婦科惡性疾病的臨床診斷徐虹

婦科常見惡性疾病的診斷解放軍總醫(yī)院超聲科徐虹第1頁，共86頁。1前言近年來婦產(chǎn)科惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，發(fā)病年齡逐步年輕化，主要以手術(shù)治療輔助必要的放化療；在手術(shù)方式上由以往的大切口向微創(chuàng)方向發(fā)展；積極的治療，及早的診斷使婦科惡性腫瘤的生存率及預(yù)后得到大幅改善；第2頁，共86頁。2第一部分解剖回顧內(nèi)生殖器解剖盆腔血供淋巴結(jié)引流途徑第3頁，共86頁。3盆腔相鄰器官生殖器

及功能第4頁，共86頁。4盆腔相鄰器官第5頁，共86頁。5女性內(nèi)生殖器第6頁，共86頁。6淋巴結(jié)清掃血液及

淋巴系統(tǒng)第7頁，共86頁。7婦科惡性腫瘤外陰陰道子宮內(nèi)膜宮頸卵巢輸卵管滋養(yǎng)細(xì)胞第8頁，共86頁。8婦科腫瘤外陰腫瘤-VIN陰道腫瘤-VAIN-治療子宮頸腫瘤-CIN-診斷子宮腫瘤-EIN-預(yù)后輸卵管腫瘤--隨訪卵巢腫瘤-LMP

第9頁，共86頁。9診斷治療復(fù)發(fā)！治愈診斷/治療第10頁，共86頁。10一、外陰腫瘤一、外陰良性腫瘤：

較少見。主要有平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤、乳頭瘤、汗腺瘤等。其他如神經(jīng)纖維瘤、淋巴管瘤、血管瘤等則更少見。二、外陰上皮內(nèi)瘤樣病變（VIN）

包括：1.外陰鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)瘤樣病變2.外陰非鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)瘤樣病變：(paget’s病，未浸潤的黑色素細(xì)胞瘤）VIN很少發(fā)生浸潤癌。第11頁，共86頁。11A、外陰上皮內(nèi)瘤樣病變（VIN）

【臨床表現(xiàn)】

瘙癢、破損潰瘍、丘疹、斑點，灰白或粉紅色。

【病理診斷與分級】

1.外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變：分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3級分別為輕、中、重度不典型增生及原位癌。2.外陰非鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變：外陰paget’s病

【治療】

VINⅠ：5%5Fu軟膏涂抹；激光治療。VINⅡ~Ⅲ：病灶切除或單純外陰切除paget’s?。狠^廣泛局部病灶切除或單純外陰切除第12頁，共86頁。12占女性生殖道癌腫的3%~5%，以＞60歲、外陰鱗癌最常見。

一、鱗狀細(xì)胞癌：

80%~90%外陰色素減退，長期慢性刺激、單純皰疹病毒Ⅱ型、HPV、EMB。

【診斷】

不易治愈的外陰瘙癢和不同形態(tài)的腫物單或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大質(zhì)硬固定

活組織檢查確診?！局委煛?/p>

1.手術(shù)：主要的治療手段2.放療、3.化療B、外陰惡性腫瘤第13頁，共86頁。13

二、外陰惡性黑色素瘤：

占2%~3%，常來自結(jié)合痣或復(fù)合痣。發(fā)生于任何年齡婦女。外陰部黑痣有潛在惡變可能，應(yīng)及早切除。三、外陰基底細(xì)胞癌：很少見，來源于表皮的原始基底細(xì)胞或毛囊。常伴發(fā)其他原發(fā)性惡性腫瘤如乳、胃、直腸、肺、宮頸、子宮內(nèi)膜及卵巢癌。治療原則是較廣切除局部病灶，不需根治術(shù)。第14頁，共86頁。14二、宮頸癌死亡率居癌癥的第2位（20%）

HPV、單純皰疹病毒Ⅱ型、巨細(xì)胞病毒

好發(fā)鱗柱交界部，移行帶區(qū)。移行帶區(qū)活躍的未成熟細(xì)胞，或增生的鱗狀上皮細(xì)胞分化不良、排列紊亂、細(xì)胞核深染、核異型、核分裂相—形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN)，有的也可向?qū)m頸浸潤癌發(fā)展。鱗狀上皮化生：基地具有分化潛能細(xì)胞鱗狀上皮化：陰道部鱗狀上皮直接長入;見于糜爛修復(fù)第15頁，共86頁。15

