糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療課件-

一、激光器的類型及選擇激光LASER—LightAmplificationbystimulationofRadiation （受激發(fā)射輻射的光的放大） 一、激光器的類型及選擇激光1激光的特點能量密度高光能量在空間和時間上高度集中極小能量產(chǎn)生治療作用單色性好眼底不同部位選用適宜的治療波長 方向性好 精確定位相干性強 可行激光攝影照片 激光的特點能量密度高光能量在空間和時間上高度集中2眼科常用激光器及分類固體激光器紅寶石激光（波長694.3nm）

YAG(雙倍頻摻釹釔釹石榴石)激光（波長532nm）氣體激光器氬離子激光器藍、綠雙色波長激光器（488藍光nm和514.3nm綠光）氪離子激光多波長激光器（520.8nm綠光,568.2nm黃光647.1nm紅光）Ar-F激光等超紫外線光波（波長193nm)半導(dǎo)體二極管激光器

波長810nm近紅外光，690nm紅光，577nm黃光，659nm紅光多波長染料激光器眼科常用激光器及分類固體激光器3常用激光器及其特性藍光綠光黃光紅光紅外光氬離子激光488nm514.5nm532激光532nm氪離子激光530.9nm568.2nm647.1nm半導(dǎo)體激光810nm視網(wǎng)膜內(nèi)層色素上皮脈絡(luò)膜內(nèi)層脈絡(luò)膜中內(nèi)層脈絡(luò)膜中外層常用激光器及其特性藍光綠光黃光紅光紅外光氬離子激光488514

在生物組織中，主要是由色素、蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)吸收，吸收的光線范圍從可見光到紫外線；對于紅外線來說，主要由水分子吸收。進入眼內(nèi)的激光主要靠眼內(nèi)色素組織吸收，這是激光光凝治療眼底病的基礎(chǔ)。激光波長的選擇在生物組織中，主要是由色素、蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)吸收，吸5視網(wǎng)膜光凝的生物學(xué)效應(yīng)眼底激光為可見光，能大部分被眼的屈光介質(zhì)透射。各種色素吸收不同波長的光，光被色素組織吸收后，光能轉(zhuǎn)化為熱能，將靶組織凝固、破壞結(jié)瘢。光凝所致組織灼傷程度與激光能量及組織對該波段吸收率有關(guān)。視網(wǎng)膜光凝的生物學(xué)效應(yīng)眼底激光為可見光，能大部分被眼的屈光介6激光治療眼底病的條件能穿透眼部屈光組織能被靶組織吸收的激光波長激光波長從400-950nm在眼內(nèi)的穿透性可以達到95%激光治療眼底病的條件能穿透眼部屈光組織7與激光治療有關(guān)的色素眼底組織中內(nèi)含三種主要色素：黑色素，血色素和葉黃素，對不同波長的激光吸收不同。與激光治療有關(guān)的色素眼底組織中內(nèi)含三種主要色素：黑色素，血色8色素與光譜的關(guān)系色素 分布組織吸收光譜作用黑色素

RPE、葡萄膜

藍、綠、黃、紅RPE疾?。úㄩL400～700nm）血色素

血紅蛋白黃、綠、藍眼內(nèi)血管性疾?。úㄩL>600nm不吸收）葉黃素

黃斑細胞

藍、綠(少)黃斑病變

（波長400～500nm）色素與光譜的關(guān)系色素 分布組織吸收光譜9眼內(nèi)色素對不同波長激光吸收氬藍氬綠氪綠氪黃氪紅紅寶石吸收眼內(nèi)色素對不同波長激光吸收氬藍氬綠氪綠氪黃氪紅紅寶石吸收10色素與光譜的關(guān)系應(yīng)用色素上皮的黑色素吸收激光能量造成熱凝固效應(yīng)治療視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病加熱色素上皮最有效的光譜部分是在光譜的黃藍色部分氬(藍綠)激光和532激光是眼內(nèi)最常使用的激光光譜色素與光譜的關(guān)系應(yīng)用色素上皮的黑色素吸收激光能量造成熱凝固效11視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜對不同波長激光的吸收特性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜對不同波長激光的吸收特性12熱效應(yīng)激光治療的波長選擇病變部位1.視網(wǎng)膜的血管性疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變，靜脈阻塞，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，視網(wǎng)膜裂孔等選擇綠色以上的波長，臨床多使用綠光2.黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜水腫選擇黃色波長，以減少錐細胞的損傷。如果沒有黃色波長也可以選擇綠光3.脈絡(luò)膜病變新生血管膜，或脈絡(luò)膜血管瘤，黑色素瘤宜選擇穿透性較深的紅色波長熱效應(yīng)激光治療的波長選擇病變部位13黃斑區(qū)有嚴(yán)重的水腫，較多的脂質(zhì)滲出物，或合并水腫不宜光凝，并且過度的光凝可誘發(fā)黃斑前膜角膜劃傷角膜上皮營養(yǎng)劑合理評估激光治療效果及指導(dǎo)激光術(shù)眼疼痛止痛過短的時間光強度增加，增加了穿透Bruch膜的風(fēng)險廣泛的眼前段新生血管、增殖前期視網(wǎng)膜病變以及快速發(fā)生的進行性視網(wǎng)膜毛細血管閉鎖葉黃素黃斑細胞藍、綠(少)黃斑病變破壞視網(wǎng)膜外層，減少視網(wǎng)膜光感受器和RPE耗氧量，增加內(nèi)層氧供應(yīng)。一、激光器的類型及選擇有臨床意義的黃斑水腫患者的黃斑區(qū)微動脈瘤或滲漏血管進行光凝，與不進行治療相比可以降低其在2-3年內(nèi)視力下降的風(fēng)險2型糖尿病患者多見，背影期和增殖期均可出現(xiàn)輕度白內(nèi)障：不影響眼底激光的效果，如需光凝治療應(yīng)及早進行。黃斑區(qū)、小光斑時選擇較短時間評價激光光凝治療的效果光凝治療可以控制部分患者的黃斑水腫曝光時間0.由距離視盤邊緣1-1.應(yīng)盡量避免直接光凝到新生血管上，特別是長入到玻璃體腔內(nèi)的視網(wǎng)膜新生血管需要提前進行的PRP的情況：曝光時間0.至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常熱效應(yīng)激光治療的波長選擇病變性質(zhì)1.視網(wǎng)膜出血性疾病視網(wǎng)膜靜脈阻塞，應(yīng)選擇不易被血紅蛋白吸收的波長，如紅光(可以透過視網(wǎng)膜淺層的出血而作用于色素上皮層，為其他波長激光所不能代替)2.玻璃體少量出血進行視網(wǎng)膜光凝治療時應(yīng)選擇紅光3.晶狀體核硬化晶狀體內(nèi)含有類似葉黃素的物質(zhì)，吸收藍綠光，此時視網(wǎng)膜的光凝應(yīng)選擇紅光4.視網(wǎng)膜微動脈瘤光凝往往在瘤體上進行，應(yīng)選擇能被血紅蛋白吸收較好的波長，如黃光黃斑區(qū)有嚴(yán)重的水腫，較多的脂質(zhì)滲出物，或合并水腫不宜光凝，并14二、激光治療的適應(yīng)癥二、激光治療的適應(yīng)癥15激光治療DR是爭取保持一定視力的主要治療方法對PDR患者能夠及時地進行評估和治療，失明率會從50%控制到5%以下激光治療DR是爭取保持一定視力的主要治療方法16有效的治療定期隨診必要時合適的激光光凝玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)干預(yù)大部分患者不發(fā)生嚴(yán)重視力下降有效的治療定期隨診大部分患者不發(fā)生嚴(yán)重視力下降17在最佳治療時機給予合理正確的干預(yù)性治療，能有效控制病情，避免錯失良機或進行不必要的過度治療在最佳治療時機給予合理正確的干預(yù)性治療，能有效控制病情，避免18治療規(guī)范國際眼科學(xué)理事會組織制定的DR首選實踐規(guī)范（preferredpracticepattern，PPP）眼科醫(yī)師內(nèi)分泌醫(yī)師社區(qū)醫(yī)師治療規(guī)范國際眼科學(xué)理事會組織制定的DR首選實踐規(guī)范（pref19DR的臨床分型（國際）分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血

