常見器質性頭痛的診斷與鑒別診斷

常見器質性頭痛的

診斷與鑒別診斷

王景周第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院神經內科第1頁，共33頁。第一節(jié)

概述

1.頭痛的定義：

頭痛（headache）是臨床最常見的癥狀和主訴，是指各種原因使頭部致痛組織受到刺激后產生的一種臨床癥狀。通常是指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上的疼痛。

2.

頭部的疼痛敏感組織：

顱內的痛敏結構：靜脈竇、顱底大血管、硬腦膜、顱神經（Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ）末梢，腦干中腦導水管周圍灰質和丘腦感覺核等。

顱外痛敏結構：顱骨骨膜、頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌肉、顱外動脈、頸部肌肉、C2，3神經末梢，五官器官及粘膜等。

第2頁，共33頁。3.

頭痛的分類:

i.

功能性頭痛

偏頭痛

緊張性頭痛

叢集性頭痛和慢性發(fā)作性偏頭痛

ii.

顱內器質性疾病引起的頭痛

顱腦外傷

血管性疾病引起的頭痛

炎性疾病引起的頭痛

顱內腫瘤

高顱壓，低顱壓第3頁，共33頁。

ⅲ

全身性疾病引起的頭痛

1.

急性感染性疾?。ㄓ绕涫前榘l(fā)燒時）；

2.

內分泌及代謝疾??；

3.

外源性中毒：CO、農藥、酒精等；

4.物理因素：日射病、熱射病、放射病等

5.藥物戒斷；

6.五官疾?。呵喙庋?、副鼻竇炎等。

第4頁，共33頁。4頭痛的診斷步驟：

(1)問診：

①

起病的急緩，發(fā)展過程，規(guī)律性；

②

頭痛是首發(fā)癥狀或是某疾病發(fā)展過程中伴隨的；起病前是否發(fā)燒，有無局部感染及傳染病史；

③

頭痛的部位：偏頭痛、全頭痛、局限性痛等；

④

頭痛的性質：博動性、刺激性、禁錮性、脹痛、隱痛等；

⑤頭痛的程度：輕度，中度，重度；

⑥伴隨癥狀：眼前閃光、語言障礙，偏身麻木、無力、抽搐等；

⑦有無高血壓，嚴重心、肺、腎疾病、內分泌疾??；

⑧誘因：飲酒、進食、疲勞、月經期等。

(2)全身檢查：血壓、體溫、心、肺、肝、脾等；

(3)神經系統(tǒng)檢查：意識狀態(tài)、腦膜刺激征、眼底、瞳孔（等大、對光反射）、定位體征（偏癱、偏身感覺障礙、眼肌麻痹）、病理征等。

第5頁，共33頁。

體檢時要注意：①有無意識與精神障礙；②有無痛苦表情、表情淡漠；③有無顱內壓增高征；④有無腦膜刺激征等。

（4）輔助檢查：血常規(guī)、血沉，腦脊液、頭顱平片、CT、MRI等。

5.頭痛的診斷原則：

首先排除顱內器質性疾病、全身性疾病引起的頭痛，再考慮功能性頭痛。

本文重點介紹常見器質性（繼發(fā)性）頭痛的診斷與鑒別診斷。

第6頁，共33頁。第二節(jié)

蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）通常為腦部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性SAH。蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛的發(fā)生原理，是由于血液的直接刺激、血液釋放的化學物質刺激及顱內壓增高引起。

第7頁，共33頁?！九R床表現(xiàn)】

突然發(fā)生的劇烈頭痛?！靶掳l(fā)生頭痛”最具有臨床意義，病人常描述為“一生中經歷的最嚴重頭痛”，性質難以忍受，如炸裂樣、刀劈樣、搏動樣等。往往以后枕部、頸部疼痛更明顯；或出現(xiàn)項背部、下肢疼痛。可伴嘔吐、畏光，嚴重者突然昏迷或短時間死亡。

腦膜刺激征為特有體征，部分伴有顱神經麻痹（III、IV多見）、偏癱、偏盲等。發(fā)病多有激動、用力或排便等誘因。第8頁，共33頁。【輔助檢查】

CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診。90%以上的SAH，顯示大腦外側裂池，前縱裂池、鞍上池、橋小腦角池、環(huán)池、和后縱裂池高密度出血征象。CT檢查，安全、敏感、并可早期診斷。

