糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病治療中的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病治療中的應(yīng)用山東省胸科醫(yī)院高緒勝第1頁(yè)，共38頁(yè)。前言糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）具有抗炎、抗過敏、抗毒素及免疫抑制作用等功效。但對(duì)許多疾病即非病因治療，也不能治愈疾病，而僅僅是一種輔助療法。第2頁(yè)，共38頁(yè)。前言對(duì)于結(jié)核病同樣如此。所以，激素用于結(jié)核病治療的基本原則：只有當(dāng)必需時(shí)才考慮使用，并且要在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥的前提下合理使用劑量，控制用藥期限，絕不能盲目用藥或無(wú)限制用藥。第3頁(yè)，共38頁(yè)。濫用激素合理使用適度把握第4頁(yè)，共38頁(yè)。討論內(nèi)容激素治療結(jié)核病的作用機(jī)制結(jié)核病應(yīng)用激素的適應(yīng)癥激素治療結(jié)核病的用藥方法結(jié)核病應(yīng)用激素的禁忌癥臨床運(yùn)用中各疾病治療體會(huì)第5頁(yè)，共38頁(yè)。對(duì)有適應(yīng)證的結(jié)核病選擇適量的糖皮質(zhì)激素治療,其作用是其它藥物所無(wú)法替代的,有時(shí)是必不可少的,甚至是非常關(guān)鍵的治療措施之一。激素治療結(jié)核病的作用機(jī)制

第6頁(yè)，共38頁(yè)。激素治療結(jié)核病的作用機(jī)制

糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的有利一面主要是利用其非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)的毛細(xì)血管擴(kuò)張,降低其血管壁與細(xì)胞膜的通透性,減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn);同時(shí)激素能穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜,保護(hù)線粒體,提高人體細(xì)胞的抗毒能力,使結(jié)核病的病理改變?nèi)绯溲B出和水腫等得到恢復(fù)、減輕,同時(shí)緩解支氣管痙攣,使肺通氣功能獲得改善。第7頁(yè)，共38頁(yè)。激素治療結(jié)核病的作用機(jī)制

尤其是發(fā)病一個(gè)月內(nèi)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的超敏反應(yīng),往往表現(xiàn)為過度的變態(tài)反應(yīng)性炎癥,導(dǎo)致組織的充血水腫和干酪壞死。激素抑制了結(jié)核性炎癥反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng),減輕了病灶的充血腫脹、干酪壞死和肉芽增生,阻斷了病變進(jìn)展,減少了管腔占位和纖維性狹窄。第8頁(yè)，共38頁(yè)。激素治療結(jié)核病的作用機(jī)制

激素有非特異性抗炎作用,可退熱并減輕結(jié)核中毒癥狀,促進(jìn)胃酸分泌,增加食欲,改善全身狀況,有利于結(jié)核病的好轉(zhuǎn)和康復(fù)。第9頁(yè)，共38頁(yè)。討論內(nèi)容激素治療結(jié)核病的作用機(jī)制結(jié)核病應(yīng)用激素的適應(yīng)癥激素治療結(jié)核病的用藥方法結(jié)核病應(yīng)用激素的禁忌癥臨床運(yùn)用中各疾病治療體會(huì)第10頁(yè)，共38頁(yè)。結(jié)核病應(yīng)用激素的適應(yīng)癥(1)血行結(jié)核:急性粟粒型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎在抗結(jié)核治療中同時(shí)使用激素，療效明顯優(yōu)一于單純化療.尤其是結(jié)核性腦膜炎，激素已被公認(rèn)為常規(guī)治療。(2)結(jié)核性漿膜炎:結(jié)核性胸膜炎、心包炎、腹膜炎或多發(fā)性漿膜炎時(shí)，高熱等中毒癥狀，漿膜腔大量積液時(shí)，主張?jiān)跐{膜炎的早期，只有積液而未發(fā)生粘連肥厚之前，在化療與抽液同時(shí)使用激素。但-般單發(fā)性漿膜炎，少或中量積液，中毒癥狀輕者，通?？诜に兀恍枰跐{膜腔內(nèi)注射激素。第11頁(yè)，共38頁(yè)。結(jié)核病應(yīng)用激素的適應(yīng)癥(3)肺結(jié)核并發(fā)肺心病發(fā)生心衰時(shí)。(4)肺結(jié)核一般止血療法無(wú)效的頑固性咯血。(5)抗結(jié)核藥物引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)如過敏性皮疹、剝脫性皮炎、過敏性休克等，激素的應(yīng)用可使病人免于死亡（早期）(6)結(jié)核病與使用激素的病并存時(shí)第12頁(yè)，共38頁(yè)。討論內(nèi)容激素治療結(jié)核病的作用機(jī)制結(jié)核病應(yīng)用激素的適應(yīng)癥激素治療結(jié)核病的用藥方法結(jié)核病應(yīng)用激素的禁忌癥臨床運(yùn)用中各疾病治療體會(huì)第13頁(yè)，共38頁(yè)。激素治療結(jié)核病的用藥方法

