急腹癥鑒別診斷

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院湯恢煥教授急腹癥鑒別診斷第1頁(yè)，共46頁(yè)。急腹癥是常見外科病，由于起病急、變化快、病情有時(shí)很復(fù)雜。早期確診則能得到及時(shí)治療，若延誤可導(dǎo)致誤診、誤治，甚至危及病人生命。急腹癥可牽涉到內(nèi)、外、婦、兒各科的許多疾病，他們之間雖有區(qū)別，但有許多相似之處，鑒別不易，故必須做“過(guò)細(xì)”的調(diào)查研究，掌握較多的臨床資料進(jìn)行綜合分析、比較才能得出正確的診斷。第2頁(yè)，共46頁(yè)。定義急腹癥有兩個(gè)含義：

起病急腹痛明顯第3頁(yè)，共46頁(yè)。需手術(shù)治療的急腹癥稱外科急腹癥。然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和我國(guó)中西結(jié)合的發(fā)展，可有例外。急腹癥的每種疾病都有其一定的病理變化、臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面的特點(diǎn)，都是臨床診斷的依據(jù)。急腹癥的早期，某些癥狀或體征尚未完全顯露，而且某些急腹癥早期的癥狀有相似之處，因此，診斷比較困難。診斷時(shí)應(yīng)注意：

第4頁(yè)，共46頁(yè)。1、先考慮常見疾病，亦應(yīng)注意其他少見病。2、詳細(xì)了解病史，尤對(duì)診斷和鑒別診斷有關(guān)的病史，避免主觀性。3、準(zhǔn)確的體查，急腹癥隨病情發(fā)展，體征逐漸明顯，應(yīng)反復(fù)檢查、密切觀察。4、綜合資料，全面分析。第5頁(yè)，共46頁(yè)。病史第6頁(yè)，共46頁(yè)。詳細(xì)的病史對(duì)急腹癥的診斷極為重要，必須力求全面、真實(shí)。1、發(fā)病前情況(誘因)包括病前誘因、起病緩急、癥狀主次、先后及演變過(guò)程。炎癥時(shí)癥狀由輕→重。臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、梗阻時(shí)癥狀由重→輕。外傷后腹痛，提示內(nèi)臟破裂、出血、穿孔。飽餐后腹痛，提示可能有胃、膽道、胰腺病變。運(yùn)動(dòng)后腹痛，可能有器官扭轉(zhuǎn)。先發(fā)燒后腹痛，提示內(nèi)科系統(tǒng)病變。第7頁(yè)，共46頁(yè)。2、腹痛(1)腹痛的病理急性腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn)，其病理變化多種多樣，病情發(fā)展快，同一疾病可以表現(xiàn)為不同的腹痛，不同的疾病可表現(xiàn)為類似的腹痛。引起腹痛的傳入神經(jīng)包括：內(nèi)臟反射和張力沖動(dòng)→副交感神經(jīng)內(nèi)臟疼痛的感覺(jué)反應(yīng)→交感神經(jīng)腹壁的疼痛反應(yīng)、腹膜壁層的軀體神經(jīng)第8頁(yè)，共46頁(yè)。(2)腹癥的分型A、內(nèi)臟痛：指內(nèi)臟炎癥、充血、空腔臟器擴(kuò)張或?qū)嵸|(zhì)臟器牽拉，膨脹引起的疼痛，疼痛定位不明顯(胚胎學(xué)腹腔內(nèi)臟來(lái)自胚胎的原腸，胃十二指腸來(lái)自前腸，十二指腸又衍生肝，胰，疼痛表現(xiàn)在上腹部，小腸來(lái)自中腸，腹痛表現(xiàn)在臍周，大腸來(lái)自后腸，疼痛表現(xiàn)在下腹部)。腹痛雖有節(jié)段性區(qū)別，但疼痛往往表現(xiàn)在腹部中線，無(wú)局限體征，不受體位變化影響。內(nèi)臟痛常伴惡心、嘔吐、出汗、脈緩、血壓下降等迷走神經(jīng)興奮癥狀。第9頁(yè)，共46頁(yè)。

