骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南實(shí)用全套PPT

骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療(zhìliáo)指南第一頁，共29頁。1.口服藥物對乙酰氨基酚選擇性COX－2抑制劑傳統(tǒng)NSAIDs＋米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑非乙酰水鹽酸(yánsuān)藥物其他單純鎮(zhèn)痛劑曲馬多鴉片類2.關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸3.外用藥辣椒素甲基水楊酸鹽骨關(guān)節(jié)炎的藥物(yàowù)治療第二頁，共29頁。關(guān)于選擇性COX-2抑制劑和NSAIDs的使用開始治療時就應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)合并使用Coxibs或NSAIDs以減輕關(guān)節(jié)疼痛腫脹，改善關(guān)節(jié)功能Coxibs的療效與NSAIDs無差異，但是胃腸道不良反應(yīng)顯著降低NSAIDs治療RA時其嚴(yán)重胃腸道合并癥的發(fā)生率是治療OA時的一倍類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療(zhìliáo)第三頁，共29頁。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會

中華醫(yī)學(xué)會骨科分會

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南(zhǐnán)(草案）第四頁，共29頁。前言(qiányán) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國患病率約為0.32-0.36% 主要表現(xiàn)：以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征，有時伴有多系統(tǒng)損害(sǔnhài)，關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失第五頁，共29頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)臨床表現(xiàn) 病情和病程有個體差異：從短暫、輕微(qīngwēi)的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見常表現(xiàn)為對稱性腫脹、壓痛和晨僵最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變第六頁，共29頁。實(shí)驗(yàn)檢查多數(shù)活動期患者有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多(zēnɡduō)血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高60%-80%的患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF）其他自身抗體，如抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）等對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷有較高的特異性診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)第七頁，共29頁。非乙酰水鹽酸(yánsuān)藥物類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展(jìnzhǎn)的分期（一）治療(zhìliáo)方案--心理和康復(fù)治療(zhìliáo)標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)前冠有*號者為病期分類的必備條件病情和病程有個體差異：從短暫、輕微(qīngwēi)的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎第二十三頁，共29頁。磺酰苯胺類治療(zhìliáo)策略類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國患病率約為0.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會

中華醫(yī)學(xué)會骨科分會

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南(zhǐnán)(草案）第二十五頁，共29頁。關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育2*可見關(guān)節(jié)活動受限，但無關(guān)節(jié)畸形具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2X線檢查在疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相、雙足相、胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相RA的X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞(pòhuài)，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞(pòhuài)程度將X線改變分為Ⅳ期診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)第八頁，共29頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展(jìnzhǎn)的分期（一）I期*（早期）1X線檢查無破壞性改變2可見骨質(zhì)疏松II期（中期）1*骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨(ruǎngǔ)破壞，有或沒有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞2*可見關(guān)節(jié)活動受限，但無關(guān)節(jié)畸形3鄰近肌肉萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)前冠有*號者為病期分類的必備條件關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育第九頁，共29頁。III期（嚴(yán)重期）1*骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞2*關(guān)節(jié)(guānjié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無纖維性或骨性強(qiáng)直3廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)(guānjié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期（末期）1*纖維性或骨性強(qiáng)直2III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展(jìnzhǎn)的分期（二）標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)前冠有*號者為病期分類的必備條件關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育第十頁，共29頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身(zìshēn)抗體及X線改變典型病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷對不典型、早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等檢查外，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)第十一頁，共29頁?；顒有耘袛嗥?píláo)的嚴(yán)重性晨僵持續(xù)的時間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)第十二頁，共29頁。1987年（ARA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)定義(dìngyì)注釋(zhùshì)1晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時（病程≧6周）2

3個或3個以上關(guān)

節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個，同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≧6周)3

手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近瑞指間關(guān)節(jié)中，至少有一個關(guān)節(jié)腫脹(病程≧6周)ARA(AmericanRheumatismAssociation)美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育第十三頁，共29頁。1987年（ARA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類(fēnlèi)標(biāo)準(zhǔn)定義(dìngyì)注釋(zhùshì)4對稱性關(guān)節(jié)炎兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程≧6周)5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)6

類風(fēng)濕因子陽性任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于5％7

放射學(xué)改變在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第十四頁，共29頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)鑒別診斷(zhěnduàn)骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎其他第十五頁，共29頁。治療(zhìliáo)方案---藥物治療(zhìliáo)NSAIDs 具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其中選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性NSAIDs相比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)，腎臟不良反應(yīng)，外周血細(xì)胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等劑量個體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用(fúyònɡ)，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種第十六頁，共29頁。常用(chánɡyònɡ)于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類(fēnlèi)英文每日總劑（mg）每次劑量(jìliàng)（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200 400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000 250-5002

洛索洛芬

loxoprofen

1.2

180 60

3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸

diclofenac

2 75-150 25-50

3-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛

indometacin

3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400 200

2

阿西美辛

acemetacin

3

90-180 30-60

3

吡喃羧酸類

依托度酸

etodolac

8.3

400-1000

400-10001關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育第十七頁，共29頁。常用(chánɡyònɡ)于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類(fēnlèi)英文每日總劑量(jìliàng)（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone

24 1000-2000

1000

1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5

400 100-200

2

昔布類

塞來昔布

celecoxib

11

200-400

100-200

1-2

羅非昔布

rofecxib

17

25

25

1關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

第十八頁，共29頁。DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約(dàyuē)需1-6個月，故又稱慢作用藥有改善和延緩病情進(jìn)展的作用一般首選甲氨蝶呤治療方案(fāngàn)---藥物治療第十九頁，共29頁。常用(chánɡyònɡ)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物 起效時間常用劑量(jìliàng)給藥途徑 毒性反應(yīng)甲氨蝶呤1-2個月7.5-15mgQw胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹(pízhěn)、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-2個月1000mgBid-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對磺胺過敏者不宜服用來氟米特1-2個月50mgQd第1-3天20mgQd腹瀉、搔癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹2-4個月250mgQd頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育口服肌注靜注口服口服口服第二十頁，共29頁。常用(chánɡyònɡ)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物起效時間(shíjiān)常用劑量給藥途徑毒性反應(yīng)羥氯喹2-4個月200mgBid偶有皮疹(pízhěn)、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者金諾芬4-6個月3mgQd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。硫唑嘌呤2-3個月50-150mgQd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）青霉胺3-6個月250-750mgQd皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育口服口服口服口服第二十一頁，共29頁。糖皮質(zhì)激素激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；并在治療過程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次治