小劑量:一般用強(qiáng)的松日量30-60mg,每日療法優(yōu)于間歇療法。頓服效果優(yōu)于分次服用:主張一日總量一次頓用，服用最佳時(shí)問為上午8時(shí)，符合激素生理代謝的24小時(shí)節(jié)律。短療程:一般療程為4-8周，短期使用不發(fā)生免疫抑制作用。第14頁(yè)，共38頁(yè)。激素治療結(jié)核病的用藥方法

遞減法:病情明顯婦舉后開始減量，每次減量5mg,每周減量1次為宜。頑固性咯血:地塞米松5mg靜注.6小時(shí)一次，咯血好轉(zhuǎn)后，改為每日2-3次，維持3-5天。若痰中仍帶血.改為0.75mg口服，每日4次，維持3-5天。第15頁(yè)，共38頁(yè)。討論內(nèi)容激素治療結(jié)核病的作用機(jī)制結(jié)核病應(yīng)用激素的適應(yīng)癥激素治療結(jié)核病的用藥方法結(jié)核病應(yīng)用激素的禁忌癥臨床運(yùn)用中各疾病治療體會(huì)第16頁(yè)，共38頁(yè)。結(jié)核病應(yīng)用激素的禁忌癥

多耐藥結(jié)核病:凡是已知耐2種以上抗結(jié)核藥物者，應(yīng)禁用激素。因?yàn)榧に氐氖褂每墒够颊叩拿庖吖δ苁艿揭种?可增加病灶的擴(kuò)散,使病情惡化。艾滋病結(jié)核病及結(jié)核病HIV感染者。HIV感染或艾滋病患者的免疫功能本身已受到嚴(yán)重破壞,如再使用激素,只會(huì)使患者的免疫功能受到更加嚴(yán)重的抑制,加速病情的惡化。第17頁(yè)，共38頁(yè)。結(jié)核病應(yīng)用激素的禁忌癥

