肩難產(chǎn)的處理培訓(xùn)課件

肩難產(chǎn)的處理培訓(xùn)概況肩難產(chǎn)是指胎肩娩出困難，包括前肩娩出困難（胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方），或者較少見的后肩（胎兒后肩被母體骶骨岬嵌頓時、雙側(cè)肩部娩出困難。在骨盆腔。也可發(fā)生肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)的發(fā)生是由于胎肩與骨盆入口絕對或者相對(由于胎位異常)的不相稱導(dǎo)致。多數(shù)學(xué)者將肩難產(chǎn)定義為除常規(guī)下壓胎頭協(xié)助胎肩娩出外需要其他助產(chǎn)方式的分娩。有些研究提出將胎頭-胎體娩出時間超過60秒或者需要使用助產(chǎn)術(shù)娩出胎肩定義為肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)對母嬰的危害母親：會陰裂傷的Ⅲ或Ⅳ度裂傷：3.8％。產(chǎn)后出血：11％新生兒：肩難產(chǎn)胎兒損傷的發(fā)生幾率為24.9％

臂叢神經(jīng)損傷：是肩難產(chǎn)最主要的胎兒損害之一。占肩難產(chǎn)的

4～16%；骨折：1／3的臂叢神經(jīng)麻痹伴有骨折。最常見的是鎖骨骨折(94％)，也可發(fā)生肱骨骨折；缺氧、永久性腦損傷；死亡：47%的肩難產(chǎn)胎兒于胎頭娩出后5分鐘內(nèi)死亡。臂叢神經(jīng)麻痹、腦癱和圍產(chǎn)兒死亡是導(dǎo)致肩難產(chǎn)訴訟案例的多數(shù)原因。肩難產(chǎn)的可能高危因素

—ACOG肩難產(chǎn)指南2005

產(chǎn)前產(chǎn)時

肩難產(chǎn)史第一產(chǎn)程延長巨大兒繼發(fā)性宮縮乏力糖尿病第二產(chǎn)程延長母親BMI>30縮宮素催產(chǎn)引產(chǎn)陰道助產(chǎn)

■公立醫(yī)院補償機制亟待完善。目前，我國71%的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，承擔的服務(wù)量占全國醫(yī)院服務(wù)量的80％以上。由于政府長期投入不足，公立醫(yī)院公益性淡化，形成了“以藥補醫(yī)”的模式，導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員傾向于開大處方，爭相使用大型設(shè)備，致使醫(yī)療費用大幅攀升。

■醫(yī)保保障水平低。截至2009年年底，我國職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合等覆蓋了12億多人口，但仍有1億多人沒有基本醫(yī)保。而居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平仍然偏低，個人自付比例占總費用的一半左右。因此，很多群眾仍然需要自費就醫(yī)，承受著生理、心理和經(jīng)濟三重壓力。

■藥品價格虛高。我國藥企數(shù)量多、規(guī)模小，“賣藥的比吃藥的還多”。由于市場競爭激烈、監(jiān)管不到位、藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂、部分廠商虛報成本、肆意加價等現(xiàn)象嚴重。醫(yī)院主動控制藥物成本的動力不足。雖然連續(xù)20多次降低藥價，企業(yè)采取換名、換包裝、換成分比例、重新審批等辦法避開國家的降價約束，群眾仍然感到?jīng)]有得到應(yīng)有的實惠。

■此外，各種新藥、新技術(shù)不斷出現(xiàn)，加上人口老齡化、疾病模式的轉(zhuǎn)變的影響，衛(wèi)生服務(wù)成本增長很快；部分群眾缺乏對基本醫(yī)療和健康知識的了解，不管大病小病都直奔大醫(yī)院，部分患者甚至主動要求醫(yī)生提供大檢查、多開貴重藥品，加重了看病難問題。產(chǎn)前高危因素識別