【病理】

1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變—CIN

(1)宮頸不典型增生:分輕、中、重度。(2)宮頸原位癌：又稱上皮內(nèi)癌2.宮頸浸潤癌

(1)鱗癌：占90－95%。(2)腺癌①外生型：②內(nèi)生型：深部浸潤，膨大如桶狀，表面僅見糜爛。③潰瘍型：④頸管型：宮頸外口內(nèi)，隱藏在宮頸管。第16頁，共86頁。16

鱗癌鏡檢：

①鏡下早期浸潤癌：小團癌細(xì)胞似淚滴狀、鋸齒狀穿破基底膜，進而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤。

②宮頸浸潤癌：范圍超出早浸，呈網(wǎng)狀或團塊狀融合浸潤間質(zhì)，細(xì)胞分化程度分為：

Ⅰ級：角化性大細(xì)胞型，分化較好。

Ⅱ級：非角化性大細(xì)胞型，中分化。

Ⅲ級：小細(xì)胞型，未分化。第17頁，共86頁。17（2）腺癌：約占5%~10%，

①粘液腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀粘液細(xì)胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，有乳頭狀突起。

②宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌，貌似良性，無異型性，但形態(tài)多變，常含點狀突起，浸潤宮頸壁深層，有間質(zhì)反應(yīng)包繞。③鱗腺癌：較少見，來源于宮頸粘膜柱狀細(xì)胞，幼稚，同時向腺癌及鱗癌方向發(fā)展，兩種上皮性癌在同一部位緊密結(jié)合。第18頁，共86頁。18

【轉(zhuǎn)移途徑】

直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移。一級組（宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)髂外淋巴結(jié)）二級組（髂總，腹股溝深、淺及腹主動脈旁淋巴結(jié)）第19頁，共86頁。19【臨床分期】第20頁，共86頁。20

【臨床表現(xiàn)】1．癥狀：接觸性出血。陰道排液，水樣、膿性或米湯樣，有腥臭或惡臭味。晚期則可因癌腫壓迫盆腔組織最后患者消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等。2．體征：不同類型局部體征不同，婦檢捫及附件增厚，結(jié)節(jié)狀，浸潤可達盆壁，形成冰凍骨盆。第21頁，共86頁。21【診斷】—重點1．子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：是篩查、普查宮頸癌的主要方法之一。2．碘試驗：確定宮頸病變危險區(qū)取材活檢部位。

3．陰道鏡檢查：觀察宮頸表面有無異型上皮或早期癌變，選擇病變部位活檢。4．宮頸活組織檢查：最可靠和不可缺少的方法，取材要深，多點取材。5．錐切既是診斷也是治療

確診后酌行

胸片、淋巴造影、膀胱鏡、直腸鏡、MRI或CT等檢查，確定臨床分期,制定治療方案。第22頁，共86頁。22【鑒別診斷】1、宮頸糜爛和宮頸息肉；2、子宮粘膜下肌瘤；3、宮頸結(jié)核；4、宮頸乳頭狀瘤；5、宮頸尖銳濕疣；第23頁，共86頁。23【治療原則】

1．CIN：Ⅰ級暫按炎癥處理，3~6月隨訪刮片或活檢。

Ⅱ級激光或錐切術(shù)，隨訪。Ⅲ級子宮全切術(shù)。2．宮頸浸潤癌：(1)手術(shù)：根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、

Ⅰa1期：全子宮切除術(shù)；Ⅰa2期：子宮根治術(shù)，卵巢正常者可保留，酌情行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；Ⅰb~Ⅱa期：廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。卵巢正常者應(yīng)予保留。