4-2-1規(guī)則DR的臨床分型（國際）分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病20治療規(guī)范

國際DR的新標(biāo)準(zhǔn)是以35°角眼底照相機，拍攝ETDRS制定的7張圖的眼底照片或檢眼鏡檢查來判定分級。

但遠不如FFA目前在臨床階段FFA仍然有著非常重要的意義清晰辨認(rèn)萌芽狀態(tài)的新生血管、IRMA判定DR的分級評價激光光凝治療的效果光凝治療后的隨訪、治療治療規(guī)范國際DR的新標(biāo)準(zhǔn)是以35°角眼底照相機，21激光治療方法1.全視網(wǎng)膜光凝(pahretinalphotocoagulation，PRP)黃斑區(qū)的局部光凝(focalphotocoagulation)

黃斑水腫的格柵光凝(gridphotocoagulation)★格柵樣光凝一般應(yīng)先于全視網(wǎng)膜光凝激光治療方法1.全視網(wǎng)膜光凝22PRP治療適應(yīng)癥1.增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變2.嚴(yán)重的非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫時有時可以考慮行全視網(wǎng)膜光凝ETDRS建議在這個時期必須立即進行PRP，使得發(fā)生嚴(yán)重視力喪失的可能減少50%3.廣泛的眼前段新生血管、增殖前期視網(wǎng)膜病變以及快速發(fā)生的進行性視網(wǎng)膜毛細血管閉鎖

PRP治療適應(yīng)癥23糖尿病視網(wǎng)膜病變推薦治療方案DR嚴(yán)重程度黃斑水腫隨診（m）全視網(wǎng)膜光凝FFA黃斑局部光凝正?；蜉p微NPDR無12否否否輕微或中度NPDR無6-12否否否有2-4否通常通常嚴(yán)重或非常嚴(yán)重?zé)o2-4有時少否NPDR有2-4有時通常通常糖尿病視網(wǎng)膜病變推薦治療方案DR嚴(yán)重程度黃斑水腫隨診（m）全24糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分型（ETDRS國際）分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血

4-2-1規(guī)則糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分型（ETDRS國際）分型散瞳眼底檢25PRP治療時機需要提前進行的PRP的情況：患者的全身狀況是否有可能定期隨訪是否愿意密切觀察是否急需進行白內(nèi)障手術(shù)或者妊娠

PRP治療時機需要提前進行的PRP的情況：26PRP治療時機和適應(yīng)癥PRP對于以下情況仍然有效：增殖期病變中僅有視網(wǎng)膜表面的新生血管或不伴有纖維血管膜的玻璃體積血局限性增殖膜牽拉性視網(wǎng)膜脫離（未對黃斑構(gòu)成危險時）PRP治療時機和適應(yīng)癥PRP對于以下情況仍然有效：27嚴(yán)格掌握光凝的參數(shù)，達到灰的Ⅰ級反應(yīng)對于增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行周邊視網(wǎng)膜光凝與不進行治療相比可以降低其在2-3年內(nèi)視力下降的風(fēng)險光斑直徑200~500μm水腫位于中心半徑內(nèi)500μm內(nèi)光斑要排列有序，切忌隨意亂打。全視野鏡1.合理評估激光治療效果及指導(dǎo)激光水腫漫及整個后極部激光治療應(yīng)具體情況具體分析，分析治療的利弊，個體化治療大量新生血管叢跨過后極部在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變脈絡(luò)膜病變新生血管膜，或脈絡(luò)膜血管瘤，黑色素瘤宜選擇穿透性較深的紅色波長評價激光光凝治療的效果重度白內(nèi)障：影響光凝術(shù)時考慮先行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后一周行光凝治療。出現(xiàn)下列一種或一種以上改變?nèi)绻麤]有黃色波長也可以選擇綠光激光專用的接觸鏡：表面有鍍膜全視網(wǎng)膜光凝(pahretinalphotocoagulation，PRP)注意嚴(yán)格掌握PRP的適應(yīng)癥和禁忌癥（局部水腫、非囊樣黃斑水腫）直接光凝距中心凹750-3000μm范圍的微動脈瘤及視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常PRP適應(yīng)癥國內(nèi)公認(rèn)的PRP的指征：DR的增殖期視網(wǎng)膜毛細血管無灌注范圍大于7個DD的背景期DR多是依靠FFA來判定

嚴(yán)格掌握光凝的參數(shù)，達到灰的Ⅰ級反應(yīng)PRP適應(yīng)癥國內(nèi)公認(rèn)的P28

全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的禁忌癥1.晚期后極部廣泛膠質(zhì)增生2.嚴(yán)重的玻璃體視網(wǎng)膜牽拉3.熒光血管造影顯示廣泛毛細血管閉鎖60%以上黃斑和黃斑旁毛細血管閉鎖，全視網(wǎng)膜光凝會增加黃斑水腫，使視力即刻喪失4.大量新生血管叢跨過后極部全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的禁忌癥1.晚期后極部廣泛膠質(zhì)增生29全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的禁忌癥5.后極部有網(wǎng)狀的含不同血管成分的條索狀玻璃體膜，光凝會使玻璃體條索收縮，增加玻璃體牽拉力，導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離6.由于毛細血管滲漏所致的后極部視網(wǎng)膜嚴(yán)重水腫7.患嚴(yán)重腎性視網(wǎng)膜病變，伴有水腫、視網(wǎng)膜深層脂質(zhì)聚集，血管變細、彎曲，視網(wǎng)膜功能低下者8.以糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變?yōu)樘卣?，有廣泛水腫、滲出，毛細血管閉塞以及其他與糖尿病腎性視網(wǎng)膜病變相似的改變者全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的禁忌癥5.后極部有網(wǎng)狀的含不同血管成分的條30全視網(wǎng)膜光凝治療的評估隨機對照研究發(fā)現(xiàn)對于增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行周邊視網(wǎng)膜光凝與不進行治療相比可以降低其在2-3年內(nèi)視力下降的風(fēng)險增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變合并糖尿病黃斑病變患者進行周邊視網(wǎng)膜光凝與不進行治療相比可以減少其5年內(nèi)發(fā)生重度視力下降的風(fēng)險

全視網(wǎng)膜光凝治療的評估隨機對照研究發(fā)現(xiàn)31黃斑光凝的時機

美國早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究組(earlytreatmentdiabeticretinopathystudy,ETDRS)推薦的黃斑水腫光凝的指征仍是我們目前臨床所遵循的基本原則

1987年ETDRS經(jīng)過大樣本、多中心的臨床研究提出了有臨床意義的黃斑水腫（CSME）的概念黃斑光凝的時機美國早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究組(ea32

黃斑光凝的時機有臨床意義的黃斑水腫（CSME）1.硬性滲出在中心半徑500μm內(nèi)并伴鄰近視網(wǎng)膜增厚2.水腫位于中心半徑內(nèi)500μm內(nèi)3.視網(wǎng)膜增厚區(qū)>1DD并在中心1DD內(nèi)

達到上述3個指標(biāo)中的任何一個，則具備臨床有意義黃斑水腫黃斑光凝的時機有臨床意義的黃斑水腫（CSME）33糖尿病黃斑水腫國際臨床簡易分級分型散瞳眼底檢查所見無明顯黃斑水腫

在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹糖尿病黃斑水腫國際臨床簡易分級分型散瞳眼底檢查所見無明顯34黃斑光凝的時機激光治療應(yīng)具體情況具體分析，分析治療的利弊，個體化治療牢記激光治療的目的是保護患者的有用視力，特別是中心視力，把握好治療的時機和適應(yīng)癥黃斑水腫的發(fā)生并不與DR的嚴(yán)重程度完全一致，一旦達到CSME的標(biāo)準(zhǔn)，黃斑光凝就應(yīng)及時進行

黃斑光凝的時機激光治療應(yīng)具體情況具體分析，分析治療的利弊，個35黃斑光凝的時機CSME都要進行光凝治療CSME患者，視力1.0，暫不做激光治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察3個月，如果視力下降再光凝。視力<0.5，又有主訴時，彌漫黃斑水腫。視力<0.3的彌漫水腫時，即使無主訴也應(yīng)光凝。原則上局部水腫應(yīng)治療，成功率高。造影晚期黃斑區(qū)毛細血管滲漏，OCT顯示黃斑增厚，應(yīng)光凝嚴(yán)重的黃斑水腫，光凝的反應(yīng)和效果差，可聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注藥黃斑光凝的時機CSME都要進行光凝治療36方向性好 精確定位直徑常用100~500μm至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹脈絡(luò)膜病變新生血管膜，或脈絡(luò)膜血管瘤，黑色素瘤宜選擇穿透性較深的紅色波長由于毛細血管滲漏所致的后極部視網(wǎng)膜嚴(yán)重水腫因此，在瞄準(zhǔn)光斑清楚、視網(wǎng)膜也可看得清楚時是聚焦的最佳狀態(tài)；特殊情況下的DR光凝治療（局部水腫、非囊樣黃斑水腫）全視網(wǎng)膜光凝(pahretinalphotocoagulation，PRP)黃斑區(qū)格柵光凝對于增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行周邊視網(wǎng)膜光凝與不進行治療相比可以降低其在2-3年內(nèi)視力下降的風(fēng)險內(nèi)界膜的全層視網(wǎng)膜壞死是否急需進行白內(nèi)障手術(shù)或者妊娠一、激光器的類型及選擇黃斑區(qū)外任何部位的視網(wǎng)膜滲漏區(qū)，均可以用激光予以光凝臨床有意義的黃斑水腫中度白內(nèi)障：對激光的治療有一定的影響，但尚可完成光凝，選擇長波長的激光光源，調(diào)整參數(shù)，以達到所需的反應(yīng)。原則上局部水腫應(yīng)治療，成功率高。氪離子激光多波長激光器（520.檢眼鏡下可見黃斑彌漫增厚，中心凹不平，中心光反射消失，硬性滲出物很少提示血視網(wǎng)膜內(nèi)屏障的破壞阻止了血液內(nèi)的脂類物質(zhì)滲漏到組織間DMEabsent方向性好 精確定位DMEabsent37MildDMEMildDME38ModerateDMEModerateDME39SevereDMESevereDME40黃斑光凝治療的評估隨機對照研究發(fā)現(xiàn)有臨床意義的黃斑水腫患者的黃斑區(qū)微動脈瘤或滲漏血管進行光凝，與不進行治療相比可以降低其在2-3年內(nèi)視力下降的風(fēng)險局部水腫、病程短的病例黃斑激光光凝后治療效果及視力預(yù)后要優(yōu)于囊樣水腫、彌漫水腫及病程長的病例黃斑光凝治療的評估隨機對照研究發(fā)現(xiàn)41出現(xiàn)下列情況必須盡快行激光治療玻具有高危因素的DR璃體或視網(wǎng)膜前出血眼前段新生血管視網(wǎng)膜內(nèi)損害黃斑水腫伴有新生血管的玻璃體視網(wǎng)膜粘連全身因素：妊娠、腎功能衰竭過去病史：一眼因推遲治療，發(fā)生廣泛玻璃體積血或持續(xù)性視力下降者

出現(xiàn)下列情況必須盡快行激光治療玻具有高危因素的DR42光凝的有效性

廣泛視網(wǎng)膜光凝（PRP）可有效降低60%PDR患者和50%黃斑水腫患者的視力損害光凝的有效性廣泛視網(wǎng)膜光凝（PRP）可有效降低643三、術(shù)前準(zhǔn)備三、術(shù)前準(zhǔn)備44術(shù)前檢查：了解全身情況，如血糖、血壓；常規(guī)眼部檢查，IOP；散瞳詳細的眼底檢查FFA、OCT等術(shù)前檢查：45術(shù)前談話：應(yīng)告知患者激光治療的利弊及注意事項；激光治療并不能提高患者視力，最后的治療結(jié)果是多因素造成的；一般情況下，門診DR患者需要多次激光治療，應(yīng)按時就診；眼底激光治療多有不同程度的疼痛，術(shù)前一定要告知患者；視網(wǎng)膜新生血管比較粗大、旺盛的DR患者，無論是否進行光凝，玻璃體積血的可能均存在，并不是治療本身造成的。術(shù)前談話：46糖尿病視網(wǎng)膜病變推薦治療方案急閉縮瞳、降眼壓光凝所致組織灼傷程度與激光能量及組織對該波段吸收率有關(guān)。嚴(yán)重的玻璃體視網(wǎng)膜牽拉重度糖尿病性黃斑水腫增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變合并糖尿病黃斑病變患者進行周邊視網(wǎng)膜光凝與不進行治療相比可以減少其5年內(nèi)發(fā)生重度視力下降的風(fēng)險評價激光光凝治療的效果在這種狀態(tài)下再調(diào)整功率和曝光時間，以達到我們所希望的實際光斑大小和反應(yīng)強度。（波長400～500nm）Goldmann型三面鏡1.大部分患者不發(fā)生嚴(yán)重視力下降距黃斑中心500-1000um的范圍內(nèi)光凝波長810nm近紅外光，690nm紅光，577nm黃光，659nm紅光光斑要排列有序，切忌隨意亂打。伴有新生血管的玻璃體視網(wǎng)膜粘連當(dāng)治療的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管不正常﹑出血及/或有微血管瘤時，可局部調(diào)整光斑的分布，以免多個（5～10個）光斑重疊融合黃斑區(qū)外任何部位的視網(wǎng)膜滲漏區(qū)，均可以用激光予以光凝分次3-4次瞄準(zhǔn)光并不是治療光，發(fā)射時的光斑應(yīng)與瞄準(zhǔn)光的大小一致。殘存的毛細血管發(fā)生代償性擴張Mainstrer廣角鏡1.術(shù)前準(zhǔn)備工作：調(diào)整舒適的坐姿；檢查激光器；準(zhǔn)備粘性接觸劑、消炎眼水術(shù)前表麻或球后麻醉眼壓高、角膜水腫特別是NVG的患者可使用降眼壓藥物，50%GS點眼糖尿病視網(wǎng)膜病變推薦治療方案術(shù)前準(zhǔn)備工作：47術(shù)后注意事項：角膜劃傷角膜上皮營養(yǎng)劑術(shù)眼疼痛止痛急閉縮瞳、降眼壓眼內(nèi)無菌性炎癥抗炎眼水術(shù)后注意事項：48四、技術(shù)方法四、技術(shù)方法49光凝技術(shù)根據(jù)視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度選擇不同光凝技術(shù)合理應(yīng)用三個激光參數(shù)光斑大小50~500μm激光的功率0.1~0.3W曝光時間0.05~0.3秒一般從最低能量逐漸加大，應(yīng)注意高能量，小光斑和短時間治療有擊破Bruch膜誘發(fā)脈絡(luò)膜新生血管的危險，應(yīng)加以避免。光凝技術(shù)根據(jù)視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度選擇不同光凝技術(shù)合理應(yīng)用三個激50光斑大小直徑常用100~500μm注意：光斑實際大小并不是僅僅取決于設(shè)定的參數(shù)。瞄準(zhǔn)光并不是治療光，發(fā)射時的光斑應(yīng)與瞄準(zhǔn)光的大小一致。當(dāng)視網(wǎng)膜到最清晰的時候，瞄準(zhǔn)光在設(shè)定的大小時，可能并不是最亮的，但是光斑的邊界是清晰的、光斑內(nèi)光強度時是均勻的因此，在瞄準(zhǔn)光斑清楚、視網(wǎng)膜也可看得清楚時是聚焦的最佳狀態(tài)；在這種狀態(tài)下再調(diào)整功率和曝光時間，以達到我們所希望的實際光斑大小和反應(yīng)強度。光斑大小直徑常用100~500μm51曝光時間可在0.05~0.3秒，一般選擇0.1~0.2秒黃斑區(qū)、小光斑時選擇較短時間大光斑、希望作用較深時選擇長時間過短的時間光強度增加，增加了穿透Bruch膜的風(fēng)險曝光時間52激光能量

為避免過度的光凝反應(yīng)，應(yīng)從小能量開始，逐步增加能量達到適宜的激光反應(yīng)強度激光能量53接觸鏡的選擇

激光專用的接觸鏡：表面有鍍膜三面鏡或四面鏡不同范圍大小的全檢影鏡：90°、125°、160°接觸鏡度數(shù)越大能見范圍越大，所看到的圖像愈小。接觸鏡度數(shù)越大放大系數(shù)越大。接觸鏡的選擇接觸鏡度數(shù)越大能見范圍越大，所看到的圖像愈小。54各種類型的接觸鏡在正視眼的放大系數(shù)

接觸鏡類型光斑的放大系數(shù)Goldmann型三面鏡1.08kreiger1.53mainster1.05中央鏡1.0160D生物鏡0.92Mainstrer廣角鏡1.47赤道鏡1.43全視野鏡1.41QuadrAspheric1.92各種類型的接觸鏡在正視眼的放大系數(shù)

55眼底激光斑反應(yīng)的分級目的： 合理評估激光治療效果及指導(dǎo)激光方法： 按激光斑的色澤變化分級眼底激光斑反應(yīng)的分級目的：56激光斑反應(yīng)分級的示意圖Ⅰ級：呈淡灰色，依稀可辨

Ⅱ級：呈外圍淡灰環(huán)的白色斑

Ⅲ級：呈濃白色，外圍兩個淡灰環(huán)

Ⅳ級：呈強白色中心，外圍污灰白環(huán)以氬激光視網(wǎng)膜光斑為代表的分級（Tso分級）激光斑反應(yīng)分級的示意圖Ⅰ級：呈淡灰色，依稀可辨

Ⅱ級：呈外57國際眼科學(xué)理事會組織制定的DR首選實踐規(guī)范（preferredpracticepattern，PPP）CSME患者，視力1.全視網(wǎng)膜光凝(pahretinalphotocoagulation，PRP)激光波長從400-950nm在眼內(nèi)的穿透性可以達到95%合并白內(nèi)障的DR的光凝治療晶狀體核硬化晶狀體內(nèi)含有類似葉黃素的物質(zhì)，吸收藍綠光，此時視網(wǎng)膜的光凝應(yīng)選擇紅光也有人用直徑200μm光斑對黃斑區(qū)進行致密的光凝，但治療后喪失中心視野10度范圍的敏感性微動脈瘤和擴張的視網(wǎng)膜毛細血管的局部滲漏破壞視網(wǎng)膜內(nèi)屏障功能葉黃素黃斑細胞藍、綠(少)黃斑病變由于毛細血管滲漏所致的后極部視網(wǎng)膜嚴(yán)重水腫黃斑區(qū)的局部光凝(focalphotocoagulation)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜對不同波長激光的吸收特性全視網(wǎng)膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)曝光時間0.極小能量產(chǎn)生治療作用大部分患者不發(fā)生嚴(yán)重視力下降出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：激光波長從400-950nm在眼內(nèi)的穿透性可以達到95%應(yīng)盡量避免直接光凝到新生血管上，特別是長入到玻璃體腔內(nèi)的視網(wǎng)膜新生血管出現(xiàn)下列一種或一種以上改變激光治療應(yīng)具體情況具體分析，分析治療的利弊，個體化治療激光光斑反應(yīng)國際眼科學(xué)理事會組織制定的DR首選實踐規(guī)范（preferre58激光斑反應(yīng)分級組織學(xué)改變臨床意義Ⅰ影響色素上皮功能RPE滲漏性病變Ⅱ視細胞核壞死、RPE損害黃斑區(qū)光凝ⅢRPE、外核層、內(nèi)核層壞死PRP術(shù)中的有效光斑Ⅳ內(nèi)界膜的全層視網(wǎng)膜壞死脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜腫瘤激光斑反應(yīng)分級組織學(xué)改變臨床意義Ⅰ影響色素上皮功能RPE滲漏59

理想的連續(xù)波氬激光光斑反應(yīng)較均勻，光斑不會有氣泡形成或出血現(xiàn)象，而且因主要在視網(wǎng)膜內(nèi)層，光斑色澤判定最易掌握。

值得指出的是，當(dāng)使用比氬離子綠光更長波長的激光時，在視網(wǎng)膜上看到了與氬綠光同等的激光反應(yīng)時，其脈絡(luò)膜的激光反應(yīng)要大于氬綠光，因此在使用長波長的激光時，應(yīng)掌握視網(wǎng)膜反應(yīng)略輕于氬綠光。理想的連續(xù)波氬激光光斑反應(yīng)較均勻，光斑不會有氣泡形成或60光凝的目的使視網(wǎng)膜內(nèi)的微動脈瘤和擴張的毛細血管閉塞減少視網(wǎng)膜血管滲漏和視網(wǎng)膜組織水腫。破壞視網(wǎng)膜外層，減少視網(wǎng)膜光感受器和RPE耗氧量，增加內(nèi)層氧供應(yīng)。使視網(wǎng)膜變薄，氧和養(yǎng)料更容易擴散到視網(wǎng)膜內(nèi)層。封閉大量的毛細血管無灌注區(qū)，使視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)得到改善，減少新生血管生長因子的分泌，減少視網(wǎng)膜新生血管的生成和促進已形成新生血管的消退。應(yīng)盡量避免直接光凝到新生血管上，特別是長入到玻璃體腔內(nèi)的視網(wǎng)膜新生血管光凝的目的使視網(wǎng)膜內(nèi)的微動脈瘤和擴張的毛細血管閉塞減少視網(wǎng)膜61眼壓高、角膜水腫特別是NVG的患者可使用降眼壓藥物，50%GS點眼視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹特殊情況下的DR光凝治療理想的連續(xù)波氬激光光斑反應(yīng)較均勻，光斑不會有氣泡形成或出血現(xiàn)象，而且因主要在視網(wǎng)膜內(nèi)層，光斑色澤判定最易掌握。黃斑區(qū)的局部光凝(focalphotocoagulation)急閉縮瞳、降眼壓大部分患者不發(fā)生嚴(yán)重視力下降全視網(wǎng)膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)也有人用直徑200μm光斑對黃斑區(qū)進行致密的光凝，但治療后喪失中心視野10度范圍的敏感性黃斑區(qū)的局部光凝(focalphotocoagulation)彌漫性黃斑水腫(diffusemacularedema)特點由于毛細血管滲漏所致的后極部視網(wǎng)膜嚴(yán)重水腫術(shù)眼疼痛止痛檢眼鏡下可見黃斑彌漫增厚，中心凹不平，中心光反射消失，硬性滲出物很少提示血視網(wǎng)膜內(nèi)屏障的破壞阻止了血液內(nèi)的脂類物質(zhì)滲漏到組織間全視網(wǎng)膜光凝(pahretinalphotocoagulation，PRP)全視網(wǎng)膜光凝和”C”字形黃斑光凝需要提前進行的PRP的情況：根據(jù)視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度選擇不同光凝技術(shù)合理應(yīng)用三個激光參數(shù)糖尿病視網(wǎng)膜病變推薦治療方案至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變

全視網(wǎng)膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)1﹒光凝范圍由距離視盤邊緣1-1.5PD處向外光凝光斑間的距離1-1.5光斑直徑。愈往周邊，光斑的直徑可以越大。視盤顳側(cè)光斑達上、下黃斑血管弓，勿進入黃斑區(qū)。眼壓高、角膜水腫特別是NVG的患者可使用降眼壓藥物，50%G62