腰穿顯示CSF血性，可確診SAH。肉眼呈一致血性腦脊液，壓力明顯增高(400～600mmH2O)。

數(shù)字血管造影（DSA）約20%的患者為多發(fā)性動脈瘤。DSA可確定動脈瘤位置，顯示血管解剖走行、側支循環(huán)及血管痙攣等。

第9頁，共33頁?！驹\斷及鑒別診斷】

1．診斷突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐、頸強等腦膜刺激征，檢查無局灶性神經體征，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。如CT證實腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象。腰穿壓力明顯增高和血性腦脊液可臨床確診。

2．鑒別診斷

（1）腦出血：也可頭痛（一般而言，相對較輕），局灶性定位體征更重。小腦出血、尾狀核頭出血等因無肢體癱瘓，易與SAH混淆，CT和DSA檢查可以鑒別。

第10頁，共33頁。

（2）顱內感染：結核性、真菌性、細菌性和病毒性腦膜炎等，也有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。但起病相對較緩，發(fā)熱等中毒癥狀更明顯，CSF檢查提示為感染性。

[提示]

①蛛血患者頭痛性質劇烈。臨床對于此類性質頭痛，需常規(guī)檢查有無腦膜刺激征；

②蛛血患者因無癱瘓等定位征，往往易誤診，這是十分有害的。（患者不能作到絕對臥床，而四處求醫(yī)，易加重出血，甚至死亡）。

③蛛血患者首選頭顱CT，CT診斷明確，可暫不腰穿。第11頁，共33頁。第三節(jié)高血壓腦病

高血壓腦?。℉ypertensiveEncephalo-pathy）是血壓急驟升高導致一過性急性全腦功能障礙綜合征。成人舒張壓﹥140mmHg,兒童、孕婦或產婦﹥180/120㎜Hg可發(fā)病。其發(fā)病機制是腦血流自動調節(jié)崩潰學說，或小動脈痙攣學說。

【臨床表現(xiàn)】

1.

發(fā)病年齡與病因有關：急性腎小球腎炎多見于兒童或青年，慢性腎小球腎炎青少年和成年人常見，子癇年輕婦女常見，惡性高血壓30～50歲常見。第12頁，共33頁。

2.

起病急驟，病情進展迅速。出現(xiàn)顱內高血壓征象、抽搐發(fā)作。病人劇烈頭痛（頭痛呈持續(xù)性全頭脹痛、跳痛），嘔吐，黑朦，煩躁，反應遲鈍，意識模糊，嗜睡，失語，偏癱或感覺障礙等，可因呼吸循環(huán)衰竭死亡；眼底檢查可呈IV級高血壓眼底改變、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血。及時降壓治療癥狀可在數(shù)分鐘至數(shù)日完全消失，不遺留后遺癥。

第13頁，共33頁?！驹\斷及鑒別診斷】

1．

診斷根據(jù)原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史，血壓驟升（舒張壓﹥140mmHg）,出現(xiàn)顱內壓增高、癇性發(fā)作、短暫局灶性神經體征和眼底高血壓視網(wǎng)膜病變，CT或MRI顯示特征性頂枕葉水腫，降低治療后癥狀體征迅速消失等，可做出臨床診斷。

2.鑒別診斷本病應注意與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。與感染性腦病鑒別。除臨床特征外，本病CT顯示彌漫性腦水腫，腦出血、SAH可見高密度病灶。高血壓腦病與高血壓危象均為高血壓臨床特殊表現(xiàn)，前者發(fā)病機制是腦血流自動調節(jié)崩潰，以舒張壓增高為主，腦功能損害為主；后者發(fā)病機制是全身小動脈短暫強烈痙攣，以收縮壓增高為主，心、腎功能損害為主。第14頁，共33頁。[提示]

（1）高血壓腦病的頭痛是由于血壓急劇升高，全腦血管強烈痙攣，腦缺血、缺氧、腦水腫造成的。臨床需緊急降壓，處理不及時，不正確，可能對病人造成永久性腦損害（目前腦出血降壓原則與此不同）。

（2）高血壓腦病除降壓外，脫水處理是非常必要的。第15頁，共33頁。第四節(jié)

腦出血

腦出血（intracerebralhemorrhage,ICH）是指原發(fā)性腦實質出血。頭痛原理是血腫占位、顱內壓增高、血液刺激。

【臨床表現(xiàn)】

高血壓腦出血通常在活動和情緒激動時發(fā)病。50%的病人出現(xiàn)頭痛并很劇烈，可呈持續(xù)性脹痛、跳痛。頭痛常與出血部位一致。常見嘔吐、出血后血壓明顯增高。小腦出血、腦室出血頭痛性質多劇烈，但定位體征不明顯，容易誤診。第16頁，共33頁。【輔助檢查】

