缺血性卒中tia患者他汀調(diào)脂策略

缺血性卒中/TIA患者他汀調(diào)脂策略

全面調(diào)脂強效降低LDL-C更有效升高HDL-C

穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊確切減少卒中及主要血管事件發(fā)生風險安全耐受性價比優(yōu)防治缺血性腦卒中/TIA的理想他汀…膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應進行生活方式干預及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標LDL-C水平<2.59mmol/L（100mg/dL）,或使LDL-C下降達30%-40%I級推薦A級證據(jù)伴有多種危險因素*的缺血性腦卒中和TIA患者，如LDL-C>2.07mmol/L（70mg/dL）,應降至2.07mmol/L以下或使LDL-C降幅>40%I級推薦A級證據(jù)對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，目標LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C降幅>40%III級推薦C級證據(jù)*危險因素：冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙,代謝綜合征，腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者中華神經(jīng)科雜志2010年Vol43N2P1中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作

二級預防指南2010舒降之強效降低缺血性卒中患者LDL-CLDL-C下降達

48％*Lancet2004;363:757–67HPS研究入組20,536例患者，其中腦血管病患者3,280例，平均隨訪4.8年，是影響2004ATPIII指南更新的重要臨床研究之一，也是史上最大規(guī)模的他汀循證醫(yī)學研究,研究顯示舒降之40mg/d：舒降之全面改善血脂譜GOALLS研究：舒降之可全面改善血脂譜，LDL-C降幅達41.2%，HDL-C有效升高5.4%LDL-C達標率：87%以上患者達標舒降之:更好升高HDL-C及ApoA1*:p<0.05;***:p<0.001CurrentMedicalResearchandOpinionVol.17,No.1,2001,43-50SimvastatinAtovastatin

全面調(diào)脂強效降低LDL-C更有效升高HDL-C

穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊確切減少卒中及主要血管事件發(fā)生風險安全耐受性價比優(yōu)防治缺血性腦卒中/TIA的理想他汀…入選患者冠心病史TC>190(5.0)LDL>115(3.0)冠脈病變

<50%44

男性舒降之40mg治療12個月(2例未達標增至80mg/d)

，LDL-C降低達46.3%主要終點:冠脈內(nèi)超聲檢測斑塊體積的變化12個月JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270

飲食3個月舒降之逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化-IVUS研究舒降之減少動脈粥樣硬化斑塊體–IVUS研究冠脈斑塊體積(mm3)辛伐他汀40mg12個月基線飲食3個月504030*JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270斑塊體積縮小6.3%P<0.01

全面調(diào)脂強效降低LDL-C更有效升高HDL-C

穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊確切減少卒中及主要血管事件發(fā)生風險安全耐受性價比優(yōu)缺血性腦卒中/TIA患者的理想他汀…HPS卒中亞組研究：舒降之40mg/天任何卒中1.4卒中的類型和嚴重程度 類型缺血性出血未分類

辛伐他汀（10269）

安慰劑（10267）事件率的比例（95%CI）290（2.8%）51（0.5%）103（1.0%）409（4.0%）53（0.5%）134（1.3%）0.4

0.75(0.66-0.85)p<0.00010.60.81.01.2辛伐他汀更好安慰劑更好585（5.7%）444（4.3%）卒中風險率下降25%444（4.3%）585（5.7%）HPS卒中亞組:舒降之顯著降低卒中風險，不增加出血性卒中Lancet2004;363:757–67出血性卒中風險率與安慰劑相當缺血性卒中風險率下降30%辛伐他汀安慰劑RR&95%CI

他汀更好安慰劑更好基礎(chǔ)特點(10269)(10267)既往冠心病是265347(4.0%)(5.2%)否179238(5.0%)(6.7%)既往腦血管病是169170(10.3%)(10.4%)否275415(3.2%)(4.8%)既往糖尿病是149193(5.0%)(6.5%)否295392(4.0%)(5.4%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5減少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.2HPS卒中亞組

