石大婦產(chǎn)科學課件11異位妊娠

異位妊娠目的和要求

了解異位妊娠的定義和部位。熟悉輸卵管妊娠病因和病理變化。掌握輸卵管妊娠的臨床特點，輔助診斷方法。定義和分類正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，當受精卵在子宮體腔以外著床，稱異位妊娠,習稱宮外孕。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠及宮頸妊娠等*4*42005-9-6異位妊娠4

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輸卵管妊娠

輸卵管妊娠占異位妊娠的95％左右，其中以壺腹部最多，約占78％，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠少見。2005-9-6異位妊娠7

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病因輸卵管炎癥最主要原因。輸卵管周圍炎及粘膜炎輸卵管手術史：輸卵管絕育術及手術史輸卵管發(fā)育不良或功能異常：輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏等。輔助生育技術避孕失敗：宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗其他：子宮肌瘤、卵巢腫瘤、輸卵管子宮內(nèi)膜異位病理1．輸卵管妊娠的變化與結(jié)局:

(1)

輸卵管妊娠流產(chǎn)(2)

輸卵管妊娠破裂

（3）繼發(fā)性腹腔妊娠

（4）陳舊性宮外孕（l）輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8～12周。輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多。輸卵管不全流產(chǎn)，滋養(yǎng)細胞繼續(xù)侵蝕輸卵管壁，導致反復出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。由于輸卵管肌壁薄，收縮力差，不易止血，血液不斷流出，積聚在直腸子宮陷窩，形成盆腔血腫，量多時甚至流向腹腔。2005-9-6異位妊娠12

（2）輸卵管妊娠破裂

多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)生率低，破裂時間晚一旦發(fā)生病情危重。2005-9-6異位妊娠14

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（3）繼發(fā)性腹腔妊娠不論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，一般囊胚輸卵管排出到腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，不會再生長發(fā)育，但偶爾也有存活者，若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。若破裂口在闊韌帶內(nèi)，可發(fā)展為闊韌帶妊娠。（4）陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長期反復內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消退，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕。子宮的變化（1）子宮：增大變軟（2）子宮內(nèi)膜：蛻膜反應，有時三角形蛻膜管型排出。排出的組織見不到絨毛，組織學檢查無滋養(yǎng)細胞。如胚胎死亡已久，內(nèi)膜可呈增生期改變，有時可見Arias－Stell（A－S）反應。Arias－Stell（A－S）反應。

鏡檢間內(nèi)膜腺體上皮細胞增生、增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團突入腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大、深染，細胞質(zhì)有空泡。臨床表現(xiàn)

1．癥狀

（1）停經(jīng)：多有6－8周停經(jīng)史。20％－30％患者無停經(jīng)史。（2）腹痛：是主要癥狀。墜痛、撕裂樣痛伴惡心嘔吐，肛門墜脹。（3）陰道流血：（4）暈厥與休克：（5）腹部包塊：血凝與周圍組織粘連2．體征：（1）一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時，呈貧血貌。大量出血時，出現(xiàn)休克表現(xiàn)。（2）腹部檢查：壓痛及反跳痛明顯，腹肌緊張輕微，出血較多時，移動性濁音。（3）盆腔檢查：陰道流血，后穹窿飽滿、觸痛，宮頸舉痛、搖擺痛，子宮略大軟、漂浮感，一側(cè)或后方可及壓痛包塊

間質(zhì)部妊娠子宮大小與停經(jīng)月份相符。一側(cè)角部突出，破裂征象與子宮破裂相似。

診斷輸卵管妊娠尚未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，由于臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，往往需采用輔助檢查，方能確診。1．陰道后穹隆穿刺2．妊娠試驗3．超聲診斷4．子宮內(nèi)膜病理檢查5．腹腔鏡檢查

陰道后穹隆穿刺是一種簡單可靠的診斷方法。適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。抽出暗紅色不凝固血液，說明有血腹癥存在。陰道后穹窿穿刺妊娠試驗β-HCG陰性一般可以排除異位妊娠，β-HCG陽性則需與宮內(nèi)妊娠鑒別

1、尿HCG檢測

2、血β-HCG放射免疫法、化學發(fā)光法、酶聯(lián)免疫法。

超聲診斷①宮內(nèi)孕停經(jīng)5～6周時，宮內(nèi)顯示妊娠囊（蛻膜與羊膜囊形成的雙囊）；停經(jīng)7周時，可看到胚芽與原始心管搏動；

②異位妊娠時在宮內(nèi)可出現(xiàn)假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成）或?qū)m腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，該區(qū)若查出胚芽及原始心管搏動，可診斷異位妊娠；

③輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，腹腔內(nèi)存在無回聲暗區(qū)或直腸子宮陷凹處積波暗區(qū)像——內(nèi)出血。2005-9-6異位妊娠28

子宮內(nèi)膜病理檢查目的：排除宮內(nèi)妊娠切片中見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠。僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷異位妊娠。

腹腔鏡檢查明確診斷的同時進行手術腹腔內(nèi)大量出血或伴有休克者，禁作腹腔鏡檢查。（迅速穩(wěn)定生命體征的前提下可行腹腔鏡檢查、手術）鑒別診斷

1、流產(chǎn)、2、急性輸卵管炎、3、急性闌尾炎、4、黃體破裂

5、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別診斷輸卵管妊娠流產(chǎn)急性卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛突劇，一側(cè)向全腹中下腹，陣發(fā)雙下腹，持續(xù)上腹-臍周-右下腹突發(fā)，一側(cè)突發(fā)，一側(cè)陰道流血少，暗紅，可有管型多，鮮紅，有絨毛無無無或如月經(jīng)無休克與外出血不成正比與外出血成正比無無無或輕度無體溫正常或稍高正常升高升高正常稍高婦檢舉痛，一側(cè)腹塊宮口開，子宮大軟雙下腹舉痛多未及腫塊無腫塊右高位壓痛無腫塊，一側(cè)附件壓痛舉痛，腫塊清，蒂觸痛WBC正?；蛏愿哒Ｉ呱哒；蛏愿呱愿逪B下降正常正常正常下降正常后穹窿穿暗紅色不凝血陰性滲出液或膿液陰性可有血陰性HCG多陽性多陽性陰性陰性陰性陰性B超一側(cè)低回聲有妊囊宮內(nèi)有妊囊雙側(cè)低回聲正常一側(cè)低回聲一側(cè)低回聲境界清有蒂治療期待療法藥物療法手術治療期待療法適用于：（1）疼痛輕微，出血少（2）隨診可靠（3）無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)（4）血HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降（5）包塊<3cm或未捫及（6）無腹腔內(nèi)出血化學藥物治療適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的年輕患者

①輸卵管妊娠直徑不超過4cm；

②輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；

③無明顯內(nèi)出血；

④血β-HCG＜3000U／L；

⑤無藥物治療的禁忌癥?；瘜W藥物治療常用藥物為MTX：抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。常用劑量為0.4mg/（kg.d)，肌注，5日為一療程，若單次劑量機制常用1mg/kg或10mg/m2，在治療的第4、7日測血β-HCG，若下降50%，應重復劑量治療，每周重復測血β-HCG，直至精致5U/L，一般需3-4周。用藥后14日血β-HCG下降并連續(xù)三次陰性，腹痛消失或緩解，陰道流血減少或停止為顯效。中醫(yī)治療仍是我國目前治療輸卵管妊娠方法之一應嚴格掌握指征，凡輸卵管間質(zhì)部妊娠、嚴重腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長者，均不應采用中醫(yī)治療而應及早手術。

手術治療

保守手術：保留患側(cè)輸卵管根治手術：切除患側(cè)輸卵管

手術治療適用于①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；

②診斷明確者；

③異位妊娠有進展者（血β-HCG高水平，附件區(qū)大包塊；

④隨診不可靠著；

⑤期待治療或藥物治療禁忌癥者。保守手術適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。傘端妊娠物擠出切開取胚病變節(jié)段切除及斷端吻合保守手術持續(xù)性異位妊娠術后密切監(jiān)測血β-HCG，如術后升高、術后3日血β-HCG下降＜20%，或術后2周β-HCG下降＜20%，可診