全視網(wǎng)膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)2.光斑要點分布均勻，兩個相鄰光斑之間間隔1個光斑直徑在視乳頭鼻側(cè)4～5DD范圍內(nèi)的光凝斑，盡量平行神經(jīng)纖維的走向當(dāng)治療的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管不正常﹑出血及/或有微血管瘤時，可局部調(diào)整光斑的分布，以免多個（5～10個）光斑重疊融合

全視網(wǎng)膜光凝63

全視網(wǎng)膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)3.光斑參數(shù)選擇不同的激光波長，氬綠、氪黃或氪紅等光斑直徑200~500μm功率100~300mW時間0.15~0.3秒Ⅲ級光斑，每次500點左右分次3-4次靠近后極部光斑較小用200μm，中周部以外光斑較大用500μm全視網(wǎng)膜光凝64

全視網(wǎng)膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)全視網(wǎng)膜光凝65

全視網(wǎng)膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)全視網(wǎng)膜光凝66注意事項：一般先進行下方周邊的視網(wǎng)膜光凝。合并黃斑水腫，首先行黃斑光凝，再行PRP。光斑要排列有序，切忌隨意亂打。術(shù)中仔細辨認(rèn)新舊光凝的區(qū)域，注意銜接，避免遺漏。術(shù)中靈活運用三個參數(shù)，以達到所要求的光斑反應(yīng)，一般是在光斑確定的情況下，調(diào)整激光的功率和曝光時間，首先調(diào)整功率，一般很少超過300mW，如還是不能達到所需的反應(yīng)級別，可適當(dāng)調(diào)整曝光時間，同時降低功率

全視網(wǎng)膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)注意事項：全視網(wǎng)膜67

全視網(wǎng)膜光凝(PanretinopathyPhotocoagulation,PRP)注意事項：

6.綠光基本能滿足臨床上全視網(wǎng)膜光凝的需要。

7.玻璃體積血的患者，可先完成可光凝的部位，待出血吸收后再補充光凝

8.PRP后仍有玻璃體積血的可行激光光凝的加強、加密或行周邊視網(wǎng)膜冷凍

9.注意嚴(yán)格掌握PRP的適應(yīng)癥和禁忌癥全視網(wǎng)膜光凝68

黃斑區(qū)格柵光凝適應(yīng)癥彌漫性黃斑水腫黃斑區(qū)微動脈瘤和硬性滲出少黃斑區(qū)格柵光凝適應(yīng)癥69光凝治療可以控制部分患者的黃斑水腫激光波長從400-950nm在眼內(nèi)的穿透性可以達到95%各種類型的接觸鏡在正視眼的放大系數(shù)PRP治療時機和適應(yīng)癥嚴(yán)重的黃斑水腫，光凝的反應(yīng)和效果差，可聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注藥大光斑、希望作用較深時選擇長時間急閉縮瞳、降眼壓評價激光光凝治療的效果全視野鏡1.是否急需進行白內(nèi)障手術(shù)或者妊娠全身因素：妊娠、腎功能衰竭全視網(wǎng)膜光凝(pahretinalphotocoagulation，PRP)在光凝后密切注意患者的反應(yīng)，必要時予縮瞳、降眼壓處理。不同范圍大小的全檢影鏡：90°、125°、160°黃斑區(qū)的局部光凝(focalphotocoagulation)破壞視網(wǎng)膜外層，減少視網(wǎng)膜光感受器和RPE耗氧量，增加內(nèi)層氧供應(yīng)。光凝所致組織灼傷程度與激光能量及組織對該波段吸收率有關(guān)。黃斑區(qū)的局部光凝(focalphotocoagulation)彌漫性黃斑水腫機理后極部視網(wǎng)膜毛細血管的普遍擴張滲漏毛細血管床普遍阻塞導(dǎo)致毛細血管之間間隙變寬殘存的毛細血管發(fā)生代償性擴張出現(xiàn)彌漫性滲漏，導(dǎo)致黃斑水腫光凝治療可以控制部分患者的黃斑水腫彌漫性黃斑水腫機理后極部視70彌漫性黃斑水腫(diffusemacularedema)特點1.水腫漫及整個后極部2.2型糖尿病患者多見，背影期和增殖期均可出現(xiàn)3.檢眼鏡下可見黃斑彌漫增厚，中心凹不平，中心光反射消失，硬性滲出物很少提示血視網(wǎng)膜內(nèi)屏障的破壞阻止了血液內(nèi)的脂類物質(zhì)滲漏到組織間彌漫性黃斑水腫(diffusemacularedema)71彌漫性黃斑水腫(diffusemacularedema)特點4.熒光血管造影顯示廣泛的熒光滲漏,晚期出現(xiàn)花瓣狀的液體積蓄

滲漏來自微動脈瘤廣泛的毛細血管床擴張和小動脈閉鎖的滲漏

反映了廣泛的血視網(wǎng)膜內(nèi)屏障的破壞5.OCT黃斑增厚明顯出現(xiàn)囊腔（與長時間黃斑水腫有關(guān)）彌漫性黃斑水腫(diffusemacularedema)72黃斑區(qū)格柵光凝目的

1.使血管自身調(diào)節(jié)而收縮，降低黃斑區(qū)擴張毛細血管的通透性減輕滲漏

2.恢復(fù)視網(wǎng)膜外屏障

3.使用視網(wǎng)膜色素上皮細胞清創(chuàng)術(shù)，清除陳舊的RPE、刺激RPE活性，減輕黃斑水腫黃斑區(qū)格柵光凝目的73

黃斑區(qū)格柵光凝黃斑區(qū)格柵光凝74眼底標(biāo)識的測量視盤直徑一般為1500μm熒光造影下的中心凹無血管區(qū)為500μm黃斑區(qū)的格柵激光要求中心凹讓出750μm即中心半徑750μm范圍一般不主張光凝檢眼鏡或生物顯微鏡下中心凹直徑750μm范圍毛細管已不能識別激光斑不要越入生物鏡下可以見到的黃斑毛細管無血管區(qū)或超越毛細血管末端眼底標(biāo)識的測量視盤直徑一般為1500μm75

76光凝方法距黃斑中心500-1000um的范圍內(nèi)光凝小光斑，低能量（Ⅰ級光斑）進行格柵狀或C形光斑以看不出光凝反應(yīng)或僅見淡灰色光斑（輕度弱）為宜光斑間隔1個光斑術(shù)后3個月復(fù)查FFA、OCT以決定是否需要重復(fù)光凝光凝方法距黃斑中心500-1000um的范圍內(nèi)光凝77光凝注意事項進行格柵樣光凝前，需熟悉黃斑區(qū)的解剖精確定位中心凹距中心凹半徑750μm作一范圍1500μm的環(huán)形保護標(biāo)志，然后從里到外進行光凝，避免傷及中心凹。直達上下血管弓為了避免乳斑束受累，環(huán)形標(biāo)示鼻側(cè)可保留一15°左右缺口，使環(huán)呈C字形光凝注意事項進行格柵樣光凝前，需熟悉黃斑區(qū)的解剖精確定位中心78光凝注意事項光凝治療可以控制部分患者的黃斑水腫光凝本身損傷視網(wǎng)膜外層，可能傷及玻璃膜，造成中心暗點光斑能量高的部位可能會導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管膜也有人用直徑200μm光斑對黃斑區(qū)進行致密的光凝，但治療后喪失中心視野10度范圍的敏感性光凝注意事項光凝治療可以控制部分患者的黃斑水腫79格柵樣光凝步驟一確定最內(nèi)圈的邊緣做幾個標(biāo)志點格柵樣光凝步驟一80格柵樣光凝

步驟二做好的標(biāo)志基礎(chǔ)上最內(nèi)圈光凝格柵樣光凝81格柵樣光凝步驟三從內(nèi)向外擴展光凝完成格柵樣光凝格柵樣光凝步驟三82糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療課件-83黃斑區(qū)的局部光凝