卒中一二級預防不同結(jié)果Lancet2004;363:757–671.4HPS卒中亞組二級預防中性結(jié)果

背后的故事HPS卒中亞組腦血管病患者是相對穩(wěn)定的患者既往6個月內(nèi)有卒中發(fā)生則不可入選據(jù)最近一次卒中/TIA發(fā)作時間平均4.3年HPS卒中亞組作者對二級預防中性結(jié)果的解釋由于入選患者相對穩(wěn)定，樣本量不夠SPARCL研究作者對HPS卒中亞組二級預防中性結(jié)果的解釋HPS卒中亞組入選標準可能導致了最終的中性結(jié)果Lancet2004;363:757–67SPARCLHPS卒中亞組結(jié)論研究類型隨機雙盲預設亞組，隨機雙盲，證據(jù)價值等同RCT符合他汀的高風險高獲益原則卒中/TIA患者應盡早開始他汀治療病例數(shù)47313280分組阿托伐他汀組2365復發(fā)率11.2%安慰劑組2366復發(fā)率13.1%辛伐他汀組人數(shù)1640復發(fā)率10.3%安慰劑組人數(shù)1640復發(fā)率10.4%入選與發(fā)病時間間隔活動性，急性期卒中高風險人群：最近一次卒中/TIA發(fā)作時間1-6個月，平均3個月穩(wěn)定性陳舊性卒中：-據(jù)最近一次卒中/TIA發(fā)作時間平均4.3年-既往6個月內(nèi)有卒中發(fā)生則不可入選使用何種他汀80mg阿托伐他汀40mg辛伐他汀結(jié)果風險下降14.5%中性結(jié)果，無明顯減少他汀對卒中二級預防的作用

SPARCL與HPS卒中亞組他?。菏馔就瑲wLancet2004;363:757–67辛伐他汀安慰劑RR&95%CI他汀更好安慰劑更好基線特點(10269)(10267)既往冠心病是14591841(21.8%)(27.5%)否574744(16.1%)(20.8%)既往腦血管病是406488(24.7%)(29.8%)否16272097(18.9%)(24.3%)既往糖尿病是601748(20.2%)(25.1%)否14321837(19.6%)(25.2%)所有病人20332585(19.8%)(25.2%)主要血管事件24%(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按既往疾病的主要血管事件Lancet2004;363:757–67IDEAL研究：入選8888例冠心病患者，隨訪4.8年

對于同類型的患者，舒降之20mg全面改善血脂譜，與阿托伐他汀80mg在卒中預防中獲益相當%3.93.4024辛伐他汀20-40mg阿托伐伐他汀40-80mgLDL-C:104mg/dLLDL-C:81mg/dLHDL-C:47.1mg/dLHDL-C:45.7mg/dLP=0.20致命或非致命卒中

p<0.001p<0.001

致命或非致命卒中IDEAL作者認為:可能的原因之一是舒降之可以更好的升高HDL-CJAMA294:2437-45,2005

全面調(diào)脂強效降低LDL-C更有效升高HDL-C

穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊確切減少卒中及主要血管事件發(fā)生風險安全耐受性價比優(yōu)缺血性腦卒中/TIA患者的理想他汀…HPS卒中亞組研究：舒降之40mg/dp=NS舒降之：優(yōu)秀的肝臟安全性ElevatedALT辛伐他汀(n=10269)安慰劑(n=10267)2-4×ULN139(1-35%)131(1-28%)>4×ULN43(0-42%)32(0-31%)ULN=upperlimitofnormal;CK=creatinekinase*MyopathydefinedasmusclesymptomsplusCK>10ULNAdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.辛伐他汀相關(guān)年累計肌病發(fā)生率為0.01%*HPS研究：舒降之40mg/dp=NS舒降之：優(yōu)秀的肌肉安全性辛伐他汀(n=10269)安慰劑(n=10267)肌酶升高4-10×ULN19(0.19%)13(0.13%)>10×ULN*11(0.11%)6(0.06%)肌病沒有橫紋肌溶解癥5(0.05%)1(0.01%)橫紋肌溶解癥5(0.05%)3(0.03%)

全面調(diào)脂強效降低LDL-C更有效升高HDL-C

穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊確切減少卒中及主要血管事件發(fā)生風險安全耐受性價比優(yōu)缺血性腦卒中/TIA患者的理想他汀…舒降之?(辛伐他汀)

唯一甲類、一線治療他汀他汀類藥物支付范圍備注辛伐他汀甲類阿托伐他汀乙類限二線用藥氟伐他汀乙類限二線用藥洛伐他汀乙類限二線用藥普伐他汀乙類限二線用藥瑞舒伐他汀乙類限二線用藥《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》.唯一入選《國家基本藥物目錄》的

調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥第一部分化學藥品和生物制品七、心血管系用藥（六）調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥序號品種名稱英文名稱劑型102辛伐他汀Simvastatin口服常釋劑型《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009版）.舒降之?性價比更高商品名化學名等效劑量費用（人民幣）舒降之?辛伐他汀6.1a可

定?瑞舒伐他汀9.9b立普妥?阿托伐他汀10.9c辛伐他汀40mg/日