切開，將空腸遠(yuǎn)端上提至肝門處吻合。第59頁(yè)，共97頁(yè)?？漳c近端與空腸遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合，關(guān)閉腸系膜裂孔。第60頁(yè)，共97頁(yè)?？漳c遠(yuǎn)端的側(cè)面切小口與膽管吻合第61頁(yè)，共97頁(yè)。膽管與空腸作單層外翻縫合第62頁(yè)，共97頁(yè)。T形管經(jīng)空腸引出第63頁(yè)，共97頁(yè)。膽管與空腸吻合完畢第64頁(yè)，共97頁(yè)。

Oddi括約肌切開成形術(shù)實(shí)質(zhì)上是一低位膽總管十二指腸吻合。當(dāng)膽總管直徑在1．5～2．0cm以內(nèi)時(shí)，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍不長(zhǎng)者，同時(shí)合并有胰管開口狹窄者，應(yīng)選本術(shù)。但此術(shù)略復(fù)雜，有一定并發(fā)癥。

經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)

適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤其是已行膽囊切除術(shù)的病人。第65頁(yè)，共97頁(yè)?！拘g(shù)后有關(guān)處理】1．一般取半臥位，第1～2天禁飲食，如已行膽腸吻合者，應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，待腸鳴音恢復(fù)后停止，予以流汁飲食?？股赜玫襟w溫正常為止。禁食期間靜脈補(bǔ)液2500～3000ml／日（葡萄糖液、生理鹽水等），并補(bǔ)充維生素，必要時(shí)予以氨基酸、或輸血、血漿等。以杜冷丁、強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)靜止痛。第66頁(yè)，共97頁(yè)。2．腹腔引流可在48小時(shí)拔除。如引流較多，可于第三天拔除。3．T管處理：要妥善固定，防止受壓扭曲和扯脫。應(yīng)連接于無(wú)色消毒瓶?jī)?nèi)，記錄膽汁量（一般300～500ml／日，過(guò)多或過(guò)少均提示存在問(wèn)題），經(jīng)常觀察膽汁顏色、性狀、有無(wú)沉渣。放置時(shí)間一般兩周，如為了支撐吻合口，則應(yīng)延長(zhǎng)時(shí)間，至少半年。需要時(shí)應(yīng)予以沖洗。第67頁(yè)，共97頁(yè)。

⒋T管逆行膽道造影術(shù)可于術(shù)后10～14天進(jìn)行：一般經(jīng)T管注入20～30ml有機(jī)碘造影劑（濃度為15～20％）。宜頭低位30℃，先左側(cè)臥位，緩緩注入10ml，再轉(zhuǎn)至仰臥位注入剩余量，即照片，此舉能顯示肝內(nèi)、外膽管。若膽管充盈良好，待15分鐘后可再拍片1張，以觀察自然排空情況。如膽腸間通暢、無(wú)殘余結(jié)石，即可拔管。第68頁(yè)，共97頁(yè)。

T管拔管指征：①時(shí)間在2周左右；②膽管與十二指腸完全通暢，包括：膽汁引流量日漸減少，糞便顏色正常；③血清膽紅質(zhì)趨向正常；④抬高或夾閉T管，病人無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，⑤經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無(wú)殘余結(jié)石；⑥膽汁檢查清亮、無(wú)膿球、紅細(xì)胞和蟲卵等。第69頁(yè)，共97頁(yè)。膽道感染第70頁(yè)，共97頁(yè)?！靖攀觥?/p>

膽道感染臨床常見，按發(fā)病部位分為膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程經(jīng)過(guò)可分為急性、亞急性、和慢性炎癥。膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系。膽石癥可引起膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁淤滯，細(xì)菌繁殖，而致膽道感染。膽道感染的反復(fù)發(fā)作又是膽石形成的重要致病因素和促發(fā)因素。第71頁(yè)，共97頁(yè)。【病理變化】單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊穿孔膽管炎胰腺炎第72頁(yè)，共97頁(yè)。急性膽囊炎

①急性結(jié)石性膽囊炎②急性非結(jié)石性膽囊炎慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎第73頁(yè)，共97頁(yè)。