巨大兒、糖尿病、既往肩難產(chǎn)史與肩難產(chǎn)的發(fā)生高度相關(guān)肩難產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險隨胎兒出生體重（＞4000g）的增加而增加；糖尿病合并巨大兒的患者尤需警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。（糖尿病孕婦的胎兒腹圍和胸圍增加、雙肩峰間徑增加和頭、胸比例不相稱，從而妨礙胎肩向骨盆斜徑的旋轉(zhuǎn)）非糖尿病孕婦無干預(yù)分娩糖尿病產(chǎn)婦無干預(yù)分娩新生兒體重肩難產(chǎn)發(fā)生率肩難產(chǎn)發(fā)生率

4000～4250g5.2％8.4％

4250～4500g9.1％12.3％

4500～4750g14.3％19.9％

4750～5000g21.1％23.5％既往肩難產(chǎn)史者：前次陰道分娩發(fā)生肩難產(chǎn)的產(chǎn)婦再次發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率為11.9％-16.7％。特別是新生兒體重超過前次妊娠、第二產(chǎn)程持續(xù)時間長、新生兒體重大于4000g時。產(chǎn)前高危因素識別以下因素對SD的預(yù)測價值較小：巨大兒或大于胎齡兒分娩史糖尿病或妊娠期糖尿病史多胎孕期體重增加超標過期妊娠肩難產(chǎn)的識別胎兒臉和下巴娩出困難，胎頭不復(fù)位；胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）；輕輕牽拉不能娩出；開始HELPERR關(guān)于肩難產(chǎn)的處理沒有RCT研究數(shù)據(jù)母體大腿屈曲(McRoberts體位法)

—將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部

最有效，一旦診斷肩難產(chǎn)，應(yīng)及時使用；報道的有效率≥40%至90%，且并發(fā)癥少；拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆的前后徑；增加子宮收縮的壓力和幅度。TheMcRoberts'manoeuvre恥骨上加壓法

減少胎兒雙肩峰徑，使前肩轉(zhuǎn)向骨盆沒斜徑；與McRoberts體位法聯(lián)合使用可提高成功率；助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以震動樣進行30～60秒鐘旋轉(zhuǎn)手法

Rubin操作法從后方進入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)Mcroberts操作

Woods操作法從前方進入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩向恥骨結(jié)合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)適用于孕婦活動性差（如硬膜外麻醉），由熟練者操作娩后肩(BarnuIn手法)順著后臂往下達到肘部

通常在胎兒胸前

在肘部使手臂彎曲

使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會導(dǎo)致骨折

“四肢著地”(Gaskin手法)把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩

在這一體位上先試娩后肩，而后可試行所有陰道內(nèi)操作恥骨聯(lián)合切開術(shù)

主要在發(fā)展中國家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出

經(jīng)腹子宮切開術(shù)

有少量病例報告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法

醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩

詳細記錄有利于應(yīng)對醫(yī)療訴訟以下記錄很重要：胎頭娩出的時間；胎頭復(fù)位后，胎兒面部朝向（胎兒分娩時前、后肩的確定）；處理肩難產(chǎn)的手法、持續(xù)時間及順序；胎兒軀體娩出的時間；參予肩難產(chǎn)處理的人員，及到達時間；新生兒出生時的狀況（Apgar評分）小結(jié)肩難產(chǎn)發(fā)生率低(約占陰道分娩總數(shù)的0.2%-2.1%)；許多產(chǎn)科從業(yè)人員缺乏應(yīng)對這種產(chǎn)科急癥的經(jīng)歷；肩難產(chǎn)嚴重危害母胎，肩難產(chǎn)所致的臂叢神經(jīng)麻痹占產(chǎn)科醫(yī)療訴訟的第三位；肩難產(chǎn)難以預(yù)測和不可預(yù)防，預(yù)計與準備是成功處理的關(guān)鍵HELPERR提供了處理途徑所有產(chǎn)婦都應(yīng)被視為有發(fā)生肩難產(chǎn)的潛在危險，所有從事分娩接生的醫(yī)務(wù)人員都必須接受處理這種急