1．

CT檢查

顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)，血腫周圍水腫帶和占位效應等；如腦室大量積血可見密度鑄型，腦室擴張。一周后血腫周圍可見環(huán)行增強，血腫吸收后變?yōu)榈兔芏然蚰倚宰?。?7頁，共33頁。2.腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)腦壓增高，CSF呈洗肉水樣。須注意腦疝風險。

【診斷】

中老年高血壓病患者在活動或情緒時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐及意識障礙，以及偏癱、失語等局灶性神經功能缺失癥狀等，CT檢查可以確診。

[鑒別診斷]

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血；

2.腦梗塞：頭痛較輕，多昏痛，伴明顯定位征。

第18頁，共33頁。第五節(jié)巨細胞性顳動脈炎

巨細胞性顳動脈炎（giantcelltemporalarteritis）又稱顱外肉芽腫性動脈炎（EGR）、顳淺動脈炎。主要侵犯顳淺動脈和眼動脈。病因不明，可能與遺傳或免疫異常有關。發(fā)病伴明顯頭痛。

病理可見動脈各層均可受累，中層肌纖維變性壞死及纖維增生，內彈力膜斷裂壞死，內膜增生變厚，管腔狹窄和血栓形成；各層常見淋巴細胞、巨噬細胞或嗜酸細胞浸潤，病變呈節(jié)段性分布，病變程度不等。

第19頁，共33頁。【臨床表現(xiàn)】

本病多發(fā)于50～75歲，女性患病率約為男性的3倍。常有發(fā)熱、無力等前驅癥狀。頭痛為主要癥狀之一。出現(xiàn)一側或雙側顳部劇烈頭痛，早期或晚期出現(xiàn)，呈燒灼或錘擊樣，向頭頂或枕部放散，夜間、咀嚼可加重。病側顳淺動脈變粗，迂曲，呈條索性，搏動減弱或消失，沿動脈有觸痛性小硬結。約12%的患者出現(xiàn)動眼、外展神經麻痹，視力障礙，反復發(fā)作后視力喪失，為眼動脈的后睫動脈分支受損導致缺血性視神經病。眼底可見視乳頭水腫、視網(wǎng)膜動脈變細，視網(wǎng)膜絮狀梗死灶、靜脈怒張和繼發(fā)性視神經萎縮。

第20頁，共33頁。[診斷]

根據(jù)中老年患者發(fā)熱持續(xù)兩周以上，一側或雙側顳部疼痛、顳動脈搏動減弱或消失、沿顳動脈觸痛和視力障礙，血沉增快，可臨床確診。如顳淺動脈活檢發(fā)現(xiàn)巨細胞可支持確診。

本病用皮質類固醇治療有特效，可預防視力喪失，早期療效尤佳。

[提示]

①巨細胞性顳動脈炎頭痛非常劇烈，及時診斷，正確治療十分必要。

②本病延誤治療可繼發(fā)顱內血管閉塞。

第21頁，共33頁。第六節(jié)

結核性腦膜炎

結核腦膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）是結核桿菌導致腦膜和脊髓膜化膿性炎癥。近年來由于結核桿菌基因突變、抗癆藥物研制相對滯后和AIDS病患者增多，國內外結核發(fā)病率及病死率都逐漸增高。且臨床表現(xiàn)越來越不典型。

第22頁，共33頁?！九R床表現(xiàn)】

1.常為急性或亞急性起病，慢性病程。早期表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐和體重減輕，（頭痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，可脹痛、搏動樣痛、撕裂樣痛。通常持續(xù)1～2周。如早期未及時治療，4～8周時常出現(xiàn)腦實質損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，癲癇發(fā)作，意識模糊，肢體癱瘓等；如由結核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)類似腫瘤的慢性癱瘓。

2.體檢常見頸強、Kernig征和意識模糊狀態(tài)，合并癥包括脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞、腦積水、腦水腫引起顱內壓增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙和視乳頭水腫；可見眼肌麻痹、復視和輕偏癱，嚴重時出現(xiàn)腦強直發(fā)作或去皮質狀態(tài)。