急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和（或）細(xì)菌性驗(yàn)證，約95%的病人合并有膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎；5%的病人未合并膽囊結(jié)石，稱非結(jié)石性膽囊炎。約85%的急性膽囊炎病人在發(fā)病初期有中上腹和右上腹陣發(fā)性絞痛，并有右肩胛下區(qū)的放射痛。常伴惡心和嘔吐。發(fā)熱一般在38～39％℃，無(wú)寒戰(zhàn)。10～15%病人可有輕度黃疸。第74頁(yè)，共97頁(yè)。

體格檢查見右上腹有壓痛和肌緊張。墨菲（Murphy）征陽(yáng)性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)常有輕度增高，一般在10000～15000/mm3。如病變發(fā)展為膽囊壞疽、穿孔，并導(dǎo)致膽汁性腹膜炎時(shí)，全身感染癥狀可明顯加重，并可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，脈搏增快和白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加（一般超過(guò)20000/mm3）。此時(shí)，局部體征有右上腹壓痛和肌緊張的范圍擴(kuò)大，程度加重。非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)和結(jié)石性膽囊炎相似，但常不典型。第75頁(yè)，共97頁(yè)。

慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，約70%—95%的病人合并膽囊結(jié)石。由于炎癥結(jié)石的反復(fù)刺激，囊壁增厚，與周圍組織粘連。臨床上病人多數(shù)有膽絞痛病史，爾后有厭食、腹脹、噯氣等消化道癥狀，出現(xiàn)右上腹部和肩背部隱痛，但較少有畏寒、高熱和黃疸。體檢時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕度壓痛和不適感，Murphy征呈陽(yáng)性。B超檢查可確診。對(duì)伴有膽石征者均應(yīng)行膽囊切除術(shù)，不手術(shù)者應(yīng)限制飲食，服用消炎藥。第76頁(yè)，共97頁(yè)。

急性梗阻性化膿性膽管炎是在急性膽管炎的基礎(chǔ)上，由于未能及時(shí)解除膽道梗阻，感染進(jìn)一部加重，病人除出現(xiàn)一般的膽道感染三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。是一種急性重癥型膽管炎。第77頁(yè)，共97頁(yè)。【治療】

對(duì)癥狀較輕微的急性單純性膽囊炎，可考慮先用非手術(shù)療法控制炎癥，待進(jìn)一步查明病情后進(jìn)行擇期手術(shù)。對(duì)較重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于急性非結(jié)石性膽囊炎病人，由于病情發(fā)展較快，一般不采用非手術(shù)療法，宜在作好術(shù)前準(zhǔn)備后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則上是緊急手術(shù)解除梗阻，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力。第78頁(yè)，共97頁(yè)。（一）非手術(shù)療法1．適應(yīng)證：（1）初次發(fā)作的青年患者；（2）經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；（3）臨床癥狀不典型者；（4）發(fā)病已逾三天，無(wú)緊急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。第79頁(yè)，共97頁(yè)。⒉常用的非手術(shù)療法包括：⑴臥床休息、禁飲食或低脂飲食、⑵輸液，必要時(shí)輸血，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應(yīng)用廣譜抗生素、尤其是對(duì)革蘭氏陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈等），最宜按照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)用藥。⑶腹脹者應(yīng)予以胃腸減壓。第80頁(yè)，共97頁(yè)。

⑷適時(shí)應(yīng)用解痙止痛與鎮(zhèn)靜劑：膽絞痛者宜同時(shí)應(yīng)用杜冷丁和阿托品，兩藥合用效果好，由于嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌，其他藥如亞硝酸異戊酯、硝酸甘油和33％硫酸鎂等均有松弛括約肌作用，亦可先用。⑸如有休克應(yīng)加強(qiáng)抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時(shí)使用升壓藥物等。第81頁(yè)，共97頁(yè)。

⑹對(duì)慢性病例的治療可用利膽劑，如去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂(lè)等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多能控制發(fā)作。⑺經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）：對(duì)膽管嚴(yán)重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTCD術(shù)，以引流膽汁、降低膽道壓力、控制感染、減少死亡率、贏得手術(shù)時(shí)間等。第82頁(yè)，共97頁(yè)。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）第83頁(yè)，共97頁(yè)。（二）手術(shù)治療⒈適應(yīng)癥

⑴急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。

⑵急性非結(jié)石性膽囊炎，一經(jīng)確診，應(yīng)早手術(shù)。

⑶對(duì)病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者，如結(jié)石性膽囊炎、膽道感染合并有Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)。

⑷急性梗阻性化膿性膽管炎非手術(shù)治療時(shí)間6小時(shí)以上，病情繼續(xù)惡化者。第84頁(yè)，共97頁(yè)。【手術(shù)方法】

膽囊切除術(shù)在急性期膽囊周圍組織水腫，解剖關(guān)系常不清楚，操作必須細(xì)心，以免誤傷膽管和鄰近重要組織。有條件時(shí)，應(yīng)用術(shù)中膽管造影以發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石和可能存在的膽管畸形。第85頁(yè)，共97頁(yè)。

膽囊造口術(shù)主要應(yīng)用于一些老年病人，一般情況較差或伴有嚴(yán)重的心肺疾病，估計(jì)不能耐受膽囊切除手術(shù)者，有時(shí)在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術(shù)操作困難者，也可先作膽囊造口術(shù)。膽囊造口手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，其目的是采用簡(jiǎn)單的方法引流膽囊炎癥，使病人渡過(guò)危險(xiǎn)期，待其情況穩(wěn)定后，一般于膽囊造口術(shù)后3個(gè)月，再作膽囊切除以根治病灶。對(duì)膽囊炎并發(fā)急性膽管炎者，除作膽囊切除術(shù)外，還須同時(shí)作膽總管切開探查和T管引流。第86頁(yè)，共97頁(yè)。

膽總管切開減壓，T管引流術(shù)適用于急性梗阻性化膿性膽管炎的治療，目的是緊急手術(shù)解除梗阻，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力。但要注意肝內(nèi)膽管引流通暢，因?yàn)橛械墓Ｗ枋嵌鄬用娴?。多發(fā)性肝膿腫是本病的嚴(yán)重而最常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和處理。第87頁(yè)，共97頁(yè)。膽道蛔蟲病第88頁(yè)，共97頁(yè)。【概述】

蛔蟲經(jīng)十二指腸乳頭鉆入膽道，引起膽道阻塞、感染的一系列病象。寄生于小腸中下段的蛔蟲受到激惹，上竄膽道，引起奧狄括約肌強(qiáng)烈痙攣，出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛。隨之侵入的細(xì)菌造成膽道感染、膽源性肝膿腫。穿破膽道即造成膽汁性腹膜炎，還可引起急性胰腺炎、膽道出血、敗血癥、中毒性休克等。蟲體殘骸、蟲卵是原發(fā)性膽管結(jié)石的成因之一。第89頁(yè)，共97頁(yè)?！驹\斷】1.病史與癥狀兒童、青年多見，常有驅(qū)蟲或胃腸功能紊亂史。①突然陣發(fā)性上腹劇痛、間歇期宛若常人。②絞痛時(shí)伴頻繁惡心嘔吐，可嘔蛔蟲。③初期全身癥狀輕微，后期有膽管炎及各種復(fù)雜并發(fā)癥表現(xiàn)。第90頁(yè)，共97頁(yè)。2.體征①腹壁柔軟，或劍突下、右上腹壓痛，無(wú)肌緊張。②腹痛間歇期可無(wú)任何體征。初期腹痛劇烈而腹部體征輕微，是本病的典型特點(diǎn)。第91頁(yè)，共97頁(yè)。3.輔助檢查①白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)多屬正常，少數(shù)增高。大便或十二指腸引流中查到蛔蟲卵。②靜脈膽道造影顯示膽道內(nèi)蛔蟲條狀影。③B型超聲顯現(xiàn)膽管內(nèi)典型的蛔蟲聲像圖。第92頁(yè)，共97頁(yè)?！局委煷胧?.非手術(shù)治療解痙止痛：

①可予阿托品0.5～1mg、山莨菪堿5～10mg，一次性肌注或靜注，必要時(shí)合用度冷丁、異丙嗪、苯巴比妥鈉等。

②驅(qū)蟲排蟲：烏梅湯（丸）或膽道驅(qū)蛔湯加減有較好效果；或用甲苯咪唑200mg頓服，枸櫞酸哌嗶嗪。

③纖維十二指腸鏡直視下取蟲。

④消炎利膽。第93頁(yè)，共97頁(yè)。