(2)放射治療：Ⅱb期以上病人。

(3)綜合治療(4)新輔助化療:術(shù)前先期化療,縮小腫瘤體積和范圍，降低腫瘤分期

第24頁，共86頁。24【新輔助化療――治療模式的變化】

方案：鉑類和紫杉醇常用，動脈介入或全身化療。用藥2周顯效，1-2個療程后10-14天手術(shù)。新手術(shù)方式：子宮頸廣泛切除＋盆腔淋巴清掃（腔鏡下）或術(shù)后淋巴化療。第25頁，共86頁。25B超診斷及隨訪1宮頸的體積、大小――分期；2宮旁浸潤范圍――分期；3雙側(cè)輸尿管，腎盂積水；4腫塊血液信號、指數(shù)，判斷良惡性；5宮頸癌形態(tài)類型：糜爛型、外生型、內(nèi)生型、內(nèi)蝕形。陰道B超在宮頸CIN治療后妊娠婦女中預(yù)測早產(chǎn)的價值陰道B超測量宮頸長度能夠預(yù)測早產(chǎn)。第26頁，共86頁。26【預(yù)后】

與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān)。

腺癌放療效果不如鱗癌。晚期病例主要死因：①尿毒癥；②出血；③感染；④全身轉(zhuǎn)移或衰竭。

【隨訪】

治療后最初每月1次，3月后每3個月1次，一年后每半年1次，第3年后每年1次或函詢。有癥狀隨時就診。第27頁，共86頁。27二、卵巢腫瘤1、女性生殖器常見惡性腫瘤之一2、惡性卵巢腫瘤，由于診斷時多已晚期，5年生存率25%~40%第28頁，共86頁。28組織學(xué)分類圖第29頁，共86頁。29三、發(fā)病機制與高危因素

1、持續(xù)排卵學(xué)說2、高促性腺激素3、癌基因及抑癌基因

1、遺傳和家族因素20%~25%2、環(huán)境因素3、內(nèi)分泌因素4、年齡因素：5、可能有關(guān)因素：接觸滑石粉、初潮早、絕經(jīng)晚、社會環(huán)境等。第30頁，共86頁。30A、卵巢良性腫瘤1：2、粘液性囊腺瘤:上皮性腫瘤。⑴占20%，生育年齡⑵多數(shù)單側(cè)，多房性，生長至較大程度。⑶囊壁單層分泌粘液的高柱狀上皮細(xì)胞，富有胞漿，胞核位于基底部。1、漿液性囊腺瘤為上皮性腫瘤。⑴占25%，30~40歲⑵多為單側(cè)，大小不等，囊性。