(focalphotocoagulation)適應(yīng)癥

臨床有意義的黃斑水腫（局部水腫、非囊樣黃斑水腫）黃斑區(qū)的局部光凝84臨床有意義的黃斑水腫機理

微動脈瘤和擴張的視網(wǎng)膜毛細血管的局部滲漏破壞視網(wǎng)膜內(nèi)屏障功能小部分是由于視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(intraretinalmicrovascularabnormalities，IRMA)引起滲漏臨床有意義的黃斑水腫機理

微動脈瘤和擴張的視網(wǎng)膜毛細血管的局85黃斑區(qū)的局部光凝

(focalphotocoagulation)目的封閉微動脈瘤減少微血管的滲漏黃斑區(qū)的局部光凝86黃斑區(qū)的局部光凝

(focalphotocoagulation)1.微動脈瘤的直接光凝(directlaserofaneury-sm)2.改良格柵光凝：格柵光凝+局部光凝用于象限性水腫黃斑區(qū)的局部光凝87光凝方法1.微動脈瘤的直接光凝直接光凝距中心凹750-3000μm范圍的微動脈瘤及視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常光凝參數(shù)：光斑大小50-100um，功率80-100mW，時間0.05-0.1秒波長首選黃色激光，也可以選用綠光采用Ⅰ～Ⅱ級光斑，微動脈瘤變白即可光凝方法1.微動脈瘤的直接光凝88光凝方法2.改良格柵光凝水腫范圍較大，黃斑區(qū)彌漫性滲漏參數(shù)：光斑直徑100μm，靠近中心凹部可以選擇直徑50μm，曝光時間0.2s淺2度光斑反應(yīng)，如有囊樣水腫，可用深2度光斑反應(yīng)黃斑水腫如無改善可在2-3個月后再次光凝光凝方法2.改良格柵光凝89糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療課件-90糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療課件-91黃斑區(qū)光凝注意事項

黃斑區(qū)外任何部位的視網(wǎng)膜滲漏區(qū)，均可以用激光予以光凝當(dāng)眼底出現(xiàn)環(huán)狀滲出時，滲漏點多位于滲出環(huán)以內(nèi)，可用中等強度光凝滲漏處旁中心凹處的滲漏要尤其小心，術(shù)中仔細辨認(rèn)，以免損害中心凹，以黃光、紅光、純綠光為宜黃斑區(qū)光凝注意事項

92黃斑區(qū)光凝注意事項

黃斑區(qū)有嚴(yán)重的水腫，較多的脂質(zhì)滲出物，或合并水腫不宜光凝，并且過度的光凝可誘發(fā)黃斑前膜嚴(yán)格掌握光凝的參數(shù)，達到灰的Ⅰ級反應(yīng)低眼壓、葡萄膜炎、白內(nèi)障術(shù)后引起的黃斑水腫不在光凝治療的范疇黃斑區(qū)光凝注意事項

93全視網(wǎng)膜光凝和”C”字形黃斑光凝全視網(wǎng)膜光凝和”C”字形黃斑光凝94

特殊情況下的DR光凝治療

合并白內(nèi)障的DR的光凝治療

輕度白內(nèi)障：不影響眼底激光的效果，如需光凝治療應(yīng)及早進行。中度白內(nèi)障：對激光的治療有一定的影響，但尚可完成光凝，選擇長波長的激光光源，調(diào)整參數(shù)，以達到所需的反應(yīng)。即先行眼底光凝術(shù)，待病情穩(wěn)定后再考慮白內(nèi)障手術(shù)。重度白內(nèi)障：影響光凝術(shù)時考慮先行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后一周行光凝治療。

特殊情況下的DR光凝治療

合并白內(nèi)障的DR的光凝治療

95

特殊情況下的DR光凝治療

DR導(dǎo)致的新生血管性青光眼的光凝治療

DR患者每次門診應(yīng)仔細檢查虹膜是否有新生血管，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時、盡快、加強完成PRP已出現(xiàn)NVG的DR患者，積極控制眼壓如眼壓無法控制，應(yīng)行周邊的視網(wǎng)膜冷凍治療，局部點激素、非甾體眼水

特殊情況下的DR光凝治療

DR導(dǎo)致的新生血管性青光眼的光96

特殊情況下的DR光凝治療

合并閉角型青光眼DR的光凝治療

應(yīng)在嚴(yán)密觀察下行光凝治療。在光凝后密切注意患者的反應(yīng)，必要時予縮瞳、降眼壓處理。

特殊情況下的DR光凝治療

合并閉角型青光眼DR的光凝治療97五、激光治療的并發(fā)癥視功能損害出血誤傷黃斑中心凹瞳孔緣損傷脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離其他：急性閉角型青光眼、一過性近視、黃斑水腫發(fā)生或加重、漿液性脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜脫離五、激光治療的并發(fā)癥視功能損害98五、激光治療的并發(fā)癥

激光治療在具備治療適應(yīng)癥的情況下，是公認(rèn)的DR的首選治療手段。

但要牢記：激光光凝治療本身是建立在

損傷

的基礎(chǔ)上，減少并發(fā)癥就成為我們的重要任務(wù)。五、激光治療的并發(fā)癥激光治療在具備治療適應(yīng)癥的99謝謝謝謝100視網(wǎng)膜光凝的生物學(xué)效應(yīng)眼底激光為可見光，能大部分被眼的屈光介質(zhì)透射。各種色素吸收不同波長的光，光被色素組織吸收后，光能轉(zhuǎn)化為熱能，將靶組織凝固、破壞結(jié)瘢。光凝所致組織灼傷程度與激光能量及組織對該波段吸收率有關(guān)。視網(wǎng)膜光凝的生物學(xué)效應(yīng)眼底激光為可見光，能大部分被眼的屈光介101激光治療眼底病的條件能穿透眼部屈光組織能被靶組織吸收的激光波長激光波長從400-950nm在眼內(nèi)的穿透性可以達到95%激光治療眼底病的條件能穿透眼部屈光組織102有效的治療定期隨診必要時合適的激光光凝玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)干預(yù)大部分患者不發(fā)生嚴(yán)重視力下降有效的治療定期隨診大部分患者不發(fā)生嚴(yán)重視力下降103SevereDMESevereDME104

黃斑區(qū)格柵光凝黃斑區(qū)格柵光凝105格柵樣光凝步驟三從內(nèi)向外擴展光凝完成格柵樣光凝格柵樣光凝步驟三106黃斑區(qū)光凝注意事項

黃斑區(qū)有嚴(yán)重的水腫，較多的脂質(zhì)滲出物，或合并水腫不宜光凝，并且過度的光凝可誘發(fā)黃斑前膜嚴(yán)格掌握光凝的參數(shù)，達到灰的Ⅰ級反應(yīng)低眼壓、葡萄膜炎、白內(nèi)障術(shù)后引起的黃斑水腫不在光凝治療的范疇黃斑區(qū)光凝注意事項

107五、激光治療的并發(fā)癥視功能損害出血誤傷黃斑中心凹瞳孔緣損傷脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離其他：急性閉角型青光眼、一過性近視、黃斑水腫發(fā)生或加重、漿液性脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜脫離五、激光治療的并發(fā)癥視功能損害108一、激光器的類型及選擇激光LASER—LightAmplificationbystimulationofRadiation （受激發(fā)射輻射的光的放大） 一、激光器的類型及選擇激光109激光的特點能量密度高光能量在空間和時間上高度集中極小能量產(chǎn)生治療作用單色性好眼底不同部位選用適宜的治療波長 方向性好 精確定位相干性強 可行激光攝影照片 激光的特點能量密度高光能量在空間和時間上高度集中110眼科常用激光器及分類固體激光器紅寶石激光（波長694.3nm）

YAG(雙倍頻摻釹釔釹石榴石)激光（波長532nm）氣體激光器氬離子激光器藍、綠雙色波長激光器（488藍光nm和514.3nm綠光）氪離子激光多波長激光器（520.8nm綠光,568.2nm黃光647.1nm紅光）Ar-F激光等超紫外線光波（波長193nm)半導(dǎo)體二極管激光器

波長810nm近紅外光，690nm紅光，577nm黃光，659nm紅光多波長染料激光器眼科常用激光器及分類固體激光器111常用激光器及其特性藍光綠光黃光紅光紅外光氬離子激光488nm514.5nm532激光532nm氪離子激光530.9nm568.2nm647.1nm半導(dǎo)體激光810nm視網(wǎng)膜內(nèi)層色素上皮脈絡(luò)膜內(nèi)層脈絡(luò)膜中內(nèi)層脈絡(luò)膜中外層常用激光器及其特性藍光綠光黃光紅光紅外光氬離子激光48851112

在生物組織中，主要是由色素、蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)吸收，吸收的光線范圍從可見光到紫外線；對于紅外線來說，主要由水分子吸收。進入眼內(nèi)的激光主要靠眼內(nèi)色素組織吸收，這是激光光凝治療眼底病的基礎(chǔ)。激光波長的選擇在生物組織中，主要是由色素、蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)吸收，吸113視網(wǎng)膜光凝的生物學(xué)效應(yīng)眼底激光為可見光，能大部分被眼的屈光介質(zhì)透射。各種色素吸收不同波長的光，光被色素組織吸收后，光能轉(zhuǎn)化為熱能，將靶組織凝固、破壞結(jié)瘢。光凝所致組織灼傷程度與激光能量及組織對該波段吸收率有關(guān)。視網(wǎng)膜光凝的生物學(xué)效應(yīng)眼底激光為可見光，能大部分被眼的屈光介114激光治療眼底病的條件能穿透眼部屈光組織能被靶組織吸收的激光波長激光波長從400-950nm在眼內(nèi)的穿透性可以達到95%激光治療眼底病的條件能穿透眼部屈光組織115與激光治療有關(guān)的色素眼底組織中內(nèi)含三種主要色素：黑色素，血色素和葉黃素，對不同波長的激光吸收不同。與激光治療有關(guān)的色素眼底組織中內(nèi)含三種主要色素：黑色素，血色116色素與光譜的關(guān)系色素 分布組織吸收光譜作用黑色素

RPE、葡萄膜

藍、綠、黃、紅RPE疾病（波長400～700nm）血色素

血紅蛋白黃、綠、藍眼內(nèi)血管性疾?。úㄩL>600nm不吸收）葉黃素

黃斑細胞

藍、綠(少)黃斑病變

（波長400～500nm）色素與光譜的關(guān)系色素 分布組織吸收光譜117眼內(nèi)色素對不同波長激光吸收氬藍氬綠氪綠氪黃氪紅紅寶石吸收眼內(nèi)色素對不同波長激光吸收氬藍氬綠氪綠氪黃氪紅紅寶石吸收118色素與光譜的關(guān)系應(yīng)用色素上皮的黑色素吸收激光能量造成熱凝固效應(yīng)治療視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病加熱色素上皮最有效的光譜部分是在光譜的黃藍色部分氬(藍綠)激光和532激光是眼內(nèi)最常使用的激光光譜色素與光譜的關(guān)系應(yīng)用色素上皮的黑色素吸收激光能量造成熱凝固效119視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜對不同波長激光的吸收特性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜對不同波長激光的吸收特性120熱效應(yīng)激光治療的波長選擇病變部位1.視網(wǎng)膜的血管性疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變，靜脈阻塞，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，視網(wǎng)膜裂孔等選擇綠色以上的波長，臨床多使用綠光2.黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜水腫選擇黃色波長，以減少錐細胞的損傷。如果沒有黃色波長也可以選擇綠光3.脈絡(luò)膜病變新生血管膜，或脈絡(luò)膜血管瘤，黑色素瘤宜選擇穿透性較深的紅色波長熱效應(yīng)激光治療的波長選擇病變部位121黃斑區(qū)有嚴(yán)重的水腫，較多的脂質(zhì)滲出物，或合并水腫不宜光凝，并且過度的光凝可誘發(fā)黃斑前膜角膜劃傷角膜上皮營養(yǎng)劑合理評估激光治療效果及指導(dǎo)激光術(shù)眼疼痛止痛過短的時間光強度增加，增加了穿透Bruch膜的風(fēng)險廣泛的眼前段新生血管、增殖前期視網(wǎng)膜病變以及快速發(fā)生的進行性視網(wǎng)膜毛細血管閉鎖葉黃素黃斑細胞藍、綠(少)黃斑病變破壞視網(wǎng)膜外層，減少視網(wǎng)膜光感受器和RPE耗氧量，增加內(nèi)層氧供應(yīng)。一、激光器的類型及選擇有臨床意義的黃斑水腫患者的黃斑區(qū)微動脈瘤或滲漏血管進行光凝，與不進行治療相比可以降低其在2-3年內(nèi)視力下降的風(fēng)險2型糖尿病患者多見，背影期和增殖期均可出現(xiàn)輕度白內(nèi)障：不影響眼底激光的效果，如需光凝治療應(yīng)及早進行。黃斑區(qū)、小光斑時選擇較短時間評價激光光凝治療的效果光凝治療可以控制部分患者的黃斑水腫曝光時間0.由距離視盤邊緣1-1.應(yīng)盡量避免直接光凝到新生血管上，特別是長入到玻璃體腔內(nèi)的視網(wǎng)膜新生血管需要提前進行的PRP的情況：曝光時間0.至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常熱效應(yīng)激光治療的波長選擇病變性質(zhì)1.視網(wǎng)膜出血性疾病視網(wǎng)膜靜脈阻塞，應(yīng)選擇不易被血紅蛋白吸收的波長，如紅光(可以透過視網(wǎng)膜淺層的出血而作用于色素上皮層，為其他波長激光所不能代替)2.玻璃體少量出血進行視網(wǎng)膜光凝治療時應(yīng)選擇紅光3.晶狀體核硬化晶狀體內(nèi)含有類似葉黃素的物質(zhì)，吸收藍綠光，此時視網(wǎng)膜的光凝應(yīng)選擇紅光4.視網(wǎng)膜微動脈瘤光凝往往在瘤體上進行，應(yīng)選擇能被血紅蛋白吸收較好的波長，如黃光黃斑區(qū)有嚴(yán)重的水腫，較多的脂質(zhì)滲出物，或合并水腫不宜光凝，并122二、激光治療的適應(yīng)癥二、激光治療的適應(yīng)癥123激光治療DR是爭取保持一定視力的主要治療方法對PDR患者能夠及時地進行評估和治療，失明率會從50%控制到5%以下激光治療DR是爭取保持一定視力的主要治療方法124有效的治療定期隨診必要時合適的激光光凝玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)干預(yù)大部分患者不發(fā)生嚴(yán)重視力下降有效的治療定期隨診大部分患者不發(fā)生嚴(yán)重視力下降125在最佳治療時機給予合理正確的干預(yù)性治療，能有效控制病情，避免錯失良機或進行不必要的過度治療在最佳治療時機給予合理正確的干預(yù)性治療，能有效控制病情，避免126治療規(guī)范國際眼科學(xué)理事會組織制定的DR首選實踐規(guī)范（preferredpracticepattern，PPP）眼科醫(yī)師內(nèi)分泌醫(yī)師社區(qū)醫(yī)師治療規(guī)范國際眼科學(xué)理事會組織制定的DR首選實踐規(guī)范（pref127DR的臨床分型（國際）分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血

4-2-1規(guī)則DR的臨床分型（國際）分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病128治療規(guī)范

國際DR的新標(biāo)準(zhǔn)是以35°角眼底照相機，拍攝ETDRS制定的7張圖的眼底照片或檢眼鏡檢查來判定分級。

但遠不如FFA目前在臨床階段FFA仍然有著非常重要的意義清晰辨認(rèn)萌芽狀態(tài)的新生血管、IRMA判定DR的分級評價激光光凝治療的效果光凝治療后的隨訪、治療治療規(guī)范國際DR的新標(biāo)準(zhǔn)是以35°角眼底照相機，129激光治療方法1.全視網(wǎng)膜光凝(pahretinalphotocoagulation，PRP)黃斑區(qū)的局部光凝(focalphotocoagulation)