糖尿病結(jié)核病:激素可使糖代謝紊亂，加重糖尿病，甚至引起類固醇性糖尿病。使用激素可使糖尿病與結(jié)結(jié)核病都加重。妊娠結(jié)核病:妊娠初期與分娩后，因免疫力下降肺結(jié)孩容易惡化、若再用激素，則免疫機(jī)能進(jìn)一步受抑制，易誘發(fā)產(chǎn)褥熱:另外激素可使孕婦與胎兒糖代謝紊亂，影響胎兒發(fā)育。第18頁(yè)，共38頁(yè)。結(jié)核病應(yīng)用激素的禁忌癥結(jié)核病并發(fā)嚴(yán)重高血壓:使用降壓藥物血壓不能穩(wěn)定在正常范圍的高血壓患者合并肺結(jié)核時(shí)用激素后使血壓更升高，可導(dǎo)致腦血管意外。結(jié)核病并發(fā)活動(dòng)性消化性潰瘍:激素可使陳舊性潰瘍誘發(fā)為活動(dòng)性，更可使活動(dòng)性潰瘍加重誘發(fā)出血與穿孔。第19頁(yè)，共38頁(yè)。討論內(nèi)容激素治療結(jié)核病的作用機(jī)制結(jié)核病應(yīng)用激素的適應(yīng)癥激素治療結(jié)核病的用藥方法結(jié)核病應(yīng)用激素的禁忌癥臨床運(yùn)用中各疾病治療體會(huì)第20頁(yè)，共38頁(yè)。激素在結(jié)核性腦膜炎應(yīng)用主張?jiān)缙谑褂?可減少炎癥滲出物,降低顱壓,減輕腦水腫,減輕結(jié)核性動(dòng)脈炎引起的顱神經(jīng)損害,并能改善腦脊液循環(huán),減少椎管粘連梗阻,預(yù)防腦積水與腦軟化,減少合并癥和改善預(yù)后等方面均有重要的治療作用。第21頁(yè)，共38頁(yè)。激素在結(jié)核性腦膜炎應(yīng)用病情較輕的患者一般口服潑尼松，開始1-2周每日口服30-40mg，早晨一次頓服，隨后開始遞減，每周減量5mg，減至每日10mg后維持1-2周停藥，總療程為8-12周。病情較重，出現(xiàn)昏迷、嘔吐及顱內(nèi)壓增高明顯者，可用氫化可的松100mg或地塞米松10-20mg加入5%葡萄糖中靜脈滴注，每日1次，連用1-2周，病情穩(wěn)定，癥狀緩解后改為口服，療程可延長(zhǎng)至4-5個(gè)月。第22頁(yè)，共38頁(yè)。激素在結(jié)核性腦膜炎應(yīng)用現(xiàn)很多研究報(bào)道認(rèn)為大劑量、短程地塞米松療法對(duì)提高早期結(jié)腦的治愈率、減少后遺癥、降低病死率等具有重要臨床價(jià)值。第23頁(yè)，共38頁(yè)。在結(jié)核性漿膜炎中應(yīng)用對(duì)結(jié)核性漿膜炎的病例,激素不應(yīng)作為常規(guī)治療,只有在結(jié)核性心包炎(重癥結(jié)核)、胸膜炎、腹膜炎或多發(fā)性漿膜炎患者伴有高熱等中毒癥狀嚴(yán)重,大量漿膜腔積液時(shí),主張?jiān)跐{膜炎的早期,僅有積液而未發(fā)生粘連肥厚之前,在化療、抽液的同時(shí)用激素治療。第24頁(yè)，共38頁(yè)。在結(jié)核性漿膜炎中應(yīng)用給予激素配合治療可促進(jìn)胸膜或心包滲出液吸收，減少粘連形成，并可減輕胸膜或心包肥厚，對(duì)改善癥狀及預(yù)后十分有益。一般宜在疾病早期就給予，以口服潑尼松為主要給藥途徑。開始的1-2周每日30-40mg，清晨一次頓服，繼之每周遞減2.5-5mg，直至減到每日10mg后再維持1-2周停藥，總療程為3-4個(gè)月。另外，在每次胸膜或心包穿刺抽液后給予地塞米松5-10mg腔內(nèi)注入，能更好地減輕粘連及肥厚的發(fā)生。第25頁(yè)，共38頁(yè)。在結(jié)核性漿膜炎中應(yīng)用有報(bào)道指出：在化療的基礎(chǔ)上,激素對(duì)結(jié)核性漿膜炎的治療,在每周抽液1次產(chǎn)生一定療效,主張每周3次抽液時(shí)不常規(guī)應(yīng)用激素,以減少藥物不良反應(yīng)。第26頁(yè)，共38頁(yè)。激素在播散性肺結(jié)核中應(yīng)用粟粒型肺結(jié)核及干酪樣肺炎這兩種類型均為播散性肺結(jié)核，結(jié)核桿菌增殖活躍，全身中毒癥狀重，常伴高熱，極度乏力等現(xiàn)象。給予激素輔治，通過其較強(qiáng)的抗炎和抗毒素作用，可明顯改善這兩類進(jìn)展型結(jié)核的全身中毒癥狀，且能促使抗結(jié)核藥更好地殺滅繁殖期結(jié)核桿菌。一般為口服潑尼松，用法用量及療程與結(jié)核性胸膜炎相同。第27頁(yè)，共38頁(yè)。激素在浸潤(rùn)型肺結(jié)核中應(yīng)用浸潤(rùn)型肺結(jié)核一般情況只需給予常規(guī)抗結(jié)核化療藥物，注意休息，營(yíng)養(yǎng)和對(duì)癥治療等，即可達(dá)到治愈目的，無(wú)需用激素治療。但對(duì)于少數(shù)有廣泛滲出性病變，呈現(xiàn)中高度發(fā)熱，伴盜汗，食欲不振等明顯中毒患者，可以考慮配合激素治療。一般給予潑尼松口服，初始1周每日用30mg，清晨一次頓服，第2周起每周減去5mg，至每日5mg時(shí)維持1周停藥，總療程為4周左右。第28頁(yè)，共38頁(yè)。激素在肺結(jié)核大咯血中應(yīng)用激素治療頑固性大咯血機(jī)制可能為：激素有非特異性抗炎、抗過敏作用，可減輕局部炎癥反應(yīng)，降低毛細(xì)血管通透性應(yīng)用激素后，血中含有大量組織胺和肝素的肥大細(xì)胞失去顆粒，甚至退化，從而使肝素含量水平降低，有利于凝血時(shí)間縮短，咯血停止。