乳頭型者惡變率50%；⑶囊壁為單層立方或柱狀上皮。第31頁，共86頁。31A、卵巢良性腫瘤23、Brenner（勃勒納瘤）瘤：為上皮性腫瘤⑴良性為99%。⑵多見40~50歲，單側(cè)多。腫瘤為實性。⑶鏡下：上皮細(xì)胞巢包埋于纖維間質(zhì)中，常見明顯核縱溝，呈咖啡豆樣外觀。⑷10%~15%：不規(guī)則出血；15%：子宮內(nèi)膜增生；15%~30%：雙側(cè)卵巢伴有另外一種腫瘤。第32頁，共86頁。32A、卵巢良性腫瘤34、卵泡膜細(xì)胞瘤：為性索間質(zhì)腫瘤，實性。⑴0.5%~1%,卵巢具有內(nèi)分泌功能腫瘤⑵多發(fā)現(xiàn)于絕經(jīng)期前后，29%有腹部腫塊史，10%有腹脹；常合并子宮內(nèi)膜增生過長，甚至子宮內(nèi)膜癌;⑶腫瘤多為單側(cè)，大小不一，切面實性灰白色;鏡下瘤細(xì)胞短梭形,胞漿富含脂質(zhì)細(xì)胞交錯排列成旋渦狀。第33頁，共86頁。33A、卵巢良性腫瘤45、纖維瘤：為性索間質(zhì)腫瘤⑴占卵巢腫瘤2%~5%，單側(cè)多，雙側(cè)10%，多見于中年婦女；表面光滑，或結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，實性，堅硬。⑵鏡下由膠原纖維的梭形瘤細(xì)胞組成，排列成編織狀。⑶Meigssyndrome（梅格斯綜合征）：卵巢纖維瘤合并胸腹水，稱之。約1%~5%。第34頁，共86頁。34A、卵巢良性腫瘤56、成熟性囊性畸胎瘤⑴又稱皮樣囊腫，占卵巢腫瘤的10%~20%，絕大多數(shù)為20~30歲；占畸胎瘤的95%。⑵多為單側(cè)，雙側(cè)10%~17%，因腫瘤多有蒂，又有一定的重量，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。⑶惡變率2%~4%。為生殖細(xì)胞腫瘤。⑷腫瘤可含外、中、內(nèi)胚層組織。第35頁，共86頁。35卵巢良性腫瘤并發(fā)癥1、蒂扭轉(zhuǎn)：婦科急腹癥。10%并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。蒂：骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管。2、破裂：約3%的會發(fā)生破裂，有外傷性和自發(fā)性良種3、感染：多發(fā)生在腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂之后，發(fā)生率約1%~3%。4、惡變：第36頁，共86頁。36卵巢良性腫瘤診斷1、病史：2、臨床表現(xiàn)：⑴癥狀；⑵體征：3、輔查：超聲檢查、CT檢查、MRI檢查、腹腔鏡檢查等。4、腫瘤標(biāo)志物第37頁，共86頁。37卵巢良性腫瘤治療1、良性卵巢腫瘤確診后即應(yīng)手術(shù)治療，有扭轉(zhuǎn)破裂等合并癥時應(yīng)急診手術(shù)。2、根據(jù)患者年齡、生育要求及對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。3、年輕患者應(yīng)行卵巢腫瘤剝除術(shù)；圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。4、術(shù)中應(yīng)作快速冰凍切片組織學(xué)檢查。第38頁，共86頁。38B、卵巢惡性腫瘤11、漿液性囊腺癌⑴最常見的惡性腫瘤，占40%~60%，有25%囊性，66%囊實性，8%左右完全實性。⑵5年存活率僅為20%~30%。2、粘液性囊腺癌⑴占10%，單側(cè)多見。⑵預(yù)后較漿液性囊腺癌好。⑶5年存活率40%~50%。第39頁，共86頁。39B、卵巢惡性腫瘤23、卵巢內(nèi)膜樣癌⑴占卵巢惡性腫瘤的10%~20%。⑵常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。⑶5年存活率40%~50%。4、透明細(xì)胞癌⑴發(fā)生率低于6%。⑵鏡下可找到透明細(xì)胞或鞋釘樣細(xì)胞。⑶常伴發(fā)卵巢及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。⑷與卵巢內(nèi)膜樣癌易于混淆。第40頁，共86頁。40B、卵巢惡性腫瘤（3性索間質(zhì)）1、顆粒細(xì)胞瘤：低度惡性⑴幼年型①30歲以前②約5%表現(xiàn)惡性,復(fù)發(fā)快⑵成人型

①1/3生殖年齡，2/3在絕經(jīng)后。②占卵巢惡性腫瘤的10%，低度惡性③復(fù)發(fā)間隔長，擴散主要在腹腔內(nèi)。2、支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤（睪丸母細(xì)胞瘤）⑴75%發(fā)生在30歲以下，支持細(xì)胞分泌一定量雄激素，但間質(zhì)細(xì)胞也可產(chǎn)生雌激素。多為良性。⑵10%~30%呈惡性行為。⑶5年存活率70%~90%。⑷鏡下：由不同分化程度的支持細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞組成。第41頁，共86頁。41B、卵巢惡性腫瘤（4生殖細(xì)胞腫瘤）1、未成熟畸胎瘤⑴好發(fā)于青少年。⑵含2~3胚層，腫瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織。⑶復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均高。有逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。⑷5年存活率僅20%左右。2、無性細(xì)胞瘤⑴中等惡性腫瘤，占惡性腫瘤的5%。⑵好發(fā)于青春期/生育期婦女。⑶放療特別敏感。⑷5年存活率達90%。第42頁，共86頁。42B、卵巢惡性腫瘤4生殖細(xì)胞腫瘤3、內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）⑴多見兒童及年輕婦女，惡性程度高。⑵腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生甲胎蛋白，其濃度與腫瘤消長有關(guān)，是診斷及治療監(jiān)護時的重要標(biāo)志物。⑶腫瘤生長迅速，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。⑷既往平均生存期僅1年，現(xiàn)經(jīng)手術(shù)及聯(lián)合化療，生存期明顯延長。第43頁，共86頁。43B、卵巢惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤51、體內(nèi)任何部位原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。2、常見原發(fā)性癌有：乳腺、腸、胃、生殖道、泌尿道以及其他臟器等。3、占卵巢腫瘤的5%~10%。預(yù)后極差。4、庫肯勃瘤（Krukenbergtumor）：原發(fā)部位為胃腸道，腫瘤為雙側(cè)性，中等大，多保持卵巢原狀或呈腎形。鏡下見典型的印戒細(xì)胞。第44頁，共86頁。44B、卵巢惡性腫瘤特點1、轉(zhuǎn)移途徑：2、組織學(xué)分級：3、臨床分期；4、臨床表現(xiàn)：早期常無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀已屬晚期，常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等。第45頁，共86頁。45分