黃斑水腫的格柵光凝(gridphotocoagulation)★格柵樣光凝一般應(yīng)先于全視網(wǎng)膜光凝激光治療方法1.全視網(wǎng)膜光凝130PRP治療適應(yīng)癥1.增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變2.嚴(yán)重的非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫時有時可以考慮行全視網(wǎng)膜光凝ETDRS建議在這個時期必須立即進行PRP，使得發(fā)生嚴(yán)重視力喪失的可能減少50%3.廣泛的眼前段新生血管、增殖前期視網(wǎng)膜病變以及快速發(fā)生的進行性視網(wǎng)膜毛細血管閉鎖

PRP治療適應(yīng)癥131糖尿病視網(wǎng)膜病變推薦治療方案DR嚴(yán)重程度黃斑水腫隨診（m）全視網(wǎng)膜光凝FFA黃斑局部光凝正?；蜉p微NPDR無12否否否輕微或中度NPDR無6-12否否否有2-4否通常通常嚴(yán)重或非常嚴(yán)重?zé)o2-4有時少否NPDR有2-4有時通常通常糖尿病視網(wǎng)膜病變推薦治療方案DR嚴(yán)重程度黃斑水腫隨診（m）全132糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分型（ETDRS國際）分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血

4-2-1規(guī)則糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分型（ETDRS國際）分型散瞳眼底檢133PRP治療時機需要提前進行的PRP的情況：患者的全身狀況是否有可能定期隨訪是否愿意密切觀察是否急需進行白內(nèi)障手術(shù)或者妊娠

PRP治療時機需要提前進行的PRP的情況：134PRP治療時機和適應(yīng)癥PRP對于以下情況仍然有效：增殖期病變中僅有視網(wǎng)膜表面的新生血管或不伴有纖維血管膜的玻璃體積血局限性增殖膜牽拉性視網(wǎng)膜脫離（未對黃斑構(gòu)成危險時）PRP治療時機和適應(yīng)癥PRP對于以下情況仍然有效：135嚴(yán)格掌握光凝的參數(shù)，達到灰的Ⅰ級反應(yīng)對于增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行周邊視網(wǎng)膜光凝與不進行治療相比可以降低其在2-3年內(nèi)視力下降的風(fēng)險光斑直徑200~500μm水腫位于中心半徑內(nèi)500μm內(nèi)光斑要排列有序，切忌隨意亂打。全視野鏡1.合理評估激光治療效果及指導(dǎo)激光水腫漫及整個后極部激光治療應(yīng)具體情況具體分析，分析治療的利弊，個體化治療大量新生血管叢跨過后極部在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變脈絡(luò)膜病變新生血管膜，或脈絡(luò)膜血管瘤，黑色素瘤宜選擇穿透性較深的紅色波長評價激光光凝治療的效果重度白內(nèi)障：影響光凝術(shù)時考慮先行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后一周行光凝治療。出現(xiàn)下列一種或一種以上改變?nèi)绻麤]有黃色波長也可以選擇綠光激光專用的接觸鏡：表面有鍍膜全視網(wǎng)膜光凝(pahretinalphotocoagulation，PRP)注意嚴(yán)格掌握PRP的適應(yīng)癥和禁忌癥（局部水腫、非囊樣黃斑水腫）直接光凝距中心凹750-3000μm范圍的微動脈瘤及視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常PRP適應(yīng)癥國內(nèi)公認(rèn)的PRP的指征：DR的增殖期視網(wǎng)膜毛細血管無灌注范圍大于7個DD的背景期DR多是依靠FFA來判定

嚴(yán)格掌握光凝的參數(shù)，達到灰的Ⅰ級反應(yīng)PRP適應(yīng)癥國內(nèi)公認(rèn)的P136

全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的禁忌癥1.晚期后極部廣泛膠質(zhì)增生2.嚴(yán)重的玻璃體視網(wǎng)膜牽拉3.熒光血管造影顯示廣泛毛細血管閉鎖60%以上黃斑和黃斑旁毛細血管閉鎖，全視網(wǎng)膜光凝會增加黃斑水腫，使視力即刻喪失4.大量新生血管叢跨過后極部全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的禁忌癥1.晚期后極部廣泛膠質(zhì)增生137全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的禁忌癥5.后極部有網(wǎng)狀的含不同血管成分的條索狀玻璃體膜，光凝會使玻璃體條索收縮，增加玻璃體牽拉力，導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離6.由于毛細血管滲漏所致的后極部視網(wǎng)膜嚴(yán)重水腫7.患嚴(yán)重腎性視網(wǎng)膜病變，伴有水腫、視網(wǎng)膜深層脂質(zhì)聚集，血管變細、彎曲，視網(wǎng)膜功能低下者8.以糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變?yōu)樘卣?，有廣泛水腫、滲出，毛細血管閉塞以及其他與糖尿病腎性視網(wǎng)膜病變相似的改變者全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的禁忌癥5.后極部有網(wǎng)狀的含不同血管成分的條138全視網(wǎng)膜光凝治療的評估隨機對照研究發(fā)現(xiàn)對于增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行周邊視網(wǎng)膜光凝與不進行治療相比可以降低其在2-3年內(nèi)視力下降的風(fēng)險增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變合并糖尿病黃斑病變患者進行周邊視網(wǎng)膜光凝與不進行治療相比可以減少其5年內(nèi)發(fā)生重度視力下降的風(fēng)險

全視網(wǎng)膜光凝治療的評估隨機對照研究發(fā)現(xiàn)139黃斑光凝的時機

美國早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究組(earlytreatmentdiabeticretinopathystudy,ETDRS)推薦的黃斑水腫光凝的指征仍是我們目前臨床所遵循的基本原則

1987年ETDRS經(jīng)過大樣本、多中心的臨床研究提出了有臨床意義的黃斑水腫（CSME）的概念黃斑光凝的時機美國早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究組(ea140

黃斑光凝的時機有臨床意義的黃斑水腫（CSME）1.硬性滲出在中心半徑500μm內(nèi)并伴鄰近視網(wǎng)膜增厚2.水腫位于中心半徑內(nèi)500μm內(nèi)3.視網(wǎng)膜增厚區(qū)>1DD并在中心1DD內(nèi)

達到上述3個指標(biāo)中的任何一個，則具備臨床有意義黃斑水腫黃斑光凝的時機有臨床意義的黃斑水腫（CSME）141糖尿病黃斑水腫國際臨床簡易分級分型散瞳眼底檢查所見無明顯黃斑水腫

在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹糖尿病黃斑水腫國際臨床簡易分級分型散瞳眼底檢查所見無明顯142黃斑光凝的時機激光治療應(yīng)具體情況具體分析，分析治療的利弊，個體化治療牢記激光治療的目的是保護患者的有用視力，特別是中心視力，把握好治療的時機和適應(yīng)癥黃斑水腫的發(fā)生并不與DR的嚴(yán)重程度完全一致，一旦達到CSME的標(biāo)準(zhǔn)，黃斑光凝就應(yīng)及時進行

黃斑光凝的時機激光治療應(yīng)具體情況具體分析，分析治療的利弊，個143黃斑光凝的時機CSME都要進行光凝治療CSME患者，視力1.0，暫不做激光治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察3個月，如果視力下降再光凝。視力<0.5，又有主訴時，彌漫黃斑水腫。視力<0.3的彌漫水腫時，即使無主訴也應(yīng)光凝。原則上局部水腫應(yīng)治療，成功率高。造影晚期黃斑區(qū)毛細血管滲漏，OCT顯示黃斑增厚，應(yīng)光凝嚴(yán)重的黃斑水腫，光凝的反應(yīng)和效果差，可聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注藥黃斑光凝的時機CSME都要進行光凝治療144方向性好 精確定位直徑常用100~500μm至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹脈絡(luò)膜病變新生血管膜