B、牽涉痛：即放射痛，內(nèi)臟痛達(dá)一定程度后出現(xiàn)相應(yīng)的表淺部位或較遠(yuǎn)部位的疼痛，橫膈部位受刺激時(shí)，可牽涉到肩部和肩背部痛，輸尿管結(jié)石放射至?xí)幓虼笸葍?nèi)側(cè)疼痛。第10頁(yè)，共46頁(yè)。C、壁層腹膜痛。脊髓神經(jīng)分布于腹膜壁層及腸系膜根部，神經(jīng)末梢位于腹膜外蜂窩組織間，內(nèi)臟疾病刺激或累及腹膜產(chǎn)生痛覺(jué)，對(duì)牽引、腫脹、酸堿、炎癥刺激特別敏感，由于壁層腹膜充分受軀干神經(jīng)支配其感覺(jué)敏銳，定位明確，疼痛劇烈：可隨體位變動(dòng)，咳嗽而疼痛加重，病人常處于被動(dòng)體位，并有腹部肌肉緊張，壓痛，皮膚過(guò)敏。第11頁(yè)，共46頁(yè)。(3)腹痛性質(zhì)腹痛是急腹癥共同的基本癥狀，各種疾病的腹痛性質(zhì)和特點(diǎn)常各不相同：持續(xù)性疼痛(鈍痛或隱痛)→腹腔臟器炎癥或腹腔出血。絞痛、陣發(fā)性發(fā)作、空腔器梗阻，痙攣所致。刀絞樣痛→消化液(胃酸)進(jìn)入腹腔。鉆頂樣疼痛→蛔蟲進(jìn)入膽道或使0ddi括約肌痙攣。第12頁(yè)，共46頁(yè)。(4)腹痛程度指腹痛輕、重程度不同，常與病變性質(zhì)一致，梗阻、炎癥、缺血嚴(yán)重時(shí)腹痛劇烈，酸堿液體對(duì)腹膜刺激性強(qiáng)腹痛非常劇烈，常合并休克。但有時(shí)雖疼痛劇烈病變并不嚴(yán)重，如膽道蛔蟲癥。老年人因反應(yīng)差、病變雖嚴(yán)重，有時(shí)疼痛常較輕。第13頁(yè)，共46頁(yè)。(5)腹痛部位：腹痛部位對(duì)于疾病定位有極為重要的意義。如病變性質(zhì)已基本肯定，再結(jié)合部位一般不難確定病變器官。第14頁(yè)，共46頁(yè)。3、胃腸道癥狀：外科急腹癥除腹痛外常伴有不同程度的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐及大便的改變，這些排泄物的性質(zhì)，出現(xiàn)的遲、早和數(shù)量對(duì)鑒別診斷常有幫助。(1)惡心、嘔吐，因腹內(nèi)臟器炎癥，機(jī)械或麻痹性梗阻引起。嘔吐早而頻繁，多為胃內(nèi)容物→高位梗阻。嘔吐發(fā)生晚，有糞樣內(nèi)容物、低位梗阻，結(jié)腸梗阻嘔吐晚或不嘔吐。第15頁(yè)，共46頁(yè)。(2)腸功能改變：便秘→腸麻痹或機(jī)械性腸梗阻。腹痛→腸道炎癥。血便→腸套造、腸絞窄、腸系膜血管梗塞、潰瘍性結(jié)腸炎。第16頁(yè)，共46頁(yè)。4、其它情況：包括繼往史、手術(shù)、外傷、炎癥史、月經(jīng)史、小便改變、飲食改變及呼吸系統(tǒng)改變等。(1)以往有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛應(yīng)考慮胃十二指腸潰瘍穿孔。(2)手術(shù)外傷，炎癥史(腹部)應(yīng)考慮腸粘連腸梗阻。(3)停經(jīng)后陰道流血者應(yīng)考慮宮外孕；卵巢濾泡破裂多在兩次月經(jīng)中期即第一次月經(jīng)后12-14日內(nèi)；黃體破裂在月經(jīng)中期后即下次月經(jīng)囊前14日內(nèi)。第17頁(yè)，共46頁(yè)。(4)尿頻、尿急、血尿、排尿困難應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)結(jié)石。(5)有食不潔食物者應(yīng)考慮痢疾或胃腸炎。(6)發(fā)燒、咳嗽、吐痰并腹痛應(yīng)考慮呼吸道疾病。(7)心臟及血壓情況。第18頁(yè)，共46頁(yè)。體查第19頁(yè)，共46頁(yè)。包括一般情況、腹部檢查及輔助檢查。1、一般情況：T、P、BP、R病人的神志、姿態(tài)、表情、面色及體表有無(wú)血跡、傷痕及皮膚鞏膜、色澤等。(1)面色蒼白、表情淡漠、P細(xì)弱、BP下降，四肢濕冷，腹部有傷痕應(yīng)考慮內(nèi)臟破裂、出血。第20頁(yè)，共46頁(yè)。(2)腹膜炎病人常屈膝彎腰，靜臥不動(dòng)，體溫十，腹氏呼吸減弱或消失。(3)膽道蛔蟲患者絞痛時(shí)常滿床翻滾，坐臥不寧，間歇期如正常人，有時(shí)有黃疸。(4)心肺檢查，心肺疾病可引起腹痛，急腹癥手術(shù)前必須了解心肺功能。