減輕毒素刺激，改變血管壁的反應(yīng)性。解除小動(dòng)脈痙攣，增強(qiáng)心肌收縮力及排血量，降低肺血管壓力，改善微循環(huán)。使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加，血小板增多，并提高纖維蛋白原濃度，使咯血停止。第29頁(yè)，共38頁(yè)。激素在肺結(jié)核大咯血中應(yīng)用對(duì)于頑固性咯血病人，給以常規(guī)性治療無(wú)效可在抗結(jié)核治療的同時(shí),選擇適量激素治療,療程不宜長(zhǎng),一般用法為:地塞米松5mg加5%葡萄糖注射液20ml靜注q6h,咯血好轉(zhuǎn)后可改為每日2-3次,維持3-5天。第30頁(yè)，共38頁(yè)。激素在支氣管結(jié)核中應(yīng)用結(jié)核性氣管支氣管狹窄重在預(yù)防,對(duì)發(fā)病早期管腔黏膜充血腫脹的浸潤(rùn)型病變進(jìn)行及時(shí)有效的局部處理和全身治療,阻斷病變進(jìn)展,減少干酪壞死及纖維組織增生,減低管腔狹窄的發(fā)生率是治療上策。我們對(duì)炎癥浸潤(rùn)型及潰瘍壞死型的氣管支氣管結(jié)核,在全身治療基礎(chǔ)上加用強(qiáng)的松6周,提高了療效,減少了氣道狹窄的發(fā)生,改善了患者預(yù)后。第31頁(yè)，共38頁(yè)。激素在其他部位結(jié)核中應(yīng)用其他部位結(jié)核包括眼、喉、腎結(jié)核等，為減輕這些部位的纖維化及瘢痕形成，保護(hù)這些器官的正常功能，可在正規(guī)抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上給予潑尼松口服，用法和療程與滲出性胸膜炎相同，可適當(dāng)縮短用藥時(shí)間，一般以8周左右為宜。第32頁(yè)，共38頁(yè)。激素在結(jié)核合并心腦疾病中應(yīng)用肺結(jié)核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性腦病:因激素有抗炎、抗過敏作用,可穩(wěn)定溶酶體膜,提高細(xì)胞對(duì)缺氧和毒素的耐受性,故應(yīng)用后可緩解支氣管痙攣,改善通氣,保護(hù)毛細(xì)血管,降低其通透性,均有助于減輕腦水腫。第33頁(yè)，共38頁(yè)。激素在結(jié)核合并心腦疾病中應(yīng)用急性肺心病、急性呼吸衰竭、慢性呼衰、肺心腦病均可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。如肺心腦病可用地塞米松10mg、氨茶堿0.25g、可拉明1.25-1.875g,5%葡萄糖鹽水250ml,靜滴qd,連用3-4天,對(duì)恢復(fù)神志、減輕呼衰和浮腫有顯著療效;對(duì)肺性腦病合并腦疝患者的搶救,有報(bào)道用地塞米松20mg,速尿20mg,20%甘露醇250ml,三者混合靜脈推注,15分鐘后腦疝解除。第34頁(yè)，共38頁(yè)。激素在結(jié)核藥物過敏中的應(yīng)用對(duì)于結(jié)核藥物過敏尤其是重度藥物過敏的情況下,如大泡表皮松解癥、剝脫性皮炎等,應(yīng)短時(shí)期大劑量沖擊治療,以避免患者發(fā)生生命危險(xiǎn)。用法盡量采用口服,而且盡可能地采用一次性頓服的辦法,時(shí)間為上午8:00左右,以盡可能地減輕藥物的副作用。第35頁(yè)，共38頁(yè)。結(jié)束語(yǔ)在結(jié)核病的臨床實(shí)踐中，存在著不敢大膽使用激素與濫用激素的問題。經(jīng)過長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐的總結(jié)與爭(zhēng)論后，近年來(lái)對(duì)激素在結(jié)核病治療中的應(yīng)用，已經(jīng)有了比較一致的看法。只要注意適應(yīng)癥、用藥方法與禁忌癥，就可以大膽應(yīng)用。第36頁(yè)，共38頁(yè)。謝謝！第37頁(yè)，共38頁(yè)。內(nèi)容梗概糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病治療中的應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）具有抗炎、抗過敏、抗毒素及免疫抑制作用等功效。(1)血行結(jié)核:急性粟粒型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎在抗結(jié)核治療中同時(shí)使用激素，療效明顯優(yōu)一于單純化療.尤其是結(jié)核性腦膜炎，激素已被公認(rèn)為常規(guī)治療。但-般單發(fā)性漿膜炎，少或中量積液，中毒癥狀輕者，通?？诜に兀恍枰跐{膜腔內(nèi)注射激素。每日療法優(yōu)于間歇療法。頓服效果優(yōu)于分次服用:主張一日總量一次頓用，服用最佳時(shí)問為上午8時(shí)，符合激素生理代謝的24小時(shí)節(jié)律。短療程:一般療程為4-8周，短期使用不。遞減法:病情明顯婦舉