期

FIGO表

I期腫瘤局限于卵巢Ia期腫瘤局限于一側(cè)卵巢,包膜完整,表面無腫瘤,無腹水,或有腹水而未見惡性細(xì)胞Ib期腫瘤局限于兩側(cè)卵巢,包膜完整,表面無腫瘤,無腹水,或有腹水而未見惡性細(xì)胞Ic期Ia期或Ib期,有表面腫瘤生長,包膜破裂,腹水或腹腔沖洗液可見惡性細(xì)胞II期腫瘤侵人一側(cè)或雙側(cè)卵巢并向盆腔蔓延IIa期蔓延和(或)轉(zhuǎn)移至子宮和(或)輸卵管IIb期蔓延至盆腔其他組織IIc期IIa期或IIb期,表面腫瘤生長,包膜破裂,腹水或腹腔沖洗液可見惡性細(xì)胞Ш期腫瘤侵人一側(cè)或雙側(cè)卵巢,伴盆腔以外種植和(或〉后腹膜或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,肝臟表面轉(zhuǎn)移為Ш期Шa期腫瘤大體所見局限于盆腔,淋巴結(jié)陰性,但組織學(xué)證實有腹腔腹膜表面種植Шb期腫瘤侵人一側(cè)或雙側(cè)卵巢,腹腔腹膜種植瘤直徑〈2cm,淋巴結(jié)陰性ШC期腹腔腹膜種植直徑>2cm,和(或)腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移VI期腫瘤侵及一側(cè)或雙側(cè)卵巢,并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸水存在時需找到惡性腫瘤細(xì)胞,肝實質(zhì)有轉(zhuǎn)移第46頁，共86頁。46鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長,逐漸增大病程短，迅速增大體征單側(cè)多，活動囊性表面光滑,無腹水雙側(cè)多，固定實性或半實半囊表面結(jié)節(jié)狀不平伴腹水，多血性，可能查到癌細(xì)胞一般情況良好逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì)B型超聲為液性暗區(qū)有間隔光帶邊緣清晰液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團、點腫塊界限不清卵巢良惡性腫瘤鑒別表第47頁，共86頁。47B、卵巢惡性腫瘤治療治療原則：手術(shù)為主加用化療、放療綜合治療。1、手術(shù)治療：全子宮雙附件大網(wǎng)膜闌尾、盆腹腔淋巴結(jié)清掃2、化學(xué)藥物治療：術(shù)前先期化療＋手術(shù)＋術(shù)后輔助化療3、放射治療：少用第48頁，共86頁。48卵巢腫瘤超聲檢查第49頁，共86頁。49卵巢腫瘤處理流程第50頁，共86頁。50腫瘤表現(xiàn)可以介乎兩者之間，稱為交界性腫瘤（如卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤和粘性囊腺瘤）化療無效C、交界性腫瘤定義第51頁，共86頁。51三、原發(fā)性腹膜癌中老年女性多見，男性也可發(fā)生常見癥狀：腹痛、腹脹、腹水化驗室檢查：CA125增高腹、盆腔腹膜彌漫性分布卵巢僅表淺受累，其他臟器無原發(fā)灶病理類似卵巢上皮性腫瘤第52頁，共86頁。52原發(fā)性腹膜癌組織來源胚胎殘留學(xué)說：來源于腹膜上殘留胚胎性苗勒細(xì)胞第二苗勒系統(tǒng)學(xué)說：女性腹膜為第二苗勒系統(tǒng)，腹膜間皮及下方間質(zhì)與卵巢上皮均具有向苗勒系統(tǒng)上皮分化的潛能第53頁，共86頁。53原發(fā)性腹膜癌病理類型:原發(fā)于卵巢的各類腫瘤均可發(fā)生于腹膜卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌宮內(nèi)膜樣癌移行細(xì)胞癌惡性混合性苗勒管瘤透明細(xì)胞癌第54頁，共86頁。54四、輸卵管癌病因：不明臨床表現(xiàn)：腹痛、包塊、排液，單側(cè)居多診斷：超聲、腹腔鏡治療：同卵巢癌第55頁，共86頁。55五、子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌婦科常見惡性腫瘤。西方發(fā)達國家位居婦科惡性腫瘤首位，在我國僅次于宮頸癌。多見于50-69歲婦女，絕經(jīng)后發(fā)病率占70-75%，40歲以前發(fā)病率僅為5%。第56頁，共86頁。56分型I型：EC發(fā)病與雌激素有關(guān)，特點：年齡輕，組織學(xué)類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，預(yù)后相對較好，DNA為整倍體。II型：EC與雌激素刺激無關(guān)，多見于絕經(jīng)后婦女，DNA為非整倍體，預(yù)后差，組織學(xué)類型為乳頭狀漿液性癌。第57頁，共86頁。57病因

