腫瘤患者的代謝改變和營養(yǎng)治療課件

腫瘤患者的代謝改變和營養(yǎng)治療

惡性腫瘤患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率相當(dāng)高，據(jù)統(tǒng)計(jì)50％以上的腫瘤患者就診時(shí)均存在程度不等的營養(yǎng)不良，其預(yù)后明顯差于營養(yǎng)良好者。營養(yǎng)不良至后期常表現(xiàn)為惡病質(zhì)。腫瘤患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)的原因和機(jī)制較為復(fù)雜，有腫瘤本身的原因、抗腫瘤治療的因素及全身性的復(fù)合因素。近來研究證實(shí)荷瘤狀態(tài)下的代謝改變是其中的關(guān)鍵性因素。腫瘤患者的代謝狀況惡性腫瘤患者無法維持機(jī)體營養(yǎng)需求的問題非常普遍，除攝入減少的原因外，荷瘤體組織消耗的增加亦是不能忽視的一個(gè)方面。針對攝入問題為適應(yīng)生存需要，機(jī)體往往是通過降低基礎(chǔ)代謝率以保存機(jī)體組分，但荷瘤體組織卻可以促進(jìn)宿主靜息能量消耗（REE)增加，因此荷瘤狀態(tài)下的能量消耗完全不同于慢性饑餓。在荷瘤狀態(tài)下，由于多種因素的參與，短期內(nèi)可促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)向肝臟轉(zhuǎn)移，促進(jìn)合成，以維持急性相應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致糖類（碳水化合物）、脂類和蛋白質(zhì)的代謝異常。

續(xù)表糖代謝葡萄糖清除能力減少Cori循環(huán)丟失的能量糖原異生增加腫瘤對葡萄糖利用所喪失的能量Cori循環(huán)增加血漿乳酸水平增加脂肪代謝脂肪動(dòng)員增加三酰甘油—脂肪酸對血清三酰甘油清除能力減少循環(huán)增加脂肪酸氧化能量代謝異常大多數(shù)腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)能量消耗增加。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤患者的能量消耗增加和能量利用率下降是營養(yǎng)不良的重要原因。最有說服力的證據(jù)是在腫瘤切除后，原先增高的能量消耗逐漸下降。腫瘤患者能量消耗增加有兩個(gè)原因：①腫瘤本身在細(xì)胞迅速分裂、腫瘤生長過程中需要大量的能量；②腫瘤生長過程中產(chǎn)生的一些物質(zhì)（如細(xì)胞因子等）影響宿主的能量代謝，使患者能量消耗增加。蛋白質(zhì)代謝異常腫瘤患者蛋白質(zhì)變化表現(xiàn)為肌蛋白合成減少，肝臟蛋白質(zhì)合成增加；由于腫瘤對氮的不斷消耗，可使血漿氨基酸譜異常，成負(fù)氮平衡。在此過程中，內(nèi)源性氮的丟失首先表現(xiàn)在骨骼肌部分，因?yàn)榧∪庹伎傮w氮的45％和總體鉀的85％。其后才是內(nèi)臟蛋白，如功能性蛋白質(zhì)的消耗。隨著疾病的進(jìn)展，總體蛋白質(zhì)更新率增加，肌肉蛋白質(zhì)合成和分解率亦增加，但以分解率的增加更明顯。癌性惡病質(zhì)患者的蛋白質(zhì)大量丟失是總體蛋白質(zhì)分解率增加的結(jié)果，而總體蛋白質(zhì)的小幅增加根本不足以代償該丟失速度。糖類（碳水化合物）代謝異常荷瘤狀態(tài)宿主無論是口服或靜脈滴注葡萄糖均可引起高血糖，由于部分腫瘤患者表現(xiàn)為血漿胰島素水平低下，糖的清除能力降低，故又推測是周圍組織敏感性和胰島素釋放量雙重下降的結(jié)果。由于周圍組織對葡萄糖利用障礙，這些大量生成的葡萄糖就有可能被腫瘤獲取，經(jīng)無氧酵解而被大量消耗，隨之釋放的大量乳酸成為葡萄糖再生產(chǎn)的前體之一。1mol葡萄糖酵解僅產(chǎn)生2molATP，而自乳酸再合成葡萄糖需耗費(fèi)6molATP，這種周而復(fù)始，消耗ATP的惡性循環(huán)成為荷瘤狀態(tài)下葡萄糖代謝特點(diǎn)，即Cori循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計(jì)荷瘤患者通過Cori循環(huán)每天要喪失1046—1464KJ能量，該循環(huán)成為引起癌性惡病質(zhì)的原因。微量元素代謝異常惡性腫瘤患者血清鋅降低、銅升高，銅/鋅比值升高可見于任何部位的惡性腫瘤，是惡性腫瘤的共同特征。一般認(rèn)為，腫瘤浸潤范圍越廣、病期越晚，血清銅越高、鋅越低。血清銅越高，患者的生存期越短，預(yù)后越差。營養(yǎng)成分對腫瘤的作用熱能