第21頁(yè)，共46頁(yè)。2、腹部檢查腹部檢查應(yīng)了解全腹情況必須全面檢查，包括望、觸、叩、聽四個(gè)方面。(1)望診：腹氏呼吸存在否，有無(wú)腹脹及對(duì)稱否，有無(wú)腸型及蠕動(dòng)波。腹膜炎病人常腹部膨隆，腹氏呼吸減退或消失，幽門梗阻患者上腹部隆起，有時(shí)有明顯的從左向右的蠕動(dòng)波，有時(shí)有右→左逆蠕動(dòng)。第22頁(yè)，共46頁(yè)。(2)觸診：須先觸診不痛處，再查疼痛區(qū)，手法要輕柔，由周邊逐漸移向疼痛中心部位，必要時(shí)要反復(fù)檢查。注意腹部有壓痛、肌緊張及反跳痛，并明確原發(fā)部位、范圍及程度。有無(wú)包塊及活動(dòng)度。如胃十二指腸穿孔，腹肌緊張，呈“板狀”強(qiáng)直，明顯壓痛，反跳痛，且上腹部明顯。第23頁(yè)，共46頁(yè)。(3)叩診：包括移動(dòng)性濁音，肝濁音界等，有無(wú)局限性隆起及異常濁音。內(nèi)臟破裂出血病人腹部可有移動(dòng)性濁音。肝濁音介縮小或消失見于空腔臟器穿孔。(4)聽診：有元?dú)膺^(guò)水音、腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失。腸梗阻絞痛時(shí)，有高音調(diào)甚至“金屬”樣“叮吟”音，若腸梗阻持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或者造成壞死后，腸鳴音可消失或減弱，并應(yīng)注意有無(wú)血管雜音。第24頁(yè)，共46頁(yè)。(5)肛門指檢：有的急腹癥在診斷時(shí)必須行肛門指檢，盆腔膿腫，直腸前壁或直腸膀胱凹飽滿，可們到邊界不清的腫塊有壓痛及波動(dòng)感。指檢手套上有無(wú)血跡，盆腔壓痛性腫塊。腹部有臘腸形腫塊，肛門指檢有粘液血便者可以診斷為腸套迭。第25頁(yè)，共46頁(yè)。3、輔助檢查：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：一般都應(yīng)行血、尿、糞三大常規(guī)檢查及相應(yīng)的生化檢查。感染性急腹癥常有WBC及N個(gè)。內(nèi)臟出血者HB、RBC逐漸下降。尿路結(jié)石小便中有RBC、WBC。宮外孕時(shí)妊免(+)急性胰腺炎血尿淀粉酶↑＞500索氏單位，256溫氏單位。膿血便、粘液便有助于腸炎、腸套迭的診斷。第26頁(yè)，共46頁(yè)。(2)X線檢查：對(duì)急腹癥診斷有較大幫助，能同時(shí)了解胸腹有無(wú)病變及膈肌活動(dòng)情況?？涨慌K器穿孔膈下有游離氣體，但無(wú)氣體者不能排除穿孔。腸梗阻腸道充氣擴(kuò)大，有氣液平面。尿路或膽道混合型結(jié)石平片常顯結(jié)石陰影。腸套迭時(shí)鋇灌腸有典型的杯口狀充盈缺損。第27頁(yè)，共46頁(yè)。(3)腹腔穿刺：腹部有移動(dòng)性濁音，診斷困難時(shí)可行腹腔穿刺。內(nèi)出血者在下腹部穿刺能獲血液。絞窄性病變腹腔能抽到血性液體，腹膜炎時(shí)有膿液。宮外孕時(shí)后穹窿穿刺(+)。第28頁(yè)，共46頁(yè)。(4)B超檢查：為無(wú)損傷性檢查，經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、診斷率高，能了解深部結(jié)構(gòu)有無(wú)氣體，液體、結(jié)石、腹部包塊，另可酌情行CT、MRI等檢查。