內(nèi)、外源性雌激素刺激：HRT增加發(fā)病風(fēng)險，可持續(xù)至停藥后10年。他莫西芬（TAM，弱雌激素作用）長期應(yīng)用。肥胖：高血壓、糖尿?。ㄈ?lián)癥）遺傳：卵巢癌、乳癌、非乳頭狀結(jié)腸癌屬癌癥家族綜合征，EC危險性增多。I型EC：子宮內(nèi)膜單純增生、復(fù)雜性增生、單純不典型增生、復(fù)雜不典型增生，發(fā)展成EC的幾率分別為1%、3%、8%、29%。第58頁，共86頁。58預(yù)后相關(guān)因素預(yù)后因素：1年齡；2期別；3組織學(xué)類型；4組織學(xué)分級；5肌層浸潤深度；6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；7淋巴及血管間隙受累、瘤栓；8癌灶周圍子宮內(nèi)膜增生；9性激素受體表達；10治療方案選擇。子宮內(nèi)預(yù)后因素：組織分級、細(xì)胞類型、肌層浸潤深度、宮頸受累與否（主要）；宮腔受累范圍、淋巴血管間隙浸潤、腫瘤新生血管等（較次要）。子宮外預(yù)后因素：附件轉(zhuǎn)移、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，腹腔細(xì)胞學(xué)陽性。第59頁，共86頁。59病理組織學(xué)分類子宮內(nèi)膜樣腺癌：常見，占EC的60%；子宮內(nèi)膜乳頭狀漿液性癌（UPSC）與透明細(xì)胞癌：均屬II型EC；子宮內(nèi)膜粘液腺癌：少見；年輕患者EC的診斷引起高度重視，40歲以下婦女的EC多數(shù)為高分化。應(yīng)注意與不典型子宮內(nèi)膜增生及不典型息肉狀腺肌瘤鑒別。第60頁，共86頁。60EC與超聲檢查

了解子宮大小、宮腔形狀、子宮內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)有無贅生物、肌層浸潤程度、子宮周圍、附件及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。經(jīng)陰道彩超診斷符合率可達90%以上。經(jīng)陰道超聲能顯示較小宮腔內(nèi)腫塊，對邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、子宮肌層的侵犯范圍顯示清晰。第61頁，共86頁。61EC與超聲檢查