熱能是反映三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的間接指標(biāo)。國內(nèi)外流行病學(xué)的資料報(bào)道，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差及生活水平較低的人群中，因總能量減少，胃癌的死亡率較高，反映了食物攝入量的減少，其它的營養(yǎng)素如蛋白質(zhì)的減少，會(huì)影響人體的抵抗力和腫瘤的發(fā)生。蛋白質(zhì)與氨基酸蛋白質(zhì)與腫瘤蛋白質(zhì)的攝入過低或過高均會(huì)促進(jìn)腫瘤的生長。流行病學(xué)的調(diào)查表明，食管癌和胃癌患者患病前的飲食中蛋白質(zhì)的攝入量較正常組低。也有報(bào)道指出蛋白質(zhì)攝入過多亦會(huì)增加腫瘤的發(fā)病率。因此蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)適量。一般成年人蛋白質(zhì)占總熱能的12％—15％，每天攝入70—80g為宜。不平衡氨基酸與腫瘤根據(jù)大量的氨基酸與腫瘤生長的研究發(fā)現(xiàn)，平衡氨基酸能促使腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)合成加速，S期細(xì)胞百分比增加，有絲分裂活性增強(qiáng)，使腫瘤體積增長迅速，而高濃度精氨酸、蛋氨酸缺乏的不平衡氨基酸可使腫瘤細(xì)胞的增殖受到抑制。維生素維生素A類維生素B類復(fù)合維生素B族維生素可使口腔軟組織癌前病變消失，缺乏B族維生素的婦女易患生殖系統(tǒng)癌癥。維生素C類

調(diào)查表明癌癥的發(fā)病率與維生素C的攝入量成反比。維生素E類

脂溶性抗氧化劑，流行病學(xué)研究表明癌癥病人血清中維生素E水平低下。維生素E在腫瘤治療上大致有三個(gè)方面的作用①直接抑制腫瘤細(xì)胞的生長②減輕抗癌藥物的毒副作用③降低癌的發(fā)生危險(xiǎn)營養(yǎng)支持與放、化療化療+全腸外營養(yǎng)可使單位時(shí)間內(nèi)對化療藥物敏感的增殖期細(xì)胞百分率增多，提高了化療效果及機(jī)體對抗腫瘤藥物的耐受性。近來，許多學(xué)者通過使用營養(yǎng)支持中的某些特殊配方和特殊成分，來達(dá)到與化療藥物協(xié)同作用的目的，如：缺乏蛋氨酸的不平衡氨基酸。放療配合營養(yǎng)支持的效果，多數(shù)患者也持肯定態(tài)度。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用管飼要素飲食營養(yǎng)支持，可同時(shí)減少和預(yù)防放射性損害。營養(yǎng)不良的評價(jià)營養(yǎng)不良程度臨床檢查實(shí)驗(yàn)室檢查正常體重不變白蛋白正常轉(zhuǎn)鐵蛋白正常遲發(fā)型超敏皮膚試驗(yàn)陽性輕度體重減少<5%白蛋白<0.51mmol/l轉(zhuǎn)鐵蛋白水平下降中度體重減少5%—10%白蛋白<0.46mmol/l遲發(fā)型超敏皮膚試驗(yàn)硬<5mm重度體重減少>10%肌無力白蛋白<0.39mmol/l遲發(fā)型超敏皮膚試驗(yàn)陰性營養(yǎng)支持治療的方法營養(yǎng)支持方法選擇腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)①病情不允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食；②胃腸道的供給量無法滿足患者的需要；③胃腸道功能紊亂④胃腸道有梗阻患者胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能，是能源物質(zhì)供給的最佳途徑能量需求評估美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)（ASPEN)推薦：①有條件做能量消耗測定時(shí)，提供1.25倍實(shí)際測得的REE給臥床的營養(yǎng)不良患者；提供1.5倍實(shí)際測得的REE給自主活動(dòng)的營養(yǎng)不良患者，熱量：氮=150：1；②如果不能做能量消耗測定提供每天125.5—146.4kJ/kg給臥床營養(yǎng)不良患者熱量：氮=150：1；提供每天146.4~167.4kJ/Kg給自主活動(dòng)營養(yǎng)不良的患者，熱量：氮=100~120：1。我們建議不要給腫瘤患者過多的熱量，一般在每天83.7~104.6kJ/kg即可，以避免刺激腫瘤細(xì)胞生長營養(yǎng)制劑輸入途徑輸注方式可根據(jù)其組成分為要素型EN制劑和非要素型EN