第29頁(yè)，共46頁(yè)。分析鑒別第30頁(yè)，共46頁(yè)。急腹癥的病情變化快、治療效果與診斷及時(shí)和準(zhǔn)確與否密切相關(guān)。早期診斷和及時(shí)治療可獲良好效果，延遲診斷則治療效果差，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率也高。對(duì)急腹癥診斷要求明確：第31頁(yè)，共46頁(yè)。(1)、有無(wú)急性腹膜炎。(2)、有無(wú)手術(shù)指征。(3)、能否刪除內(nèi)科疾患：大葉性肺炎、胸膜炎、心絞痛、急性心肌梗塞、急性胃腸炎、鉛中毒。(4)、應(yīng)排除婦科疾患。(5)、可否暫時(shí)非手術(shù)治療，待病情發(fā)展時(shí)再及時(shí)手術(shù)。綜合上述病史及體格檢查進(jìn)行綜合分析，大多能明確診斷。但有少數(shù)病例仍難確定診斷，其中多數(shù)需剖腹探查才能確診。第32頁(yè)，共46頁(yè)。l、鑒別是否確為外科急腹癥。有急性腹痛的病人并非都是外科急腹癥，外科急腹癥的病變通常在腹內(nèi)臟器，疼痛性質(zhì)明顯，定位明確，常有明顯腹膜刺激征；而非外科急腹癥腹痛泛散，位置不固定，定位不明確，腹膜刺激征不明顯(表1)。

第33頁(yè)，共46頁(yè)。第34頁(yè)，共46頁(yè)。但除以上區(qū)別外，對(duì)具體病人有時(shí)還須區(qū)別對(duì)待：小孩因神經(jīng)系統(tǒng)和腹部肌肉發(fā)育尚不健全往往較輕的病變可引起明顯的全身反應(yīng)，高熱、WBC↑，腹部病變嚴(yán)重者腹膜刺激征也可能不明顯。老年人反應(yīng)遲鈍即使相當(dāng)嚴(yán)重的腹內(nèi)病變，腹膜刺激征也不典型或輕微，甚至WBC和體溫也不升高。第35頁(yè)，共46頁(yè)。2、鑒別病別的性質(zhì)根據(jù)病變的性質(zhì)、炎癥、穿孔、出血、梗阻及扭轉(zhuǎn)絞窄進(jìn)行判斷，確定為哪一類型（表2）。第36頁(yè)，共46頁(yè)。第37頁(yè)，共46頁(yè)。第38頁(yè)，共46頁(yè)。2、鑒別病別的性質(zhì)根據(jù)病變的性質(zhì)、炎癥、穿孔、出血、梗阻及扭轉(zhuǎn)絞窄進(jìn)行判斷，確定為哪一類型(表2)。第39頁(yè)，共46頁(yè)。3、確定病變所在臟器明確急腹癥病變性質(zhì)后進(jìn)一步了解判斷病變部位以得出完整的診斷，一般腹痛部位即為病變所在部位（表3）。第40頁(yè)，共46頁(yè)。第41頁(yè)，共46頁(yè)。(1)、根據(jù)病變的性質(zhì)及陽(yáng)性體征結(jié)合解剖部位確診。外傷后腹痛+腹穿陽(yáng)性+右上腹→肝破裂炎性腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛+右下腹→闌尾炎第42頁(yè)，共46頁(yè)。(2)、根據(jù)病變器官的某些特征結(jié)合癥狀和體征確診。血清淀粉酶＞500U+臨床表現(xiàn)→胰腺炎黃疸+病床癥狀和體征→膽道疾患盡管經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史及詳細(xì)的體格檢查及必要的物理檢查仍有一部分病例仍需手術(shù)探查才能確診，在手術(shù)探查中根據(jù)以下四點(diǎn)原則可以找到病變部位。第43頁(yè)，共46頁(yè)。(1)、炎性病灶：炎癥組織大都變硬、腫脹、表面充血。(2)、梗阻性病變：空腔臟器梗阻后大都近端擴(kuò)大遠(yuǎn)端萎陷，從萎陷處向上追查在擴(kuò)大與萎陷處即為梗阻病變。(3)、穿孔病灶：在穿孔處有白色纖維蛋白積聚，或有大網(wǎng)膜包裹。(4)、出血部位：開腹吸凈游離血液后血凝塊最多處常為出血所在部位。第44頁(yè)，共46頁(yè)。謝謝！第45頁(yè)，共46頁(yè)。內(nèi)容梗概中南大學(xué)湘雅醫(yī)院湯恢煥教授。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院湯恢煥教授。急腹癥是常見外科病，由于起病急、變化快、病情有時(shí)很復(fù)雜。飽餐后腹痛，提示可能有胃、膽道、胰腺病變。如病變性質(zhì)已基本肯定，再結(jié)合部位一般不難確定病變器官。(1)惡心、嘔吐，因腹內(nèi)臟器炎癥，機(jī)械或麻痹性梗阻引起。卵巢濾泡破裂多在兩次月經(jīng)中期即第一次月經(jīng)后12-14日內(nèi)。黃體破裂在月經(jīng)中期后即下次月經(jīng)囊前14日內(nèi)。(6)發(fā)