彩色多普勒于病變區(qū)域顯示較豐富的血流信號，并在腫塊周邊及其內(nèi)部測定低阻力型動脈血流，可明顯提高診斷率，為首選方法。絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)子宮大小與絕經(jīng)年份不符，子宮內(nèi)膜厚度>5mm，存在宮腔積液時應(yīng)警惕EC存在。Granberg報道EC的內(nèi)膜厚度17.7±5.8mm，正常絕經(jīng)后婦女僅為3.2±0.7mm。當(dāng)子宮內(nèi)膜<5mm者，可不做檢測；厚度在5-8mm則為篩查對象，連續(xù)監(jiān)測或分段診刮。第62頁，共86頁。62判斷子宮內(nèi)膜癌深肌層侵犯的準(zhǔn)確性研究

IVUS：準(zhǔn)確性69-70%，靈敏度76-80%，特異性65-93%；CDFI：腫瘤的生長和血管的生長促使子宮血流增加是診斷深肌層侵犯的基礎(chǔ)；子宮動脈血流改變與腫瘤體積成正比；Develioglu認(rèn)為聯(lián)合子宮動脈的RI值、IVUS可以明顯提高判斷肌層侵犯的靈敏及特異度。子宮動脈的RI值有一定價值，0.53為臨界值。CDFI深肌層侵犯準(zhǔn)確性為83.3%第63頁，共86頁。63鑒別診斷子宮內(nèi)膜增生胚胎組織殘留第64頁，共86頁。64

定義:來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌。

四、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第65頁，共86頁。65A、葡萄胎指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄，亦稱水泡狀胎塊。第66頁，共86頁。66病理及病因流行：東南亞高發(fā)，1/500~600妊娠。1%~3%病例可第二次發(fā)生。病因;年齡：＞40或＜20歲高發(fā)。完全性葡萄胎核型為空卵受精。部分性葡萄胎核型常為三倍體。病理：1.

滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度增生。2.

絨毛間質(zhì)水腫及退行性變。3.

絨毛間質(zhì)中血管消失。第67頁，共86頁。67葡萄胎大體標(biāo)本第68頁，共86頁。68部分型葡萄胎與完全型第69頁，共86頁。69臨床表現(xiàn)與鑒別診斷1.停經(jīng)后陰道流血2.腹痛3.子宮異常增大4.

卵巢黃素囊腫5.妊高征征象6.甲狀腺功能亢進現(xiàn)象1.流產(chǎn)2.雙胎妊娠3.羊水過多4.異位妊娠第70頁，共86頁。70診斷停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血子宮5個月妊娠大小未觸及胎體，聽不到胎心、無胎動。妊娠劇吐、雙側(cè)附件囊腫均支持診斷。若在陰道排除的血液中查見水泡狀組織，則可診斷。輔助檢查：①

HCG測定；②

B超檢查；③X線檢查。第71頁，共86頁。71高危因素β-HCG大于10，0000IU/L子宮明顯大于孕月，黃素囊腫大于6CM年齡大于40歲持續(xù)性葡萄胎：葡萄胎清除后3個月HCG仍為陽性第72頁，共86頁。72治療與預(yù)防性化療1.清除宮腔內(nèi)容物2.子宮切除術(shù)3.黃素化囊腫的處理。年齡大于40歲β-HCG異常高HCG不呈進行性下降子宮明顯大于孕月黃素化囊腫大于6cm二次清宮后滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生無隨訪條件第73頁，共86頁。73隨訪HCG測定：清宮后每周一次至正常；開始三個月內(nèi)每周一次，此后三個月半月一次；然后每月一次共半年；第二年起每半年一次。注意有無陰道流血、咳嗽、喀血等。應(yīng)做盆腔B超和X線胸片檢查。應(yīng)避孕兩年，最好用外用具。第74頁，共86頁。74B、侵蝕性葡萄胎

葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外其他器官者，即為侵蝕性葡萄胎。第75頁，共86頁。75病理肉眼可見水泡狀物，鏡檢可見絨毛結(jié)構(gòu)，是與絨毛膜癌區(qū)別的依據(jù)。增生的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞，侵入子宮肌層，有出血及壞死。第76頁，共86頁。76臨床表現(xiàn)與診斷1.陰道流血2.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)1.病史及臨床表現(xiàn)2.HCG連續(xù)測定3.X線胸片4.B超檢查5.組織學(xué)診斷第77頁，共86頁。77治療1.化療：以化療為主，一般都能治愈。2.手術(shù)：子