第23頁，共33頁?！据o助檢查】

腦脊液壓力增高可達400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后有薄膜形成；單個核細胞顯著增多，常為50～500×106/L；蛋白增高，通常為1～2g/L，腦脊液抗酸涂片僅少數(shù)病例陽性，CSF結核分枝桿菌培養(yǎng)可確診；也可用PCR檢出。CT可顯示基底池和皮層腦膜對比增強或腦積水等。

第24頁，共33頁。[診斷]

根據(jù)結核病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，結合CSF淋巴細胞增多及含糖量減低等特征性改變，CSF抗酸涂片、結核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢查等可作出診斷。

[提示]

（1）結腦患者頭痛是由于腦膜炎癥、顱內壓增高引起。所以，及時、正確抗癆、降壓是減輕頭痛的必要措施。

（2）結腦治療不及時，不正確往往并發(fā)腦、脊髓蛛網(wǎng)膜粘連，出現(xiàn)交通性腦積水、截癱。

（3）腦實質結核瘤可出現(xiàn)顱內壓增高、定位征，易誤診為腫瘤。第25頁，共33頁。第七節(jié)

新型隱球菌腦膜炎

新型隱球菌腦膜炎（cryptococcosis）是中樞神經系統(tǒng)最常見的真菌感染，臨床表現(xiàn)與結核性腦膜炎頗相似，病情較重，常易誤診，病死率高。

【臨床表現(xiàn)】

1．

本病起病隱襲，進展緩慢，早期低熱，間歇性頭痛，后變?yōu)槌掷m(xù)性并進行性加重；免疫功能低下病人可急性發(fā)病，發(fā)熱、頭痛、嘔吐常為首發(fā)癥狀（頭痛往往持續(xù)、劇烈，全頭脹痛、搏動樣痛）。第26頁，共33頁。

2.神經系統(tǒng)檢查多數(shù)患者可見明顯的頸強和Kernig征，顱內壓增高征。腦底部蛛網(wǎng)膜下腔滲出常導致蛛網(wǎng)膜粘連，腦積水，腦神經受損，如視力喪失、瞼下垂、眼球突出、動眼神經麻痹、面癱和聽力下降等；如脊髓受壓可出現(xiàn)截癱及錐體束征。

【輔助檢查】

1．腦脊液檢查腦脊液壓力增高。淋巴細胞增高至10～500×106/L，常達1000×106/L。蛋白含量增高,通常不超過2g/L，含量更高提示蛛網(wǎng)膜下腔梗阻;糖降低（15～35mg/dl);CSF離心沉淀后涂片墨汁染色檢出隱球菌可確診。

第27頁，共33頁。

2．

CT和MRI可證實與隱球菌可能有關的顱內占位性病變、鄰近眶周或副鼻竇的感染源和腦積水等。

【診斷及鑒別診斷】

1．診斷根據(jù)慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史（如癌癥、艾滋病、應用皮質類固醇治療），慢性隱襲病程，臨床表現(xiàn)腦膜炎癥狀等，CSF墨汁染色檢出隱球菌可確診。

第28頁，共33頁。

2．鑒別診斷本病臨床表現(xiàn)、CSF檢查頗似結核性腦膜炎或梅毒腦膜炎，臨床常易誤診，CSF病原體可鑒別；也要注意與腦膿腫、化膿性腦膜炎等鑒別。

【預后】

本病常進行性加重，預后不良，死亡率高。未治療者常在數(shù)月內死亡，平均病程6個月，治療者也常見并發(fā)癥和神經系統(tǒng)后遺癥。

[提示]

（1）本病臨床癥狀往往較重，頭痛往往持續(xù)、明顯，后枕部、頸部明顯，腦膜刺激征典型；

（2）本病極易合并腦、脊髓蛛網(wǎng)膜粘連，出現(xiàn)交通性腦積水、截癱。

第29頁，共33頁。第八節(jié)低顱壓綜合征

低顱壓性頭痛（intracranialhypotensionheadache）是腦脊液壓力降低（﹤70mmH2O）導致的頭痛，多為體位性?；颊叱Ｔ谥绷⒑?5分鐘內出現(xiàn)頭痛或頭痛明顯加劇，臥位后頭痛緩解或消失。

【臨床表現(xiàn)】

本病見于各種年齡，特發(fā)性多見于體弱女性，繼發(fā)性無明顯性差異。頭痛以枕部或額部多見，呈輕-中度鈍痛或搏動樣疼痛，緩慢加重，常伴惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸強